Viêm kết mạc màng và viêm kết mạc giả màng là các thuật ngữ chung cho viêm kết mạc có hình thành màng gồm fibrin và mảnh vụn viêm trên kết mạc mi.
Màng giả xuất hiện do viêm kết mạc nặng, là một lớp màu xám trắng gồm fibrin, bạch cầu trung tính và dịch tiết. Không chứa tế bào biểu mô kết mạc và dễ dàng bóc bằng nhíp. Ngược lại, màng thật có mao mạch phát triển vào trong biểu mô và bám chặt vào kết mạc, do đó khi bóc sẽ chảy máu và để lại bề mặt trợt.
Nguyên nhân thường gặp nhất trên lâm sàng là viêm kết mạc do adenovirus. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cấu trúc biểu mô chưa trưởng thành dễ hình thành màng giả.
Màng giả là sự đông đặc của fibrin và tế bào viêm trên bề mặt kết mạc, không xâm nhập vào biểu mô, dễ bóc với chảy máu tối thiểu. Màng thật có viêm nặng hơn, mạng lưới fibrin phát triển vào trong biểu mô, khi bóc sẽ chảy máu và để lại trợt. Màng thật làm tăng nguy cơ sẹo kết mạc.
Các triệu chứng chính là đỏ mắt, cảm giác dị vật, chảy nước mắt, và tiết dịch trong. Kích thích do màng giả gây khó chịu dữ dội. Sưng mi mắt có thể gây khó mở mắt. Có thể một bên hoặc hai bên tùy theo mức độ viêm.
Quan sát thấy màng mỏng màu vàng trên kết mạc mi và cùng đồ. Màng có thể dạng đốm hoặc phủ toàn bộ kết mạc mi. Hiếm khi ảnh hưởng đến kết mạc nhãn cầu.
Khi nhuộm fluorescein, màng bắt màu xanh sáng, và có thể kèm theo khuyết hổng biểu mô giác mạc. Kèm theo xung huyết kết mạc, phù kết mạc, tiết dịch nhầy mủ, và nổi hạch trước tai.
Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị viêm kết mạc do virus, sự hình thành nang yếu và hình thành màng giả là chủ yếu. Ở người lớn, màng giả dễ chảy máu khi bóc tách.
Viêm kết mạc màng và viêm kết mạc giả màng do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm:
Nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm:
Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh và các dấu hiệu lâm sàng. Màng được xác nhận bằng khám đèn khe, và đánh giá phạm vi màng cũng như tổn thương biểu mô giác mạc bằng nhuộm fluorescein.
Sự có hay không có chảy máu khi bóc tách màng giả bằng kẹp được sử dụng để phân biệt màng thật và màng giả. Tuy nhiên, sự khác biệt lâm sàng có thể không rõ ràng trong một số trường hợp1).
Soi kính phết dịch tiết mắt (Diff-Quick) hữu ích để ước lượng bệnh nguyên phát. Trong nhiễm virus, tế bào đơn nhân chiếm ưu thế; trong nhiễm vi khuẩn, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. Cần lưu ý rằng việc cạo màng giả trong khi lấy mẫu có thể dẫn đến ưu thế bạch cầu trung tính.
Xét nghiệm PCR hữu ích để xác định vi sinh vật như adenovirus. Bộ chẩn đoán nhanh adenovirus (phương pháp sắc ký miễn dịch) cũng có thể xác nhận nếu dương tính.
Các nguyên nhân không nhiễm trùng như SJS, pemphigoid và GVHD được ước lượng thông qua đánh giá triệu chứng toàn thân. Viêm kết mạc dạng gỗ đặc trưng bởi màng giả dày, màu trắng vàng, cứng, và có thể kèm theo hình thành màng tương tự trên niêm mạc miệng.
Cơ sở điều trị là xử lý bệnh nguyên phát và kiểm soát viêm kết mạc.
Xử trí màng giả
Loại bỏ màng giả: Nếu có tổn thương biểu mô giác mạc, hãy loại bỏ bằng nhíp. Kẹp rộng một đầu màng giả, giảm thiểu xâm lấn vào kết mạc.
Cắt lọc màng thật: Có tranh cãi vì việc loại bỏ làm lộ bề mặt trợt và tăng nguy cơ sẹo1).
Điều trị bảo tồn: Đã có báo cáo về các trường hợp màng giả tự biến mất chỉ với thuốc nhỏ steroid và nước mắt nhân tạo1).
Điều trị bằng thuốc
Thuốc nhỏ steroid: Sử dụng dexamethasone hoặc fluorometholone 0,1% 3–6 lần mỗi ngày để kiểm soát viêm. Chú ý kéo dài nhiễm trùng và dùng liều tối thiểu.
Thuốc nhỏ kháng khuẩn: Dùng kết hợp để ngăn ngừa nhiễm trùng hỗn hợp vi khuẩn. Nếu có khuyết tật biểu mô giác mạc, rất quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát.
Nước mắt nhân tạo: Nhỏ thường xuyên không chất bảo quản giúp làm sạch dịch tiết. Đặc biệt trong các nguyên nhân không nhiễm trùng (SJS, pemphigoid, GVHD) được thực hiện tích cực.
Nếu có dính mi-nhãn cầu, hãy bóc tách dính vòm mỗi ngày bằng que thủy tinh. Trong hình thành màng liên quan đến SJS, cân nhắc ngừng thuốc nguyên nhân và ghép màng ối sớm.
Trong viêm kết mạc lignosa, nếu có liên quan đến axit tranexamic, ngừng thuốc sẽ cải thiện. Trong các nguyên nhân khác, giảm viêm bằng steroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
Tái khám trong vòng 3–7 ngày để kiểm tra tình trạng lành bệnh và biến chứng.
Việc loại bỏ màng giả được khuyến cáo rộng rãi, nhưng các báo cáo gần đây cho thấy điều trị bảo tồn (chỉ dùng thuốc nhỏ mắt steroid và nước mắt nhân tạo) cũng mang lại kết quả tốt 1). Loại bỏ màng có hiệu quả khi có tổn thương biểu mô giác mạc, nhưng nếu nghi ngờ màng thật, cần quyết định thận trọng vì nguy cơ chảy máu và sẹo.
Sự hình thành màng là do viêm kết mạc nặng.
Màng giả là sự đông đặc của dịch tiết fibrin trên bề mặt biểu mô kết mạc. Bạch cầu trung tính và tế bào biểu mô hoại tử đan xen trong lưới fibrin, không chứa mạch máu hay bạch huyết. Có dạng trong mờ như ngọc trai, và biểu mô được bảo tồn khi bóc tách.
Ở màng thật, viêm nặng hơn làm dịch tiết thấm vào lớp bề mặt biểu mô. Lưới fibrin xâm nhập giữa các tế bào biểu mô, hình thành màng viêm có nhiều mạch máu với sự tăng sinh mao mạch. Biểu mô bị hoại tử đông, khi bóc tách sẽ bong cùng biểu mô và chảy máu. Lành thương xảy ra nhờ hình thành mô hạt dưới màng và biểu mô di chuyển để tái tạo.
Ở trẻ nhỏ, cấu trúc biểu mô chưa trưởng thành, do đó toàn bộ biểu mô bị nhiễm trùng dễ bong ra và dễ hình thành màng giả. Ở người lớn, biểu mô được bảo tồn nên dễ chảy máu khi bóc tách.
Màng giả và màng thật là một dải liên tục, chuyển đổi tùy theo mức độ viêm. Về mô bệnh học, có chất nền gồm fibrin, fibronectin và tenascin trộn lẫn với bạch cầu trung tính, và ở màng cũ cũng thấy đại thực bào.
Chưa có đủ bằng chứng về điều trị tối ưu cho viêm kết mạc màng giả do adenovirus. Cắt lọc màng giả thường được khuyến cáo, nhưng không có thử nghiệm so sánh tiến cứu nào chứng minh hiệu quả của nó 1).
Đã có báo cáo về kết quả tốt của viêm kết mạc màng giả do adenovirus với điều trị bảo tồn (chỉ dùng thuốc nhỏ mắt steroid và nước mắt nhân tạo) 1). Có một RCT cho thấy hiệu quả của phối hợp povidone iodine và dexamethasone trong việc làm giảm triệu chứng sớm. Phối hợp cyclosporine A và thuốc nhỏ mắt steroid cũng được báo cáo làm giảm triệu chứng.
Trong tương lai, cần có các nghiên cứu so sánh để kiểm chứng hiệu quả của cắt lọc.
- Gilmour KMcN, Ramaesh K. Case for conservative management of adenoviral pseudomembranous conjunctivitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253014.
