Conjuntivite membranosa e conjuntivite pseudomembranosa são termos abrangentes para conjuntivite onde uma membrana de fibrina e debris inflamatórios se forma na conjuntiva palpebral.
A pseudomembrana resulta de inflamação conjuntival intensa, sendo uma camada acinzentada composta por fibrina, neutrófilos e exsudato. Não contém células epiteliais conjuntivais e é facilmente removida com pinça. Já a membrana verdadeira tem capilares que crescem para dentro do epitélio e aderem firmemente à conjuntiva, sangrando e deixando uma superfície erosiva ao ser removida.
A causa mais comum na prática clínica é a conjuntivite por adenovírus. Em lactentes e crianças pequenas, a estrutura epitelial imatura predispõe à formação de pseudomembrana.
A pseudomembrana é uma coagulação de fibrina e células inflamatórias na superfície conjuntival, sem invasão epitelial, sendo facilmente removida com sangramento mínimo. A membrana verdadeira tem inflamação mais intensa, com rede de fibrina crescendo dentro do epitélio, sangrando e deixando erosão ao ser removida. A membrana verdadeira aumenta o risco de cicatrização conjuntival.
As principais queixas são hiperemia ocular, sensação de corpo estranho, lacrimejamento e secreção aquosa. A irritação causada pela pseudomembrana gera desconforto intenso. O edema palpebral pode dificultar a abertura dos olhos. Pode ser unilateral ou bilateral, dependendo da gravidade da inflamação.
Observa-se uma membrana fina e amarelada na conjuntiva palpebral e no fórnice. A membrana pode ser focal ou cobrir toda a conjuntiva palpebral. Raramente afeta a conjuntiva bulbar.
Com a coloração por fluoresceína, a membrana cora-se em verde brilhante, podendo haver defeitos epiteliais da córnea. Acompanha-se de hiperemia conjuntival, quemose, secreção mucopurulenta e linfadenopatia pré-auricular.
Na conjuntivite viral de lactentes e crianças pequenas, a formação folicular é fraca e a formação de pseudomembrana é predominante. Em adultos, a pseudomembrana sangra facilmente ao ser removida.
A conjuntivite membranosa e pseudomembranosa é causada por diversas etiologias.
Causas infecciosas são as seguintes:
Causas não infecciosas incluem:
O diagnóstico é baseado na história e nos achados clínicos. A membrana é confirmada por exame com lâmpada de fenda, e a extensão da membrana e o dano ao epitélio corneano são avaliados com coloração de fluoresceína.
A presença ou ausência de sangramento ao remover a pseudomembrana com pinça é usada para diferenciar membrana verdadeira de pseudomembrana. No entanto, a distinção clínica pode não ser clara em alguns casos1).
O exame microscópico de esfregaço de secreção ocular (Diff-Quick) é útil para estimar a doença de base. Em infecções virais, predominam células mononucleares; em infecções bacterianas, predominam neutrófilos. Deve-se notar que a raspagem da pseudomembrana durante a coleta da amostra pode levar ao predomínio de neutrófilos.
O teste de PCR é útil para identificar microrganismos como adenovírus. O kit de diagnóstico rápido para adenovírus (método imunocromatográfico) também pode confirmar se positivo.
Causas não infecciosas como SJS, penfigoide e DECH são estimadas pela avaliação dos sintomas sistêmicos. A conjuntivite lenhosa é caracterizada por pseudomembrana espessa, amarelo-esbranquiçada e dura, podendo ser acompanhada por formação de membrana semelhante na mucosa oral.
A base do tratamento é o manejo da doença primária e o controle da inflamação conjuntival.
Manejo da Pseudomembrana
Remoção da pseudomembrana: Se houver dano ao epitélio corneano, remova com pinça. Segure uma extremidade da pseudomembrana amplamente, minimizando a invasão conjuntival.
Desbridamento da membrana verdadeira: Há debate, pois a remoção expõe a superfície erosionada e aumenta o risco de cicatrização1).
Tratamento conservador: Foram relatados casos de pseudomembrana desaparecendo espontaneamente apenas com colírios de esteroides e lágrimas artificiais1).
Tratamento Medicamentoso
Colírio de esteroide: Use dexametasona ou fluorometolona 0,1% 3–6 vezes ao dia para controlar a inflamação. Atenção à prolongação da infecção e use a dose mínima.
Colírio antibacteriano: Usado concomitantemente para prevenir infecção bacteriana mista. Se houver defeito epitelial corneano, é importante para prevenir infecção secundária.
Lágrimas artificiais: Instilações frequentes sem conservantes promovem a limpeza de exsudatos. Especialmente em causas não infecciosas (SJS, penfigoide, DECH) é feito agressivamente.
Se houver sinéquia palpebro-ocular, separe as aderências fórniceis diariamente com uma haste de vidro. Na formação de membrana relacionada à SJS, considere a suspensão do medicamento causador e transplante precoce de âmnio.
Na conjuntivite lignosa, se o ácido tranexâmico estiver envolvido, sua suspensão melhora o quadro. Em outras causas, reduza a inflamação com esteroides ou imunossupressores.
Reavaliar em 3–7 dias para verificar a cicatrização e complicações.
A remoção da pseudomembrana é amplamente recomendada, mas relatos recentes mostram que o tratamento conservador (apenas colírios de esteroides e lágrimas artificiais) pode proporcionar boa evolução 1). A remoção é eficaz quando há comprometimento do epitélio corneano, mas se houver suspeita de membrana verdadeira, é necessária uma decisão cautelosa devido ao risco de sangramento e cicatrização.
A formação da membrana é causada por inflamação intensa da conjuntiva.
A pseudomembrana é a coagulação do exsudato fibrinoso na superfície do epitélio conjuntival. Neutrófilos e células epiteliais necróticas se entrelaçam na rede de fibrina, sem conter vasos sanguíneos ou linfáticos. Apresenta aspecto translúcido e perolado, e o epitélio é preservado quando removido.
Na membrana verdadeira, a inflamação mais intensa faz com que o exsudato penetre na camada superficial do epitélio. A rede de fibrina se insinua entre as células epiteliais, formando uma membrana inflamatória altamente vascularizada com proliferação capilar. O epitélio sofre necrose de coagulação e, ao ser removido, descola junto com o epitélio e sangra. A cicatrização ocorre com formação de tecido de granulação sob a membrana e migração epitelial para reconstrução.
Em lactentes, a estrutura epitelial é imatura, portanto todo o epitélio infectado tende a se desprender facilmente, formando pseudomembrana. Em adultos, o epitélio é preservado, sangrando facilmente durante a remoção.
Pseudomembrana e membrana verdadeira formam um espectro contínuo, transitando conforme o grau de inflamação. Histopatologicamente, há uma matriz de fibrina, fibronectina e tenascina misturada com neutrófilos, e em membranas antigas também são observados macrófagos.
Não há evidências suficientes sobre o tratamento ideal para a conjuntivite pseudomembranosa por adenovírus. O desbridamento da pseudomembrana é geralmente recomendado, mas não existem ensaios prospectivos comparativos que comprovem sua eficácia 1).
Foram relatados bons resultados da conjuntivite pseudomembranosa por adenovírus com tratamento conservador (apenas colírios de esteroides e lágrimas artificiais) 1). Existe um ECR mostrando eficácia da combinação de povidona-iodo e dexametasona na resolução precoce dos sintomas. A combinação de ciclosporina A e colírios de esteroides também foi relatada para alívio dos sintomas.
Futuramente, são necessários estudos comparativos para validar a eficácia do desbridamento.
- Gilmour KMcN, Ramaesh K. Case for conservative management of adenoviral pseudomembranous conjunctivitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253014.
