La congiuntivite membranosa e la congiuntivite pseudomembranosa sono termini generici per indicare una congiuntivite caratterizzata dalla formazione di una membrana di fibrina e detriti infiammatori sulla congiuntiva palpebrale.
La pseudomembrana è una membrana grigio-biancastra composta da fibrina, neutrofili ed essudato, risultante da una grave infiammazione congiuntivale. Non contiene cellule epiteliali congiuntivali e può essere facilmente rimossa con una pinzetta. La vera membrana, invece, aderisce saldamente alla congiuntiva a causa della proliferazione di capillari nell’epitelio; la sua rimozione provoca sanguinamento ed espone una superficie erosa.
La causa più frequente nella pratica clinica è la congiuntivite da adenovirus. Nei neonati e nei bambini piccoli, la formazione di pseudomembrana è comune a causa dell’immaturità della struttura epiteliale.
QQual è la differenza tra una vera membrana e una pseudomembrana?
A
La pseudomembrana è un coagulo di fibrina e cellule infiammatorie sulla superficie congiuntivale, senza penetrazione nell’epitelio, e si stacca facilmente con sanguinamento minimo. La vera membrana deriva da un’infiammazione più grave, con una rete di fibrina che si incunea e prolifera nell’epitelio, quindi la sua rimozione provoca sanguinamento e lascia una superficie erosa. La vera membrana comporta un rischio maggiore di cicatrizzazione congiuntivale.
Immagine di congiuntivite membranosa e pseudomembranosa
Che Ku Hafiza Che Ku Amran, Qi Zhe Ngoo, Fadil Awis Qarni A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis 2024 Nov 23 Cureus.; 16(11):e74312 Figure 1. PMCID: PMC11666296. License: CC BY.
Entrambi gli occhi presentano marcata iperemia congiuntivale e gonfiore palpebrale. L’occhio destro mostra un spesso deposito membranoso giallo-verde sulla cornea. Questo è un reperto della superficie oculare osservato nella congiuntivite membranosa o pseudomembranosa grave.
I principali disturbi sono arrossamento oculare, sensazione di corpo estraneo, lacrimazione e secrezione acquosa. La stimolazione da parte della pseudomembrana provoca un forte disagio. Il gonfiore palpebrale può rendere difficile l’apertura degli occhi. A seconda del grado di infiammazione, può essere monolaterale o bilaterale.
Sulla congiuntiva palpebrale e nel fornice si osserva una sottile membrana giallastra. La membrana può essere a chiazze o ricoprire l’intera congiuntiva palpebrale. Il coinvolgimento della congiuntiva bulbare è raro.
Con la colorazione con fluoresceina, la membrana assume un colore verde brillante e può essere presente anche un difetto epiteliale corneale. Si osservano iperemia congiuntivale, edema congiuntivale, secrezione mucopurulenta e linfoadenopatia preauricolare.
Nei lattanti con congiuntivite virale, la formazione follicolare è debole e predomina la formazione di pseudomembrana. Negli adulti, il distacco della pseudomembrana provoca facilmente sanguinamento.
La congiuntivite membranosa e pseudomembranosa sono causate da diverse eziologie.
Le cause infettive sono le seguenti:
Adenovirus: causa più frequente. Nella cheratocongiuntivite epidemica (EKC) forma una pseudomembrana, che nei casi gravi può diventare una vera membrana.
Streptococco beta-emolitico: causa della formazione di vera membrana.
Gonococco: forma una vera membrana nella congiuntivite purulenta.
Bacillo della difterite: causa storicamente importante di congiuntivite membranosa vera.
Virus herpes simplex e EBV: possono causare la formazione di pseudomembrana.
Chlamydia: forma una sottile pseudomembrana nella congiuntivite da inclusione del neonato.
Le cause non infettive sono le seguenti.
Sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica (NET) : formazione di membrana in fase acuta dovuta a reazione avversa a farmaci
Pemfigoide oculare : formazione di pseudomembrana in fase acuta
Malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD) : pseudomembrana in fase acuta
Congiuntivite lignea : formazione cronica ricorrente di pseudomembrana dovuta a deficit di plasminogeno
Trauma chimico / ustione : infiammazione grave che porta alla formazione di membrana
La diagnosi si basa sull’anamnesi e sui reperti clinici. L’esame con lampada a fessura conferma la membrana, e la colorazione con fluoresceina valuta l’estensione della membrana e il danno epiteliale corneale.
La presenza o assenza di sanguinamento durante il distacco della pseudomembrana con pinza viene utilizzata per distinguere la vera membrana dalla pseudomembrana. Tuttavia, la distinzione clinica non è sempre chiara1).
La microscopia di uno striscio di secrezione oculare (Diff-Quick) è utile per ipotizzare la malattia di base. Nelle infezioni virali predominano le cellule mononucleate, nelle infezioni batteriche i neutrofili. Si noti che il raschiamento della pseudomembrana durante il prelievo può portare a un predominio di neutrofili.
Il test PCR è utile per identificare microrganismi come gli adenovirus. Anche un test rapido per adenovirus (immunocromatografia) positivo può confermare la diagnosi.
La valutazione dei sintomi sistemici permette di sospettare cause non infettive come SJS, pemfigoide o GVHD. Nella congiuntivite lignea, la pseudomembrana è spessa, giallo-biancastra e dura, e si osservano formazioni membranose simili anche sulla mucosa orale.
Il trattamento di base consiste nel gestire la malattia di base e nel controllare l’infiammazione congiuntivale.
Gestione della pseudomembrana
Rimozione della pseudomembrana: In caso di danno epiteliale corneale, rimuovere con pinza. Afferrare un’estremità della pseudomembrana in modo ampio, minimizzando il trauma congiuntivale.
Debridement della vera membrana: La rimozione espone una superficie erosiva e aumenta il rischio di cicatrizzazione, pertanto è controversa1).
Trattamento conservativo: Sono stati riportati casi di risoluzione spontanea della pseudomembrana con soli colliri steroidei e lacrime artificiali1).
Terapia farmacologica
Colliri steroidei: Desametasone o fluorometolone 0,1% 3-6 volte al giorno per controllare l’infiammazione. Attenzione al prolungamento dell’infezione, usare la dose minima.
Colliri antibiotici: In associazione per prevenire sovrainfezioni batteriche. Importanti in caso di difetti epiteliali corneali per prevenire infezioni secondarie.
Lacrime artificiali: Instillazioni frequenti senza conservanti per favorire il lavaggio degli essudati. Particolarmente indicate nelle cause non infettive (SJS, pemfigoide, GVHD).
In caso di simblefaron, staccare quotidianamente le aderenze del fornice con una bacchetta di vetro. Nella formazione di membrane associate a SJS, considerare anche la sospensione del farmaco causale e il trapianto precoce di membrana amniotica.
Nella congiuntivite lignea correlata all’acido tranexamico, la sua sospensione porta a miglioramento. Per altre cause, ridurre l’infiammazione con steroidi o immunosoppressori.
Rivalutare entro 3-7 giorni per verificare la guarigione e le complicanze.
QLa pseudomembrana va sempre rimossa?
A
La rimozione della pseudomembrana è ampiamente raccomandata, ma recenti rapporti mostrano che un trattamento conservativo (solo colliri steroidei e lacrime artificiali) può dare buoni risultati 1). In caso di danno epiteliale corneale, la rimozione è efficace, ma se si sospetta una vera membrana, è necessaria una decisione attenta a causa del rischio di sanguinamento e cicatrizzazione.
La formazione di membrane è dovuta a una forte infiammazione della congiuntiva.
La pseudomembrana è una coagulazione di essudato fibrinoso sulla superficie dell’epitelio congiuntivale. La rete di fibrina intrappola neutrofili e cellule epiteliali necrotiche, senza vasi sanguigni o linfatici. Ha un aspetto traslucido e perlaceo, e l’epitelio viene preservato durante il distacco.
Nella vera membrana, un’infiammazione più intensa fa penetrare l’essudato negli strati superficiali dell’epitelio. La rete di fibrina si insinua tra le cellule epiteliali, formando una membrana infiammatoria altamente vascolarizzata con proliferazione di capillari. L’epitelio subisce necrosi coagulativa; durante il distacco, si stacca insieme all’epitelio e sanguina. La guarigione avviene tramite formazione di tessuto di granulazione sotto la membrana, seguita da migrazione e ricostruzione epiteliale.
Nei neonati, la struttura epiteliale immatura rende l’epitelio infetto più suscettibile al distacco, favorendo la formazione di pseudomembrane. Negli adulti, l’epitelio viene preservato, quindi il distacco provoca più facilmente sanguinamento.
La pseudomembrana e la vera membrana formano un continuum, passando dall’una all’altra in base al grado di infiammazione. Istopatologicamente, si trova una matrice di fibrina, fibronectina e tenascina con neutrofili, e nelle membrane più vecchie anche macrofagi.
Non esistono prove sufficienti riguardo al trattamento ottimale della congiuntivite pseudomembranosa da adenovirus. Il debridement della pseudomembrana è generalmente raccomandato, ma non esistono studi prospettici controllati che ne dimostrino l’efficacia 1).
Sono stati riportati esiti favorevoli della congiuntivite pseudomembranosa da adenovirus con trattamento conservativo (solo colliri steroidei e lacrime artificiali) 1). Esiste uno studio randomizzato controllato che mostra l’efficacia della combinazione di povidone iodato e desametasone per la rapida risoluzione dei sintomi. È stata anche riportata la riduzione dei sintomi con la combinazione di ciclosporina A e colliri steroidei.
In futuro sono necessari studi comparativi per valutare l’efficacia del debridement.
