La conjuntivitis membranosa y la conjuntivitis pseudomembranosa son términos generales para la conjuntivitis en la que se forma una membrana compuesta de fibrina y restos inflamatorios sobre la conjuntiva palpebral.
Una pseudomembrana es un material membranoso de color gris blanquecino compuesto de fibrina, neutrófilos y exudado, resultante de una inflamación conjuntival severa. No contiene células epiteliales conjuntivales y se puede desprender fácilmente con pinzas. En contraste, una membrana verdadera está firmemente adherida a la conjuntiva porque los capilares proliferan hacia el epitelio; su eliminación causa sangrado y expone una superficie erosionada.
La enfermedad causal más común encontrada clínicamente es la conjuntivitis adenoviral. En lactantes y niños pequeños, la formación de pseudomembranas es más probable debido a la estructura epitelial inmadura.
Q¿Cuál es la diferencia entre una membrana verdadera y una pseudomembrana?
A
Una pseudomembrana es una coagulación de fibrina y células inflamatorias en la superficie conjuntival, sin invasión del epitelio, y se puede eliminar fácilmente con sangrado mínimo. Una membrana verdadera resulta de una inflamación más severa, con redes de fibrina que proliferan hacia el epitelio; su eliminación causa sangrado y deja una superficie erosionada. Las membranas verdaderas conllevan un mayor riesgo de cicatrización conjuntival.
Imagen de conjuntivitis membranosa y conjuntivitis pseudomembranosa
Che Ku Hafiza Che Ku Amran, Qi Zhe Ngoo, Fadil Awis Qarni A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis 2024 Nov 23 Cureus.; 16(11):e74312 Figure 1. PMCID: PMC11666296. License: CC BY.
Ambos ojos muestran inyección conjuntival marcada e hinchazón palpebral. En el ojo derecho, se observa un depósito membranoso grueso de color amarillo verdoso sobre la córnea. Este es un hallazgo de la superficie ocular observado en la conjuntivitis membranosa o pseudomembranosa grave.
Los síntomas principales son enrojecimiento ocular, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y secreción acuosa. La pseudomembrana causa una fuerte molestia por irritación. La hinchazón del párpado puede dificultar la apertura del ojo. Dependiendo de la gravedad de la inflamación, puede ser unilateral o bilateral.
Se observa una membrana delgada de color amarillo en la conjuntiva palpebral y el fondo de saco. La membrana puede ser parcheada o cubrir toda la conjuntiva palpebral. Rara vez afecta la conjuntiva bulbar.
La tinción con fluoresceína muestra la membrana teñida de verde brillante, y puede acompañarse de defectos epiteliales corneales. Se presenta inyección conjuntival, quemosis, secreción mucopurulenta y linfadenopatía preauricular.
En la conjuntivitis viral de lactantes, la formación folicular es débil y predomina la formación de pseudomembrana. En adultos, la pseudomembrana tiende a sangrar al desprenderse.
El diagnóstico se basa en la historia clínica y los hallazgos clínicos. La membrana se confirma mediante microscopía con lámpara de hendidura, y la tinción con fluoresceína evalúa la extensión de la membrana y el daño epitelial corneal.
La presencia o ausencia de sangrado al desprender la pseudomembrana con pinzas se utiliza para diferenciar entre membrana verdadera y pseudomembrana. Sin embargo, la distinción clínica puede no ser clara 1).
El examen microscópico de la tinción de frotis conjuntival (Diff-Quick) es útil para estimar la enfermedad subyacente. Las infecciones virales muestran predominio de células mononucleares, mientras que las infecciones bacterianas muestran predominio de neutrófilos. Tenga en cuenta que raspar la pseudomembrana durante la toma de muestras puede resultar en un predominio de neutrófilos.
La prueba de PCR es útil para identificar microorganismos como el adenovirus. Un kit de diagnóstico rápido de adenovirus (inmunocromatografía) positivo también puede confirmar el diagnóstico.
La evaluación de los síntomas sistémicos ayuda a identificar causas no infecciosas como SJS, penfigoide y EICH. En la conjuntivitis leñosa, la pseudomembrana es gruesa, de color blanco amarillento y dura, y puede haber formación de membrana similar en la mucosa oral.
La base del tratamiento es abordar la enfermedad subyacente y controlar la inflamación conjuntival.
Manejo de la seudomembrana
Eliminación de la seudomembrana: Si hay daño epitelial corneal, retirar con pinzas. Agarre un extremo de la seudomembrana ampliamente mientras minimiza la invasión de la conjuntiva.
Desbridamiento de la membrana verdadera: Es controvertido porque la eliminación expone una superficie erosionada y aumenta el riesgo de cicatrización 1).
Tratamiento conservador: Se han reportado casos de resolución espontánea de la seudomembrana solo con gotas de esteroides y lágrimas artificiales 1).
Tratamiento farmacológico
Gotas de esteroides: Instilar dexametasona o fluorometolona al 0.1% de 3 a 6 veces al día para controlar la inflamación. Use la dosis mínima con precaución por infección prolongada.
Gotas antibacterianas: Se usan concomitantemente para prevenir infección bacteriana mixta. Importante para prevenir infección secundaria cuando hay defectos epiteliales corneales.
Lágrimas artificiales: La instilación frecuente de lágrimas artificiales sin conservantes promueve el lavado de exudados. Especialmente activo en causas no infecciosas (SJS, penfigoide ocular, EICH).
Si hay simbléfaron, se realiza la separación diaria de las adherencias del fondo de saco con una varilla de vidrio. En la formación de membrana relacionada con SJS, también se considera la suspensión del fármaco causal y el trasplante temprano de membrana amniótica.
En la conjuntivitis leñosa, si está implicado el ácido tranexámico, su suspensión mejora el cuadro. En otras causas, se reduce la inflamación con esteroides o inmunosupresores.
Reevaluar en 3 a 7 días para verificar el estado de curación y las complicaciones.
Q¿Siempre se debe eliminar la seudomembrana?
A
La eliminación de la pseudomembrana se recomienda ampliamente, pero informes recientes han demostrado que el tratamiento conservador (solo gotas de esteroides y lágrimas artificiales) también puede conducir a un curso favorable 1). La eliminación es efectiva cuando hay trastorno del epitelio corneal, pero se requiere un juicio cuidadoso cuando se sospecha una membrana verdadera debido al riesgo de sangrado y cicatrización.
La formación de membrana resulta de una inflamación conjuntival intensa.
La pseudomembrana es una coagulación de exudado fibrinoso en la superficie del epitelio conjuntival. Los neutrófilos y las células epiteliales necróticas se entrelazan en la red de fibrina, y no contiene vasos sanguíneos ni linfáticos. Aparece translúcida y con aspecto perlado, y el epitelio se conserva al desprenderla.
En la membrana verdadera, una inflamación más intensa hace que el exudado penetre en la capa superficial del epitelio. La red de fibrina se insinúa entre las células epiteliales, y se forma una membrana inflamatoria altamente vascularizada con crecimiento capilar. El epitelio sufre necrosis coagulativa, y al desprenderla se arranca el epitelio, causando sangrado. La curación ocurre cuando se forma tejido de granulación debajo de la membrana y el epitelio migra para reconstruirse.
En los lactantes, la estructura epitelial es inmadura, por lo que todo el epitelio infectado tiende a desprenderse, dando lugar a la formación de pseudomembrana. En los adultos, el epitelio se conserva, por lo que es más probable que se produzca sangrado al desprenderla.
La pseudomembrana y la membrana verdadera forman un espectro continuo, que transiciona según el grado de inflamación. Histopatológicamente, una matriz de fibrina, fibronectina y tenascina contiene neutrófilos, y también se observan macrófagos en membranas más antiguas.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
No se ha establecido evidencia suficiente para el tratamiento óptimo de la conjuntivitis pseudomembranosa por adenovirus. El desbridamiento de la pseudomembrana se recomienda generalmente, pero no existen ensayos comparativos prospectivos que demuestren su eficacia 1).
Se han reportado buenos resultados de la conjuntivitis pseudomembranosa por adenovirus con tratamiento conservador (solo gotas de esteroides y lágrimas artificiales) 1). También existe un ECA que muestra que la combinación de povidona yodada y dexametasona es efectiva para la resolución temprana de los síntomas. También se ha reportado la reducción de síntomas con la combinación de ciclosporina A y gotas de esteroides.
En el futuro, se necesitan estudios comparativos para verificar la eficacia del desbridamiento.
