La conjuntivitis leñosa (ligneous conjunctivitis) es una conjuntivitis extremadamente rara caracterizada por la formación crónica y recurrente de una pseudomembrana fibrinosa dura como madera en la conjuntiva palpebral. El nombre “ligneous” (leñoso) deriva de la dureza característica de esta pseudomembrana.
Esta enfermedad está fuertemente asociada con la deficiencia de plasminógeno tipo I (hipoplasminogenemia). El plasminógeno es el precursor de la enzima fibrinolítica plasmina. Su deficiencia cuantitativa o funcional impide la disolución de la fibrina, que se acumula formando una pseudomembrana. La prevalencia estimada es de 1.6 por millón de personas 2)4). En 2001, se habían reportado menos de 120 casos en los últimos 50 años.
Las mutaciones en el gen PLG son la causa, con un patrón de herencia autosómico recesivo. La aparición suele ocurrir en la infancia, pero también se han reportado casos de inicio en adultos 1). Las lesiones pseudomembranosas pueden afectar las mucosas sistémicas como encías, oídos, vías respiratorias, genitales femeninos y riñones. También se ha reportado la coexistencia con hidrocefalia congénita 2)4)5).
Jing Li, Rui Liu, Tingting Ren, Hong Zhang, et al. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass 2023 Jun 29 Diagn Pathol. 2023 Jun 29; 18:77 Figure 1. PMCID: PMC10308656. License: CC BY.
En A y C, se adhieren pseudomembranas gruesas de color blanco amarillento a la conjuntiva palpebral superior con dilatación de los vasos superficiales. En B y D, se observan depósitos similares de color blanco amarillento en la conjuntiva palpebral inferior, con lesiones que se extienden a ambas conjuntivas palpebrales.
Secreción viscosa, hiperemia y sensación de cuerpo extraño aparecen como síntomas iniciales. También puede haber lagrimeo. Puede preceder o coincidir con infecciones sistémicas (infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones del oído, etc.).
Seudomembrana de la conjuntiva palpebral: Se observa una seudomembrana dura, gruesa y de color blanco amarillento que aparece con frecuencia en el párpado superior. Recurre incluso después de su eliminación.
Frecuentemente bilateral: Aproximadamente el 50% de los casos son bilaterales, y después del párpado superior, ocurre en el párpado inferior y la conjuntiva bulbar.
Complicaciones corneales: La inflamación prolongada puede provocar opacidad corneal, neovascularización y perforación corneal.
Induración del párpado: El párpado puede volverse duro debido a la formación de seudomembrana.
Hallazgos sistémicos
Gingivitis y lesiones gingivales: Es el segundo sitio de afectación más común después de la conjuntiva.
Lesiones de las vías respiratorias: Pueden formarse seudomembranas en la laringe, las cuerdas vocales y el árbol traqueobronquial. La obstrucción de las vías respiratorias es potencialmente mortal 2).
Hidrocefalia congénita: Se cree que es causada por la obstrucción del sistema ventricular debido a la deposición de fibrina 2)4)5).
Otros: También puede ocurrir formación de seudomembrana en los genitales femeninos, los riñones y el oído medio.
Histológicamente, se encuentra material eosinofílico similar a amiloide que contiene fibrina e inmunoglobulinas debajo del epitelio conjuntival ulcerado, con infiltración de linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos 1). Muy raramente se observan hallazgos positivos para IgG4, y se han reportado casos de diagnóstico erróneo como tumor conjuntival 1).
Li y cols. reportaron un caso de conjuntivitis leñosa en una mujer de 41 años remitida por tumores conjuntivales bilaterales. El examen patológico mostró hallazgos positivos para IgG4 (células IgG4+ ≈ 100/HPF, relación IgG4/IgG > 40%), lo que sugiere que la inflamación en la LC puede desencadenar anomalías inmunitarias que conducen a la elevación de IgG4. Después de la escisión quirúrgica y la administración de esteroides tópicos, la paciente permaneció libre de recurrencia durante 10 meses. 1)
Q¿Es una enfermedad solo de niños?
A
La conjuntivitis leñosa ocurre con frecuencia en lactantes, pero también puede ocurrir en adultos y ancianos. En la literatura se han reportado casos de tratamiento inicial a los 46 y 70 años. Es una enfermedad que puede presentarse en un amplio rango de edades.
La causa principal de la conjuntivitis leñosa es la deficiencia de plasminógeno tipo I debida a mutaciones en el gen PLG.
Hay dos tipos de deficiencia de plasminógeno. En el tipo I (hipoplasminogenemia), tanto la cantidad de antígeno como la actividad del plasminógeno están reducidas. En el tipo II (displasminogenemia), la cantidad de antígeno es normal pero la actividad funcional está disminuida 3). La conjuntivitis leñosa se asocia principalmente con el tipo I.
Factores genéticos: Se han reportado varias mutaciones en el gen PLG, como c.2095T>C (p.Cys699Arg) 2), c.2287C>T (p.Pro763Ser) 4) y c.1752-1753insG (p.Cys585ValfsX15) 5).
Consanguinidad: Debido a que es un trastorno autosómico recesivo, el matrimonio consanguíneo es un factor de riesgo 1)2)4)5). Se reporta que es más común en poblaciones de Oriente Medio y Turquía 4).
Ácido tranexámico: Puede inducir conjuntivitis leñosa mediante la inhibición de la plasmina. La suspensión puede llevar a mejoría.
Traumatismo/Infección: La irritación externa de la conjuntiva desencadena la cascada de cicatrización de heridas, dando lugar a la formación de pseudomembranas.
No existe un consenso establecido sobre el tratamiento curativo para la conjuntivitis leñosa. El enfoque básico es la combinación de escisión quirúrgica y farmacoterapia.
Farmacoterapia
Gotas oftálmicas de esteroides: Tratamiento básico para suprimir la inflamación. El uso prolongado requiere precaución por el glaucoma esteroideo.
Gotas oftálmicas de ciclosporina: Suprime la recurrencia de pseudomembranas mediante inmunosupresión 4)
Gotas oftálmicas de heparina: Inhibe directamente la producción de fibrina 3)
Gotas oftálmicas de plasminógeno: Promueve la fibrinólisis local. No está disponible comercialmente en muchas regiones.
Terapia sistémica y otros
Plasma fresco congelado (FFP): Administración local o sistémica de plasma que contiene plasminógeno 3)5)
Plasma criodeplecionado: Plasma del que se han eliminado los factores de coagulación del FFP. Puede complementar el plasminógeno mientras reduce el riesgo trombótico 4)
Ryplazim: Preparado de plasminógeno de origen humano. Aprobado por la FDA para el tratamiento de PLGD tipo I.
Escisión de pseudomembrana: Realizada sola, puede reformarse en 48 horas, por lo que debe combinarse con farmacoterapia.
Almeida et al. informaron que con un protocolo de escisión de pseudomembrana + inyección subconjuntival intraoperatoria de FFP + gotas oftálmicas tópicas de FFP y heparina postoperatorias, dos casos permanecieron sin recurrencia durante 12 meses 3).
Caso 1 (varón de 46 años) tenía un nivel de plasminógeno de 4.75 mg/dL, y había tenido recurrencias repetidas con escisión previa + suero autólogo, ciclosporina y tacrolimus. Con el protocolo de FFP + heparina, no se observó recurrencia durante 12 meses. Caso 2 (mujer de 70 años) tenía una actividad de plasminógeno del 43%, y permaneció sin recurrencia de manera similar con el mismo protocolo. 3)
Bonde Scheel-Bech et al. informaron de una niña turca de 12 años (actividad de PLG <10%) que recibió plasma criodeplecionado intravenoso 2-3 veces por semana más gotas oftálmicas de ciclosporina; la pseudomembrana se resolvió en 7 semanas, y se mantuvo la remisión completa al año 4).
El plasma criodeplecionado es un preparado al que se le ha eliminado el crioprecipitado del PFC. Carece de factores procoagulantes, por lo que tiene un menor riesgo de trombosis, mientras que conserva niveles normales de plasminógeno. En comparación con el PFC, se puede administrar en mayores volúmenes, ofreciendo la ventaja de alcanzar concentraciones más altas de plasminógeno en sangre. 4)
Q¿No se cura simplemente extirpando la pseudomembrana?
A
La escisión sola tiene una tasa de recurrencia muy alta, con reformación de la pseudomembrana tan pronto como en 48 horas. Esto se debe a que el propio traumatismo quirúrgico promueve el depósito de fibrina. La escisión siempre debe combinarse con farmacoterapia como gotas de heparina o plasma fresco congelado.
La patología de la conjuntivitis leñosa se basa en una alteración de la vía fibrinolítica del sistema plasminógeno-plasmina.
Proceso normal de cicatrización de heridas: Lesión tisular → depósito de matriz de fibrina → formación de tejido de granulación → degradación de fibrina por plasmina → remodelación de colágeno → cicatrización.
Patogenia de la conjuntivitis leñosa:
La mutación del gen PLG reduce la producción o función del plasminógeno
Conversión insuficiente de plasminógeno a plasmina
Incapacidad para degradar adecuadamente la fibrina en la mucosa dañada
Acumulación de material serofibrinoso, formando una pseudomembrana rica en fibrina
La pseudomembrana se endurece, presentando un aspecto característico “leñoso”
La conjuntiva es un sitio frecuentemente expuesto a estímulos como polvo, infección local y traumatismos menores, especialmente en lactantes. Esto hace que la conjuntiva sea el órgano más comúnmente afectado.
Se cree que la complicación de la hidrocefalia es causada por la obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo debido al depósito de fibrina en el sistema ventricular 2)4)5). En una serie de casos, se observó hidrocefalia en 7 de 16 niños con conjuntivitis leñosa 5).
Alghubaishi y cols. reportaron el caso de un varón recién nacido a término con una mutación homocigótica en el gen PLG (c.2095T>C, p.Cys699Arg) que presentó hidrocefalia congénita, conjuntivitis leñosa y meningitis recurrente. Los niveles de plasminógeno estaban marcadamente reducidos al 15% (normal 75-150%), y también se observó un trombo intracardíaco. A pesar de los cuidados intensivos, el paciente falleció por obstrucción de la vía aérea superior antes del año de edad. 2)
Q¿La deficiencia de plasminógeno afecta a otros órganos además de los ojos?
A
Sí. La deficiencia de plasminógeno causa una alteración sistémica de la fibrinólisis. Puede afectar múltiples órganos, incluyendo gingivitis, formación de pseudomembranas en las vías respiratorias (riesgo de obstrucción de la vía aérea), lesiones del tracto genital femenino, daño renal e hidrocefalia congénita. Las lesiones de la vía aérea en particular pueden ser potencialmente mortales, y son importantes el diagnóstico temprano y la colaboración multidisciplinaria.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Ryplazim (preparación de plasminógeno de origen humano): Es el primer tratamiento aprobado por la FDA para la deficiencia de plasminógeno tipo I. La administración intravenosa puede controlar las lesiones leñosas sistémicas. La dosis recomendada es de 6.6 mg por kg de peso corporal cada 2 a 4 días. Sin embargo, es difícil de obtener en muchas regiones y es costoso, lo que plantea desafíos.
Eficacia del plasma criodeplecionado: Bonde Scheel-Bech y cols. reportaron la eficacia de la administración a largo plazo de plasma criodeplecionado como alternativa al FFP convencional 4). Al eliminar los factores de coagulación mientras se retiene el plasminógeno, permite la administración de grandes volúmenes con menor riesgo trombótico.
Protocolo de tratamiento basado en FFP: En entornos con recursos limitados, el FFP está ganando atención como una opción de tratamiento práctica 5). Almeida y cols. reportaron resultados favorables a largo plazo con un protocolo perioperatorio de escisión de pseudomembrana más FFP más heparina 3).
Asociación con enfermedad relacionada con IgG4: Hasta la fecha, solo se han reportado dos casos de positividad para IgG4 en LC, lo que sugiere que la inflamación crónica en LC puede desencadenar anomalías inmunitarias 1). Se necesita una mayor acumulación de casos para dilucidar la relación entre ambas enfermedades.
Terapia génica: La terapia génica como tratamiento definitivo para el gen PLG todavía se encuentra en fase de investigación, pero se espera como una opción terapéutica futura.
Li J, Liu R, Ren T, Zhang H, Ma J. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass. Diagnostic pathology. 2023;18(1):77. doi:10.1186/s13000-023-01366-0. PMID:37386507; PMCID:PMC10308656.
Alghubaishi SA, Saeed M, Abujamous F, Osman H, Alasmari BG. Recurrent Meningitis and Its Rare Association With Ligneous Conjunctivitis and Congenital Plasminogen Deficiency. Cureus. 2023;15(9):e44813. doi:10.7759/cureus.44813. PMID:37818495; PMCID:PMC10561533.
Almeida SCGB, Marback PMF. Ligneous conjunctivitis: Fresh-frozen plasma and heparin use intra-and postoperatively, a report of two cases. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2024;87(3):e20220288. doi:10.5935/0004-2749.2022-0288. PMID:38537040; PMCID:PMC11627270.
Bonde Scheel-Bech A, Roed Rasmussen ML, Heegaard S, Schmidt IM, Stensballe J. Cryo-Depleted Plasma Infusions for Ligneous Conjunctivitis. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):542-550. doi:10.1159/000546953. PMID:40777150; PMCID:PMC12331225.
AboGhayyada I, Zeidan M, Makhlouf TZ, AbuGhiyatha A, Ghnimat M, Najajreh M. Fresh frozen plasma therapy in type I plasminogen deficiency: a case of ligneous conjunctivitis with hydrocephalus. Oxford medical case reports. 2025;2025(12):omaf260. doi:10.1093/omcr/omaf260. PMID:41458265; PMCID:PMC12741436.
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