Деревянистый конъюнктивит (ligneous conjunctivitis) — это чрезвычайно редкий конъюнктивит, характеризующийся хроническим и рецидивирующим образованием деревянисто-твердой фибринозной псевдомембраны на конъюнктиве век. Название «ligneous» (деревянистый) происходит от характерной твердости этой псевдомембраны.
Это заболевание тесно связано с дефицитом плазминогена I типа (гипоплазминогенемией). Плазминоген является предшественником фибринолитического фермента плазмина. Его количественное или функциональное снижение приводит к неспособности растворять фибрин, который накапливается в виде псевдомембраны. Предполагаемая распространенность составляет 1,6 на 1 миллион населения 2)4). По состоянию на 2001 год за предыдущие 50 лет было зарегистрировано менее 120 случаев.
Причиной является мутация гена PLG с аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание часто начинается в младенческом возрасте, но также описаны случаи начала во взрослом возрасте 1). Псевдомембранозные поражения могут возникать на системных слизистых оболочках, таких как десны, уши, дыхательные пути, женские половые органы и почки. Сообщалось о нескольких случаях сочетания с врожденной гидроцефалией 2)4)5).
Jing Li, Rui Liu, Tingting Ren, Hong Zhang, et al. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass 2023 Jun 29 Diagn Pathol. 2023 Jun 29; 18:77 Figure 1. PMCID: PMC10308656. License: CC BY.
На A и C толстая желтовато-белая псевдомембрана прикрепляется к конъюнктиве верхнего века с расширением поверхностных сосудов. На B и D аналогичные желтовато-белые отложения видны на конъюнктиве нижнего века, и поражения распространяются на конъюнктиву верхнего и нижнего века.
К начальным симптомам относятся вязкое отделяемое из глаз, покраснение и ощущение инородного тела. Также может наблюдаться слезотечение. Заболевание может возникать до или одновременно с системной инфекцией (инфекция верхних дыхательных путей, инфекция уха и т.д.).
Псевдомембрана конъюнктивы век: на верхнем веке обнаруживается твердая, толстая, желтовато-белая псевдомембрана. После удаления рецидивирует.
Часто двустороннее: около 50% случаев являются двусторонними, поражая сначала верхнее веко, затем нижнее веко и конъюнктиву глазного яблока.
Осложнения со стороны роговицы: длительное воспаление может привести к помутнению роговицы, неоваскуляризации и перфорации роговицы.
Уплотнение века: из-за образования псевдомембраны веко может стать твердым.
Системные проявления
Гингивит и поражения десен: это второй по частоте участок поражения после конъюнктивы.
Поражение дыхательных путей: псевдомембраны могут образовываться в гортани, голосовых связках и трахее. Обструкция дыхательных путей опасна для жизни 2).
Врожденная гидроцефалия: причиной считается обструкция желудочковой системы отложениями фибрина 2)4)5).
Другое: псевдомембраны могут также наблюдаться в женских половых органах, почках и среднем ухе.
Гистологически под изъязвленным эпителием конъюнктивы обнаруживается эозинофильное амилоидоподобное вещество, содержащее фибрин и иммуноглобулины, с инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами 1). В крайне редких случаях наблюдались IgG4-положительные результаты, которые ошибочно принимали за опухоль конъюнктивы 1).
Ли и соавт. сообщили о случае деревянистого конъюнктивита у 41-летней женщины, направленной с двусторонней опухолью конъюнктивы. Патологическое исследование выявило IgG4-положительные результаты (клетки IgG4+ ≈ 100/HPF, соотношение IgG4/IgG > 40%), что позволяет предположить, что воспаление при ДК могло вызвать иммунную аномалию и повышение IgG4. После хирургического иссечения и местного введения стероидов рецидивов не наблюдалось в течение 10 месяцев. 1)
QЭто болезнь только детей?
A
Деревянистый конъюнктивит часто возникает у младенцев и детей младшего возраста, но может также развиваться у взрослых и пожилых людей. В литературе описаны случаи первого лечения в возрасте 46 и 70 лет. Это заболевание может встречаться в любом возрасте.
Основной причиной деревянистого конъюнктивита является дефицит плазминогена I типа вследствие мутации гена PLG.
Существует два типа дефицита плазминогена. При I типе (гипоплазминогенемия) снижены как количество, так и активность плазминогена. При II типе (дисплазминогенемия) количество нормальное, но функциональная активность снижена 3). Древесный конъюнктивит в основном связан с I типом.
Генетические факторы: Сообщается о различных мутациях гена PLG, таких как c.2095T>C (p.Cys699Arg) 2), c.2287C>T (p.Pro763Ser) 4), c.1752-1753insG (p.Cys585ValfsX15) 5).
Кровное родство: Из-за аутосомно-рецессивного наследования кровнородственные браки являются фактором риска 1)2)4)5). Сообщается, что это чаще встречается среди населения Ближнего Востока и Турции 4).
Транексамовая кислота: Может вызывать древесный конъюнктивит путем ингибирования плазмина. Отмена препарата может привести к улучшению.
Травма/Инфекция: Внешние раздражители конъюнктивы запускают каскад заживления ран, что приводит к образованию псевдомембран.
Кроме того, бактериальный конъюнктивит (дифтерия и др.), синдром Стивенса-Джонсона и глазной пемфигоид также могут вызывать псевдомембранозный конъюнктивит, но лигнозный конъюнктивит характеризуется хроническим рецидивирующим течением, что отличает его от других псевдомембранозных конъюнктивитов.
Консенсус по радикальному лечению лигнозного конъюнктивита не установлен. Основой является комбинация хирургического иссечения и медикаментозной терапии.
Медикаментозная терапия
Стероидные глазные капли: базовое лечение для подавления воспаления. При длительном применении необходимо следить за стероидной глаукомой.
Глазные капли с циклоспорином: подавляют рецидив псевдомембран за счет иммуносупрессии4)
Глазные капли с гепарином: напрямую подавляют выработку фибрина3)
Глазные капли с плазминогеном: местно усиливают фибринолиз. Во многих регионах не продаются.
Системная терапия и прочее
Свежезамороженная плазма (СЗП): местное и системное введение плазмы, содержащей плазминоген3)5)
Крио-деплетированная плазма: плазма, из которой удалены факторы свертывания из СЗП. Позволяет восполнить плазминоген, снижая риск тромбоза4)
Ryplazim: препарат плазминогена человеческого происхождения. Одобрен FDA для лечения PLGD I типа.
Иссечение псевдомембраны: самостоятельно может реформироваться в течение 48 часов, поэтому всегда комбинируется с медикаментозной терапией.
Almeida и соавт. сообщили, что у 2 пациентов протокол иссечения псевдомембраны + интраоперационная субконъюнктивальная инъекция СЗП + послеоперационные местные капли СЗП и гепарина привели к отсутствию рецидивов в течение 12 месяцев3).
Случай 1 (мужчина 46 лет) с уровнем плазминогена 4,75 мг/дл, у которого после предыдущего иссечения + аутологичной сыворотки, циклоспорина и такролимуса возникали повторные рецидивы. Протокол СЗП + гепарин привел к отсутствию рецидивов в течение 12 месяцев. Случай 2 (женщина 70 лет) с активностью плазминогена 43% также не имела рецидивов на том же протоколе.3)
Bonde Scheel-Bech и соавт. сообщили о 12-летней турецкой девочке (активность PLG <10%), которой внутривенно вводили крио-деплетированную плазму 2-3 раза в неделю + глазные капли с циклоспорином. Псевдомембраны исчезли через 7 недель, и полная ремиссия сохранялась через 1 год4).
Криоудаленная плазма — это препарат, полученный из СЗП путем удаления криопреципитата. Он имеет более низкий риск тромбообразования из-за отсутствия прокоагулянтных факторов, но сохраняет нормальное количество плазминогена. По сравнению с СЗП, его можно вводить в больших объемах, что позволяет достичь более высоких концентраций плазминогена в крови. 4)
QРазве недостаточно просто удалить псевдомембрану?
A
Изолированное иссечение псевдомембраны имеет очень высокую частоту рецидивов, с возможным повторным образованием в течение 48 часов. Это связано с тем, что сама хирургическая травма способствует отложению фибрина. Иссечение всегда должно сочетаться с медикаментозной терапией, такой как капли гепарина или свежезамороженная плазма.
Мутации гена PLG снижают продукцию или функцию плазминогена
Превращение плазминогена в плазмин недостаточно
Фибрин на поврежденной слизистой оболочке не может быть достаточно расщеплен
Серозно-фибринозное вещество накапливается и образует богатую фибрином псевдомембрану
Псевдомембрана затвердевает и приобретает характерный «древовидный» вид
Конъюнктива часто подвергается воздействию таких раздражителей, как пыль, местные инфекции и легкие травмы, особенно у младенцев. Это делает ее наиболее часто поражаемым органом.
Считается, что осложнение в виде гидроцефалии возникает из-за обструкции циркуляции спинномозговой жидкости вследствие отложения фибрина в желудочковой системе 2)4)5). В одной серии случаев гидроцефалия была выявлена у 7 из 16 детей с лигнеозным конъюнктивитом 5).
Alghubaishi и соавт. сообщили о случае доношенного мальчика с гомозиготной мутацией гена PLG (c.2095T>C, p.Cys699Arg), у которого наблюдались врожденная гидроцефалия, лигнеозный конъюнктивит и рецидивирующий менингит. Уровень плазминогена был значительно снижен до 15% (норма 75–150%), также был обнаружен внутрипредсердный тромб. Несмотря на интенсивную терапию, ребенок умер в возрасте до 1 года от обструкции верхних дыхательных путей. 2)
QВлияет ли дефицит плазминогена на другие органы, кроме глаз?
A
Да. Дефицит плазминогена приводит к системному нарушению фибринолиза. Могут поражаться многие органы: гингивит, образование псевдомембран в дыхательных путях (риск обструкции), поражения женских половых органов, повреждение почек, врожденная гидроцефалия и др. Особенно опасны для жизни поражения дыхательных путей, поэтому важны ранняя диагностика и мультидисциплинарное взаимодействие.
Ryplazim (препарат плазминогена человеческого происхождения) : Первый одобренный FDA препарат для лечения дефицита плазминогена I типа. Внутривенное введение позволяет контролировать системные лигнеозные поражения. Рекомендуемая доза составляет 6,6 мг на кг массы тела каждые 2–4 дня. Однако во многих регионах он труднодоступен и дорог, что является проблемой.
Эффективность криоудаленной плазмы : Bonde Scheel-Bech и соавт. сообщили об эффективности длительного введения криоудаленной плазмы в качестве альтернативы традиционной СЗП 4). Удаляя факторы свертывания, но сохраняя плазминоген, она позволяет проводить массивное введение со снижением риска тромбоза.
Протокол лечения на основе СЗП : В регионах с ограниченными ресурсами СЗП рассматривается как практичный вариант лечения 5). Almeida и соавт. сообщили о хороших долгосрочных результатах при использовании периоперационного протокола, включающего иссечение псевдомембраны, СЗП и гепарин 3).
Связь с IgG4-ассоциированными заболеваниями : На сегодняшний день имеется только два сообщения о позитивности по IgG4 при лигнеозном конъюнктивите, что позволяет предположить, что хроническое воспаление при лигнеозном конъюнктивите может вызывать иммунные нарушения 1). Для выяснения связи между двумя заболеваниями необходимо накопление дополнительных случаев.
Генная терапия : Генная терапия как радикальное лечение гена PLG все еще находится на стадии исследований, но рассматривается как перспективный вариант лечения в будущем.
Li J, Liu R, Ren T, Zhang H, Ma J. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass. Diagnostic pathology. 2023;18(1):77. doi:10.1186/s13000-023-01366-0. PMID:37386507; PMCID:PMC10308656.
Alghubaishi SA, Saeed M, Abujamous F, Osman H, Alasmari BG. Recurrent Meningitis and Its Rare Association With Ligneous Conjunctivitis and Congenital Plasminogen Deficiency. Cureus. 2023;15(9):e44813. doi:10.7759/cureus.44813. PMID:37818495; PMCID:PMC10561533.
Almeida SCGB, Marback PMF. Ligneous conjunctivitis: Fresh-frozen plasma and heparin use intra-and postoperatively, a report of two cases. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2024;87(3):e20220288. doi:10.5935/0004-2749.2022-0288. PMID:38537040; PMCID:PMC11627270.
Bonde Scheel-Bech A, Roed Rasmussen ML, Heegaard S, Schmidt IM, Stensballe J. Cryo-Depleted Plasma Infusions for Ligneous Conjunctivitis. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):542-550. doi:10.1159/000546953. PMID:40777150; PMCID:PMC12331225.
AboGhayyada I, Zeidan M, Makhlouf TZ, AbuGhiyatha A, Ghnimat M, Najajreh M. Fresh frozen plasma therapy in type I plasminogen deficiency: a case of ligneous conjunctivitis with hydrocephalus. Oxford medical case reports. 2025;2025(12):omaf260. doi:10.1093/omcr/omaf260. PMID:41458265; PMCID:PMC12741436.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
