Viêm kết mạc dạng gỗ (ligneous conjunctivitis) là một bệnh viêm kết mạc cực kỳ hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hình thành màng giả fibrin cứng như gỗ trên kết mạc mi một cách mạn tính và tái phát. Tên gọi “ligneous” (dạng gỗ) bắt nguồn từ độ cứng đặc trưng của màng giả này.
Bệnh này liên quan chặt chẽ với thiếu hụt plasminogen type I (giảm plasminogen máu). Plasminogen là tiền chất của enzyme tiêu sợi huyết plasmin. Sự suy giảm số lượng hoặc chức năng của nó dẫn đến không thể phân giải fibrin, tích tụ thành màng giả. Tỷ lệ hiện mắc ước tính là 1,6 trên một triệu người 2)4). Tính đến năm 2001, chưa đến 120 trường hợp đã được báo cáo trong 50 năm qua.
Nguyên nhân là đột biến gen PLG, với kiểu di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Thường khởi phát ở trẻ nhỏ, nhưng cũng có báo cáo khởi phát ở người lớn 1). Có thể kèm theo tổn thương màng giả ở niêm mạc toàn thân như lợi, tai, đường hô hấp, cơ quan sinh dục nữ và thận. Một số trường hợp được báo cáo kèm não úng thủy bẩm sinh 2)4)5).
Dịch nhầy mắt dính, đỏ mắt và cảm giác dị vật xuất hiện như triệu chứng ban đầu. Có thể kèm chảy nước mắt. Có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với nhiễm trùng toàn thân (nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng tai, v.v.).
Dấu hiệu mắt
Màng giả kết mạc mi: Quan sát thấy màng giả cứng, dày, màu trắng vàng, thường xuất hiện ở mi mắt trên. Có thể tái phát sau khi loại bỏ.
Thường hai mắt: Khoảng 50% trường hợp là hai mắt, xảy ra ở mi dưới và kết mạc nhãn cầu sau mi trên.
Biến chứng giác mạc: Viêm mãn tính có thể gây đục giác mạc, tân mạch và thủng giác mạc.
Cứng mi mắt: Mi mắt có thể trở nên cứng do hình thành màng giả.
Biểu hiện toàn thân
Viêm lợi và tổn thương lợi: Vị trí tổn thương phổ biến thứ hai sau kết mạc.
Tổn thương đường thở: Màng giả có thể hình thành ở thanh quản, dây thanh, khí quản và phế quản. Tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng 2).
Não úng thủy bẩm sinh: Do tắc nghẽn hệ thống não thất do lắng đọng fibrin 2)4)5).
Khác: Màng giả cũng có thể xuất hiện ở cơ quan sinh dục nữ, thận và tai giữa.
Về mô học, quan sát thấy chất dạng amyloid ưa eosin chứa fibrin và immunoglobulin dưới biểu mô kết mạc loét, kèm thâm nhiễm tế bào lympho, tương bào và bạch cầu trung tính 1). Rất hiếm khi có kết quả dương tính với IgG4, và đã có báo cáo về các trường hợp bị chẩn đoán nhầm là u kết mạc 1).
Li và cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm kết mạc dạng gỗ ở phụ nữ 41 tuổi được giới thiệu vì khối kết mạc hai mắt. Xét nghiệm bệnh lý cho thấy kết quả dương tính với IgG4 (tế bào IgG4+ ≈ 100/HPF, tỷ lệ IgG4/IgG > 40%), cho thấy tình trạng viêm LC có thể kích hoạt rối loạn miễn dịch dẫn đến tăng IgG4. Sau phẫu thuật cắt bỏ và dùng steroid tại chỗ, không tái phát trong 10 tháng. 1)
Viêm kết mạc dạng gỗ thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng cũng có thể xảy ra ở người lớn và người già. Y văn đã báo cáo các trường hợp được điều trị lần đầu ở tuổi 46 và 70. Đây là bệnh có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi.
Nguyên nhân chính của viêm kết mạc dạng gỗ là thiếu hụt plasminogen type I do đột biến gen PLG.
Thiếu hụt plasminogen có hai loại. Loại I (giảm plasminogen máu) làm giảm cả lượng kháng nguyên và hoạt tính của plasminogen. Loại II (rối loạn plasminogen máu) lượng kháng nguyên bình thường nhưng hoạt tính chức năng giảm 3). Viêm kết mạc dạng gỗ chủ yếu liên quan đến loại I.
Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp các phát hiện lâm sàng, xét nghiệm mô, xét nghiệm máu và xét nghiệm di truyền.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Các xét nghiệm cần thiết:
| Bệnh | Điểm chẩn đoán phân biệt |
|---|---|
| Viêm kết mạc do virus | Diễn tiến cấp tính, giả mạc mỏng |
| Viêm kết mạc do Chlamydia | Xác nhận thể vùi |
| Bệnh amyloidosis | Nhuộm Congo Red dương tính |
Ngoài ra, viêm kết mạc do vi khuẩn (như bạch hầu), hội chứng Stevens-Johnson và pemphigoid mắt cũng có thể gây viêm kết mạc giả mạc, nhưng viêm kết mạc dạng gỗ có đặc điểm là diễn tiến mạn tính tái phát, và diễn tiến lâm sàng khác với các viêm kết mạc giả mạc khác.
Không có sự đồng thuận về điều trị triệt để viêm kết mạc dạng gỗ. Kết hợp phẫu thuật cắt bỏ và điều trị bằng thuốc là cơ bản.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc nhỏ mắt steroid: Điều trị cơ bản để ức chế viêm. Sử dụng lâu dài cần chú ý đến bệnh tăng nhãn áp do steroid.
Thuốc nhỏ mắt cyclosporine: Ức chế tái phát màng giả bằng cách ức chế miễn dịch4)
Thuốc nhỏ mắt heparin: Ức chế trực tiếp sản xuất fibrin3)
Thuốc nhỏ mắt plasminogen: Thúc đẩy tiêu sợi huyết tại chỗ. Không có bán trên thị trường ở nhiều khu vực.
Điều trị toàn thân và khác
Huyết tương tươi đông lạnh (FFP): Dùng tại chỗ hoặc toàn thân huyết tương chứa plasminogen3)5)
Huyết tương loại bỏ cryo: Huyết tương từ FFP đã loại bỏ các yếu tố đông máu. Có thể bổ sung plasminogen đồng thời giảm nguy cơ huyết khối4)
Ryplazim: Chế phẩm plasminogen từ người. Được FDA phê duyệt để điều trị thiếu hụt plasminogen loại I.
Cắt bỏ màng giả: Nếu thực hiện đơn thuần, có thể tái hình thành trong vòng 48 giờ, do đó phải kết hợp với điều trị bằng thuốc.
Almeida và cộng sự đã báo cáo phác đồ cắt bỏ màng giả + tiêm FFP dưới kết mạc trong phẫu thuật + nhỏ mắt FFP và heparin sau phẫu thuật, hai trường hợp không tái phát trong 12 tháng3).
Trường hợp 1 (nam 46 tuổi) có mức plasminogen 4,75 mg/dL, tái phát nhiều lần với cắt bỏ trước đó và huyết thanh tự thân, cyclosporine, tacrolimus. Với phác đồ FFP + heparin, không tái phát trong 12 tháng. Trường hợp 2 (nữ 70 tuổi) có hoạt tính plasminogen 43%, không tái phát với cùng phác đồ.3)
Bonde Scheel-Bech và cộng sự đã báo cáo một bé gái Thổ Nhĩ Kỳ 12 tuổi (hoạt tính PLG <10%) được truyền tĩnh mạch huyết tương loại bỏ cryo 2-3 lần/tuần + nhỏ mắt cyclosporine, màng giả thoái lui trong 7 tuần và duy trì thuyên giảm hoàn toàn sau 1 năm4).
Huyết tương loại bỏ cryo là chế phẩm được điều chế bằng cách loại bỏ cryoprecipitate khỏi FFP, thiếu các yếu tố đông máu nên nguy cơ hình thành huyết khối thấp, trong khi vẫn giữ được lượng plasminogen bình thường. So với FFP, có thể truyền với liều lượng lớn, đạt được nồng độ plasminogen trong máu cao hơn. 4)
Cắt bỏ màng giả đơn thuần có tỷ lệ tái phát rất cao, màng giả có thể tái hình thành trong vòng 48 giờ. Vì bản thân chấn thương phẫu thuật thúc đẩy lắng đọng fibrin. Cắt bỏ phải luôn kết hợp với điều trị nội khoa như nhỏ heparin hoặc huyết tương tươi đông lạnh.
Sinh lý bệnh của viêm kết mạc dạng gỗ dựa trên sự rối loạn con đường tiêu sợi huyết của hệ thống plasminogen-plasmin.
Quá trình lành vết thương bình thường: Tổn thương mô → Lắng đọng ma trận fibrin → Hình thành mô hạt → Phân giải fibrin bởi plasmin → Tái tạo collagen → Lành.
Cơ chế phát bệnh viêm kết mạc dạng gỗ:
Kết mạc là khu vực thường xuyên tiếp xúc với các kích thích như bụi, nhiễm trùng tại chỗ và chấn thương nhẹ, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Do đó, kết mạc là cơ quan dễ bị tổn thương nhất.
Não tưởng thủy được cho là do tắc nghẽn tuần hoàn dịch não tủy do lắng đọng fibrin trong hệ thống não thất 2)4)5). Trong một loạt ca bệnh, não úng thủy được tìm thấy ở 7 trong số 16 trẻ em bị viêm kết mạc dạng gỗ 5).
Alghubaishi và cộng sự đã báo cáo một trường hợp bé trai đủ tháng có đột biến đồng hợp tử gen PLG (c.2095T>C, p.Cys699Arg) bị não úng thủy bẩm sinh, viêm kết mạc dạng gỗ và viêm màng não tái phát. Nồng độ plasminogen giảm rõ rệt (15%, bình thường 75-150%), và cũng phát hiện huyết khối trong nhĩ. Mặc dù được chăm sóc tích cực, bệnh nhi tử vong do tắc nghẽn đường thở trên trước 1 tuổi. 2)
Có. Thiếu hụt plasminogen gây suy giảm tiêu sợi huyết toàn thân. Có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như viêm lợi, hình thành màng giả ở đường thở (nguy cơ tắc nghẽn đường thở), tổn thương cơ quan sinh dục nữ, tổn thương thận và não úng thủy bẩm sinh. Đặc biệt, tổn thương đường thở có thể đe dọa tính mạng, do đó chẩn đoán sớm và phối hợp đa chuyên khoa là rất quan trọng.
Ryplazim (chế phẩm plasminogen người): Là thuốc đầu tiên được FDA phê duyệt cho thiếu hụt plasminogen type I. Có thể kiểm soát các tổn thương dạng gỗ toàn thân qua đường tĩnh mạch. Liều khuyến cáo là 6,6 mg/kg cân nặng mỗi 2-4 ngày. Tuy nhiên, thuốc khó tiếp cận ở nhiều khu vực và đắt tiền.
Hiệu quả của huyết tương loại bỏ cryo: Bonde Scheel-Bech và cộng sự đã báo cáo hiệu quả của việc sử dụng lâu dài huyết tương loại bỏ cryo thay thế cho FFP truyền thống 4). Vì loại bỏ các yếu tố đông máu trong khi vẫn giữ plasminogen, cho phép truyền khối lượng lớn với nguy cơ huyết khối thấp hơn.
Phác đồ điều trị dựa trên FFP: Ở các khu vực hạn chế nguồn lực, FFP được coi là lựa chọn điều trị thực tế 5). Almeida và cộng sự đã báo cáo kết quả dài hạn tốt với phác đồ chu phẫu bao gồm cắt bỏ màng giả, FFP và heparin 3).
Mối liên quan với bệnh liên quan đến IgG4: Cho đến nay chỉ có hai trường hợp được báo cáo có kết quả IgG4 dương tính trong viêm kết mạc dạng gỗ, cho thấy tình trạng viêm mãn tính trong viêm kết mạc dạng gỗ có thể kích hoạt bất thường miễn dịch 1). Cần tích lũy thêm nhiều ca bệnh để làm sáng tỏ mối quan hệ giữa hai bệnh.
Liệu pháp gen: Liệu pháp gen như một phương pháp điều trị triệt để cho gen PLG vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu, nhưng được kỳ vọng là một lựa chọn điều trị trong tương lai.
