La conjonctivite ligneuse (ligneous conjunctivitis) est une conjonctivite extrêmement rare caractérisée par la formation chronique et récurrente d’une pseudomembrane fibrineuse dure comme du bois sur la conjonctive palpébrale. Le terme « ligneux » fait référence à la dureté caractéristique de cette pseudomembrane.
Cette maladie est fortement associée au déficit en plasminogène de type I (hypoplasminogénémie). Le plasminogène est le précurseur de la plasmine, une enzyme fibrinolytique. Sa diminution quantitative ou fonctionnelle empêche la dissolution de la fibrine, qui s’accumule sous forme de pseudomembrane. La prévalence estimée est de 1,6 pour 1 million d’habitants 2)4). En 2001, moins de 120 cas avaient été rapportés au cours des 50 années précédentes.
La cause est une mutation du gène PLG, avec un mode de transmission autosomique récessif. La maladie survient souvent dans la petite enfance, mais des cas d’apparition à l’âge adulte ont également été rapportés 1). Des lésions pseudomembraneuses peuvent accompagner les muqueuses systémiques telles que les gencives, les oreilles, les voies respiratoires, les organes génitaux féminins et les reins. Plusieurs cas d’association avec une hydrocéphalie congénitale ont été rapportés 2)4)5).
Jing Li, Rui Liu, Tingting Ren, Hong Zhang, et al. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass 2023 Jun 29 Diagn Pathol. 2023 Jun 29; 18:77 Figure 1. PMCID: PMC10308656. License: CC BY.
En A et C, une épaisse pseudomembrane blanc-jaunâtre adhère à la conjonctive palpébrale supérieure, avec dilatation des vaisseaux superficiels. En B et D, des dépôts blanc-jaunâtres similaires sont observés sur la conjonctive palpébrale inférieure, les lésions s’étendant aux conjonctives palpébrales supérieure et inférieure.
Les symptômes initiaux comprennent un écoulement oculaire visqueux, une rougeur et une sensation de corps étranger. Un larmoiement peut également être présent. La maladie peut survenir avant ou en même temps qu’une infection systémique (infection des voies respiratoires supérieures, infection de l’oreille, etc.).
Fausse membrane conjonctivale palpébrale : on observe une fausse membrane dure, épaisse, jaune-blanchâtre, principalement sur la paupière supérieure. Elle récidive même après ablation.
Souvent bilatéral : environ 50 % des cas sont bilatéraux, touchant d’abord la paupière supérieure, puis la paupière inférieure et la conjonctive bulbaire.
Complications cornéennes : une inflammation prolongée peut entraîner une opacité cornéenne, une néovascularisation et une perforation cornéenne.
Induration palpébrale : la paupière peut devenir dure en raison de la formation de fausses membranes.
Manifestations systémiques
Gingivite et lésions gingivales : c’est le deuxième site lésionnel le plus fréquent après la conjonctive.
Lésions des voies respiratoires : des fausses membranes peuvent se former au niveau du larynx, des cordes vocales et de la trachée. L’obstruction des voies respiratoires met en jeu le pronostic vital 2).
Hydrocéphalie congénitale : elle serait due à une obstruction du système ventriculaire par des dépôts de fibrine 2)4)5).
Autres : des fausses membranes peuvent également apparaître au niveau des organes génitaux féminins, des reins et de l’oreille moyenne.
Histologiquement, on observe une substance amyloïde éosinophile contenant de la fibrine et des immunoglobulines sous l’épithélium conjonctival ulcéré, avec infiltration de lymphocytes, plasmocytes et neutrophiles 1). Dans de très rares cas, des résultats positifs pour l’IgG4 ont été rapportés, pouvant être confondus avec une tumeur conjonctivale 1).
Li et al. ont rapporté un cas de conjonctivite ligneuse chez une femme de 41 ans, présentée comme une tumeur conjonctivale bilatérale. L’examen pathologique a montré des résultats positifs pour l’IgG4 (cellules IgG4+ ≈ 100/HPF, rapport IgG4/IgG > 40 %), suggérant que l’inflammation de la conjonctivite ligneuse pourrait déclencher une anomalie immunitaire entraînant une augmentation des IgG4. Après excision chirurgicale et administration locale de stéroïdes, la patiente est restée sans récidive pendant 10 mois. 1)
QEst-ce une maladie qui touche uniquement les enfants ?
A
La conjonctivite ligneuse survient souvent chez les nourrissons et les jeunes enfants, mais elle peut également toucher les adultes et les personnes âgées. Des cas de patients traités pour la première fois à 46 ou 70 ans ont été rapportés dans la littérature. C’est une maladie qui peut survenir à tout âge.
La principale cause de la conjonctivite ligneuse est un déficit en plasminogène de type I dû à une mutation du gène PLG.
Il existe deux types de déficit en plasminogène. Dans le type I (hypoplasminogénémie), la quantité et l’activité du plasminogène sont diminuées. Dans le type II (dysplasminogénémie), la quantité est normale mais l’activité fonctionnelle est réduite 3). La conjonctivite ligneuse est principalement associée au type I.
Facteurs génétiques : Diverses mutations du gène PLG ont été rapportées, telles que c.2095T>C (p.Cys699Arg) 2), c.2287C>T (p.Pro763Ser) 4), c.1752-1753insG (p.Cys585ValfsX15) 5).
Consanguinité : En raison de la transmission autosomique récessive, les mariages consanguins sont un facteur de risque 1)2)4)5). Cela serait plus fréquent dans les populations du Moyen-Orient et de Turquie 4).
Acide tranexamique : Peut provoquer une conjonctivite ligneuse en inhibant la plasmine. L’arrêt du traitement peut entraîner une amélioration.
Traumatisme/Infection : Les stimuli externes sur la conjonctive déclenchent la cascade de cicatrisation, conduisant à la formation de pseudomembranes.
En outre, la conjonctivite bactérienne (diphtérie, etc.), le syndrome de Stevens-Johnson et la pemphigoïde oculaire peuvent également provoquer une conjonctivite pseudomembraneuse, mais la conjonctivite ligneuse se caractérise par une évolution chronique récurrente, ce qui la distingue des autres conjonctivites pseudomembraneuses.
Il n’existe pas de consensus sur un traitement curatif de la conjonctivite ligneuse. La combinaison d’une excision chirurgicale et d’un traitement médicamenteux est la base.
Traitement médicamenteux
Collyre aux stéroïdes : traitement de base pour supprimer l’inflammation. Une utilisation à long terme nécessite une attention au glaucome stéroïdien.
Collyre à la cyclosporine : supprime la récidive des pseudomembranes par immunosuppression4)
Collyre à l’héparine : supprime directement la production de fibrine3)
Collyre au plasminogène : favorise localement la fibrinolyse. Non disponible dans de nombreuses régions.
Traitement systémique et autres
Plasma frais congelé (PFC) : administration locale et systémique de plasma contenant du plasminogène3)5)
Plasma cryodéplété : plasma dont les facteurs de coagulation ont été éliminés du PFC. Permet de supplémenter en plasminogène tout en réduisant le risque thrombotique4)
Ryplazim : préparation de plasminogène d’origine humaine. Approuvé par la FDA pour le traitement du déficit en plasminogène de type I.
Excision de pseudomembrane : seule, elle peut se reformer en 48 heures, donc toujours associée à un traitement médicamenteux.
Almeida et al. ont rapporté que chez 2 patients, un protocole d’excision de pseudomembrane + injection sous-conjonctivale peropératoire de PFC + collyre local de PFC et d’héparine en postopératoire a permis une absence de récidive pendant 12 mois3).
Cas 1 (homme de 46 ans) avec un taux de plasminogène de 4,75 mg/dL, ayant présenté des récidives répétées après excision + sérum autologue, cyclosporine et tacrolimus. Le protocole PFC + héparine n’a montré aucune récidive pendant 12 mois. Cas 2 (femme de 70 ans) avec une activité plasminogène de 43 %, a également évolué sans récidive avec le même protocole.3)
Bonde Scheel-Bech et al. ont rapporté le cas d’une fille turque de 12 ans (activité PLG <10 %) traitée par plasma cryodéplété intraveineux 2 à 3 fois par semaine + collyre à la cyclosporine, avec disparition des pseudomembranes en 7 semaines et maintien d’une rémission complète après 1 an4).
Le plasma cryodéplété est un produit dérivé du PFC dont on a retiré le cryoprécipité. Il présente un risque plus faible de formation de thrombus car il manque de facteurs procoagulants, mais conserve une quantité normale de plasminogène. Comparé au PFC, il peut être administré en plus grandes quantités et permet d’atteindre des concentrations plasmatiques de plasminogène plus élevées. 4)
QNe peut-on pas guérir simplement en excisant la pseudomembrane ?
A
L’excision isolée de la pseudomembrane a un taux de récidive très élevé, avec une reformation possible en moins de 48 heures. En effet, le traumatisme chirurgical lui-même favorise le dépôt de fibrine. L’excision doit toujours être combinée à un traitement médicamenteux tel que des gouttes d’héparine ou du plasma frais congelé.
La pathogénie de la conjonctivite ligneuse repose sur un trouble de la voie de fibrinolyse du système plasminogène-plasmine.
Processus normal de cicatrisation : lésion tissulaire → dépôt de matrice de fibrine → formation de tissu de granulation → dégradation de la fibrine par la plasmine → remodelage du collagène → guérison.
Mécanisme de la conjonctivite ligneuse :
Les mutations du gène PLG réduisent la production ou la fonction du plasminogène
La conversion du plasminogène en plasmine est insuffisante
La fibrine sur la muqueuse lésée ne peut être suffisamment dégradée
La substance séro-fibrineuse s’accumule et forme une pseudomembrane riche en fibrine
La pseudomembrane durcit et prend un aspect caractéristique « ligneux »
La conjonctive est fréquemment exposée à des irritations telles que la poussière, les infections locales et les microtraumatismes, surtout chez les nourrissons. Cela en fait l’organe le plus souvent touché.
La complication de l’hydrocéphalie serait due à une obstruction de la circulation du liquide céphalorachidien par des dépôts de fibrine dans le système ventriculaire 2)4)5). Dans une série de cas, une hydrocéphalie a été observée chez 7 des 16 enfants atteints de conjonctivite ligneuse 5).
Alghubaishi et al. ont rapporté le cas d’un garçon né à terme, porteur d’une mutation homozygote du gène PLG (c.2095T>C, p.Cys699Arg), présentant une hydrocéphalie congénitale, une conjonctivite ligneuse et une méningite récurrente. Le taux de plasminogène était nettement diminué à 15 % (normale 75-150 %) et un thrombus intra-auriculaire a également été observé. Malgré les soins intensifs, l’enfant est décédé avant l’âge d’un an d’une obstruction des voies aériennes supérieures. 2)
QLe déficit en plasminogène affecte-t-il d'autres organes que les yeux ?
A
Oui. Le déficit en plasminogène entraîne une altération systémique de la fibrinolyse. Il peut affecter de multiples organes : gingivite, formation de pseudomembranes dans les voies respiratoires (risque d’obstruction), lésions génitales féminines, atteinte rénale, hydrocéphalie congénitale, etc. Les lésions des voies respiratoires peuvent mettre en jeu le pronostic vital, d’où l’importance d’un diagnostic précoce et d’une collaboration pluridisciplinaire.
Ryplazim (préparation de plasminogène d’origine humaine) : premier traitement approuvé par la FDA pour le déficit en plasminogène de type I. L’administration intraveineuse permet de contrôler les lésions ligneuses systémiques. La dose recommandée est de 6,6 mg par kg de poids corporel tous les 2 à 4 jours. Cependant, il est difficile à obtenir dans de nombreuses régions et son coût élevé pose problème.
Efficacité du plasma cryodéplété : Bonde Scheel-Bech et al. ont rapporté l’efficacité de l’administration à long terme de plasma cryodéplété en remplacement du PFC traditionnel 4). En éliminant les facteurs de coagulation tout en conservant le plasminogène, il permet une administration massive tout en réduisant le risque thrombotique.
Protocole thérapeutique à base de PFC : Dans les régions aux ressources limitées, le PFC est considéré comme une option thérapeutique pratique 5). Almeida et al. ont rapporté de bons résultats à long terme avec un protocole périopératoire associant résection de pseudomembrane, PFC et héparine 3).
Lien avec les maladies associées aux IgG4 : Seuls deux cas de positivité aux IgG4 dans la conjonctivite ligneuse ont été rapportés à ce jour, suggérant que l’inflammation chronique de la conjonctivite ligneuse pourrait déclencher une anomalie immunitaire 1). L’accumulation de cas supplémentaires est nécessaire pour élucider la relation entre les deux maladies.
Thérapie génique : La thérapie génique en tant que traitement curatif du gène PLG en est encore au stade de la recherche, mais elle est prometteuse en tant qu’option thérapeutique future.
Li J, Liu R, Ren T, Zhang H, Ma J. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass. Diagnostic pathology. 2023;18(1):77. doi:10.1186/s13000-023-01366-0. PMID:37386507; PMCID:PMC10308656.
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Almeida SCGB, Marback PMF. Ligneous conjunctivitis: Fresh-frozen plasma and heparin use intra-and postoperatively, a report of two cases. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2024;87(3):e20220288. doi:10.5935/0004-2749.2022-0288. PMID:38537040; PMCID:PMC11627270.
Bonde Scheel-Bech A, Roed Rasmussen ML, Heegaard S, Schmidt IM, Stensballe J. Cryo-Depleted Plasma Infusions for Ligneous Conjunctivitis. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):542-550. doi:10.1159/000546953. PMID:40777150; PMCID:PMC12331225.
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