La kératoconjonctivite phlycténulaire (PKC) est une maladie dans laquelle une inflammation nodulaire se produit dans la cornée ou la conjonctive en raison d’une réaction d’hypersensibilité de type IV (retardée) dépendante des lymphocytes T à des antigènes étrangers. Selon le site de la lésion, elle est classée en phlyctène conjonctivale, phlyctène limbique et phlyctène cornéenne, et ces formes sont collectivement appelées kératoconjonctivite phlycténulaire.
Cette maladie a été historiquement discutée en relation avec la tuberculose, mais elle est actuellement comprise comme une réaction d’hypersensibilité retardée aux antigènes bactériens associés à la blépharite et à la méibomite, et non uniquement à Mycobacterium tuberculosis. Dans les régions où la tuberculose est endémique ou chez les enfants ayant des antécédents d’exposition à la tuberculose, il est encore nécessaire d’envisager une PKC liée à la tuberculose dans le diagnostic différentiel2).
Des études cliniques japonaises ont rapporté en détail l’association entre la kératite phlycténulaire chez les jeunes patients et la méibomite, montrant une implication de C. acnes, des antécédents de chalazion et une prédominance chez les jeunes femmes1). Depuis, au Japon, l’approche consistant à traiter la kératoconjonctivite phlycténulaire comme une forme phlycténulaire de la MRKC est largement utilisée1,3).
La PKC survient principalement chez les enfants et les jeunes adultes. Dans les séries japonaises de jeunes patients, on observe une prédominance féminine, des antécédents de chalazion et une association fréquente avec une méibomite1). Dans les régions où la tuberculose est très prévalente, Mycobacterium tuberculosis reste une cause importante de PKC chez l’enfant, et des cas de PKC pédiatrique associés à la tuberculose continuent d’être rapportés après 20002).
C’est une maladie qui survient principalement chez les enfants et les adolescents, avec une prédominance chez les filles. Les enfants ayant des antécédents de chalazion ou de méibomite sont plus sujets aux récidives. L’apparition chez l’adulte est relativement rare, mais des cas sur fond de blépharite peuvent survenir à tout âge. Chez les adultes et les personnes âgées, elle peut se présenter comme une inflammation de surface oculaire similaire, sur fond de blépharite ou de kératopathie superficielle de type œil sec.
| Classification | Caractéristiques |
|---|---|
| Phlyctène conjonctivale | Nodule blanc à jaune près du limbe. Avec accumulation de vaisseaux superficiels et perte épithéliale. |
| Phlyctène limbique | Élévation nodulaire au limbe cornéen. Peut être accompagnée d’invasion vasculaire. |
| Phlyctène cornéenne | Infiltration nodulaire + invasion de vaisseaux superficiels vers le nodule (kératite fasciculaire). |
| Phlyctène migratrice | Forme progressant à travers la surface cornéenne. Élévation à l’extrémité antérieure et faisceau vasculaire en arrière. |
Phlyctène conjonctivale : lésion nodulaire blanche à jaune sur la conjonctive bulbaire près du limbe, avec accumulation de vaisseaux superficiels et perte épithéliale. Survient fréquemment dans la zone de la fente palpébrale.
Phlyctène cornéenne : survient fréquemment dans la partie inférieure périphérique de la cornée, mais aussi dans la zone de la fente palpébrale. Caractérisée par une infiltration cellulaire nodulaire blanche et ovale de la cornée, une invasion de vaisseaux superficiels vers celle-ci, et une hyperhémie de la conjonctive bulbaire correspondante. Dans les cas graves, une opacification et un amincissement de la cornée se produisent, entraînant une baisse sévère de l’acuité visuelle. Comme la néovascularisation se forme en faisceau vers la lésion nodulaire, on l’appelle aussi kératite fasciculaire.
Phlyctène migratrice (marching phlyctenules) : la phlyctène progresse à travers la surface cornéenne. Elle se présente avec une extrémité antérieure surélevée et un faisceau vasculaire qui la suit.
Dans le concept national de MRKC, les types suivants sont généralement classés en fonction des caractéristiques cliniques1,3).
La sévérité de la méibomite et celle de la kératite sont corrélées, et une étude transversale multicentrique a rapporté que les patients atteints de MRKC de type phlycténulaire présentent davantage de modifications morphologiques telles que la perte ou la disparition des glandes de Meibomius 3).
Cutibacterium acnes (bacille acnéique)
Important dans le MRKC juvénile : anciennement Propionibacterium acnes. Une fréquence élevée de détection a été rapportée dans le MRKC de type phlycténulaire chez les jeunes femmes 1). Il colonise les glandes de Meibomius et l’antigène bactérien déclenche une réaction d’hypersensibilité de type IV.
Staphylocoque doré
Important dans la blépharite associée : les protéines staphylococciques associées à la blépharite chronique sont considérées comme des antigènes représentatifs déclenchant une réaction d’hypersensibilité retardée à la surface oculaire. Dans le MRKC non phlycténulaire, leur implication est présumée parallèlement à celle de C. acnes.
Bacille tuberculeux
Important dans les régions d’endémie tuberculeuse : survient par réaction d’hypersensibilité à la protéine tuberculinique de Mycobacterium tuberculosis. Depuis 2000, des cas de PKC tuberculeuse chez l’enfant ont été rapportés, incluant une tuberculose pulmonaire, ganglionnaire et même sinusienne 2). Dans les régions d’endémie tuberculeuse, un dépistage de la tuberculose doit être effectué chez les enfants atteints de PKC 2).
Virus et autres
Causes des cas atypiques : des PKC associées au virus de l’herpès simplex (HSV), en particulier HSV-2, ont été rapportées 4). D’autres causes possibles incluent Chlamydia, Dolosigranulum pigrum, et le parasite intestinal Hymenolepis nana.
La protéine tuberculinique de Mycobacterium tuberculosis est l’un des antigènes responsables typiques de la PKC. Dans les pays développés, C. acnes et Staphylococcus aureus sont les principales causes, mais dans les régions d’endémie tuberculeuse, elle reste une cause importante 2). Chez les enfants atteints de PKC, en particulier ceux venant de zones d’endémie tuberculeuse, un dépistage par radiographie thoracique, test tuberculinique (Mantoux) et test QuantiFERON-TB Gold est recommandé. La PKC associée à la tuberculose nécessite un traitement systémique antituberculeux 2).
Le diagnostic de PKC repose sur l’anamnèse et les signes cliniques caractéristiques. La présence de lésions nodulaires près du limbe cornéen et d’une accumulation vasculaire superficielle, associée à une blépharite de Meibomius, rend le diagnostic quasi certain. Chez une jeune femme ayant des antécédents de chalazion, avec infiltration cellulaire nodulaire et invasion vasculaire superficielle, le diagnostic est aisé.
En cas de suspicion de tuberculose, réaliser une radiographie thoracique, un test cutané à la tuberculine (PPD/Mantoux) et un test QuantiFERON-TB Gold. Dans le rapport de cas de Wiriyachai et al., même si les cultures, colorations et PCR standard étaient négatives, la PCR sur tissu fixé au formol et inclus en paraffine (FFPE) a détecté Mycobacterium tuberculosis2). La revue de la littérature du même article rapporte des PKC pédiatriques associés à une tuberculose pulmonaire, ganglionnaire, cutanée ou sinusienne2).
En cas de suspicion de chlamydia, effectuer un test d’immunofluorescence directe ou une PCR sur écouvillon conjonctival. En cas de suspicion d’herpès simplex, réaliser des tests sérologiques IgG/IgM pour HSV-1/HSV-2 et une PCR sur écouvillon conjonctival4).
| Maladie | Points de différenciation |
|---|---|
| Ulcère cornéen catarrhal | Allergie de type III. Présence d’une « zone claire » de 1 à 2 mm entre le limbe et la lésion |
| Kératoconjonctivite vernale | Papilles géantes, taches de Trantas limbiques, prurit intense |
| Épisclérite nodulaire | Nodule sur l’épisclère, hyperhémie localisée. Lésion profonde à la lampe à fente |
| Kératite nécrosante | Unilatérale, opacité stromale sévère. Association légère avec une meibomite |
| MRKC non-phlycténulaire | Prédominance de SPK sans infiltration nodulaire. Attention à la distinction avec les signes de blépharite et de sécheresse oculaire. |
| Kératite ulcéreuse périphérique | Associée aux collagénoses. Ulcère limbique et infiltration, sclérite associée. |
| Kératite herpétique | Lésions dendritiques ou ulcères géographiques. Des cas de PKC associés au HSV-2 ont été rapportés, nécessitant une distinction 4). |
Les autres diagnostics différentiels incluent la kératite rosacée, le trachome, l’ulcère cornéen infectieux et la kératite à Acanthamoeba. Dans les cas graves récurrents, l’infiltration cellulaire et l’invasion vasculaire peuvent être sévères et être confondues avec une kératite nécrosante, mais la présence ou l’absence de méibomite sévère permet de les distinguer.
Le traitement repose sur trois piliers : la réduction de la charge antigénique par le contrôle de la méibomite, la suppression de l’inflammation de la surface oculaire et le traitement de l’infection sous-jacente 1,3). La base est l’association de collyres antibiotiques et de corticostéroïdes à faible concentration, et en cas de méibomite associée, des antibiotiques oraux sont activement associés.
Un exemple de prescription typique est le suivant.
| Catégorie | Médicament | Dose et mode d’emploi |
|---|---|---|
| Collyre antibiotique | Bestron® collyre (cefmenoxime 0,5%) | 4 fois par jour |
| Collyre stéroïdien | Flumetholon® collyre (fluorométholone 0,1%) | 4 fois par jour |
| Antibiotique oral (céphème) | Flomox® comprimés (cefcapène 100 mg) | 3 comprimés, 3 fois par jour après les repas |
| Antibiotique oral (macrolide) | Clarith® comprimés (clarithromycine 200 mg) | 2 comprimés, 2 fois par jour après les repas |
| Pommade ophtalmique | Ecolicin® pommade ophtalmique (érythromycine + colistine) | 1 fois par jour au coucher, sur l’ouverture des glandes de Meibomius |
| Collyre pour cas réfractaires | Collyre à la cyclosporine (0,1 % Papilock Mini®, hors AMM) | Selon le cas |
Phlyctène conjonctivale : le traitement repose principalement sur des collyres antibiotiques associés à des corticoïdes à faible concentration. En cas de blépharite associée, on ajoute du céfcapène ou de la clarithromycine par voie orale.
Phlyctène cornéenne : en plus de cela, l’application de pommade ophtalmique Écolicine® sur les orifices des glandes de Meibomius est efficace. En phase initiale, lorsque l’inflammation de la surface oculaire est sévère, on associe antibiotiques et corticoïdes, puis on poursuit un traitement principalement antibiotique jusqu’à éradication suffisante des bactéries.
Dans le traitement basé sur le concept de MRKC, le contrôle de l’inflammation de la surface oculaire et le traitement de la blépharite sont menés en parallèle1,3).
Dans les cas réfractaires ou corticodépendants, les collyres à la cyclosporine A constituent une option efficace. Ils présentent l’avantage d’éviter les risques de cataracte et de glaucome secondaire liés à l’utilisation prolongée de corticoïdes.
Chez l’enfant, si l’on envisage une administration orale de doxycycline, l’érythromycine ou la clarithromycine sont recommandées avant l’âge de 8 ans en raison du risque de coloration dentaire.
Dans la PKC associée à la tuberculose, un traitement systémique antituberculeux est nécessaire2). Wiriyachai et al. ont rapporté un cas de PKC chez un garçon de 7 ans avec tuberculose sinusienne, où une polychimiothérapie antituberculeuse standard a amélioré les lésions oculaires2).
Dans la PKC associée au HSV, envisager l’administration systémique d’antiviraux 4). Dans un rapport de cas de Khan et al., une amélioration a été rapportée après l’ajout d’antiviraux pour une phlyctène conjonctivale et une sclérite nodulaire suspectées d’exposition au HSV-2 4). Comme l’administration de stéroïdes seuls peut aggraver les lésions liées au HSV, la recherche d’une infection est importante dans les cas atypiques.
Les phlyctènes conjonctivales peuvent disparaître spontanément en 1 à 2 semaines, mais s’améliorent en quelques jours à 1 semaine avec des collyres stéroïdiens. Les phlyctènes cornéennes nécessitent souvent un traitement plus long. En cas de récidive sur fond de blépharite, l’hygiène palpébrale et la prise d’antibiotiques oraux doivent être poursuivies pendant plusieurs semaines à plusieurs mois. Dans la PKC associée à la tuberculose, des antituberculeux sont nécessaires pendant la durée du traitement systémique de la tuberculose 2). Dans les cas réfractaires liés au HSV, envisager la poursuite des antiviraux 4).
La plupart des antigènes responsables de la kérato-conjonctivite phlycténulaire proviennent de bactéries comme C. acnes et le staphylocoque doré colonisant les glandes de Meibomius. Des études nationales et internationales sur la MRKC ont montré une corrélation entre la sévérité de la blépharite et celle de l’inflammation de la surface oculaire 1,3). Même si l’inflammation est contrôlée par des collyres stéroïdiens sans traiter la blépharite, les récidives se répètent tant que l’exposition antigénique persiste. La réduction physique de la charge bactérienne par des compresses chaudes et le lavage des paupières, ainsi que la normalisation de la flore bactérienne des glandes de Meibomius par des antibiotiques oraux (céphalosporines et macrolides), sont des stratégies thérapeutiques curatives importantes 1,3).
La PKC est essentiellement une infiltration de cellules inflammatoires due à une réaction allergique retardée (type IV) contre des protéines bactériennes locales. Les cellules présentatrices d’antigène (cellules de Langerhans) capturent les antigènes microbiens et les présentent aux lymphocytes T auxiliaires sensibilisés via le complexe majeur d’histocompatibilité de classe II (HLA-DR). Les lymphocytes T activés libèrent des cytokines telles que l’interféron-γ et l’IL-2, recrutant des monocytes et des macrophages dans la lésion pour former des nodules granulomateux.
Histologiquement, les frottis de la zone infiltrée montrent des lymphocytes T auxiliaires, des lymphocytes T suppresseurs/cytotoxiques, des monocytes et des cellules de Langerhans, et la plupart des cellules sont HLA-DR positives, ce qui confirme l’implication d’une réponse immunitaire cellulaire.
Depuis l’introduction du concept de MRKC, l’exposition persistante de la surface oculaire aux lipases et aux protéines bactériennes produites par les bactéries colonisant les glandes de Meibomius (en particulier C. acnes et les staphylocoques) est considérée comme le déclencheur de la formation de phlyctènes 1,3). Suzuki et al., dans une étude multicentrique transversale de patients atteints de MRKC de type phlycténulaire, ont rapporté une fréquence élevée de modifications morphologiques telles que la perte et la disparition des glandes de Meibomius, montrant que les lésions des glandes de Meibomius elles-mêmes sont associées à la formation de phlyctènes 3).
Le chalazion est un phénotype d’obstruction focale des glandes de Meibomius avec inflammation (MGD obstructive focale) et est considéré comme une constatation associée importante du MRKC 1,3).
Le limbe cornéen est une région spéciale où les systèmes vasculaire, immunitaire et nerveux sont densément concentrés, avec une abondance de cellules de Langerhans et de tissu lymphoïde. Cette accumulation immunitaire est considérée comme la raison pour laquelle les phlyctènes surviennent préférentiellement au limbe. Dans les phlyctènes cornéennes, des vaisseaux superficiels pénètrent en faisceau vers l’infiltrat nodulaire, présentant l’aspect typique de la kératite fasciculaire.
Chez les patients sensibilisés à la protéine tuberculinique de Mycobacterium tuberculosis, une exposition minime à l’antigène à la surface oculaire déclenche une réaction locale de type IV. La PKC ne coïncide pas nécessairement avec l’activité tuberculeuse ; la présence d’une hypersensibilité à la tuberculine est une condition de développement. Dans les régions d’endémie tuberculeuse ou chez les enfants ayant des antécédents d’exposition, la PKC doit être considérée comme un signe d’alerte clinique de la tuberculose 2).
