La kératite marginale est une maladie inflammatoire caractérisée par des infiltrats stromaux dans la cornée périphérique. Elle est également appelée ulcère cornéen catarrhal ou infiltrats cornéens périphériques staphylococciques.
Cette maladie n’est pas due à une infection bactérienne directe. Elle résulte d’une réaction allergique de type III (hypersensibilité à complexes immuns) aux toxines extracellulaires des staphylocoques présents sur le bord palpébral. Le grattage de la lésion ne montre pas de bactéries à la coloration de Gram, et la culture bactérienne est négative. L’infiltrat est « aseptique », ne contenant que des neutrophiles.
Elle survient principalement chez les personnes d’âge moyen et âgées, et la plupart des cas sont associés à une blépharite staphylococcique chronique. On parle d’infiltrat cornéen périphérique lorsqu’il n’y a que des infiltrats sans perte épithéliale, et d’ulcère catarrhal lorsqu’il y a une perte épithéliale.
Les principaux symptômes sont la rougeur, la douleur, la sensation de corps étranger, la photophobie et le larmoiement. Les symptômes sont légers à modérés et non spécifiques, moins sévères que ceux de la kératite infectieuse.
Caractéristiques des infiltrats
Une ou plusieurs infiltrations grises, rondes à ovales, apparaissent dans la région périphérique de la cornée.
L’infiltration est située à 1 à 2 mm du limbe.
Il est important sur le plan diagnostique de noter une « zone claire » sans infiltration entre le limbe et le foyer d’infiltration.
L’infiltration s’étend de manière concentrique parallèlement au limbe.
Sites de prédilection et signes associés
Elle survient préférentiellement aux positions 2, 4, 8 et 10 heures qui croisent le bord de la paupière.
Elle s’accompagne d’une hyperhémie localisée de la conjonctive bulbaire correspondante.
Lorsque l’infiltration est sévère, l’épithélium se détache, formant une érosion ou un ulcère.
Dans les cas de récidives répétées, une invasion vasculaire superficielle peut être observée.
La plupart des cas sont associés à une blépharite. On observe un érythème et un œdème du bord de la paupière avec télangiectasies, des squames dures à la base des cils, et une perte de cils.
La kératite marginale est localisée à la périphérie de la cornée, avec une zone claire entre le limbe et l’infiltration, et une hyperhémie conjonctivale localisée. En revanche, la kératite infectieuse est souvent centrale, avec une hyperhémie ciliaire diffuse, une forte douleur oculaire et des sécrétions purulentes. En cas de perte épithéliale, il est important de différencier une infection, et une culture par grattage cornéen est recommandée.
La cause principale de la kératite marginale est une réaction immunitaire aux toxines extracellulaires des staphylocoques (principalement Staphylococcus aureus) résidant sur le bord de la paupière. L’infiltration résulte d’une réaction antigène-anticorps (réaction allergique de type III) avec activation du complément et infiltration de neutrophiles dans le stroma cornéen périphérique.
Les principaux facteurs de risque comprennent la blépharite staphylococcique chronique, la méibomite (dysfonction des glandes de Meibomius) et la blépharite rosacée.
Les infiltrations limbiques liées aux lentilles de contact (LC) sont également connues. Elles sont causées par l’adhérence de lentilles souples mal désinfectées ou par l’exposition de colorants dans les lentilles de couleur. Elles sont fréquentes chez les porteurs qui n’ont pas changé leur étui à lentilles depuis plus de 3 mois, et la formation de biofilm et les toxines bactériennes dans l’étui seraient impliquées.
Récemment, des kératites limbiques induites par les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) ont été rapportées. Dans un cas de développement d’infiltrations limbiques annulaires bilatérales après administration d’atézolizumab, un inhibiteur de PD-L1, il n’y avait pas de signes de blépharite ou de dysfonction des glandes de Meibomius, et un mécanisme auto-immun a été suspecté 1).
Des cas après vaccination par le vaccin à ARNm contre la COVID-19 ont également été rapportés. Environ 2,5 semaines après la vaccination, des infiltrations limbiques sont apparues et se sont améliorées avec des collyres de stéroïdes et d’antibiotiques 2).
Un entretien inapproprié des lentilles de contact peut provoquer des infiltrations limbiques. Le risque est particulièrement élevé en cas de désinfection insuffisante des lentilles souples ou de négligence du remplacement de l’étui. L’arrêt du port et l’application de collyres antibiotiques et de stéroïdes à faible concentration permettent une guérison en environ une semaine, mais il est nécessaire de revoir les lentilles et les soins.
Le diagnostic repose sur les signes caractéristiques de la cornée à l’examen à la lampe à fente et la confirmation d’une blépharite. La présence d’infiltrations parallèles au limbe et d’une zone claire est déterminante pour le diagnostic.
Dans les cas typiques, aucun examen supplémentaire n’est nécessaire. Cependant, en cas de perte épithéliale, il est indispensable de différencier une kératite infectieuse, et un grattage cornéen pour culture est réalisé.
Les infiltrations stromales non infectieuses peuvent également être causées par le port de lentilles de contact ou des antigènes liés à des infections bactériennes locales ou systémiques. Outre la kératite phlycténulaire et la kératite limbique staphylococcique, une kératite ulcéreuse périphérique associée à une maladie auto-immune doit être envisagée dans le diagnostic différentiel 3).
Diagnostic différentiel avec la kératite infectieuse
La kératite infectieuse est souvent centrale, progressive et accompagnée de sécrétions purulentes.
La kératite limbique est localisée en périphérie, avec une zone claire et une culture négative.
En cas de perte épithéliale, un grattage cornéen pour culture permet d’exclure une infection.
Diagnostic différentiel avec l'ulcère de Mooren
L’ulcère de Mooren ne présente pas de zone claire entre l’ulcère et le limbe.
Il se manifeste par un ulcère profond en forme de cratère et progresse de manière plus invasive.
Il n’est pas associé à une maladie auto-immune systémique, mais nécessite un traitement immunosuppresseur.
La kératite ulcéreuse périphérique (KUP) associée aux collagénoses survient dans le contexte de maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde et la granulomatose avec polyangéite. Elle est plus sévère qu’une kératite marginale et s’accompagne souvent de sclérite. La réponse aux corticostéroïdes topiques est faible et un traitement immunosuppresseur systémique est nécessaire.
La dégénérescence marginale de Terrien se caractérise par un amincissement de la cornée périphérique, mais les signes inflammatoires sont rares et la progression est lente. On observe une zone claire, pas de défaut épithélial, et souvent des dépôts lipidiques.
Le traitement de la kératite marginale vise à supprimer l’inflammation locale et à éliminer les antigènes staphylococciques responsables.
La prescription de base est l’utilisation combinée de collyres antibiotiques et de corticostéroïdes à faible concentration.
| Médicament | Posologie |
|---|---|
| Collyre antibiotique | Gatifloxacine etc. 4 fois par jour |
| Collyre corticostéroïde | Fluorométholone 0,1% 4 fois par jour |
| Pommade ophtalmique antibactérienne | Pommade ophtalmique écolicine au coucher |
En cas de blépharite associée, le nettoyage du bord palpébral et l’application d’une pommade ophtalmique antibactérienne sont importants pour la prise en charge à long terme. En cas de récidives fréquentes, une culture bactérienne du bord palpébral et du cul-de-sac conjonctival ainsi qu’un test de sensibilité aux antibiotiques permettent de choisir l’antibiotique approprié.
En cas de méibomite associée, une stratégie efficace consiste à administrer initialement un antibiotique oral de la famille des céphalosporines, puis à passer à un macrolide oral pour normaliser la flore bactérienne des glandes de Meibomius.
Pour les infiltrats marginaux liés aux lentilles de contact, l’utilisation des lentilles doit être immédiatement interrompue. L’épithélium se recouvre en environ 3 jours avec des collyres antibiotiques et de faibles doses de stéroïdes, mais l’infiltrat et l’hyperhémie persistent 1 à 2 semaines.
Dans les cas induits par les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, l’administration de bétaméthasone phosphate de sodium à 0,1 % en collyre et de moxifloxacine à 0,5 % en collyre 6 fois par jour a permis une amélioration marquée de l’infiltrat après 14 jours. Le collyre stéroïdien a été maintenu pendant la poursuite de la chimiothérapie, et aucune récidive n’a été observée1).
Dans les cas induits par le vaccin, un collyre associant antibiotique et stéroïde s’est également avéré efficace. Lors de la deuxième vaccination, le collyre a été poursuivi et la guérison a été obtenue sans récidive2).
Dans le traitement de la kératite bactérienne, l’opportunité d’utiliser des stéroïdes pour inhiber la formation de cicatrices reste débattue. L’effet anti-inflammatoire des collyres stéroïdiens peut inhiber la fonte cornéenne et la formation de cicatrices, améliorant ainsi l’évolution de l’acuité visuelle, mais un risque d’aggravation de l’infection a également été signalé4). En cas de kératite marginale avec perte épithéliale, il est prudent de débuter les stéroïdes après avoir exclu une infection.
Si la blépharite n’est pas traitée, les récidives sont fréquentes. Pour la prévention, l’hygiène palpébrale (compresses chaudes et nettoyage des paupières) est primordiale. Il est recommandé d’appliquer régulièrement une pommade ophtalmique antibactérienne sur le bord palpébral et, en cas de méibomite active, de poursuivre un macrolide oral selon l’activité. L’évolution naturelle est une guérison spontanée en 2 à 3 semaines, avec très peu de séquelles à long terme.
La kératite marginale est essentiellement une réaction allergique de type III (hypersensibilité à complexes immuns) aux toxines extracellulaires des staphylocoques résidant sur le bord palpébral.
Chez les patients sensibilisés aux antigènes staphylococciques, l’antigène se lie aux anticorps diffusant depuis les vaisseaux conjonctivaux dans le stroma cornéen périphérique. Les complexes immuns formés activent le système du complément, entraînant la migration et l’infiltration de neutrophiles, ce qui provoque une opacité stromale. Cette lésion peut évoluer vers une atteinte épithéliale et former un ulcère marginal.
En raison de la distance entre le centre de la cornée et les vaisseaux limbiques, les protéines de haut poids moléculaire telles que l’IgM et le C1 sont présentes à des concentrations plus élevées dans la périphérie cornéenne. Les cellules de Langerhans sont également abondamment distribuées dans la périphérie cornéenne. La région située à 1-2 mm du limbe présente un rapport antigène-anticorps qui favorise la formation de complexes immuns plus importants, créant un environnement propice aux réactions inflammatoires.
On pense que le centre de la cornée, en raison de sa plus grande distance du limbe, a un contact réduit entre l’antigène et la voie afférente du système immunitaire, ce qui le protège des lésions à médiation immunitaire.
Il a été démontré que le récepteur de type Toll 2 (TLR2) et le facteur de différenciation myéloïde 88 (MyD88) jouent un rôle important dans le recrutement des neutrophiles et la production de cytokines inflammatoires en réponse à Staphylococcus aureus.
Des études récentes ont également élucidé le mécanisme par lequel les phénol-soluble modulines (PSM) des staphylocoques induisent une inflammation cornéenne via la libération d’alarmines et l’activation de la voie dépendante de l’IL-36.
L’épithélium, le stroma et l’endothélium cornéens expriment constitutivement PD-L1 à des niveaux élevés, ce qui contribue au maintien du privilège immunitaire de la cornée. PD-L1 supprime les cellules présentatrices d’antigènes dans la périphérie cornéenne et limite l’infiltration des lymphocytes T. Les inhibiteurs de PD-1/PD-L1 provoquent l’activation des cellules présentatrices d’antigènes et le recrutement des lymphocytes T dans la cornée, pouvant induire une kératite auto-immune 1).
Le récepteur ACE2 est significativement exprimé dans la cornée. On suppose que les anticorps dirigés contre la protéine spike produite par les vaccins à ARNm pourraient former des complexes immuns au niveau du récepteur ACE2 cornéen, déclenchant une réaction d’hypersensibilité de type III 2).
Avec la généralisation de l’immunothérapie anticancéreuse, les événements indésirables oculaires liés aux ICI attirent l’attention. L’incidence des événements indésirables oculaires liés aux inhibiteurs de PD-1/PD-L1 est estimée entre 3,3 et 7,4 %, plus élevée que précédemment supposé 1). L’atézolizumab est considéré comme l’un des ICI les plus fortement associés à l’inflammation oculaire 1). La kératite limbique est de plus en plus reconnue comme un nouvel événement indésirable lié aux ICI, nécessitant une attention aux complications cornéennes pendant le traitement du cancer.
Les rapports de kératite limbique après le vaccin contre la COVID-19 indiquent que la cornée peut être une cible de la réponse immunitaire systémique 2). Des cas similaires ont été rapportés après une greffe de cellules souches hématopoïétiques ou une injection intravitréenne, suggérant que l’exposition à de nouveaux antigènes peut déclencher une kératite limbique via une réaction d’hypersensibilité de type III 2).
Le rôle des superantigènes et des PSMs des staphylocoques dans l’inflammation cornéenne est en cours d’élucidation. Alors qu’il est peu probable que les superantigènes jouent un rôle central dans la kératite marginale, il a été démontré expérimentalement que les PSMs induisent une inflammation cornéenne marquée via la libération d’alarmines et la voie dépendante de l’IL-36. Ces découvertes pourraient conduire au développement de thérapies ciblées moléculaires à l’avenir.
