मार्जिनल केराटाइटिस कॉर्निया के परिधीय भाग में स्ट्रोमल घुसपैठ के साथ एक सूजन संबंधी बीमारी है। इसे कैटरल कॉर्नियल अल्सर या स्टेफिलोकोकल पेरिफेरल कॉर्नियल इनफिल्ट्रेट्स भी कहा जाता है।
यह रोग प्रत्यक्ष जीवाणु संक्रमण नहीं है। यह पलक के किनारे पर मौजूद स्टेफिलोकोकस जैसे जीवाणुओं के बाह्यकोशिकीय विषाक्त पदार्थों के प्रति टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया (प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स अतिसंवेदनशीलता) के कारण होता है। घाव को खुरचने पर ग्राम स्टेनिंग में बैक्टीरिया नहीं पाए जाते, और बैक्टीरियल कल्चर भी नकारात्मक होता है। केवल न्यूट्रोफिल पाए जाते हैं, जो एक “असंक्रामक” घुसपैठ की विशेषता है।
यह अधेड़ और बुजुर्गों में अधिक होता है, और अधिकांश मामले क्रोनिक स्टेफिलोकोकल ब्लेफेराइटिस से जुड़े होते हैं। कॉर्निया के परिधीय भाग में केवल घुसपैठ होने पर इसे पेरिफेरल कॉर्नियल इनफिल्ट्रेट कहा जाता है, और उपकला दोष के साथ होने पर इसे कैटरल कॉर्नियल अल्सर कहा जाता है।
मुख्य शिकायतें लालिमा, दर्द, विदेशी शरीर सनसनी, फोटोफोबिया और लैक्रिमेशन हैं। लक्षण हल्के से मध्यम और गैर-विशिष्ट होते हैं, संक्रामक केराटाइटिस की तुलना में हल्के होते हैं।
घुसपैठ की विशेषताएं
कॉर्निया के परिधीय भाग में एक या अधिक गोल से अंडाकार भूरे रंग की घुसपैठ दिखाई देती है।
घुसपैठ लिंबस से 1-2 मिमी दूर स्थित होती है।
लिंबस और घुसपैठ के बीच बिना घुसपैठ के “स्पष्ट क्षेत्र” का होना निदानात्मक रूप से महत्वपूर्ण है।
घुसपैठ लिंबस के समानांतर संकेंद्रित रूप से फैलती है।
प्रमुख स्थान और संबंधित निष्कर्ष
यह पलक के किनारे को पार करने वाली 2, 4, 8 और 10 बजे की स्थितियों पर अधिक होती है।
इसके साथ संबंधित बल्बर कंजंक्टिवा में स्थानीयकृत हाइपरिमिया होता है।
जब घुसपैठ गंभीर हो जाती है, तो उपकला झड़ जाती है, जिससे क्षरण या अल्सर बन जाता है।
बार-बार पुनरावृत्ति वाले मामलों में सतही संवहनी आक्रमण देखा जा सकता है।
अधिकांश मामलों में ब्लेफेराइटिस सह-मौजूद होता है। पलक के किनारे पर टेलैंजिएक्टेसिया के साथ एरिथेमा और एडिमा, पलकों की जड़ों पर कठोर पपड़ी, और पलकों का झड़ना देखा जाता है।
मार्जिनल केराटाइटिस कॉर्निया की परिधि तक सीमित होता है, लिंबस और घुसपैठ के बीच एक स्पष्ट क्षेत्र होता है, और संबंधित कंजंक्टिवल हाइपरिमिया स्थानीयकृत होता है। दूसरी ओर, संक्रामक केराटाइटिस अक्सर केंद्रीय होता है, जिसमें फैला हुआ सिलिअरी हाइपरिमिया, तीव्र नेत्र दर्द और पीप स्राव होता है। उपकला दोष के मामलों में, संक्रमण से अंतर करना महत्वपूर्ण है, और कॉर्नियल स्क्रैपिंग कल्चर की सिफारिश की जाती है।
मार्जिनल केराटाइटिस का सबसे बड़ा कारण पलक के किनारे पर रहने वाले स्टैफिलोकोकस (मुख्य रूप से स्टैफिलोकोकस ऑरियस) के बाह्यकोशिकीय विषाक्त पदार्थों के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया है। परिधीय कॉर्नियल स्ट्रोमा में पूरक सक्रियण और न्यूट्रोफिल घुसपैठ के साथ एंटीजन-एंटीबॉडी प्रतिक्रिया (टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया) के परिणामस्वरूप घुसपैठ बनती है।
मुख्य जोखिम कारकों में क्रोनिक स्टैफिलोकोकल ब्लेफेराइटिस, मेइबोमियन ग्रंथि शोथ (मेइबोमियन ग्रंथि डिसफंक्शन), और रोसैसिया ब्लेफेराइटिस शामिल हैं।
कॉन्टैक्ट लेंस (CL) से संबंधित लिंबल घुसपैठ भी ज्ञात है। अपर्याप्त कीटाणुशोधन वाले सॉफ्ट CL के चिपकने या रंगीन CL में रंग के निकलने के कारण होता है। यह उन पहनने वालों में आम है जिन्होंने 3 महीने से अधिक समय तक लेंस केस नहीं बदला है, और केस के अंदर बायोफिल्म निर्माण और जीवाणु विषाक्त पदार्थ शामिल माने जाते हैं।
हाल के वर्षों में, इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI) के कारण लिंबल केराटाइटिस की रिपोर्ट की गई है। PD-L1 अवरोधक एटेज़ोलिज़ुमैब के प्रशासन के बाद द्विपक्षीय रिंग के आकार की लिंबल घुसपैठ विकसित करने वाले मामले में, ब्लेफेराइटिस या मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता के कोई संकेत नहीं थे, और एक ऑटोइम्यून तंत्र का अनुमान लगाया गया था 1)।
COVID-19 mRNA वैक्सीन के बाद होने वाले मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं। टीकाकरण के लगभग 2.5 सप्ताह बाद कॉर्निया की परिधि में घुसपैठ दिखाई दी, जो स्टेरॉयड और एंटीबायोटिक आई ड्रॉप से ठीक हो गई 2)।
कॉन्टैक्ट लेंस की अनुचित देखभाल लिंबल कॉर्नियल घुसपैठ का कारण बन सकती है। विशेष रूप से सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस के अपर्याप्त कीटाणुशोधन या लेंस केस बदलने में लापरवाही के मामलों में जोखिम अधिक होता है। पहनना बंद करें और एंटीबायोटिक और कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप से लगभग 1 सप्ताह में ठीक हो जाता है, लेकिन लेंस और देखभाल की समीक्षा आवश्यक है।
निदान स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा कॉर्निया के विशिष्ट निष्कर्षों और ब्लेफेराइटिस की पुष्टि पर आधारित है। कॉर्नियल परिधि में लिंबस के समानांतर घुसपैठ और स्पष्ट क्षेत्र की उपस्थिति निदान की कुंजी है।
सामान्य मामलों में अतिरिक्त परीक्षण की आवश्यकता नहीं है। हालांकि, उपकला दोष के मामलों में संक्रामक केराटाइटिस से अंतर करना आवश्यक है, और कॉर्नियल स्क्रैपिंग कल्चर किया जाता है।
गैर-संक्रामक स्ट्रोमल घुसपैठ CL पहनने या स्थानीय/प्रणालीगत जीवाणु संक्रमण से संबंधित एंटीजन के कारण भी हो सकती है। फ्लिक्टेनुलर केराटाइटिस और स्टैफिलोकोकल लिंबल केराटाइटिस के अलावा, ऑटोइम्यून बीमारियों से जुड़े परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस को भी विभेदक निदान में शामिल किया जाता है 3)।
संक्रामक केराटाइटिस से अंतर
संक्रामक केराटाइटिस अक्सर केंद्रीय होता है, प्रगतिशील होता है और पीप स्राव के साथ होता है।
लिंबल केराटाइटिस परिधि में सीमित होता है, इसमें स्पष्ट क्षेत्र होता है और कल्चर नकारात्मक होता है।
उपकला दोष होने पर कॉर्नियल स्क्रैपिंग कल्चर से संक्रमण को बाहर रखा जाता है।
मूरेन अल्सर से विभेदक निदान
मूरेन अल्सर में लिंबस और अल्सर के बीच कोई स्पष्ट क्षेत्र नहीं होता।
यह गहरे, खुदे हुए अल्सर के रूप में प्रकट होता है और अधिक आक्रामक रूप से बढ़ता है।
यह प्रणालीगत ऑटोइम्यून बीमारी से जुड़ा नहीं है, लेकिन इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की आवश्यकता होती है।
कोलेजन रोग से जुड़ी परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस (PUK) रुमेटॉइड आर्थराइटिस, ग्रैनुलोमैटोसिस विद पॉलीएंजाइटिस जैसी प्रणालीगत बीमारियों की पृष्ठभूमि में होती है। यह मार्जिनल केराटाइटिस से अधिक गंभीर है और अक्सर स्क्लेराइटिस के साथ होती है। स्टेरॉयड आई ड्रॉप्स पर प्रतिक्रिया खराब होती है और प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी आवश्यक है।
टेरियन कॉर्नियल मार्जिनल डिजनरेशन में परिधीय कॉर्निया का पतलापन होता है, लेकिन सूजन के लक्षण कम होते हैं और प्रगति धीमी होती है। स्पष्ट क्षेत्र मौजूद होता है, कोई उपकला दोष नहीं होता, और अक्सर वसा जमा होती है।
मार्जिनल केराटाइटिस का उपचार स्थानीय सूजन को दबाने और कारण स्टैफिलोकोकल एंटीजन को हटाने के उद्देश्य से किया जाता है।
मूल नुस्खा एंटीबायोटिक और कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप्स का संयोजन है।
| दवा | उपयोग विधि |
|---|---|
| एंटीबायोटिक आई ड्रॉप | गैटीफ्लोक्सासिन आदि दिन में 4 बार |
| स्टेरॉयड आई ड्रॉप | फ्लुओरोमेथोलोन 0.1% दिन में 4 बार |
| जीवाणुरोधी नेत्र मलहम | इकोलिसिन नेत्र मलहम सोने से पहले |
यदि ब्लेफेराइटिस (पलकों की सूजन) सह-मौजूद है, तो पलक के किनारे की सफाई और जीवाणुरोधी नेत्र मलहम का लेप दीर्घकालिक प्रबंधन के लिए महत्वपूर्ण है। बार-बार पुनरावृत्ति वाले मामलों में, पलक के किनारे और कंजंक्टिवल थैली की जीवाणु संस्कृति और दवा संवेदनशीलता परीक्षण द्वारा उपयुक्त जीवाणुरोधी दवा का चयन किया जाता है।
मेइबोमियन ग्रंथि शोथ (मेइबोमाइटिस) के सह-मौजूद मामलों में, प्रारंभ में सेफेम श्रेणी की जीवाणुरोधी दवा मौखिक रूप से दी जाती है, फिर मैक्रोलाइड श्रेणी की जीवाणुरोधी दवा मौखिक रूप से दी जाती है, जिससे मेइबोमियन ग्रंथियों के जीवाणु वनस्पति को सामान्य किया जाता है। यह रणनीति प्रभावी है।
कॉन्टैक्ट लेंस (CL) से संबंधित सीमांत घुसपैठ में, CL का उपयोग तुरंत बंद कर दें। जीवाणुरोधी और कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड ड्रॉप से उपकला लगभग 3 दिनों में ढक जाती है, लेकिन घुसपैठ और लालिमा 1-2 सप्ताह तक बनी रहती है।
इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर-प्रेरित मामलों में, बीटामेथासोन सोडियम फॉस्फेट 0.1% आई ड्रॉप और मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.5% आई ड्रॉप दिन में 6 बार देने से 14 दिनों के बाद घुसपैठ में स्पष्ट सुधार देखा गया। कीमोथेरेपी जारी रहने के दौरान भी स्टेरॉयड ड्रॉप जारी रखा गया, और पुनरावृत्ति नहीं हुई1)।
वैक्सीन-प्रेरित मामलों में भी जीवाणुरोधी-स्टेरॉयड संयुक्त आई ड्रॉप प्रभावी था। दूसरे वैक्सीन टीकाकरण के समय, ड्रॉप जारी रखते हुए टीकाकरण किया गया, और बिना पुनरावृत्ति के उपचार पूरा हुआ2)।
जीवाणु केराटाइटिस के उपचार में, निशान गठन को रोकने के उद्देश्य से स्टेरॉयड के सह-उपयोग पर अभी भी बहस है। स्टेरॉयड ड्रॉप का सूजन-रोधी प्रभाव कॉर्नियल पिघलन और निशान गठन को रोककर दृश्य परिणामों में सुधार कर सकता है, जबकि संक्रमण बिगड़ने का जोखिम भी बताया गया है4)। सीमांत केराटाइटिस में उपकला दोष के साथ, संक्रमण को बाहर करने की पुष्टि के बाद स्टेरॉयड शुरू करना सुरक्षित है।
यदि ब्लेफेराइटिस का उपचार नहीं किया जाता है, तो पुनरावृत्ति सामान्य है। रोकथाम के लिए पलक स्वच्छता (गर्म सेक और पलक सफाई) सबसे महत्वपूर्ण है। पलक के किनारे पर जीवाणुरोधी नेत्र मलहम का लेप आदत बनाएं, और यदि मेइबोमाइटिस सक्रिय है, तो सक्रियता के अनुसार मैक्रोलाइड जीवाणुरोधी दवा मौखिक रूप से जारी रखने की सिफारिश की जाती है। प्राकृतिक पाठ्यक्रम 2-3 सप्ताह में स्वतः ठीक हो जाता है, और दीर्घकालिक परिणाम लगभग नहीं रहते।
सीमांत केराटाइटिस का मूल तत्व पलक के किनारे पर सामान्यतः रहने वाले स्टैफिलोकोकस के बाह्यकोशिकीय विषाक्त पदार्थों के प्रति टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया (प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स-प्रकार अतिसंवेदनशीलता) है।
स्टैफिलोकोकस एंटीजन के प्रति संवेदनशील रोगियों के कॉर्निया के परिधीय स्ट्रोमा में, एंटीजन कंजंक्टिवल वाहिकाओं से फैलने वाले एंटीबॉडी से जुड़ता है। गठित प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स पूरक प्रणाली को सक्रिय करते हैं, जिससे न्यूट्रोफिल का प्रवास और घुसपैठ होती है, जिससे कॉर्नियल स्ट्रोमल धुंधलापन उत्पन्न होता है। यह घाव उपकला क्षति में बढ़ सकता है और सीमांत अल्सर बना सकता है।
कॉर्निया के केंद्र और लिंबस वाहिकाओं के बीच दूरी के कारण, IgM और C1 जैसे उच्च आणविक भार वाले प्रोटीन कॉर्निया की परिधि में अधिक सांद्रता में मौजूद होते हैं। कॉर्निया की परिधि में लैंगरहैंस कोशिकाएं भी प्रचुर मात्रा में वितरित होती हैं। लिंबस से 1-2 मिमी का क्षेत्र एंटीजन-एंटीबॉडी अनुपात रखता है जो बड़े प्रतिरक्षा परिसरों के निर्माण को बढ़ावा देता है, जिससे सूजन प्रतिक्रिया होने की संभावना होती है।
माना जाता है कि कॉर्निया का केंद्र, लिंबस से अधिक दूरी के कारण, एंटीजन और प्रतिरक्षा प्रणाली के अभिवाही मार्ग के बीच संपर्क कम हो जाता है, जिससे यह प्रतिरक्षा-मध्यस्थ क्षति से सुरक्षित रहता है।
स्टैफिलोकोकस ऑरियस के प्रति न्यूट्रोफिल जुटाने और सूजन संबंधी साइटोकाइन उत्पादन में टोल-लाइक रिसेप्टर 2 (TLR2) और माइलॉयड विभेदन कारक 88 (MyD88) की महत्वपूर्ण भूमिका दिखाई गई है।
हाल के अध्ययनों में स्टैफिलोकोकस के फिनोल-घुलनशील मॉड्यूलिन (PSM) द्वारा एलार्मिन रिलीज और IL-36-निर्भर मार्ग के सक्रियण के माध्यम से कॉर्नियल सूजन उत्पन्न करने के तंत्र को भी स्पष्ट किया जा रहा है।
कॉर्नियल एपिथेलियम, स्ट्रोमा और एंडोथेलियम लगातार PD-L1 को उच्च स्तर पर व्यक्त करते हैं, जो कॉर्निया के प्रतिरक्षा विशेषाधिकार को बनाए रखने में योगदान देता है। PD-L1 कॉर्निया की परिधि में एंटीजन-प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं को दबाता है और टी कोशिका घुसपैठ को सीमित करता है। PD-1/PD-L1 अवरोधक एंटीजन-प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं के सक्रियण और कॉर्निया में टी कोशिकाओं की भर्ती का कारण बनते हैं, जो ऑटोइम्यून केराटाइटिस को उत्पन्न कर सकते हैं 1)।
कॉर्निया में ACE2 रिसेप्टर महत्वपूर्ण रूप से व्यक्त होता है। mRNA वैक्सीन द्वारा उत्पादित स्पाइक प्रोटीन के प्रति एंटीबॉडी कॉर्निया के ACE2 रिसेप्टर साइट पर प्रतिरक्षा परिसरों का निर्माण कर सकते हैं और टाइप III अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकते हैं, ऐसा अनुमान है 2)।
कैंसर इम्यूनोथेरेपी के प्रसार के साथ, ICI से संबंधित नेत्र प्रतिकूल घटनाओं पर ध्यान दिया जा रहा है। PD-1/PD-L1 अवरोधकों से नेत्र प्रतिकूल घटनाओं की घटना दर 3.3-7.4% अनुमानित है, जो पहले के अनुमान से अधिक है 1)। एटेज़ोलिज़ुमैब को नेत्र सूजन से सबसे अधिक जुड़े ICI दवाओं में से एक माना जाता है 1)। लिंबल केराटाइटिस को ICI से संबंधित एक नई प्रतिकूल घटना के रूप में पहचाना जा रहा है, और कैंसर उपचार के दौरान कॉर्नियल जटिलताओं पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
COVID-19 वैक्सीन के बाद लिंबल केराटाइटिस की रिपोर्टें दर्शाती हैं कि कॉर्निया प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया का लक्ष्य बन सकता है 2)। हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण या इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बाद भी समान मामले सामने आए हैं, जो सुझाव देते हैं कि नए एंटीजन के संपर्क में आने से टाइप III अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के माध्यम से लिंबल केराटाइटिस उत्पन्न हो सकता है 2)।
कॉर्नियल सूजन में स्टैफिलोकोकस के सुपरएंटीजन और PSM की भूमिका स्पष्ट हो रही है। जहाँ सुपरएंटीजन के मार्जिनल केराटाइटिस में केंद्रीय भूमिका निभाने की संभावना कम है, वहीं PSM को एलार्मिन रिलीज और IL-36-निर्भर मार्ग के माध्यम से महत्वपूर्ण कॉर्नियल सूजन उत्पन्न करने के लिए प्रयोगात्मक रूप से दिखाया गया है। ये निष्कर्ष भविष्य में आणविक लक्षित चिकित्सा के विकास की ओर ले जा सकते हैं।
