La queratitis marginal es una enfermedad inflamatoria que causa infiltración estromal en la córnea periférica. También se denomina úlcera corneal catarral o infiltrados corneales periféricos estafilocócicos.
Esta enfermedad no es una infección bacteriana directa. Es esencialmente una reacción alérgica tipo III (hipersensibilidad por complejos inmunes) a exotoxinas de estafilococos presentes en el borde del párpado. La tinción de Gram de raspados de la lesión no muestra bacterias, y los cultivos bacterianos son negativos. Se caracteriza por una infiltración “estéril” con solo neutrófilos.
Es más común en adultos de mediana edad y mayores, y la mayoría de los casos se asocian con blefaritis estafilocócica crónica. Cuando solo hay infiltración en la córnea periférica, se denomina infiltrado corneal periférico; cuando se acompaña de defectos epiteliales, se llama úlcera corneal catarral.
Las principales quejas incluyen enrojecimiento, dolor, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo. Los síntomas son de leves a moderados e inespecíficos, generalmente más leves que en la queratitis infecciosa.
Características de los infiltrados
Aparecen uno o más infiltrados grises redondos u ovalados en la córnea periférica.
Los infiltrados se localizan a 1-2 mm del limbo.
Es importante para el diagnóstico observar una zona clara sin infiltración entre el limbo y la lesión infiltrativa.
Los infiltrados se extienden de forma concéntrica paralela al limbo.
Sitios de predilección y hallazgos asociados
Se presentan con frecuencia en las posiciones de las 2, 4, 8 y 10 en punto que intersectan el borde palpebral.
Se acompaña de hiperemia localizada en la conjuntiva bulbar correspondiente.
Cuando la infiltración es severa, el epitelio se desprende, formando erosiones o úlceras.
En casos recurrentes, se puede observar invasión vascular superficial.
La mayoría de los casos se complican con blefaritis. Se observan eritema y edema del borde palpebral con telangiectasias, escamas duras en la base de las pestañas y madarosis.
La queratitis marginal se localiza en la córnea periférica, tiene una zona clara entre el limbo y la hiperemia conjuntival correspondiente es localizada. En cambio, la queratitis infecciosa afecta con frecuencia la córnea central, se acompaña de inyección ciliar difusa, y presenta dolor ocular intenso y secreción purulenta. Cuando hay defectos epiteliales, es importante diferenciarla de una infección, y se recomienda el cultivo por raspado corneal.
La causa principal de la queratitis marginal es una reacción inmune a las exotoxinas de estafilococos (principalmente Staphylococcus aureus) que residen normalmente en el borde palpebral. Se forma un infiltrado como resultado de una reacción antígeno-anticuerpo (reacción alérgica tipo III) en el estroma corneal periférico, que implica activación del complemento e infiltración de neutrófilos.
Los principales factores de riesgo incluyen blefaritis estafilocócica crónica, meibomianitis (disfunción de las glándulas de Meibomio) y blefaritis asociada a rosácea.
También se conocen los infiltrados corneales marginales relacionados con lentes de contacto (LC). Son causados por la adherencia de LC blandas desinfectadas inadecuadamente o la exposición del pigmento de las LC de color. Son comunes en usuarios que no han reemplazado su estuche de lentes durante más de 3 meses, y se cree que la formación de biopelículas y las toxinas bacterianas en el estuche están involucradas.
En los últimos años, se ha reportado queratitis marginal inducida por inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI). En un caso de infiltración marginal anular bilateral después de la administración del inhibidor de PD-L1 atezolizumab, no hubo hallazgos de blefaritis o disfunción de las glándulas de Meibomio, y se sospechó un mecanismo autoinmune1).
También se han reportado casos después de la vacunación con ARNm contra la COVID-19. Aproximadamente 2.5 semanas después de la vacunación, apareció infiltración corneal periférica que mejoró con gotas oftálmicas de esteroides y antibióticos2).
El cuidado inadecuado de los lentes de contacto puede causar infiltrados corneales marginales. El riesgo es especialmente alto cuando los lentes de contacto blandos se desinfectan inadecuadamente o cuando no se reemplaza el estuche. Los síntomas se resuelven en aproximadamente una semana después de suspender el uso de lentes y usar gotas oftálmicas de antibióticos y esteroides de baja concentración, pero se deben revisar los hábitos de cuidado de los lentes.
El diagnóstico se basa en los hallazgos característicos de la córnea en el examen con lámpara de hendidura y la confirmación de blefaritis. La presencia de infiltrados paralelos al limbo en la córnea periférica y una zona clara son clave para el diagnóstico.
En casos típicos, no se necesitan pruebas adicionales. Sin embargo, si hay defectos epiteliales, es esencial diferenciar de la queratitis infecciosa, y se debe realizar un cultivo de raspado corneal.
Los infiltrados estromales no infecciosos también pueden ser causados por el uso de LC o antígenos relacionados con infecciones bacterianas locales o sistémicas. Además de la queratitis flictenular y la queratitis marginal estafilocócica, también se debe considerar en el diagnóstico diferencial la queratitis ulcerativa periférica asociada con enfermedades autoinmunes3).
Diferenciación de la queratitis infecciosa
La queratitis infecciosa suele ser central, progresiva y acompañada de secreción purulenta.
La queratitis marginal se localiza en la periferia, tiene una zona clara y es cultivo negativo.
Si hay defectos epiteliales, se debe realizar un cultivo de raspado corneal para descartar infección.
Diagnóstico diferencial con el úlcera de Mooren
La úlcera de Mooren no presenta zona clara entre la úlcera y el limbo.
Se presenta como una úlcera profunda excavada y progresa de forma más agresiva.
No se asocia con enfermedades autoinmunes sistémicas, pero requiere terapia inmunosupresora.
La queratitis ulcerativa periférica (PUK) asociada a colagenopatías se desarrolla en el contexto de enfermedades sistémicas como artritis reumatoide y granulomatosis con poliangeítis. Es más grave que la queratitis marginal y a menudo se acompaña de escleritis. Responde mal a los colirios de esteroides y requiere terapia inmunosupresora sistémica.
La degeneración marginal de Terrien presenta adelgazamiento de la córnea periférica, pero los hallazgos inflamatorios son escasos y la progresión es lenta. Presenta zona clara, sin defecto epitelial y a menudo se acompaña de depósitos lipídicos.
El tratamiento de la queratitis marginal tiene como objetivo suprimir la inflamación local y eliminar los antígenos estafilocócicos causantes.
La prescripción básica es la combinación de colirios antibióticos y esteroides de baja concentración.
| Fármaco | Posología |
|---|---|
| Colirio antibiótico | Gatifloxacino etc. 4 veces al día |
| Colirio de esteroide | Fluorometolona 0.1% 4 veces al día |
| Ungüento oftálmico antibiótico | Ungüento oftálmico de eritromicina al acostarse |
Cuando se complica con blefaritis, la limpieza del borde palpebral y la aplicación de ungüento oftálmico antibiótico son importantes para el manejo a largo plazo. En casos con recurrencias, se deben seleccionar antibióticos apropiados basados en el cultivo bacteriano y la prueba de sensibilidad del borde palpebral y el saco conjuntival.
En casos complicados con meibomitis, un enfoque eficaz es administrar inicialmente antibióticos orales de cefalosporina, luego cambiar a antibióticos orales macrólidos para normalizar la flora bacteriana de las glándulas de Meibomio.
En infiltrados marginales relacionados con lentes de contacto, se debe suspender inmediatamente el uso de lentes de contacto. Con gotas oftálmicas de antibiótico y esteroide de baja concentración, el epitelio se cubre en aproximadamente 3 días, pero la infiltración y la hiperemia persisten durante 1 a 2 semanas.
En casos inducidos por inhibidores de puntos de control inmunitario, un régimen de gotas oftálmicas de betametasona fosfato sódico al 0.1% y moxifloxacino al 0.5% seis veces al día condujo a una mejora marcada de la infiltración después de 14 días en algunos casos. Las gotas de esteroide se mantuvieron durante la quimioterapia continua y no se observó recurrencia1).
En casos inducidos por vacunas, las gotas oftálmicas combinadas de antibiótico y esteroide también fueron efectivas. En la segunda vacunación, se continuaron las gotas y la curación ocurrió sin recurrencia2).
En el tratamiento de la queratitis bacteriana, el uso concomitante de esteroides para suprimir la formación de cicatrices sigue siendo controvertido. Si bien el efecto antiinflamatorio de las gotas oftálmicas de esteroides puede reducir la fusión corneal y la cicatrización, mejorando los resultados visuales, también existe el riesgo de empeorar la infección4). En la queratitis marginal con defectos epiteliales, es seguro iniciar esteroides después de confirmar que se ha descartado la infección.
Si la blefaritis no se trata, la recurrencia es común. Para la prevención, la higiene palpebral (compresas tibias y limpieza del párpado) es lo más importante. Se recomienda aplicar rutinariamente ungüento oftálmico antibiótico en el borde palpebral, y si la meibomitis está activa, continuar con antibióticos macrólidos orales según sea necesario. El curso natural se resuelve espontáneamente en 2 a 3 semanas, con casi ninguna secuela a largo plazo.
La esencia de la queratitis marginal es una reacción alérgica tipo III (hipersensibilidad por complejos inmunes) a las exotoxinas de estafilococos que normalmente residen en el borde palpebral.
En pacientes sensibilizados a antígenos estafilocócicos, los antígenos en el estroma corneal periférico se unen a anticuerpos que se difunden desde los vasos conjuntivales. Los complejos inmunes formados activan el sistema del complemento, lo que lleva a quimiotaxis e infiltración de neutrófilos, resultando en opacidad del estroma corneal. Esta lesión puede progresar a daño epitelial y formar úlceras marginales.
Debido a la distancia entre la córnea central y los vasos limbares, las proteínas de alto peso molecular como IgM y C1 están presentes en concentraciones más altas en la periferia corneal. Las células de Langerhans también son abundantes en la periferia corneal. La región de 1 a 2 mm del limbo tiene una proporción antígeno-anticuerpo que promueve la formación de complejos inmunes más grandes, creando un ambiente propenso a reacciones inflamatorias.
Se cree que la córnea central está protegida del daño inmunomediado porque la mayor distancia del limbo reduce el contacto entre los antígenos y la vía aferente del sistema inmunitario.
Se ha demostrado que el receptor tipo Toll 2 (TLR2) y el factor de diferenciación mieloide 88 (MyD88) desempeñan papeles importantes en el reclutamiento de neutrófilos y la producción de citocinas inflamatorias en respuesta a Staphylococcus aureus.
Estudios recientes también están dilucidando el mecanismo por el cual las modulinas solubles en fenol (PSMs) estafilocócicas inducen inflamación corneal a través de la liberación de alarminas y la activación de la vía dependiente de IL-36.
El epitelio, el estroma y el endotelio corneales expresan constitutivamente altos niveles de PD-L1, lo que contribuye a mantener el privilegio inmunitario corneal. PD-L1 suprime las células presentadoras de antígeno en la periferia corneal y limita la infiltración de células T. Los inhibidores de PD-1/PD-L1 pueden causar activación de células presentadoras de antígeno y reclutamiento de células T en la córnea, lo que potencialmente desencadena queratitis autoinmunitaria1).
Los receptores ACE2 se expresan significativamente en la córnea. Se plantea la hipótesis de que los anticuerpos contra la proteína espiga producidos por las vacunas de ARNm pueden formar complejos inmunes en los sitios del receptor ACE2 en la córnea, desencadenando una reacción de hipersensibilidad tipo III2).
Con la generalización de la inmunoterapia contra el cáncer, los eventos adversos oculares relacionados con los ICI han llamado la atención. La incidencia de eventos adversos oculares con inhibidores de PD-1/PD-L1 se estima en 3.3–7.4%, más alta de lo que se suponía anteriormente1). Se considera que atezolizumab es uno de los agentes ICI más fuertemente asociados con la inflamación ocular1). La queratitis marginal se está reconociendo como un nuevo evento adverso relacionado con los ICI, y es necesario prestar atención a las complicaciones corneales durante el tratamiento del cáncer.
Los informes de queratitis marginal después de la vacunación contra la COVID-19 indican que la córnea puede ser un blanco de respuestas inmunitarias sistémicas2). Se han informado casos similares después del trasplante de células madre hematopoyéticas y la inyección intravítrea, lo que sugiere que la exposición a nuevos antígenos puede desencadenar queratitis marginal a través de reacciones de hipersensibilidad tipo III2).
Se están dilucidando los roles de los superantígenos y PSMs estafilocócicos en la inflamación corneal. Si bien es poco probable que los superantígenos desempeñen un papel central en la queratitis marginal, se ha demostrado experimentalmente que los PSMs inducen una inflamación corneal significativa a través de la liberación de alarminas y vías dependientes de IL-36. Estos hallazgos podrían conducir al desarrollo de futuras terapias dirigidas a moléculas.
