浸润病灶的特征
角膜周边部出现一个或多个圆形至椭圆形的灰色浸润。
浸润位于距角膜缘1-2毫米处。
在角膜缘和浸润病灶之间观察到无浸润的透明带对诊断很重要。
浸润与角膜缘平行呈同心圆状扩展。
边缘性角膜炎（卡他性角膜溃疡）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是边缘性角膜炎？
Section titled “1. 什么是边缘性角膜炎？”边缘性角膜炎是一种在角膜周边部发生基质浸润的炎症性疾病。也称为卡他性角膜溃疡或葡萄球菌性周边角膜浸润。
本病并非细菌直接感染。本质是对眼睑缘葡萄球菌等外毒素的III型过敏反应（免疫复合物型超敏反应）。病灶刮取物革兰染色未见细菌，细菌培养阴性。特征为仅见中性粒细胞的无菌性浸润。
多见于中老年人，大部分病例合并慢性葡萄球菌性睑缘炎。仅表现为角膜周边浸润的称为周边角膜浸润，伴有上皮缺损的称为卡他性角膜溃疡。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”主要主诉为充血、疼痛、异物感、畏光、流泪。症状为轻度至中度，非特异性，比感染性角膜炎轻微。
好发部位及相关表现
大部分病例合并睑缘炎。可见睑缘红斑、水肿伴毛细血管扩张，睫毛根部硬性鳞屑，睫毛脱落等。
Q
如何区分边缘性角膜炎和感染性角膜炎？
3. 病因和危险因素
Section titled “3. 病因和危险因素”边缘性角膜炎的主要原因是针对眼睑缘常驻葡萄球菌（主要是金黄色葡萄球菌）菌体外毒素的免疫反应。角膜周边部实质发生补体激活和中性粒细胞浸润的抗原-抗体反应（III型变态反应），导致浸润形成。
主要危险因素包括慢性葡萄球菌性睑缘炎、睑板腺炎（睑板腺功能障碍）、酒渣鼻性睑缘炎。
隐形眼镜相关的边缘性角膜浸润也为人所知。原因包括消毒不充分的软性隐形眼镜附着或彩色隐形眼镜的色素暴露。常见于超过3个月未更换镜盒的佩戴者，镜盒内的生物膜形成和细菌毒素被认为与此有关。
近年来，有报道称免疫检查点抑制剂可导致边缘性角膜炎。在使用PD-L1抑制剂阿替利珠单抗后出现双眼环形边缘浸润的病例中，未见眼睑炎或睑板腺功能障碍的表现，推测为自身免疫机制所致1)。
也有COVID-19 mRNA疫苗接种后发病的报道。接种约2.5周后出现角膜周边浸润，使用类固醇和抗菌眼药水后好转2)。
Q
使用隐形眼镜是否更容易患边缘性角膜炎？
A
不恰当的隐形眼镜护理可能导致边缘性角膜浸润。特别是软性隐形眼镜消毒不充分或未更换镜盒时风险更高。停止佩戴并使用抗菌药和低浓度类固醇眼药水后约一周可痊愈，但需要重新评估镜片和护理方法。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断基于裂隙灯显微镜检查的角膜特征性表现和眼睑炎的确认。角膜周边部与角膜缘平行的浸润和透明带是诊断的关键。
典型病例无需额外检查。但若伴有上皮缺损，则必须与感染性角膜炎鉴别，应进行角膜刮片培养。
非感染性基质浸润也可能由隐形眼镜佩戴或局部/全身细菌感染相关抗原引起。除泡性角膜炎和葡萄球菌性边缘性角膜炎外，自身免疫性疾病相关的周边溃疡性角膜炎也需鉴别3)。
与感染性角膜炎的鉴别
与Mooren溃疡的鉴别
Mooren溃疡在溃疡与角膜缘之间无透明带。
表现为深挖状溃疡，进展更具侵袭性。
不伴有全身性自身免疫性疾病，但需要免疫抑制治疗。
胶原病相关的周边溃疡性角膜炎（PUK） 以类风湿关节炎、肉芽肿性多血管炎等全身疾病为背景发病。比边缘性角膜炎更严重，常伴有巩膜炎。对类固醇滴眼液反应差，需要全身免疫抑制治疗。
Terrien角膜边缘变性表现为角膜周边变薄，但炎症表现轻微，进展缓慢。可见透明带，无上皮缺损，常伴有脂肪沉积。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”边缘性角膜炎的治疗旨在抑制局部炎症和去除致病葡萄球菌抗原。
基本处方是抗菌药和低浓度类固醇联合滴眼。
| 药物 | 用法 |
|---|---|
| 抗菌药滴眼液 | 加替沙星等 每日4次 |
| 类固醇滴眼液 | 氟米龙0.1% 每日4次 |
| 抗菌眼膏 | 红霉素眼膏 睡前使用 |
合并睑缘炎时，睑缘清洁和涂抹抗菌眼膏对长期管理很重要。对于反复发作的病例，应通过睑缘和结膜囊的细菌培养及药敏试验选择适当的抗菌药物。
合并睑板腺炎时，初期口服头孢类抗菌药物，之后转为口服大环内酯类抗菌药物以正常化睑板腺菌群的方案是有效的。
接触镜相关的边缘浸润，应立即停止佩戴接触镜。使用抗菌药和低浓度类固醇滴眼液，上皮约在3天内覆盖，但浸润和充血持续1～2周。
免疫检查点抑制剂诱发病例中，有病例使用0.1%倍他米松磷酸钠滴眼液和0.5%莫西沙星滴眼液每日6次，14天后浸润明显改善。化疗期间继续使用类固醇滴眼液，未见复发1)。
疫苗诱发病例中，抗菌药-类固醇复方滴眼液也有效。第二次接种时在继续滴眼的情况下进行，治愈后无复发2)。
在细菌性角膜炎的治疗中，为抑制瘢痕形成而联合使用类固醇仍存在争议。类固醇滴眼液的抗炎作用可能抑制角膜融解和瘢痕形成，改善视力预后，但也有感染恶化的风险4)。边缘性角膜炎伴有上皮缺损时，在确认排除感染后开始使用类固醇是安全的。
Q
边缘性角膜炎会复发吗？有预防方法吗？
A
如果睑缘炎未经治疗，复发很常见。预防最重要的是眼睑卫生（热敷和眼睑清洁）。建议养成在睑缘涂抹抗菌眼膏的习惯，如果睑板腺炎活动期，建议根据活动性继续口服大环内酯类抗菌药物。自然病程为2～3周自愈，几乎不留长期后遗症。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”边缘性角膜炎的本质是对睑缘常驻葡萄球菌的菌体外毒素产生的III型过敏反应（免疫复合物型超敏反应）。
对葡萄球菌抗原致敏的患者，角膜周边部实质中的抗原与从结膜血管扩散而来的抗体结合。形成的免疫复合物激活补体系统，导致中性粒细胞趋化和浸润，引起角膜实质混浊。该病变可进展为上皮损伤，有时形成边缘性溃疡。
角膜周边部好发的原因
Section titled “角膜周边部好发的原因”由于角膜中央部与角膜缘血管之间存在距离，IgM和C1等高分子量蛋白质在角膜周边部浓度更高。角膜周边部也富含朗格汉斯细胞。距角膜缘1-2毫米的区域具有促进更大免疫复合物形成的抗原-抗体比例，容易发生炎症反应。
角膜中央部由于距离角膜缘较远，抗原与免疫系统传入支的接触减少，因此被认为受到保护，免受免疫介导的损伤。
TLR2/MyD88通路与PSMs
Section titled “TLR2/MyD88通路与PSMs”Toll样受体2（TLR2）和髓样分化因子88（MyD88）在金黄色葡萄球菌引起的中性粒细胞募集和炎症细胞因子产生中发挥重要作用。
近年来的研究也正在阐明葡萄球菌酚可溶性调节蛋白（PSMs）通过警报素释放和IL-36依赖性通路激活诱导角膜炎症的机制。
免疫检查点抑制剂的机制
Section titled “免疫检查点抑制剂的机制”角膜上皮、基质和内皮细胞持续高表达PD-L1，这有助于维持角膜的免疫特权。PD-L1抑制角膜周边部的抗原呈递细胞，并限制T细胞浸润。PD-1/PD-L1抑制剂可引起抗原呈递细胞活化和T细胞向角膜内募集，可能诱发自身免疫性角膜炎1)。
COVID-19疫苗的机制
Section titled “COVID-19疫苗的机制”角膜中显著表达ACE2受体。推测mRNA疫苗产生的针对刺突蛋白的抗体可能在角膜的ACE2受体位点形成免疫复合物，引发III型超敏反应2)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”免疫检查点抑制剂与角膜炎
Section titled “免疫检查点抑制剂与角膜炎”随着癌症免疫疗法的普及，ICI相关的眼部不良事件受到关注。PD-1/PD-L1抑制剂眼部不良事件的发生率估计为3.3-7.4%，高于以往的假设1)。阿替利珠单抗被认为与眼内炎症相关性最强的ICI药物之一1)。边缘性角膜炎正被认识为ICI相关的新型不良事件，在癌症治疗期间需要注意角膜并发症。
疫苗相关边缘性角膜炎
Section titled “疫苗相关边缘性角膜炎”COVID-19疫苗接种后边缘性角膜炎的报道表明，角膜可能成为全身免疫反应的靶点2)。在造血干细胞移植后和玻璃体腔内注射后也有类似病例报道，提示暴露于新抗原可通过III型超敏反应诱发边缘性角膜炎2)。
葡萄球菌的致病因子研究
Section titled “葡萄球菌的致病因子研究”葡萄球菌的超抗原和PSMs在角膜炎症中的作用正在被阐明。虽然超抗原不太可能在边缘性角膜炎中起核心作用，但实验表明，PSMs通过警报素释放和IL-36依赖性途径可诱导显著的角膜炎症。这些发现可能有助于未来分子靶向治疗的发展。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Yamamoto M, Yamada M, Kusumi Y, et al. Fulminant marginal keratitis induced by atezolizumab, a programmed death ligand 1 inhibitor for lung cancer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:673-678.
- Farrell DA, Deacon S, Mauger T. Marginal keratitis following COVID 19 vaccination. IDCases. 2022;29:e01536.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.