خصائص الارتشاح
ظهور ارتشاح رمادي دائري إلى بيضاوي واحد أو متعدد في محيط القرنية.
يقع الارتشاح على بعد 1-2 مم من الحوف.
من المهم تشخيصياً ملاحظة «منطقة شفافة» بين الحوف والارتشاح.
ينتشر الارتشاح بشكل متحد المركز موازياً للحوف.
التهاب القرنية الهامشي (قرحة القرنية النزلية)
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هو التهاب القرنية الهامشي؟
Section titled “1. ما هو التهاب القرنية الهامشي؟”التهاب القرنية الهامشي (marginal keratitis) هو مرض التهابي يسبب ارتشاحًا في حمة القرنية الطرفية. يُسمى أيضًا قرحة القرنية النزلية (catarrhal corneal ulcer) والارتشاحات القرنية المحيطية بالمكورات العنقودية (staphylococcal peripheral corneal infiltrates).
هذا المرض ليس عدوى بكتيرية مباشرة. بل هو تفاعل تحسسي من النوع الثالث (تفاعل فرط الحساسية بوساطة المعقدات المناعية) تجاه السموم الخارجية للمكورات العنقودية الموجودة على حافة الجفن. لا تظهر البكتيريا في صبغة غرام عند كشط الآفة، وتكون المزارع البكتيرية سلبية. يتميز بارتشاح “عقيم” يحتوي فقط على العدلات.
يحدث غالبًا في منتصف العمر وكبار السن، وتكون الغالبية العظمى من الحالات مصحوبة بالتهاب جفن مكورات عنقودية مزمن. يُسمى الارتشاح المحيطي دون عيب ظهاري بارتشاح القرنية المحيطي، وعندما يكون مصحوبًا بعيب ظهاري يُسمى قرحة القرنية النزلية.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”تشمل الشكاوى الرئيسية الاحمرار والألم والإحساس بجسم غريب ورهاب الضوء والدموع. تكون الأعراض خفيفة إلى متوسطة وغير محددة، وأخف مقارنة بالتهاب القرنية المعدي.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”المواقع الشائعة والنتائج المرتبطة
يحدث بشكل شائع في مواقع الساعة 2 و4 و8 و10 المتقاطعة مع حافة الجفن.
يترافق مع احتقان موضعي في الملتحمة البصلية المقابلة.
عندما يصبح الارتشاح شديداً، قد يتساقط الظهارة مكونة تآكلاً أو قرحة.
في الحالات المتكررة، قد يُلاحظ غزو وعائي سطحي.
معظم الحالات تترافق مع التهاب الجفن. يُلاحظ احمرار وتورم حافة الجفن مع توسع الشعيرات، وقشور صلبة عند قاعدة الرموش، وتساقط الرموش.
Q
كيف نفرق بين التهاب القرنية الهامشي والتهاب القرنية المعدي؟
A
التهاب القرنية الهامشي يقتصر على محيط القرنية، مع منطقة شفافة بينه وبين الحوف، واحتقان الملتحمة الموضعي. بينما التهاب القرنية المعدي غالباً ما يكون في وسط القرنية، مع احتقان هدبي منتشر، وألم شديد وإفرازات قيحية. في حالة وجود عيب ظهاري، من المهم التفريق بينه وبين العدوى، ويوصى بزرع كشط القرنية.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الرئيسي لالتهاب القرنية الهامشي هو تفاعل مناعي ضد السموم الخارجية للمكورات العنقودية (خاصة المكورات العنقودية الذهبية) التي تعيش عادة على حافة الجفن. يتشكل الارتشاح نتيجة تفاعل مستضد-جسم مضاد (تفاعل تحسسي من النوع الثالث) في سدى محيط القرنية، مع تنشيط المتممة وتسرب العدلات.
عوامل الخطر الرئيسية تشمل التهاب الجفن العنقودي المزمن، التهاب غدة الميبوميان (خلل غدة الميبوميان)، والتهاب الجفن المرتبط بالوردية.
تُعرف أيضًا ارتشاحات القرنية الهامشية المرتبطة بالعدسات اللاصقة. يحدث ذلك بسبب التصاق العدسات اللاصقة اللينة غير المعقمة بشكل كافٍ أو تعرض صبغة العدسات الملونة. يكثر بين مرتدي العدسات الذين لم يغيروا علبة العدسات لأكثر من 3 أشهر، ويُعتقد أن تكوين الأغشية الحيوية داخل العلبة والسموم البكتيرية تلعب دورًا.
في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن التهاب القرنية الهامشي الناجم عن مثبطات نقاط التفتيش المناعية. في حالة أصيب فيها مريض بارتشاح هامشي حلقي ثنائي العينين بعد إعطاء أتيزوليزوماب (مثبط PD-L1)، لم تكن هناك علامات على التهاب الجفن أو خلل في غدة ميبوم، وتم افتراض آلية مناعية ذاتية 1).
كما تم الإبلاغ عن حالات بعد تلقي لقاح COVID-19 mRNA. ظهر ارتشاح حول القرنية بعد حوالي 2.5 أسبوع من التطعيم، وتحسنت الحالة باستخدام قطرات الستيرويد والمضادات الحيوية 2).
Q
هل يزيد استخدام العدسات اللاصقة من خطر الإصابة بالتهاب القرنية الهامشي؟
A
العناية غير السليمة بالعدسات اللاصقة يمكن أن تسبب ارتشاح القرنية الهامشي. يزداد الخطر خاصة عند عدم تعقيم العدسات اللينة بشكل كافٍ أو إهمال تغيير علبة العدسات. يتوقف استخدام العدسات ويتم العلاج بقطرات المضادات الحيوية والستيرويد منخفض التركيز لمدة أسبوع تقريبًا، ولكن يجب مراجعة العناية بالعدسات.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد التشخيص على الفحص بالمصباح الشقي لإظهار العلامات المميزة للقرنية وتأكيد التهاب الجفن. وجود ارتشاح موازٍ لحافة القرنية ومنطقة شفافة هو المفتاح للتشخيص.
في الحالات النموذجية، لا حاجة لفحوصات إضافية. ولكن في حالة وجود عيب في الظهارة، يجب التفريق بين التهاب القرنية المعدي، ويتم إجراء مزرعة كشط القرنية.
يمكن أن يحدث ارتشاح اللحمة غير المعدي أيضًا بسبب العدسات اللاصقة أو المستضدات المرتبطة بالعدوى البكتيرية الموضعية أو الجهازية. بالإضافة إلى التهاب القرنية الفليكتيني والتهاب القرنية الهامشي العنقودي، يجب أيضًا التفريق بين التهاب القرحة المحيطي المرتبط بأمراض المناعة الذاتية 3).
التفريق بين التهاب القرنية المعدي
التهاب القرنية المعدي يحدث غالبًا في وسط القرنية، وهو تقدمي ويصاحبه إفرازات قيحية.
التهاب القرنية الهامشي يقتصر على المنطقة المحيطية، مع وجود منطقة شفافة، وتكون المزرعة سلبية.
في حالة وجود عيب في الظهارة، يتم إجراء مزرعة كشط القرنية لاستبعاد العدوى.
التفريق بين قرحة مورين
قرحة مورين لا تظهر منطقة شفافة بينها وبين الحوف.
تظهر على شكل قرحة عميقة حفرية، وتتقدم بشكل أكثر اجتياحًا.
لا ترتبط بأمراض المناعة الذاتية الجهازية، ولكنها تتطلب علاجًا مثبطًا للمناعة.
التهاب القرحة المحيطي التقرحي المرتبط بأمراض الكولاجين (PUK) يحدث على خلفية أمراض جهازية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية المتعدد. وهو أشد من التهاب القرنية الحوفي، وغالبًا ما يصاحبه التهاب الصلبة. يستجيب بشكل ضعيف لقطرات الستيرويد، ويتطلب علاجًا مثبطًا للمناعة جهازيًا.
تنكس حوف تيرين يظهر ترققًا في محيط القرنية، لكن علامات الالتهاب قليلة والتقدم بطيء. تظهر منطقة شفافة، ولا يوجد عيب ظهاري، وغالبًا ما يصاحبه ترسب دهني.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يهدف علاج التهاب القرنية الحوفي إلى تثبيط الالتهاب الموضعي وإزالة مستضدات المكورات العنقودية المسببة.
الوصفة الأساسية هي الاستخدام المشترك لقطرات المضاد الحيوي والستيرويد منخفض التركيز.
| الدواء | الاستخدام |
|---|---|
| قطرات مضاد حيوي | جاتيفلوكساسين إلخ 4 مرات يوميًا |
| قطرات ستيرويد | فلوروميثولون 0.1% 4 مرات يوميًا |
| مرهم مضاد للبكتيريا للعين | مرهم إيكوريسين للعين قبل النوم |
في حالة التهاب الجفن المصاحب، يعتبر تنظيف حافة الجفن وتطبيق مرهم مضاد للبكتيريا للعين مهمًا للإدارة طويلة المدى. في الحالات المتكررة، يتم اختيار المضاد الحيوي المناسب عن طريق زراعة بكتيرية من حافة الجفن وكيس الملتحمة واختبار الحساسية الدوائية.
في حالات التهاب غدة ميبوم المصاحبة، يكون من الفعال البدء بالمضادات الحيوية الفموية من مجموعة السيفيم، ثم الانتقال إلى المضادات الحيوية الفموية من مجموعة الماكروليد لتطبيع الجراثيم في غدة ميبوم.
في الارتشاح الهامشي المرتبط بالعدسات اللاصقة، يجب التوقف فورًا عن استخدام العدسات اللاصقة. يغطي الظهارة في غضون 3 أيام تقريبًا باستخدام قطرات المضادات الحيوية والستيرويدات منخفضة التركيز، لكن الارتشاح والاحمرار يستمران لمدة 1-2 أسبوع.
في الحالات المستحثة بمثبطات نقاط التفتيش المناعية، تم الإبلاغ عن حالة تحسنت بشكل ملحوظ بعد 14 يومًا من استخدام قطرات بيتاميثازون فوسفات الصوديوم 0.1% وموكسيفلوكساسين 0.5% 6 مرات يوميًا. استمر استخدام قطرات الستيرويد أثناء استمرار العلاج الكيميائي، ولم يلاحظ أي انتكاس 1).
في الحالات المستحثة باللقاح، كانت قطرات المضاد الحيوي والستيرويد المركبة فعالة أيضًا. عند الجرعة الثانية من اللقاح، تم إعطاؤها تحت استمرار القطرات، وتم الشفاء دون انتكاس 2).
في علاج التهاب القرنية الجرثومي، لا يزال هناك جدل حول إمكانية استخدام الستيرويدات المصاحبة بهدف تثبيط تكون الندبات. قد يؤدي التأثير المضاد للالتهاب لقطرات الستيرويد إلى تثبيط انحلال القرنية وتكون الندبات وتحسين مسار الرؤية، ولكن هناك أيضًا خطر تفاقم العدوى 4). في التهاب القرنية الهامشي المصحوب بعيب ظهاري، من الآمن البدء بالستيرويدات بعد التأكد من استبعاد العدوى.
Q
هل ينتكس التهاب القرنية الهامشي؟ هل هناك طريقة للوقاية؟
A
إذا لم يتم علاج التهاب الجفن، فإن الانتكاس شائع. للوقاية، تعتبر نظافة الجفن (الكمادات الدافئة وتنظيف الجفن) الأكثر أهمية. يوصى بتطبيق مرهم مضاد للبكتيريا على حافة الجفن بشكل معتاد، وفي حالة نشاط التهاب غدة ميبوم، الاستمرار في المضادات الحيوية الفموية من مجموعة الماكروليد حسب النشاط. المسار الطبيعي هو الشفاء الذاتي في غضون 2-3 أسابيع، ولا تترك مضاعفات طويلة المدى تقريبًا.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”جوهر التهاب القرنية الهامشي هو تفاعل تحسسي من النوع الثالث (تفاعل فرط الحساسية المعقد المناعي) ضد السموم الخارجية للمكورات العنقودية التي تعيش عادة على حافة الجفن.
في سدى القرنية المحيطية للمرضى المحسسين لمستضد المكورات العنقودية، يرتبط المستضد بالأجسام المضادة المنتشرة من الأوعية الدموية للملتحمة. تنشط المعقدات المناعية المتكونة النظام المتمم، مما يؤدي إلى هجرة وارتشاح العدلات، مما يسبب عتامة في سدى القرنية. يمكن أن تتطور هذه الآفة إلى اضطراب ظهاري وتشكل قرحة هامشية.
سبب شيوع الإصابة في محيط القرنية
Section titled “سبب شيوع الإصابة في محيط القرنية”نظرًا للمسافة بين مركز القرنية والأوعية الدموية في الحوف، توجد البروتينات عالية الوزن الجزيئي مثل IgM وC1 بتركيز أعلى في محيط القرنية. كما تتوزع خلايا لانغرهانس بكثرة في محيط القرنية. المنطقة التي تبعد 1-2 مم عن الحوف تملك نسبة مستضد-جسم مضاد تعزز تكوين معقدات مناعية أكبر، مما يخلق بيئة مهيأة للتفاعل الالتهابي.
يُعتقد أن مركز القرنية محمي من الضرر المناعي بسبب بعده الكبير عن الحوف، مما يقلل من تلامس المستضد مع الذراع الوارد للجهاز المناعي.
مسار TLR2/MyD88 وPSMs
Section titled “مسار TLR2/MyD88 وPSMs”لقد ثبت أن مستقبل Toll-like 2 (TLR2) وعامل التمايز النخاعي 88 (MyD88) يلعبان دورًا مهمًا في تحريك العدلات وإنتاج السيتوكينات الالتهابية تجاه المكورات العنقودية الذهبية.
تكشف الأبحاث الحديثة أيضًا الآلية التي تحفز بها المودولينات القابلة للذوبان في الفينول (PSMs) العنقودية التهاب القرنية من خلال إطلاق الألارمين وتفعيل المسار المعتمد على IL-36.
آلية مثبطات نقاط التفتيش المناعية
Section titled “آلية مثبطات نقاط التفتيش المناعية”تعبر ظهارة وسدى وبطانة القرنية باستمرار عن PD-L1 بدرجة عالية، مما يساهم في الحفاظ على الامتياز المناعي للقرنية. يثبط PD-L1 الخلايا المقدمة للمستضد في محيط القرنية ويحد من تسلل الخلايا التائية. تؤدي مثبطات PD-1/PD-L1 إلى تنشيط الخلايا المقدمة للمستضد وتجنيد الخلايا التائية داخل القرنية، مما قد يسبب التهاب القرنية المناعي الذاتي1).
آلية لقاح COVID-19
Section titled “آلية لقاح COVID-19”يوجد تعبير كبير عن مستقبل ACE2 في القرنية. يُفترض أن الأجسام المضادة ضد بروتين سبايك الناتج عن لقاح mRNA قد تشكل معقدات مناعية في مواقع مستقبل ACE2 في القرنية، مما يحفز تفاعل فرط الحساسية من النوع الثالث2).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية”مثبطات نقاط التفتيش المناعية والتهاب القرنية
Section titled “مثبطات نقاط التفتيش المناعية والتهاب القرنية”مع انتشار العلاج المناعي للسرطان، أصبحت الأحداث الضائرة العينية المرتبطة بمثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI) موضع اهتمام. يُقدر معدل حدوث الأحداث الضائرة العينية لمثبطات PD-1/PD-L1 بنسبة 3.3-7.4%، وهو أعلى من التقديرات السابقة1). يُعتبر أتيزوليزوماب أحد أدوية ICI الأكثر ارتباطًا بالتهاب العين1). يُعترف الآن بالتهاب القرنية المحيطي كحدث ضائر جديد مرتبط بـ ICI، مما يستدعي الانتباه لمضاعفات القرنية أثناء علاج السرطان.
التهاب القرنية المحيطي المرتبط باللقاح
Section titled “التهاب القرنية المحيطي المرتبط باللقاح”تشير تقارير التهاب القرنية المحيطي بعد لقاح COVID-19 إلى أن القرنية يمكن أن تكون هدفًا للتفاعل المناعي الجهازي2). تم الإبلاغ عن حالات مماثلة بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم والحقن داخل الجسم الزجاجي، مما يشير إلى أن التعرض لمستضد جديد يمكن أن يحفز التهاب القرنية المحيطي عبر تفاعل فرط الحساسية من النوع الثالث2).
أبحاث العوامل المسببة للأمراض في المكورات العنقودية
Section titled “أبحاث العوامل المسببة للأمراض في المكورات العنقودية”يتم توضيح دور السموم الفائقة (superantigens) وPSMs في التهاب القرنية الناجم عن المكورات العنقودية. في حين أنه من غير المحتمل أن تلعب السموم الفائقة دورًا مركزيًا في التهاب القرنية الهامشي، فقد أظهرت التجارب أن PSMs تحفز التهاب القرنية الملحوظ من خلال إطلاق الألارمين والمسار المعتمد على IL-36. قد تؤدي هذه النتائج إلى تطوير علاجات جزيئية مستهدفة في المستقبل.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Yamamoto M, Yamada M, Kusumi Y, et al. Fulminant marginal keratitis induced by atezolizumab, a programmed death ligand 1 inhibitor for lung cancer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:673-678.
- Farrell DA, Deacon S, Mauger T. Marginal keratitis following COVID 19 vaccination. IDCases. 2022;29:e01536.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.