浸潤病灶的特徵
角膜周邊部出現一個或多個圓形至橢圓形的灰色浸潤。
浸潤位於距角膜緣1-2毫米處。
在角膜緣和浸潤病灶之間觀察到無浸潤的透明帶對診斷很重要。
浸潤與角膜緣平行呈同心圓狀擴展。
邊緣性角膜炎（卡他性角膜潰瘍）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是邊緣性角膜炎？
Section titled “1. 什麼是邊緣性角膜炎？”邊緣性角膜炎是一種在角膜周邊部發生基質浸潤的炎症性疾病。也稱為卡他性角膜潰瘍或葡萄球菌性周邊角膜浸潤。
本病並非細菌直接感染。本質是對眼瞼緣葡萄球菌等外毒素的第三型過敏反應（免疫複合物型過敏反應）。病灶刮取物革蘭染色未見細菌，細菌培養陰性。特徵為僅見嗜中性球的無菌性浸潤。
多見於中老年人，大部分病例合併慢性葡萄球菌性眼瞼炎。僅表現為角膜周邊浸潤的稱為周邊角膜浸潤，伴有上皮缺損的稱為卡他性角膜潰瘍。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”主要主訴為充血、疼痛、異物感、畏光、流淚。症狀為輕度至中度，非特異性，比感染性角膜炎輕微。
好發部位及相關表現
大部分病例合併瞼緣炎。可見瞼緣紅斑、水腫伴毛細血管擴張，睫毛根部硬性鱗屑，睫毛脫落等。
Q
如何區分邊緣性角膜炎和感染性角膜炎？
3. 病因和危險因素
Section titled “3. 病因和危險因素”邊緣性角膜炎的主要原因是針對眼瞼緣常駐葡萄球菌（主要是金黃色葡萄球菌）菌體外毒素的免疫反應。角膜周邊部實質發生補體激活和嗜中性球浸潤的抗原-抗體反應（III型過敏反應），導致浸潤形成。
主要危險因素包括慢性葡萄球菌性瞼緣炎、瞼板腺炎（瞼板腺功能障礙）、酒渣鼻性瞼緣炎。
隱形眼鏡相關的邊緣性角膜浸潤也為人所知。原因包括消毒不充分的軟式隱形眼鏡附著或彩色隱形眼鏡的色素暴露。常見於超過3個月未更換鏡盒的配戴者，鏡盒內的生物膜形成和細菌毒素被認為與此有關。
近年來，有報告指出免疫檢查點抑制劑可能導致邊緣性角膜炎。在使用PD-L1抑制劑阿替利珠單抗後出現雙眼環形邊緣浸潤的病例中，未見眼瞼炎或瞼板腺功能障礙的表現，推測為自體免疫機制所致1)。
也有COVID-19 mRNA疫苗接種後發病的報告。接種約2.5週後出現角膜周邊浸潤，使用類固醇和抗菌眼藥水後好轉2)。
Q
使用隱形眼鏡是否更容易罹患邊緣性角膜炎？
A
不當的隱形眼鏡護理可能導致邊緣性角膜浸潤。特別是軟式隱形眼鏡消毒不充分或未更換鏡盒時風險更高。停止配戴並使用抗菌藥和低濃度類固醇眼藥水後約一週可痊癒，但需要重新評估鏡片和護理方式。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”診斷基於裂隙燈顯微鏡檢查的角膜特徵性表現和眼瞼炎的確認。角膜周邊部與角膜緣平行的浸潤和透明帶是診斷的關鍵。
典型病例無需額外檢查。但若伴有上皮缺損，則必須與感染性角膜炎鑑別，應進行角膜刮片培養。
非感染性基質浸潤也可能由隱形眼鏡配戴或局部/全身細菌感染相關抗原引起。除泡性角膜炎和葡萄球菌性邊緣性角膜炎外，自體免疫疾病相關的周邊潰瘍性角膜炎也需鑑別3)。
與感染性角膜炎的鑑別
與Mooren潰瘍的鑑別
Mooren潰瘍在潰瘍與角膜緣之間無透明帶。
表現為深挖狀潰瘍，進展更具侵襲性。
不伴有全身性自體免疫疾病，但需要免疫抑制治療。
膠原病相關的周邊潰瘍性角膜炎（PUK） 以類風濕性關節炎、肉芽腫性多血管炎等全身疾病為背景發病。比邊緣性角膜炎更嚴重，常伴有鞏膜炎。對類固醇眼藥水反應差，需要全身免疫抑制治療。
Terrien角膜邊緣變性表現為角膜周邊變薄，但炎症表現輕微，進展緩慢。可見透明帶，無上皮缺損，常伴有脂肪沉積。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”邊緣性角膜炎的治療旨在抑制局部發炎和去除致病葡萄球菌抗原。
基本處方是抗菌藥和低濃度類固醇聯合點眼。
| 藥物 | 用法 |
|---|---|
| 抗菌藥點眼液 | 加替沙星等 每日4次 |
| 類固醇點眼液 | 氟米龍0.1% 每日4次 |
| 抗菌眼藥膏 | 紅黴素眼藥膏 睡前使用 |
合併眼瞼緣炎時，眼瞼緣清潔與塗抹抗菌眼藥膏對長期管理很重要。對於反覆發作的病例，應透過眼瞼緣與結膜囊的細菌培養及藥物敏感性試驗選擇適當的抗菌藥物。
合併麥氏腺炎時，初期口服頭孢類抗菌藥物，之後轉為口服巨環類抗菌藥物以正常化麥氏腺菌群的方案是有效的。
隱形眼鏡相關的邊緣浸潤，應立即停止佩戴隱形眼鏡。使用抗菌藥與低濃度類固醇眼藥水，上皮約在3天內覆蓋，但浸潤與充血持續1～2週。
免疫檢查點抑制劑誘發病例中，有病例使用0.1%貝他米松磷酸鈉眼藥水與0.5%莫西沙星眼藥水每日6次，14天後浸潤明顯改善。化療期間繼續使用類固醇眼藥水，未見復發1)。
疫苗誘發病例中，抗菌藥-類固醇複方眼藥水也有效。第二次接種時在繼續點眼的情況下進行，治癒後無復發2)。
在細菌性角膜炎的治療中，為抑制疤痕形成而合併使用類固醇仍存在爭議。類固醇眼藥水的抗發炎作用可能抑制角膜溶解與疤痕形成，改善視力預後，但也有感染惡化的風險4)。邊緣性角膜炎伴有上皮缺損時，在確認排除感染後開始使用類固醇是安全的。
Q
邊緣性角膜炎會復發嗎？有預防方法嗎？
A
如果眼瞼緣炎未經治療，復發很常見。預防最重要的是眼瞼衛生（熱敷與眼瞼清潔）。建議養成在眼瞼緣塗抹抗菌眼藥膏的習慣，如果麥氏腺炎活動期，建議根據活動性繼續口服巨環類抗菌藥物。自然病程為2～3週自癒，幾乎不留長期後遺症。
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”邊緣性角膜炎的本質是對眼瞼緣常駐葡萄球菌的菌體外毒素產生的第三型過敏反應（免疫複合物型過敏反應）。
對葡萄球菌抗原致敏的患者，角膜周邊部實質中的抗原與從結膜血管擴散而來的抗體結合。形成的免疫複合物激活補體系統，導致嗜中性球趨化與浸潤，引起角膜實質混濁。該病變可進展為上皮損傷，有時形成邊緣性潰瘍。
角膜周邊部好發的原因
Section titled “角膜周邊部好發的原因”由於角膜中央部與角膜緣血管之間存在距離，IgM和C1等高分子量蛋白質在角膜周邊部濃度較高。角膜周邊部也富含蘭格漢氏細胞。距角膜緣1-2毫米的區域具有促進更大免疫複合物形成的抗原-抗體比例，容易發生炎症反應。
角膜中央部由於距離角膜緣較遠，抗原與免疫系統傳入支的接觸減少，因此被認為受到保護，免受免疫介導的損傷。
TLR2/MyD88路徑與PSMs
Section titled “TLR2/MyD88路徑與PSMs”Toll樣受體2（TLR2）和髓樣分化因子88（MyD88）在金黃色葡萄球菌引起的中性球募集和炎症細胞因子產生中發揮重要作用。
近年來的研究也正在闡明葡萄球菌酚可溶性調節蛋白（PSMs）通過警報素釋放和IL-36依賴性路徑激活誘導角膜炎症的機制。
免疫檢查點抑制劑的機制
Section titled “免疫檢查點抑制劑的機制”角膜上皮、基質和內皮細胞持續高表現PD-L1，這有助於維持角膜的免疫特權。PD-L1抑制角膜周邊部的抗原呈現細胞，並限制T細胞浸潤。PD-1/PD-L1抑制劑可引起抗原呈現細胞活化和T細胞向角膜內募集，可能誘發自體免疫性角膜炎1)。
COVID-19疫苗的機制
Section titled “COVID-19疫苗的機制”角膜中顯著表現ACE2受體。推測mRNA疫苗產生的針對棘蛋白的抗體可能在角膜的ACE2受體位點形成免疫複合物，引發III型過敏反應2)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”免疫檢查點抑制劑與角膜炎
Section titled “免疫檢查點抑制劑與角膜炎”隨著癌症免疫療法的普及，ICI相關的眼部不良事件受到關注。PD-1/PD-L1抑制劑眼部不良事件的發生率估計為3.3-7.4%，高於以往的假設1)。阿替利珠單抗被認為與眼內炎症相關性最強的ICI藥物之一1)。邊緣性角膜炎正被認識為ICI相關的新型不良事件，在癌症治療期間需要注意角膜併發症。
疫苗相關邊緣性角膜炎
Section titled “疫苗相關邊緣性角膜炎”COVID-19疫苗接種後邊緣性角膜炎的報導表明，角膜可能成為全身免疫反應的靶點2)。在造血幹細胞移植後和玻璃體內注射後也有類似病例報導，提示暴露於新抗原可通過III型過敏反應誘發邊緣性角膜炎2)。
葡萄球菌的致病因子研究
Section titled “葡萄球菌的致病因子研究”葡萄球菌的超抗原和PSMs在角膜發炎中的作用正在被闡明。雖然超抗原不太可能在邊緣性角膜炎中扮演核心角色，但實驗顯示，PSMs透過警報素釋放和IL-36依賴性途徑可誘發顯著的角膜發炎。這些發現可能有助於未來分子標靶治療的發展。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Yamamoto M, Yamada M, Kusumi Y, et al. Fulminant marginal keratitis induced by atezolizumab, a programmed death ligand 1 inhibitor for lung cancer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:673-678.
- Farrell DA, Deacon S, Mauger T. Marginal keratitis following COVID 19 vaccination. IDCases. 2022;29:e01536.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.