변연성 각막염 (카타르성 각막 궤양)

한눈에 보는 포인트

변연성 각막염은 눈꺼풀에 상재하는 포도상구균 항원에 대한 III형 알레르기 반응에 의한 각막 주변부의 무균성 염증입니다.
각막 윤부에서 1~2mm 떨어진 위치에 회색 침윤 병소가 나타나며, 윤부와 사이에 특징적인 ‘투명대’가 관찰됩니다.
2시, 4시, 8시, 10시 방향에 호발하며, 눈꺼풀 가장자리와 각막이 접촉하는 부위와 일치합니다.
만성 포도상구균성 안검염이 높은 비율로 동반되며, 안검염 관리가 재발 예방의 핵심입니다.
항생제와 저농도 스테로이드 병용 점안이 표준 치료이며, 보통 2~3주 내에 자연 회복됩니다.
면역관문억제제나 COVID-19 백신과 같은 새로운 유발 요인도 보고되었습니다.

1. 변연성 각막염이란?

변연성 각막염(marginal keratitis)은 각막 주변부에 실질 침윤을 일으키는 염증성 질환입니다. 카타르성 각막 궤양(catarrhal corneal ulcer), 포도상구균성 주변부 각막 침윤(staphylococcal peripheral corneal infiltrates)이라고도 합니다.

이 질환은 세균의 직접 감염이 아닙니다. 눈꺼풀 가장자리에 존재하는 포도상구균 등의 균체 외 독소에 대한 III형 알레르기 반응(면역 복합체형 과민 반응)이 본질입니다. 병변 부위를 긁어내어 그람 염색을 해도 세균이 관찰되지 않으며, 세균 배양도 음성입니다. 호중구만 관찰되는 ‘무균성’ 침윤이 특징적입니다.

중장년층에 많으며, 만성 포도상구균성 안검연염을 동반한 증례가 대부분을 차지합니다. 각막 주변부에 침윤 병소만 나타나는 것을 주변부 각막 침윤, 상피 결손을 동반하는 것을 카타르성 각막 궤양이라고 합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

충혈, 통증, 이물감, 눈부심, 눈물 흘림을 주소로 합니다. 증상은 경도에서 중등도로 비특이적이며, 감염성 각막염에 비해 경미합니다.

임상 소견

침윤 병소의 특징

각막 주변부에 하나 또는 여러 개의 원형에서 타원형의 회색 침윤이 나타납니다.

침윤은 윤부에서 1~2mm 떨어진 위치에 존재합니다.

윤부와 침윤 병소 사이에 침윤이 없는 투명대를 확인하는 것이 진단적으로 중요합니다.

침윤은 윤부와 평행하게 동심원 모양으로 퍼집니다.

호발 부위 및 관련 소견

눈꺼풀 가장자리와 교차하는 2시, 4시, 8시, 10시 방향에 호발합니다.

해당하는 구결막에 국소적인 충혈이 동반됩니다.

침윤이 심해지면 상피가 탈락하여 미란 또는 궤양을 형성합니다.

재발을 반복한 증례에서는 표층 혈관 침입이 관찰될 수 있습니다.

대부분의 증례에서 안검염이 합병됩니다. 모세혈관 확장을 동반한 안검연의 홍반·부종, 속눈썹 뿌리의 단단한 인설, 속눈썹 탈락 등이 관찰됩니다.

Q 변연성 각막염과 감염성 각막염은 어떻게 구별합니까?

변연성 각막염은 각막 주변부에 국한되고, 윤부 사이에 투명대가 있으며, 해당 결막 충혈은 국소적입니다. 반면 감염성 각막염은 각막 중앙부에 많고, 미만성 모양체 충혈을 동반하며, 심한 안통과 농성 분비물이 나타납니다. 상피 결손이 동반된 경우 감염과의 감별이 중요하며, 각막 긁기 배양이 권장됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

변연성 각막염의 가장 큰 원인은 안검연에 상재하는 포도상구균(주로 황색포도상구균)의 균체 외 독소에 대한 면역 반응입니다. 각막 주변부 실질에서 보체 활성화와 호중구 침윤을 동반한 항원-항체 반응(III형 알레르기 반응)이 발생한 결과로 침윤이 형성됩니다.

주요 위험 요인으로 만성 포도상구균성 안검염, 마이봄샘염(마이봄샘 기능 장애), 주사비성 안검염이 있습니다.

콘택트렌즈 관련 변연부 각막 침윤도 알려져 있습니다. 소독이 불충분한 소프트 콘택트렌즈의 부착이나 컬러 콘택트렌즈의 색소 노출이 원인이 됩니다. 렌즈 케이스를 3개월 이상 교체하지 않은 착용자에게 많으며, 케이스 내 바이오필름 형성과 세균 독소가 관련된 것으로 생각됩니다.

최근 면역관문억제제에 의한 변연성 각막염이 보고되었습니다. PD-L1 억제제 아테졸리주맙 투여 후 양안의 환상 변연부 침윤이 발생한 증례에서는 안검염이나 마이봄샘 기능부전 소견이 없었으며, 자가면역 기전이 추정되었습니다¹⁾.

COVID-19 mRNA 백신 접종 후 발병 사례도 보고되었습니다. 접종 약 2.5주 후 각막 주변부 침윤이 나타났으며, 스테로이드 및 항균제 점안으로 호전되었습니다²⁾.

Q 콘택트렌즈를 사용하면 변연성 각막염에 걸리기 쉬운가요?

콘택트렌즈의 부적절한 관리는 변연부 각막 침윤의 원인이 됩니다. 특히 소프트 콘택트렌즈에서 소독이 불충분하거나 렌즈 케이스 교체를 게을리한 경우 위험이 높아집니다. 착용을 중단하고 항균제와 저농도 스테로이드 점안으로 약 1주일 내에 치유되지만, 렌즈와 관리 방법의 재검토가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단은 세극등 현미경 검사에 의한 각막의 특징적 소견과 안검염 확인에 기반합니다. 각막 주변부의 윤부와 평행한 침윤과 투명대의 존재가 진단의 결정적 단서입니다.

전형적인 경우 추가 검사는 필요하지 않습니다. 그러나 상피 결손이 동반된 경우 감염성 각막염과의 감별이 필수적이며, 각막 긁기 배양을 시행합니다.

비감염성 실질 침윤은 콘택트렌즈 착용이나 국소·전신 세균 감염 관련 항원에 의해서도 발생할 수 있습니다. 프릭텐 각막염 및 포도상구균성 변연성 각막염 외에도 자가면역 질환에 동반된 주변부 궤양성 각막염이 감별 진단에 포함됩니다³⁾.

감염성 각막염과의 감별

감염성 각막염은 각막 중앙에 많고 진행성이며 화농성 분비물을 동반합니다.

변연성 각막염은 주변부에 국한되고 투명대가 있으며 배양 음성입니다.

상피 결손이 있는 경우 각막 긁기 배양으로 감염을 배제합니다.

Mooren 궤양과의 감별

Mooren 궤양은 윤부와 궤양 사이에 투명대가 없다.

파고들듯이 깊은 궤양을 보이며, 더 침습적으로 진행한다.

전신성 자가면역 질환을 동반하지 않지만, 면역억제 치료가 필요하다.

**교원병에 동반된 주변부 궤양성 각막염(PUK)**은 류마티스 관절염, 다발혈관염성 육아종증 등의 전신 질환을 배경으로 발생한다. 변연성 각막염보다 중증이며, 공막염을 동반하는 경우가 많다. 스테로이드 점안에 반응이 좋지 않으며, 전신적 면역억제 치료가 필요하다.

Terrien 각막 변연 변성은 각막 주변부의 얇아짐을 보이지만, 염증 소견이 적고 진행도 느리다. 투명대가 있으며, 상피 결손은 없고 지방 침착을 동반하는 경우가 많다.

5. 표준적 치료법

변연성 각막염의 치료는 국소 염증 억제와 원인이 되는 포도상구균 항원 제거를 목적으로 한다.

기본 처방은 항균제와 저농도 스테로이드의 병용 점안이다.

약제	용법
항균제 점안액	가티플록사신 등 1일 4회
스테로이드 점안액	플루오로메톨론 0.1% 1일 4회
항균 안연고	에리스로마이신 안연고 취침 전

안검염이 동반된 경우 안검연 세척과 항균 안연고 도포가 장기 관리에 중요합니다. 재발을 반복하는 증례에서는 안검연·결막낭의 세균 배양과 약제 감수성 검사를 통해 적절한 항균제를 선택합니다.

마이봄샘염이 동반된 경우, 초기에 세팜계 항균제를 경구 투여하고 이후 마크로라이드계 항균제로 전환하여 마이봄샘의 세균총을 정상화하는 방법이 효과적입니다.

콘택트렌즈 관련 변연부 침윤에서는 콘택트렌즈 사용을 즉시 중단합니다. 항균제와 저농도 스테로이드 점안으로 상피는 약 3일 내에 덮이지만, 침윤과 충혈은 1~2주간 지속됩니다.

면역관문억제제 유발 증례에서는 베타메타손 인산나트륨 0.1% 점안액과 목시플록사신 0.5% 점안액을 하루 6회 투여하여 14일 후 현저한 침윤 개선을 보인 증례가 있습니다. 화학요법 지속 중에도 스테로이드 점안을 유지하였고 재발은 관찰되지 않았습니다¹⁾.

백신 유발 증례에서도 항균제-스테로이드 복합 점안액이 효과적이었습니다. 2차 백신 접종 시에는 점안을 지속한 상태에서 시행하였고, 재발 없이 치유되었습니다²⁾.

세균성 각막염 치료에서 반흔 형성 억제를 목적으로 한 스테로이드 병용 사용은 여전히 논란이 있습니다. 스테로이드 점안의 항염증 작용으로 각막 융해나 반흔 형성을 억제하여 시력 경과를 개선할 가능성이 있는 반면, 감염 악화 위험도 지적되고 있습니다⁴⁾. 변연성 각막염에서 상피 결손을 동반하는 경우, 감염 배제를 확인한 후 스테로이드를 시작하는 것이 안전합니다.

Q 변연성 각막염은 재발합니까? 예방법이 있습니까?

안검염이 치료되지 않은 경우 재발이 일반적입니다. 예방에는 안검 위생(온찜질과 안검 세척)이 가장 중요합니다. 항균 안연고를 안검연에 도포하는 것을 습관화하고, 마이봄샘염이 활동성인 경우 마크로라이드계 항균제 경구 투여를 활동성에 따라 지속하는 것이 권장됩니다. 자연 경과는 2~3주 내에 자연 치유되며 장기적인 후유증은 거의 남지 않습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

변연성 각막염의 본태는 안검연에 상재하는 포도상구균의 균체 외 독소에 대한 III형 알레르기 반응(면역 복합체형 과민 반응)입니다.

포도상구균 항원에 감작된 환자의 각막 주변부 실질에서 항원이 결막 혈관에서 확산되어 오는 항체와 결합합니다. 형성된 면역 복합체가 보체계를 활성화하고 호중구가 주화·침윤하여 각막 실질의 혼탁이 발생합니다. 이 병변은 상피 장애로 진행되어 변연성 궤양을 형성할 수 있습니다.

각막 주변부가 호발하는 이유

각막 중심부와 윤부 혈관 사이의 거리 때문에 IgM 및 C1과 같은 고분자량 단백질은 각막 주변부에서 더 높은 농도로 존재합니다. 각막 주변부에는 랑게르한스 세포도 풍부하게 분포합니다. 윤부에서 1~2mm 영역은 더 큰 면역 복합체 형성을 촉진하는 항원-항체 비율을 가지고 있어 염증 반응이 발생하기 쉬운 환경에 있습니다.

각막 중심부는 윤부로부터의 거리가 멀기 때문에 항원과 면역계 구심로와의 접촉이 감소하여 면역 매개 손상으로부터 보호된다고 생각됩니다.

TLR2/MyD88 경로와 PSMs

황색포도상구균에 대한 호중구 동원 및 염증성 사이토카인 생성에서 Toll 유사 수용체 2(TLR2) 및 골수 분화 인자 88(MyD88)이 중요한 역할을 하는 것으로 나타났습니다.

최근 연구에서는 포도상구균의 페놀 가용성 모듈린(PSMs)이 알라민 방출과 IL-36 의존성 경로 활성화를 통해 각막 염증을 유발하는 기전도 밝혀지고 있습니다.

면역관문억제제에 의한 기전

각막 상피, 실질, 내피는 항상적으로 PD-L1을 높게 발현하며, 이는 각막의 면역 특권 유지에 기여합니다. PD-L1은 각막 주변부의 항원제시세포를 억제하고 T세포 침윤을 제한합니다. PD-1/PD-L1 억제제는 항원제시세포의 활성화와 T세포의 각막 내 동원을 유발하여 자가면역 각막염을 유발할 수 있습니다¹⁾.

COVID-19 백신에 의한 기전

각막에는 ACE2 수용체가 유의하게 발현되어 있습니다. mRNA 백신이 생성하는 스파이크 단백질에 대한 항체가 각막의 ACE2 수용체 부위에서 면역 복합체를 형성하여 III형 과민반응을 유발할 가능성이 추정됩니다²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

면역관문억제제와 각막염

암 면역요법의 보급에 따라 ICI 관련 안구 이상반응이 주목받고 있습니다. PD-1/PD-L1 억제제에 의한 안구 이상반응 발생률은 3.3~7.4%로 추정되며, 기존 예상보다 높습니다¹⁾. 아테졸리주맙은 안구 염증과 가장 강한 연관성이 있는 ICI 약제 중 하나로 간주됩니다¹⁾. 변연각막염은 ICI 관련 새로운 이상반응으로 인식되고 있으며, 암 치료 중 각막 합병증에 대한 주의가 필요합니다.

백신 관련 변연각막염

COVID-19 백신 후 변연각막염 보고는 각막이 전신 면역 반응의 표적이 될 수 있음을 보여줍니다²⁾. 조혈모세포 이식 후나 유리체강내 주사 후에도 유사한 증례가 보고되었으며, 새로운 항원에 대한 노출이 III형 과민반응을 통해 변연각막염을 유발할 수 있음이 시사됩니다²⁾.

포도상구균의 병원성 인자 연구

포도상구균의 초항원과 PSM이 각막 염증에서 수행하는 역할이 밝혀지고 있습니다. 초항원이 변연성 각막염에 중심적인 역할을 할 가능성은 낮은 반면, PSM은 알라민 방출과 IL-36 의존 경로를 통해 현저한 각막 염증을 유발하는 것이 실험적으로 입증되었습니다. 이러한 발견은 향후 분자 표적 치료법 개발로 이어질 수 있습니다.

8. 참고 문헌

Yamamoto M, Yamada M, Kusumi Y, et al. Fulminant marginal keratitis induced by atezolizumab, a programmed death ligand 1 inhibitor for lung cancer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:673-678.
Farrell DA, Deacon S, Mauger T. Marginal keratitis following COVID 19 vaccination. IDCases. 2022;29:e01536.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.