주변부 궤양성 각막염

한눈에 보는 포인트

1. 주변부 궤양성 각막염이란?

주변부 궤양성 각막염(PUK)은 각막 윤부 근처 각막 실질에 초승달 모양의 파괴성 염증을 보이는 질환군입니다. 각막 실질의 변성, 염증 세포 침윤 및 상피 결손을 특징으로 하며, 진행되면 각막이 얇아지고 데스메막류 및 천공에 이릅니다. 각막 주변부에 궤양을 보이는 질환군의 총칭으로, 원인에는 특발성 Mooren 궤양(식식성 각막 궤양), 류마티스 관절염을 비롯한 교원병에 동반된 궤양, 포도구균 알레르기(카타르성 각막 궤양), 각막 프릭텐 등이 포함됩니다.

발병률은 연간 100만 명당 0.23예로 드물며, 성별 차이는 없습니다⁸⁾. 약 50%에서 기저 전신 질환이 확인되며, 그중 약 20%가 감염성입니다⁸⁾. 류마티스 관절염(RA)이 가장 흔한 원인이며, PUK 환자의 3442%를 차지합니다²⁾.

류마티스 관절염의 역학적 배경

류마티스 관절염은 교원병 중 가장 흔한 질환입니다. 일본에서 유병률은 여성 인구 1000명당 5.4명, 남성 1.1명으로 보고됩니다. 30~60세 여성에 많고, 고령이 되면 남성의 비율이 증가합니다. RA 환자의 약 70%에서 HLA-DR4와의 유전적 상관관계가 인정됩니다. 외상이나 분만 후에 RA가 발병하거나 병세가 악화되는 것도 알려져 있습니다.

RA 중에서 혈관염을 합병하는 병형은 악성 류마티스 관절염이라고 불립니다. 공막염, 흉막염, 간질성 폐렴, 심낭염, 심근염, 다발성 단신경염, 장간막 동맥 색전증, 손끝 궤양을 동반하며 전신 예후가 나쁩니다. RA 관련 PUK의 대부분은 이 악성 류마티스 관절염에 병발하여 급속한 각막 얇아짐과 천공을 초래합니다.

병태의 기본 구조

PUK의 발병에는 각막 항원에 대한 자가면역 반응, 순환 면역 복합체의 침착, 외래 항원에 대한 과민 반응이 관여하는 것으로 생각됩니다. 각막 주변부의 특수성으로서, 윤부에는 혈관망, 면역계, 신경계가 밀집되어 있어 면역 복합체가 침착되기 쉬운 환경에 있습니다. 교원병에 동반된 PUK에서는 혈중 자가항체가 각막 윤부~주변부에 침착하여 III형 알레르기 반응을 유발하고, 침윤된 면역 세포에서 방출되는 세포외 기질 분해 효소가 궤양 형성에 관여합니다.

Mooren 궤양은 정의상 원인 불명이고 전신성 자가면역 질환을 동반하지 않는 주변부 각막 궤양을 말합니다. 한편, PUK는 전신 질환에 동반하여 발병하는 병태이며, 둘의 감별은 치료 방침을 결정하는 데 중요합니다. Mooren 궤양에서는 공막염의 합병이 경미하지만, 교원병에 동반된 주변부 궤양에서는 상공막염이나 공막염에 속발하여 회백색 병변이 각막 중앙을 향해 진행하고 혈관 침입을 동반하는 경우가 많습니다.

Q PUK와 Mooren 궤양은 어떻게 다른가요?

PUK는 류마티스 관절염이나 ANCA 관련 혈관염 등의 전신성 자가면역 질환에 동반하여 발병하는 각막 주변부 궤양입니다. 한편, Mooren 궤양은 전신 질환을 동반하지 않는 특발성 각막 변연 궤양이며, 각막 상피 세포에 대한 자가항체의 관여가 시사됩니다. 임상적으로 Mooren 궤양에서는 공막염의 합병이 경미하지만, PUK에서는 약 36%에서 공막염을 합병합니다. 전신 검사가 감별의 열쇠입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

주변부 궤양성 각막염의 활동기부터 치유기에 이르는 AS-OCT 및 세극등 현미경 사진

Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.

치료로 양호한 경과를 보인 2예(상단: 1예, 중단: 2예)의 세극등 현미경 및 AS-OCT 사진이며, 왼쪽부터 활동기, 치유 과정, 치유기를 나타냅니다. 본문 「2. 주요 증상과 임상 소견」 항목에서 다루는 병변의 진행 단계(활동기, 치유 과정, 치유기)에 따른 각막 주변부 소견에 해당합니다.

자각 증상

안통: 각막 궤양에 동반된 심한 통증을 인정합니다. 공막염을 합병하는 경우, 얼굴이나 관자놀이로 방사되는 심부통이 되어 수면을 방해할 정도로 증강됩니다.
충혈: 모양체 충혈을 동반하며, 국소적인 경우가 많습니다. 공막염이 동반된 경우에는 공막 혈관의 확장과 구불구불함으로 인한 전주성의 심한 충혈을 나타냅니다.
시력 저하: 각막 혼탁 및 얇아짐의 정도에 따라 발생합니다.
눈부심, 눈물 흘림: 각막 상피 장애에 따라 나타납니다.
건조감, 이물감: 류마티스 관절염 동반 환자에서는 중증 안구건조증(이차성 쇼그렌 증후군)이 자주 동반되며, 안구 표면의 이물감과 건조감을 동반합니다.

임상 소견

PUK의 각막 소견은 각막 윤부 근처에 국한된 초승달 모양의 실질 파괴입니다. 교원병에 동반된 PUK에서는 공막염 또는 상공막염에 이차적으로 각막 중앙으로 병변이 진행되는 경우가 많습니다.

각막 실질 침윤 및 궤양: 각막 윤부와 평행한 초승달 모양의 침윤 및 실질 괴사를 보입니다. 궤양 선단은 undermining이라고 불리는 깊은 갱도 모양을 나타냅니다.
상피 결손: 궤양 부위의 상피가 탈락하여 플루오레세인 염색에서 양성이 됩니다.
각막 얇아짐: 진행되면 각막 실질이 현저히 얇아집니다. 심한 경우 모래시계 각막(hourglass cornea)을 나타냅니다 ⁴⁾.
중심부 주변 각막 천공: 중증 사례에서는 각막 중앙 쪽에 천공이 발생합니다. 천공 사례에서는 배 모양 동공과 홍채 조직의 탈출을 보입니다 ³⁾.
공막염 동반: PUK 환자의 약 36%에서 공막염이 동반됩니다. 공막염은 심층 공막 혈관총의 염증으로, 공막 부종과 세포 침윤을 일으킵니다.
각막 신생혈관: 만성 사례에서는 표층성 및 심층성 혈관 침입을 보입니다 ⁵⁾.

류마티스 관절염의 안 합병증 스펙트럼

류마티스 관절염에 동반된 안 합병증은 안구건조증에서 공막 천공까지 다양한 중증도를 나타냅니다. PUK를 이해하는 데 중요한 관련 소견을 아래에 제시합니다.

건성 각결막염: 이차성 쇼그렌 증후군으로 높은 빈도로 동반됩니다.
상공막염: Tenon낭 혈관총 등 표재성 혈관총의 염증. 통증은 경미하고 시력은 정상.
공막염(미만성/결절성): 안통을 동반한 심부 혈관 충혈. 주로 육아종성 염증과 혈관염.
괴사성 공막염: 중앙에 황백색 허혈 부위를 동반함. 예후가 불량하며 조기 치료가 없으면 실명 또는 안구 보존이 어려움.
천공성 공막연화증: 장기간 RA를 치료한 환자에서 발생. 얇아진 부위 주변에 충혈이나 통증 없이 서서히 공막이 얇아져 포도막이 노출됨.
주변부 각막궤양: 악성 류마티스 관절염에 많으며 빠르게 얇아지고 천공에 이름.

Q 류마티스 관절염의 어떤 병형에서 각막궤양이 잘 발생합니까?

혈관염을 동반한 악성 류마티스 관절염에서 주변부 각막궤양이나 괴사성 공막염이 발생하기 쉽습니다. 공막염, 흉막염, 간질성 폐렴, 심낭염, 다발성 단신경염, 손끝 궤양 등의 관절 외 증상을 동반한 RA는 이 병형에 포함되며, 눈과 전신 모두 예후가 불량합니다. 류마티스 관절염의 병세 조절이 PUK 치료의 기초가 됩니다.

3. 원인과 위험 요인

원인 질환

PUK는 다양한 전신 질환에 속발합니다. 크게 자가면역성, 감염성, 기타로 분류됩니다.

자가면역성(가장 많음)

류마티스 관절염(RA): PUK 환자의 34~42%를 차지하며 가장 흔한 원인입니다²⁾. 혈관염을 동반한 악성 류마티스 관절염에서 특히 위험이 높으며 빠르게 천공에 이를 수 있습니다.

ANCA 관련 혈관염: 다발혈관염을 동반한 육아종증(GPA, 구 베게너 육아종증)에서는 일반적인 치료에 저항하는 공막염이나 주변부 각막궤양이 발생합니다. PR3-ANCA 양성률은 약 80%입니다.

결절성 다발동맥염(PAN): 괴사성 공막염이나 윤부 주변 각막궤양을 일으킵니다.

전신성 홍반성 루푸스(SLE): 20~30대 여성에 호발합니다.

재발성 다발연골염: 공막염이나 포도막염을 동반할 수 있습니다.

염증성 장질환(IBD): IBD 환자의 2~5%에서 상공막염, 공막염, 포도막염 등의 안구 증상이 나타납니다⁹⁾.

감염성 및 기타 원인

대혈관염: 거대세포동맥염(GCA)에 동반된 주변부 궤양성 각막염(PUK)이 보고되었습니다. FDG-PET이 진단에 유용했습니다²⁾.

화농성 한선염(HS): 드문 원인이지만 Th17 경로의 공유가 시사됩니다³⁾⁷⁾. HS 환자의 안구 염증은 전방 포도막염이 가장 흔하며, PUK는 드뭅니다.

육아종성 주사: 만성 염증과 Th17 활성화가 관련되며, PUK를 동반한 증례가 있습니다¹⁾.

면역관문억제제: 이필리무맙/니볼루맙 병용 요법의 면역 관련 이상반응(irAE)으로 양측성 PUK가 보고되었습니다⁵⁾.

감염성: Citrobacter koseri 누소관염이 PUK를 유발한 증례가 있습니다⁶⁾. 결핵에 동반된 PUK 보고도 있습니다⁴⁾.

Q 어떤 전신 질환이 PUK를 유발합니까?

가장 흔한 원인은 류마티스 관절염으로, PUK 환자의 약 1/3을 차지합니다. 그 외 ANCA 관련 혈관염(예: 다발혈관염을 동반한 육아종증), 결절성 다발동맥염, 전신 홍반성 루푸스, 재발성 다발연골염, 염증성 장질환 등의 교원병/자가면역 질환이 주요 원인입니다. 드물게 화농성 한선염, 육아종성 주사, 면역관문억제제에 의한 면역 관련 이상반응으로도 발생합니다. 감염성 원인으로는 세균성 누소관염과 결핵이 보고되었습니다.

4. 진단 및 검사 방법

안과적 평가

세극등 현미경 검사: 각막 주변부의 침윤, 궤양, 얇아짐의 범위와 깊이를 평가합니다. 형광염색으로 상피 결손 유무를 확인합니다.
공막염과 결막/상공막 충혈의 감별: 1:1000 희석 에피네프린 점안 시 결막 충혈과 윤부 충혈은 소실되나, 공막염에 의한 혈관 확장은 소실되지 않습니다.
플루오레세인 형광 공막 조영 검사: 공막 무관류 영역의 유무를 평가하여 괴사성 공막염과의 감별에 사용됩니다.
안구 초음파 검사(B-모드): 후부 공막염 평가에 유용합니다. 공막 두께 증가, 공막 결절, 공막으로부터 테논낭의 분리, 외안근염 소견이 관찰됩니다.
각막 긁기 및 배양 검사: 감염성 원인을 배제하기 위해 시행합니다. 감염이 강력히 의심되는 경우 병변 부위의 생검도 고려합니다.
전안부 OCT(AS-OCT): 각막 혼탁이 심하여 세극등 검사로 깊이 평가가 어려운 경우 유용합니다. AS-OCT를 통해 PUK를 다음 세 단계로 분류할 수 있습니다.
- 급성기: 각막 상피 소실, 불균일한 반사를 동반한 전방 실질의 구조 파괴, 병변 부위 각막 두께 감소가 관찰됩니다.
- 치유 과정기: 재생 중인 불규칙한 상피가 저반사를 보이고, 실질의 반사가 균일해집니다.
- 치유기: 저반사 상피와 고반사 실질 사이에 명확한 경계선이 형성되고, 반흔성 각막 비후와 얇아짐이 안정화됩니다.

전신 검사

기저 질환 확인을 위해 다음 검사를 체계적으로 시행합니다. 류마티스 관절염 진단에는 적혈구 침강 속도 상승, CRP 상승, 류마티스 인자(RF) 양성이 유용합니다(RF는 약 1/4의 증례에서 음성입니다). MMP-3는 활막 증식의 지표로 유용하며, 질환 활성도 평가에도 사용됩니다.

검사 항목	목적
RF, 항CCP 항체	류마티스 관절염
MMP-3	RA 질환 활성도
ANA	SLE/교원병
ANCA (PR3/MPO)	ANCA 관련 혈관염
RPR/FTA-ABS	매독
CXR/PPD/IGRA	결핵/유육종증

그 외 말초혈액검사, 신기능, 소변검사, B형/C형 간염 바이러스 검사, 천장관절 X선, 부비동 CT 등을 필요에 따라 추가한다. 대혈관염이 의심되는 경우 FDG-PET이 유용하며, 민감도 90%, 특이도 98%로 보고되었다²⁾.

감별 진단

질환	PUK와의 차이점
무렌 궤양	전신 질환을 동반하지 않음. 공막염 없음~경도.
테리엔 각막 가장자리 변성	염증 소견이 적고 진행이 느림. 상피 결손 없음. 지방 침착을 동반함.
카타르성 각막궤양	윤부와 궤양 사이에 투명대가 있음. 포도상구균에 대한 III형 알레르기.

카타르성 각막궤양은 포도상구균 외독소에 대한 III형 알레르기 반응으로 각막 주변부에 발생하는 무균성 침윤 및 궤양입니다. 2시, 4시, 8시, 10시 방향에 호발하며, 윤부와 궤양 사이에 1-2mm의 투명대가 있는 점이 PUK와 다릅니다. 무렌 궤양은 한쪽 또는 양쪽 눈에 갑자기 발생하며, 윤부를 따라 호 모양의 궤양으로 궤양 가장자리에 급격한 파임을 보이지만 윤부와 궤양 사이에 투명대는 없습니다.

5. 표준 치료법

PUK 치료의 목표는 염증 조절, 이차 감염 예방, 궤양 치유 촉진, 천공 방지입니다. 교원병이 동반된 경우 원발 질환인 교원병 치료가 최우선이며, 류마티스내과와 협력하여 치료를 진행합니다. 류마티스 관절염이 충분히 조절되지 않으면 PUK를 조절할 수 없습니다. PUK 단독 치료로 단기적인 염증 조절은 가능하지만, 전신 질환의 활동성이 높으면 재발 및 천공 위험이 지속됩니다. 따라서 치료 계획은 안과와 내과의 공동 판단으로 수립합니다.

국소 치료

인공눈물 및 눈물점 마개: 안구건조증 치료와 상피화 촉진에 사용합니다. 방부제 무함유 제제가 권장됩니다. 히알루론산 점안액(히알레인®) 및 레바미피드 점안액(무코스타®)을 병용할 수 있습니다.
항생제 점안액: 이차 감염 예방에 사용합니다.
0.05% 사이클로스포린 점안액: 국소 염증 억제에 사용합니다. 시판 면역억제제 점안액은 적응증 외이므로 0.05% 자가 조제품을 사용합니다. 무렌 궤양에 대해 타크로리무스 점안액도 보고되었습니다.
덱사메타손 결막하 주사: 데카드론® 주사액 0.4mL를 궤양 근처 결막 충혈 부위에 주사합니다.
국소 스테로이드 점안액: 각막 용해(각막연화)를 촉진할 가능성이 있으므로 사용에 세심한 주의가 필요합니다. 공막염 동반 경증 사례에서는 0.1% 베타메타손 점안액을 하루 4-6회로 시작합니다.
경구 독시사이클린: 콜라게나아제 억제 효과를 기대하여 병용합니다. 비타민 C도 콜라겐 재구성을 돕기 위해 병용될 수 있습니다.
COX2 억제제(셀레콕시브): 경증 공막염에 대해 셀레콕시브 100mg을 1일 2회 경구 투여합니다. 통증에 현저히 효과적이며 염증 조절에도 효과적입니다. 천식 등의 금기가 없으면 초기부터 적극적으로 병용합니다.
시아노아크릴레이트 접착제: 천공이 임박한 경우 궤양 바닥에 도포합니다 ⁵⁾.

전신 치료

전신 면역억제 요법이 치료의 중심이 됩니다.

경구 프레드니솔론: PUK에서는 1~~1.5 mg/kg/일로 시작합니다. 공막염 합병증이 있는 초기 치료에서는 0.5~~1 mg/kg/일을 사용합니다.
스테로이드 펄스 요법: 괴사성 공막염이나 급속 진행성 PUK에서는 메틸프레드니솔론 1g/일을 3일간 펄스 요법으로 시행합니다.
면역억제제(스테로이드 절약 약물): 천공 임박, 스테로이드 불응, RA 합병증이 있는 경우 조기에 도입합니다.
- 메토트렉세이트(MTX): 류마티스 관절염에 합병된 PUK 및 공막염의 일차 선택제입니다. RA 자체에 대해서도 DMARD로 조기에 적극 사용됩니다.
- 시클로포스파미드: 전신성 홍반성 루푸스, ANCA 관련 혈관염, 결절성 다발동맥염 등의 전신 혈관염에 동반된 PUK 및 괴사성 공막염에 선택됩니다.
- 아자티오프린: 치료 저항성 RA 및 혈관염에 적응증이 있지만, 공막염에 대한 효과는 MTX 및 시클로포스파미드보다 떨어진다는 보고가 있어 선택 시 주의가 필요합니다.
- 시클로스포린: 2013년부터 보험 적용이 확대되어 비감염성 포도막염 및 공막포도막염에 사용됩니다. 2~3 mg/kg/일로 시작하고 혈중 트라프 값이 150 mg/mL를 초과하지 않도록 조절합니다. 부작용으로 신기능 장애가 있어 정기적인 혈액 검사가 필요합니다. 신경 베체트병에 동반된 공막염에는 금기입니다.
- 마이코페놀레이트 모페틸도 선택지입니다.
생물학적 제제: 면역억제제 치료에 저항하는 난치성 증례에서 도입합니다.
- 항TNF-α 항체: 인플릭시맙(레미케이드®) 및 아달리무맙(휴미라®)이 사용됩니다. 류마티스 관절염의 DMARD로서 골 파괴 억제에 높은 효과를 보이며, 공막포도막염에도 효과적입니다.
- 리툭시맙: 항CD20 항체입니다. 난치성 PUK 및 혈관염에 사용됩니다.
- 에타너셉트 주의: TNFα 억제제에서도 공막염을 포함한 안구 염증을 유발하는 역설적 반응이 보고되어 있으며, 공막염 증례에서는 권장되지 않습니다.
- 화농성 한선염에 동반된 PUK에서 아달리무맙이 효과적이었다는 보고가 있습니다⁷⁾.
류마티스 관절염 자체의 DMARD 치료: 질병 조절 항류마티스 약물을 조기에 적극적으로 사용하여 관절 파괴의 진행을 막습니다. 메토트렉세이트 등의 면역억제제 및 항TNF-α 항체 등의 생물학적 DMARD가 중심이 됩니다. 최근에는 발병 초기부터 생물학적 제제를 사용하여 골 파괴가 억제되고 장기적인 삶의 질(QOL)이 현저히 개선되고 있습니다. 관절 증상 완화를 위해 NSAIDs 및 스테로이드 경구제를 단기간 병용합니다.
감염 예방: 면역억제제나 생물학적 제제 사용 전과 사용 중에는 전신 검사를 시행하고, B형 간염 바이러스 재활성화 및 결핵 잠복 감염 선별검사가 필수적입니다.

Q PUK 치료에 스테로이드 점안액을 사용할 수 있나요?

국소 스테로이드 점안액은 각막 용해(keratolysis)를 촉진할 수 있으므로, PUK 치료에서는 신중하게 사용해야 합니다. 치료의 중심은 전신 면역억제 요법이며, 경구 프레드니솔론 1~1.5 mg/kg/일을 기본으로, 류마티스 관절염 동반 시 메토트렉세이트, 혈관염 동반 시 시클로포스파미드를 병용합니다. 국소 치료로는 시클로스포린 점안액과 독시사이클린 경구 투여가 권장됩니다.

외과적 치료

각막 천공 또는 천공이 임박한 경우 외과적 중재의 적응증이 됩니다.

결막 절제술(Brown 수술): Mooren 궤양에 효과적입니다. 궤양 양 끝에서 2시간 방향까지, 윤부에서 3~4mm 너비의 충혈된 결막을 절제합니다. 교원병에 동반된 주변부 궤양에도 적용됩니다.
각막 상피 성형술: 결막 절제 후 공막이 노출된 상태에서는 병적 결막이 재신장될 가능성이 있으므로, 공여 각막으로 만든 얇은 각막 상피 조각을 각막 윤부에 둑 모양으로 2~3조각 봉합합니다. 수술 후 콘택트렌즈를 착용합니다.
표층 각막 이식술: 병세가 심하고 각막 천공이 불가피한 경우 시행합니다. 보존 각막을 사용하고, 궤양 바닥의 증식 조직을 골프 나이프로 충분히 긁어낸 후 이식합니다. Brown 수술이나 각막 상피 성형술과 병용해도 좋습니다.
판상 각막 이식술(lamellar keratoplasty): 면역관문억제제 관련 PUK 천공 예에서 판상 미니 각막 이식술이 시행된 보고가 있습니다⁵⁾.
양막 이식: Mooren 궤양이나 교원병 동반 PUK에 효과가 있었다는 보고가 있습니다.
Tenon 낭 슬링 이식편: 진행된 PUK에서 모래시계 모양 각막을 보이는 예에 대해 변형 Tenon 낭 슬링 환상 패치 이식이 보고되었습니다⁴⁾. 자가 조직으로 거부 반응이 없는 장점이 있습니다.
패치 이식술: 천공성 공막 연화증에서 천공 부위에 패치 이식술 등의 외과적 공막 복원을 시행하여 안구 위축을 방지합니다.

수술 후에는 거부 반응 억제를 위해 스테로이드나 면역억제제의 점안 및 전신 투여를 지속해야 합니다. 공막염을 배경으로 한 천공 예에서는 공막의 얇아짐이 광범위하고 수술 후에도 병세가 지속되기 쉬우므로, 전신 면역억제 요법과의 병용이 필수적입니다.

결막하 덱사메타손 임플란트(Ozurdex) 주사가 PUK에 효과적이라는 증례가 보고되었다. 전신 면역억제 요법을 견딜 수 없는 고령 환자에서 3회 주사로 11개월 동안 공막 용해나 안압 상승 없이 염증이 조절되었다⁸⁾.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

면역 복합체 매개 각막 파괴

PUK의 병태는 체액성 면역과 세포성 면역이 모두 관여한다. 류마티스 관절염 및 혈관염에서는 관절 활막과 혈관벽에 염증성 사이토카인이 과잉 생산되어 전신적으로 III형 알레르기 반응의 소인이 만들어진다. 자가 반응성 항체가 생성하는 면역 복합체는 각막 윤부 및 주변부 혈관에 침착되어 보체계의 고전 경로를 활성화한다. 보체 활성화는 호중구와 대식세포의 주화성을 유도하고, 이들 염증 세포는 콜라게나제와 프로테아제를 방출한다.

전염증성 사이토카인(TNF-α, IL-6 등)은 각막 실질 세포(keratocyte)를 자극하여 기질 금속단백분해효소(MMP)를 생성하게 한다¹⁾. MMP는 각막 주변부의 콜라겐을 분해하여 각막 얇아짐과 궤양 형성을 진행시킨다. 류마티스 관절염의 관절 병태에서는 관절 활막 림프구 침윤, 혈관 신생, 활막 증식이 발생하고, 염증성 사이토카인이 연골 세포 사멸 및 파골세포 활성화를 통해 조직 파괴를 일으키지만, 유사한 조직 파괴 기전이 각막 주변부에서도 작용하는 것으로 생각된다.

Th17/IL-17 경로

최근 Th17 세포와 IL-17의 역할이 주목받고 있다¹⁾. TGF-β1, IL-6, IL-21 등의 사이토카인이 Th17 분화를 촉진하고, IL-1이 Th17 분화를 더욱 자극한다. Th17이 분비하는 IL-17은 MMP 생성을 증가시켜 각막 실질 분해를 촉진한다¹⁾. Th17의 억제가 PUK의 안 합병증을 감소시킨다는 보고가 있다¹⁾.

육아종성 주사에서는 표피에서 IL-37이 방출되어 비만 세포를 활성화하고 키마제, 트립타제, MMP 등의 프로테아제를 방출시킨다¹⁾. 이 염증 미세환경이 Th17 편향을 촉진하여 PUK 발병으로 이어지는 것으로 생각된다¹⁾.

예후와 중증도

주변부 각막 궤양이나 괴사성 공막염이 합병된 경우 시력 예후는 불량한 경우가 많다. 괴사성 공막염은 60대에 호발하고, 양안 발병은 약 60%를 차지하며, 조기에 적절한 치료가 이루어지지 않으면 실명이나 안구 보존이 어려워진다. 악성 류마티스 관절염에서는 전신 혈관염에 의한 폐, 심장, 신장 합병증이 시 기능뿐만 아니라 생명 예후에도 영향을 미친다. 천공성 공막연화증은 전형적으로 장기간 RA를 치료받은 환자에서 발생하며, 전형적인 소견을 보일 때는 이미 치료 시기를 놓친 경우가 많다. 조기 진단과 조기 치료 개입이 예후 개선의 핵심이다.

각막 주변부가 병변의 호발 부위인 이유

각막윤부는 각막상피와 결막상피의 경계부위로, 혈관계, 면역계, 신경계가 밀집된 영역입니다. 각막윤부에는 랑게르한스 세포가 풍부하게 존재하며 항원 제시에 관여합니다. 중심 각막은 무혈관인 반면, 주변부는 윤부 혈관망으로부터 면역 복합체나 염증 세포가 공급되기 쉽습니다. 이러한 해부학적 특성으로 인해, 교원병에 동반된 주변부 궤양에서는 면역 복합체가 각막윤부~주변부에 침착되어 III형 알레르기 반응을 유발하고, 침윤된 면역 세포에서 방출되는 세포외 기질 분해 효소가 궤양 형성에 관여합니다.

Q 왜 각막 주변부에 병변이 발생합니까?

각막윤부는 혈관망, 면역계, 신경계가 밀집된 영역이며 랑게르한스 세포도 풍부합니다. 중심 각막은 무혈관인 반면, 주변부는 윤부 혈관망으로부터 면역 복합체나 염증 세포가 공급되기 쉽습니다. 자가면역 질환에서는 면역 복합체가 윤부 혈관에 침착되어 보체계를 활성화하고, 호중구와 대식세포가 집적되어 각막 실질을 파괴하므로 병변은 주변부에 호발합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

면역관문억제제 관련 PUK

면역관문억제제(ICI)의 보급에 따라 irAE로서의 PUK가 보고되고 있습니다. 이필리무맙(항CTLA-4 항체)과 니볼루맙(항PD-1 항체)의 병용 요법에서는 irAE 발생률이 90%를 초과하는 것으로 알려져 있습니다 ⁵⁾. ICI 관련 PUK는 고용량 스테로이드 점안액이나 사이클로스포린 점안액에 내성을 보일 수 있으며, 층판 각막 이식이 필요했던 사례도 보고되었습니다 ⁵⁾. 종양 치료의 지속과 irAE 관리의 균형이 과제이며, 종양내과와의 협력이 필수적입니다.

결막하 덱사메타손 임플란트

전신 면역억제 요법을 견딜 수 없는 환자에게 결막하 덱사메타손 임플란트(Ozurdex)의 결막하 주사가 시도되고 있습니다 ⁸⁾. 반복 투여로 장기적인 염증 조절이 달성되었고, 공막 용해나 안압 상승은 관찰되지 않았습니다 ⁸⁾. 전신 부작용을 피할 수 있는 국소 치료법으로서 향후 검증이 기대됩니다.

Th17 표적 치료의 가능성

Th17/IL-17 경로가 PUK의 병태에 깊이 관여한다는 점에서 Th17을 표적으로 한 치료가 주목받고 있습니다. 육아종성 주사비에 합병된 PUK에 대해 이소트레티노인이 효과를 보인 증례에서는, 이소트레티노인의 Th17 억제 작용과 조절 T 세포 촉진 작용이 관여했을 가능성이 시사되었습니다 ¹⁾.

새로운 수술적 접근법

진행된 PUK에 대한 변형 테논낭 슬링 이식술이 보고되었습니다 ⁴⁾. 자가 조직이므로 거부 반응이 없고, 공여 각막을 구하기 어려운 상황에서도 시행 가능합니다 ⁴⁾.

8. 참고문헌

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