Ceratite ulcerativa periférica (PUK) é um grupo de doenças que apresentam inflamação destrutiva em forma de crescente no estroma corneano próximo ao limbo. Caracteriza-se por degeneração do estroma corneano, infiltração de células inflamatórias e defeitos epiteliais. Com a progressão, pode levar a afinamento corneano, descemetocele e perfuração. É um termo abrangente para úlceras na porção periférica da córnea, incluindo úlcera de Mooren idiopática (úlcera corneana roedora), úlceras associadas a doenças do colágeno como artrite reumatoide, alergia estafilocócica (úlcera catarral) e flíctenas corneanas.
A incidência é rara, 0,2 a 3 casos por milhão de pessoas por ano, sem diferença entre sexos 8). Cerca de 50% apresentam doença sistêmica subjacente, e cerca de 20% destas são infecciosas 8). A artrite reumatoide (AR) é a causa mais comum, representando 34-42% dos pacientes com PUK 2).
A artrite reumatoide é a doença do colágeno mais frequente. A prevalência no Japão é relatada como 5,4 por 1.000 habitantes em mulheres e 1,1 em homens. Acomete mais mulheres entre 30 e 60 anos, e a proporção de homens aumenta com a idade. Cerca de 70% dos pacientes com AR apresentam correlação genética com HLA-DR4. Trauma ou parto também são conhecidos por desencadear AR ou exacerbar a atividade da doença.
Dentre as AR, o subtipo com vasculite é chamado de artrite reumatoide maligna. Acompanha-se de esclerite, pleurite, pneumonia intersticial, pericardite, miocardite, mononeurite múltipla, embolia da artéria mesentérica e úlceras digitais, com mau prognóstico sistêmico. A maioria das PUK associadas à AR ocorre com essa artrite reumatoide maligna, causando afinamento corneano rápido e perfuração.
A patogênese da PUK envolve reação autoimune contra antígenos da córnea, deposição de imunocomplexos circulantes e reação de hipersensibilidade a antígenos externos. Como particularidade da região periférica da córnea, o limbo possui densa rede vascular, imunológica e nervosa, criando um ambiente propício para deposição de imunocomplexos. Na PUK associada a colagenoses, autoanticorpos séricos depositam-se no limbo e região periférica da córnea, desencadeando reação alérgica tipo III, e enzimas degradadoras da matriz extracelular liberadas por células imunes infiltradas participam da formação da úlcera.
A úlcera de Mooren, por definição, é uma úlcera corneana periférica idiopática sem doença autoimune sistêmica. Por outro lado, a PUK é uma condição que surge associada a doença sistêmica, e a distinção entre ambas é importante para determinar a estratégia terapêutica. Na úlcera de Mooren, a esclerite é leve, mas na úlcera periférica associada a colagenoses, frequentemente ocorre esclerite ou episclerite, seguida por lesões acinzentadas que progridem em direção ao centro da córnea e são acompanhadas por invasão vascular.
QQual a diferença entre PUK e úlcera de Mooren?
A
PUK é uma úlcera periférica da córnea que surge associada a doenças autoimunes sistêmicas como artrite reumatoide e vasculite associada a ANCA. Por outro lado, a úlcera de Mooren é uma úlcera marginal idiopática da córnea sem doença sistêmica, e sugere-se o envolvimento de autoanticorpos contra células epiteliais da córnea. Clinicamente, a esclerite é leve na úlcera de Mooren, enquanto na PUK, cerca de 36% dos casos apresentam esclerite. A investigação sistêmica é a chave para o diagnóstico diferencial.
Imagens de AS-OCT e lâmpada de fenda da fase ativa à fase de cicatrização da úlcera corneana periférica
Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.
Imagens de lâmpada de fenda e AS-OCT de dois casos que evoluíram bem com o tratamento (linha superior: caso 1, linha média: caso 2), mostrando da esquerda para a direita a fase ativa, o processo de cicatrização e a fase de cicatrização. Correspondem aos achados periféricos da córnea que acompanham os estágios de progressão da lesão (fase ativa, processo de cicatrização, fase de cicatrização) discutidos na seção “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”.
Dor ocular: Dor intensa associada à úlcera de córnea. Quando acompanhada de esclerite, torna-se dor profunda que irradia para o rosto e têmpora, intensificando-se a ponto de perturbar o sono.
Hiperemia: acompanhada de injeção ciliar, geralmente localizada. Em casos com esclerite concomitante, apresenta hiperemia circunferencial intensa devido à dilatação e tortuosidade dos vasos esclerais.
Baixa acuidade visual: ocorre de acordo com o grau de opacidade e afinamento corneano.
Fotofobia e lacrimejamento: surgem com o comprometimento do epitélio corneano.
Sensação de ressecamento e corpo estranho: em casos com artrite reumatoide, frequentemente ocorre olho seco grave (síndrome de Sjögren secundária), acompanhado de sensação de corpo estranho e ressecamento da superfície ocular.
O achado corneano na PUK é uma destruição estromal em forma de crescente localizada próximo ao limbo. Na PUK associada a colagenoses, a lesão frequentemente progride para o centro da córnea após esclerite ou episclerite.
Infiltrado e úlcera estromal corneana: observa-se infiltrado e necrose estromal em forma de crescente paralelo ao limbo. A borda da úlcera apresenta-se como um túnel profundo chamado undermining.
Defeito epitelial: o epitélio sobre a úlcera se desprende, tornando-se positivo à fluoresceína.
Afinamento corneano: Com a progressão, o estroma corneano torna-se acentuadamente fino. Em casos graves, apresenta-se como córnea em ampulheta (hourglass cornea)4)
Perfuração corneana paracentral: Em casos graves, ocorre perfuração próxima ao centro da córnea. Nos casos de perfuração, observa-se pupila em forma de pêra e prolapso do tecido da íris3)
Esclerite associada: Cerca de 36% dos pacientes com PUK desenvolvem esclerite. A esclerite é uma inflamação do plexo vascular profundo da esclera, causando edema escleral e infiltração celular
Neovascularização corneana: Em casos crônicos, observa-se invasão vascular superficial e profunda5)
Espectro de complicações oculares da artrite reumatoide
As complicações oculares associadas à artrite reumatoide apresentam uma ampla gama de gravidade, desde olho seco até perfuração escleral. Os achados relevantes importantes para a compreensão da ceratite ulcerativa periférica (PUK) são mostrados abaixo.
Ceratoconjuntivite seca: Frequentemente associada como síndrome de Sjögren secundária.
Episclerite: Inflamação dos plexos vasculares superficiais, como o plexo de Tenon. Dor leve e visão normal.
Esclerite (difusa/nodular): Hiperemia dos vasos profundos com dor ocular. Inflamação granulomatosa e vasculite predominam.
Esclerite necrosante: Com área isquêmica amarelo-esbranquiçada central. Prognóstico ruim, levando à cegueira ou dificuldade de preservação do globo ocular sem tratamento precoce.
Escleromalácia perfurante: Ocorre em pacientes com AR tratados por longo prazo. Afinamento escleral lento sem hiperemia ou dor ao redor da área fina, com exposição da úvea.
Úlcera de córnea periférica: Comum na artrite reumatoide maligna, levando rapidamente a afinamento e perfuração.
QQual tipo de artrite reumatoide é mais propenso a úlcera de córnea?
A
A artrite reumatoide maligna com vasculite frequentemente causa úlcera de córnea periférica e esclerite necrosante. AR com manifestações extra-articulares como esclerite, pleurite, pneumonia intersticial, pericardite, mononeurite múltipla e úlceras digitais está incluída nesse tipo, com mau prognóstico ocular e sistêmico. O controle da atividade da AR é a base do tratamento da PUK.
A PUK pode ser secundária a diversas doenças sistêmicas. Classificam-se amplamente em autoimunes, infecciosas e outras.
Autoimune (mais comum)
Artrite reumatoide (AR): Representa 34-42% dos pacientes com PUK, sendo a causa mais comum2). O risco é especialmente alto na AR maligna com vasculite, podendo levar rapidamente à perfuração.
Vasculite associada ao ANCA: Granulomatose com poliangiite (anteriormente granulomatose de Wegener) causa esclerite e úlcera de córnea periférica resistentes à terapia convencional. A positividade para PR3-ANCA é de cerca de 80%.
Poliarterite nodosa (PAN): Causa esclerite necrosante e úlcera de córnea perilímbica.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES): Comum em mulheres na faixa dos 20-30 anos.
Policondrite Recidivante (Relapsing Polychondritis): Pode estar associada a esclerite ou uveíte.
Doença Inflamatória Intestinal (DII): 2-5% dos pacientes com DII apresentam sintomas oculares como episclerite, esclerite e uveíte9).
Infeccioso e Outros
Vasculite de Grandes Vasos: Relato de PUK associado à arterite de células gigantes (ACG). FDG-PET foi útil no diagnóstico2).
Hidradenite Supurativa (HS): Causa rara, mas sugere-se compartilhamento da via Th173)7). A uveíte anterior é a inflamação ocular mais comum em pacientes com HS, e PUK é raro.
Rosácea Granulomatosa: Inflamação crônica e ativação de Th17 estão associadas a casos de PUK concomitante1).
Inibidores de Checkpoint Imunológico: PUK bilateral foi relatado como evento adverso relacionado à imunidade (irAE) da terapia combinada ipilimumabe/nivolumabe5).
Infeccioso: Há um caso de canaliculite por Citrobacter koseri que desencadeou PUK6). Também há relatos de PUK associado à tuberculose4).
QQuais doenças sistêmicas causam PUK?
A
A causa mais comum é a artrite reumatoide, responsável por cerca de um terço dos pacientes com PUK. Outras causas principais incluem vasculite associada a ANCA (como granulomatose com poliangiite), poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, policondrite recidivante, doença inflamatória intestinal e outras doenças do colágeno/autoimunes. Raramente, pode ocorrer devido a hidradenite supurativa, rosácea granulomatosa ou como evento adverso relacionado à imunidade de inibidores de checkpoint imunológico. Causas infecciosas incluem canaliculite bacteriana e tuberculose.
Exame com Lâmpada de Fenda: Avaliar a extensão e profundidade da infiltração, ulceração e afinamento na periferia da córnea. A presença de defeito epitelial é verificada com coloração de fluoresceína.
Diferenciação entre esclerite e congestão conjuntival e epiescleral: A instilação de epinefrina diluída 1:1000 faz desaparecer a congestão conjuntival e limbar, mas não a vasodilatação causada pela esclerite.
Angiografia fluoresceínica da esclera: Utilizada para avaliar a presença de áreas de não perfusão escleral e diferenciar da esclerite necrosante.
Ultrassonografia ocular (modo B): Útil na avaliação da esclerite posterior. Observam-se espessamento escleral, nódulos esclerais, descolamento da cápsula de Tenon da esclera e sinais de miosite extraocular.
Raspado e cultura de córnea: Realizado para excluir causas infecciosas. Se houver forte suspeita de infecção, considerar biópsia da área lesada.
Fase aguda: Perda do epitélio corneano, destruição estrutural do estroma anterior com refletividade heterogênea e redução da espessura corneana na área da lesão.
Fase de cicatrização: Epitélio irregular em regeneração apresenta baixa refletividade, e a refletividade do estroma torna-se mais homogênea.
Fase de cicatrização: Forma-se uma linha de borda clara entre o epitélio de baixa refletividade e o estroma de alta refletividade, com estabilização do espessamento e afinamento cicatricial da córnea.
Para identificar a doença de base, os seguintes exames são realizados sistematicamente. Para o diagnóstico de artrite reumatoide, são úteis o aumento da VHS, elevação da PCR e positividade do fator reumatoide (FR) (FR é negativo em cerca de 1/4 dos casos). A MMP-3 é útil como marcador de proliferação sinovial e também é usada para avaliar a atividade da doença.
Item de exame
Objetivo
FR, anticorpo anti-CCP
Artrite reumatoide
MMP-3
Atividade da doença AR
ANA
LES e doenças do colágeno
ANCA (PR3/MPO)
Vasculite associada ao ANCA
RPR e FTA-ABS
Sífilis
Raio-X de tórax e teste PPD/IGRA
Tuberculose e sarcoidose
Além disso, são realizados hemograma, função renal, urinálise, teste para hepatite B/C, raio-X da articulação sacroilíaca e TC dos seios da face conforme necessário. Se houver suspeita de vasculite de grandes vasos, a FDG-PET é útil, com sensibilidade de 90% e especificidade de 98% relatadas 2).
Sem doença sistêmica associada. Esclerite ausente a leve
Degeneração marginal da córnea de Terrien
Sinais inflamatórios mínimos e progressão lenta. Sem defeito epitelial. Acompanhado de depósitos lipídicos
Úlcera catarral da córnea
Há uma zona transparente entre a úlcera e o limbo. Alergia tipo III ao estafilococo
A úlcera catarral da córnea é uma infiltração e ulceração não infecciosa na periferia da córnea devido a uma reação alérgica tipo III às toxinas extracelulares do estafilococo. Ocorre frequentemente nas posições 2, 4, 8 e 10 horas, e difere da PUK por apresentar uma zona transparente de 1-2 mm entre a úlcera e o limbo. A úlcera de Mooren surge subitamente em um ou ambos os olhos, é uma úlcera arqueada ao longo do limbo com escavação abrupta na borda da úlcera, mas não há zona transparente entre a úlcera e o limbo.
O objetivo do tratamento da PUK é controlar a inflamação, prevenir infecção secundária, promover a cicatrização da úlcera e prevenir a perfuração. Se associada a doença do colágeno, o tratamento da doença primária é prioritário, e o tratamento é realizado em colaboração com reumatologistas. A PUK não pode ser controlada se a artrite reumatoide não estiver adequadamente controlada. Mesmo com o tratamento isolado da PUK, o controle inflamatório de curto prazo é possível, mas se a atividade sistêmica da doença for alta, o risco de recorrência e perfuração persiste. Portanto, o plano de tratamento é elaborado em conjunto pela oftalmologia e clínica médica.
Lágrimas artificiais e plugues punctais: Usados para tratar olho seco e promover epitelização. Recomendam-se preparações sem conservantes. Colírios de ácido hialurônico (Hyalin®) e rebamipida (Mucosta®) podem ser usados em conjunto.
Colírios antibióticos: Usados para prevenir infecção secundária.
Colírio de ciclosporina 0,05%: Usado para suprimir a inflamação local. Como colírios imunossupressores comerciais não são aprovados para esta indicação, utiliza-se uma preparação manipulada a 0,05%. Para úlcera de Mooren, colírio de tacrolimo também foi relatado.
Injeção subconjuntival de dexametasona: 0,4 mL da solução Decadron® são injetados na área de hiperemia conjuntival próxima à úlcera.
Colírios de esteroides tópicos: Devem ser usados com extrema cautela, pois podem exacerbar a ceratólise. Em casos de esclerite leve associada, pode-se iniciar com colírio de betametasona 0,1% 4-6 vezes ao dia.
Doxiciclina oral: Usada concomitantemente por seu efeito inibidor da colagenase. A vitamina C também pode ser usada para auxiliar na reconstrução do colágeno.
Inibidor de COX2 (celecoxibe): Para esclerite leve, celecoxibe 100 mg é administrado por via oral duas vezes ao dia. É eficaz para dor e controle da inflamação. Se não houver contraindicações como asma, deve ser usado precocemente.
Adesivo de cianoacrilato: Aplicado no fundo da úlcera se houver risco iminente de perfuração5).
A terapia imunossupressora sistêmica é o pilar do tratamento.
Prednisolona oral: Na PUK, iniciar com 1-1,5 mg/kg/dia. No tratamento inicial da esclerite complicada, usar 0,5-1 mg/kg/dia.
Terapia de pulso com esteroide: Na esclerite necrosante ou PUK rapidamente progressiva, administrar metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias.
Imunossupressores (poupadores de esteroides): Introduzidos precocemente em casos de perfuração iminente, refratariedade a esteroides ou complicação com AR.
Metotrexato (MTX): Primeira escolha para PUK e esclerite associada à artrite reumatoide. Também usado precoce e agressivamente como DMARD para a própria AR.
Ciclofosfamida: Escolhida para PUK e esclerite necrosante associadas a vasculites sistêmicas como lúpus eritematoso sistêmico, vasculite associada a ANCA e poliarterite nodosa.
Azatioprina: Tem indicação para AR refratária e vasculite, mas sua eficácia na esclerite é relatada como inferior ao MTX e ciclofosfamida, exigindo cautela na seleção.
Ciclosporina: Desde 2013, a cobertura do seguro foi ampliada, sendo usada para uveíte não infecciosa e esclerouveíte. Iniciar com 2-3 mg/kg/dia, ajustando para que o nível sérico mínimo não ultrapasse 150 ng/mL. Efeitos colaterais incluem disfunção renal, necessitando exames de sangue regulares. Contraindicada na esclerite associada à doença de Behçet neurológica.
Agentes biológicos: Introduzidos em casos refratários à terapia imunossupressora.
Anticorpos anti-TNF-α: Infliximabe (Remicade®) e adalimumabe (Humira®) são usados. Como DMARDs para artrite reumatoide, mostram alta eficácia na inibição da destruição óssea, e também são eficazes para esclerouveíte.
Rituximabe: Anticorpo anti-CD20. Usado para PUK refratária e vasculite.
Etanercepte: Atenção: Foram relatadas reações paradoxais que desencadeiam inflamação ocular incluindo esclerite, apesar de ser um inibidor de TNFα, portanto não é recomendado em casos de esclerite.
Foi relatado que adalimumabe é eficaz para PUK associada à hidradenite supurativa 7).
Tratamento da própria artrite reumatoide com DMARDs: Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença são usados precoce e agressivamente para prevenir a progressão da destruição articular. Imunossupressores como metotrexato e DMARDs biológicos como anticorpos anti-TNFα são centrais. Nos últimos anos, o uso precoce de agentes biológicos suprimiu a destruição óssea e melhorou significativamente a qualidade de vida a longo prazo. Para alívio dos sintomas articulares, AINEs e esteroides orais são usados em curto prazo.
Prevenção de infecção: Antes e durante o uso de imunossupressores e agentes biológicos, é obrigatório realizar exames sistêmicos e triagem para reativação do vírus da hepatite B e infecção latente por tuberculose.
QO colírio de corticosteroide pode ser usado no tratamento do PUK?
A
O colírio de corticosteroide tópico pode promover a lise corneana (ceratólise), portanto deve ser usado com cautela no tratamento do PUK. O tratamento central é a terapia imunossupressora sistêmica, com prednisolona oral 1-1,5 mg/kg/dia como base, associada a metotrexato em casos de artrite reumatoide e ciclofosfamida em casos de vasculite. Como tratamento tópico, recomenda-se colírio de ciclosporina ou doxiciclina oral.
Perfuração corneana ou casos iminentes de perfuração são indicações para intervenção cirúrgica.
Conjuntivectomia (cirurgia de Brown): Eficaz para úlcera de Mooren. Resseca-se a conjuntiva hiperêmica com 3-4 mm de largura a partir do limbo, começando das duas extremidades da úlcera até a posição de 2 horas. Também é aplicada a úlceras periféricas associadas a doenças do colágeno.
Epitelização corneana: Após a conjuntivectomia, se a esclera for deixada exposta, a conjuntiva patológica pode se reestender, portanto 2-3 fragmentos finos de epitélio corneano feitos de córnea de doador são suturados como um dique no limbo corneano. No pós-operatório, usa-se lente de contato.
Ceratoplastia superficial: Realizada quando a doença é grave e a perfuração corneana é inevitável. Usa-se córnea preservada, raspa-se o tecido proliferativo no fundo da úlcera com bisturi de golfe adequadamente antes do transplante. Pode ser combinada com a cirurgia de Brown ou epitelização corneana.
Ceratoplastia lamelar (lamellar keratoplasty): Há relato de caso de perfuração por PUK associado a inibidor de checkpoint tratado com ceratoplastia lamelar mini5).
Enxerto de sling de Tenon: Relata-se transplante de patch anelar de sling de Tenon modificado para casos avançados de PUK com córnea em ampulheta4). Tem a vantagem de ser tecido autólogo, sem rejeição.
Cirurgia de patch graft: Na escleromalácia perfurante, realiza-se reparo cirúrgico escleral como patch graft para prevenir atrofia do globo ocular.
No pós-operatório, é necessário continuar o uso de colírio de corticosteroide ou imunossupressor tópico e sistêmico para suprimir a rejeição. Em casos de perfuração com antecedente de esclerite, o afinamento escleral é extenso e a doença tende a persistir no pós-operatório, portanto a combinação com terapia imunossupressora sistêmica é indispensável.
Foram relatados casos em que a injeção subconjuntival de implante de dexametasona (Ozurdex) foi eficaz para PUK. Em pacientes idosos que não toleram terapia imunossupressora sistêmica, a inflamação foi controlada por 11 meses sem escleromalácia ou aumento da pressão intraocular após três injeções 8).
A fisiopatologia da PUK envolve tanto a imunidade humoral quanto a celular. Na artrite reumatoide e vasculite, citocinas pró-inflamatórias são superproduzidas na sinóvia articular e nas paredes dos vasos, criando uma base para reação alérgica tipo III sistêmica. Imunocomplexos produzidos por anticorpos autorreativos depositam-se nos vasos do limbo corneano e região periférica, ativando a via clássica do complemento. A ativação do complemento induz quimiotaxia de neutrófilos e macrófagos, e essas células inflamatórias liberam colagenase e protease.
Citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6, etc.) estimulam os ceratócitos a produzir metaloproteinases da matriz (MMP) 1). As MMPs degradam o colágeno na periferia da córnea, promovendo afinamento corneano e formação de úlcera. Na artrite reumatoide, ocorre infiltração linfocitária sinovial, angiogênese e proliferação sinovial, e citocinas inflamatórias causam destruição tecidual via morte de condrócitos e ativação de osteoclastos; acredita-se que mecanismo semelhante de destruição tecidual atue na periferia da córnea.
Nos últimos anos, o papel das células Th17 e IL-17 tem recebido atenção 1). Citocinas como TGF-β1, IL-6 e IL-21 promovem a diferenciação de Th17, e IL-1 estimula ainda mais a diferenciação de Th17. IL-17 secretada por Th17 aumenta a produção de MMP, acelerando a degradação do estroma corneano1). Há relatos de que a supressão de Th17 reduz as complicações oculares da PUK 1).
Na rosácea granulomatosa, IL-37 é liberada da epiderme, ativando mastócitos para liberar proteases como quimase, triptase e MMP 1). Acredita-se que esse microambiente inflamatório promova um desvio para Th17, levando ao desenvolvimento de PUK 1).
Quando ocorre úlcera de córnea periférica ou esclerite necrosante, o prognóstico visual é frequentemente ruim. A esclerite necrosante ocorre comumente na sétima década de vida, cerca de 60% dos casos são bilaterais e, se não tratada precoce e adequadamente, pode levar à cegueira ou dificuldade de preservação do globo ocular. Na artrite reumatoide maligna, complicações de vasculite sistêmica nos pulmões, coração e rins afetam não apenas a função visual, mas também a sobrevida. A escleromalácia perfurante ocorre tipicamente em pacientes com AR tratados por longo prazo, e quando os sintomas típicos aparecem, muitas vezes já é tarde para terapia. O diagnóstico precoce e a intervenção precoce são a chave para melhorar o prognóstico.
Razão pela qual a Periferia da Córnea é o Local de Predileção das Lesões
O limbo corneano é a fronteira entre o epitélio da córnea e o epitélio conjuntival, uma região densa em vasos sanguíneos, sistema imunológico e nervos. O limbo é rico em células de Langerhans, que participam da apresentação de antígenos. Enquanto a córnea central é avascular, a região periférica recebe facilmente complexos imunes e células inflamatórias da rede vascular do limbo. Devido a essas características anatômicas, na úlcera periférica associada a doenças do colágeno, complexos imunes depositam-se no limbo e na periferia da córnea, desencadeando uma reação alérgica tipo III, e enzimas de degradação da matriz extracelular liberadas por células imunes infiltradas estão envolvidas na formação da úlcera.
QPor que as lesões ocorrem na parte periférica da córnea?
A
O limbo corneano é uma região densa em vasos sanguíneos, sistema imunológico e nervos, e é rico em células de Langerhans. Enquanto a córnea central é avascular, a região periférica recebe facilmente complexos imunes e células inflamatórias da rede vascular do limbo. Em doenças autoimunes, complexos imunes depositam-se nos vasos do limbo e ativam o sistema complemento, causando acúmulo de neutrófilos e macrófagos que destroem o estroma corneano, portanto as lesões são comuns na região periférica.
Com a disseminação dos inibidores de checkpoint imune (ICI), PUK como irAE tem sido relatado. Na terapia combinada de ipilimumabe (anticorpo anti-CTLA-4) e nivolumabe (anticorpo anti-PD-1), a incidência de irAE excede 90% 5). PUK associado a ICI pode ser resistente a colírios de corticosteroides em altas doses e colírios de ciclosporina, e casos que necessitaram de transplante lamelar de córnea foram relatados 5). Equilibrar a continuação do tratamento oncológico e o manejo do irAE é um desafio, e a colaboração com a oncologia é essencial.
Para pacientes que não toleram terapia imunossupressora sistêmica, a injeção subconjuntival do implante de dexametasona (Ozurdex) foi tentada 8). Com administração repetida, o controle inflamatório de longo prazo foi alcançado sem escleromalácia ou aumento da pressão intraocular8). Como terapia local que pode evitar efeitos colaterais sistêmicos, espera-se validação futura.
Como a via Th17/IL-17 está profundamente envolvida na fisiopatologia da PUK, a terapia direcionada a Th17 tem atraído atenção. Em um caso de PUK associado a rosácea granulomatosa que respondeu à isotretinoína, sugere-se que o efeito supressor de Th17 e promotor de células T reguladoras da isotretinoína pode ter contribuído 1).
Um enxerto tipo sling da cápsula de Tenon modificado para PUK avançado foi relatado 4). Por ser tecido autólogo, não há rejeição, e pode ser realizado mesmo quando a córnea do doador é difícil de obter 4).
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