O âmnio é uma membrana biológica fina que envolve o feto e a placenta dentro do útero de uma mulher grávida. Juntamente com o córion e a decídua, constitui as membranas fetais. A membrana basal do âmnio é a mais espessa do corpo, possui elasticidade e extensibilidade adequadas e excelente biocompatibilidade.
O transplante de âmnio (AMT) é um procedimento cirúrgico no qual essa membrana é transplantada para a superfície ocular para reconstruir a córnea e a conjuntiva. Na oftalmologia, foi relatado pela primeira vez em 1940 por De Roth para sinéquias palpebrais devido a queimaduras químicas. Em 1995, Tseng e colaboradores demonstraram a eficácia do transplante de âmnio na reconstrução da superfície ocular em coelhos, o que levou à sua ampla disseminação nacional e internacional.
No Japão, após estudos clínicos e o sistema de assistência médica avançada, foi coberto pelo seguro saúde em 2014 (Heisei 26). O transplante de âmnio é dividido nos três métodos a seguir.
Método de enxerto de âmnio: Visa fornecer matriz.
Método de cobertura de âmnio (método de patch): Visa cobrir defeitos epiteliais.
Método de preenchimento de âmnio: Visa preencher defeitos teciduais.
QO âmnio não causa rejeição?
A
O âmnio tem antigenicidade extremamente baixa e não induz rejeição, sendo um excelente material de suporte biológico. Pode ser usado sem tipagem HLA, uma vantagem diferente do transplante de córnea.
As indicações para transplante de âmnio são diversas. Em princípio, visa doenças da superfície ocular que não podem ser tratadas adequadamente por outros métodos.
Pterígio recidivante: Particularmente útil em casos recidivantes com sinéquia palpebro-bulbar. Defeitos conjuntivais extensos são cobertos com enxerto de âmnio. Frequentemente combinado com aplicação intraoperatória de mitomicina C.
Queimaduras químicas e térmicas córneo-conjuntivais: Na fase aguda de defeitos epiteliais córneo-conjuntivais extensos, o método de cobertura com âmnio promove a epitelização.
Síndrome de Stevens-Johnson / Penfigoide ocular: Aplicado em casos graves com sinéquia palpebro-bulbar ou deficiência límbica.
Tumores conjuntivais: Usado na reconstrução de defeitos conjuntivais após excisão ampla.
Defeito epitelial corneano persistente: Para defeitos epiteliais resistentes ao tratamento convencional, o método de cobertura com âmnio promove a epitelização.
Perfuração corneana / Úlcera de córnea: A área de perfuração é preenchida com o método de tampão de âmnio como substituto do estroma corneano.
Deficiência límbica: Em casos bilaterais onde não há enxerto conjuntival disponível, o âmnio é usado como alternativa.
Para ceratoconjuntivite seca grave, a colocação de âmnio congelado por curto período (2-7 dias) está se tornando uma opção terapêutica 1). Melhora significativa no escore de coloração da córnea, desconforto ocular e gravidade foi relatada.
3. Características Biológicas e Mecanismo de Ação do Âmnio
A razão pela qual o âmnio é útil na reconstrução da superfície ocular deve-se aos seguintes efeitos biológicos multifacetados.
Ação como substrato: A membrana basal promove a extensão, proliferação e diferenciação do epitélio da córnea e conjuntiva. Cobre a esclera exposta e, colocando a borda da excisão conjuntival ao redor do âmnio, obtém-se boa epitelização.
Ação anti-inflamatória: Suprime a produção de citocinas inflamatórias.
Ação antifibrótica: Suprime a proliferação de fibroblastos, reduzindo a formação de cicatrizes pós-operatórias.
Ação antiangiogênica: Suprime a formação de novos vasos sanguíneos.
Baixa antigenicidade: A expressão de antígenos HLA é extremamente baixa, não induzindo rejeição.
Devido a essas características, o âmnio é altamente eficaz em casos onde há preocupação com recorrência de doenças conjuntivais proliferativas ou cicatrizes pós-operatórias. A mitomicina C também suprime fibroblastos, mas o âmnio é superior por também atuar como substrato epitelial.
QComo diferenciar o uso de âmnio e mitomicina C?
A
Ambos têm efeito supressor da proliferação de fibroblastos. Na cirurgia de pterígio, em casos primários com pacientes jovens, pterígio espesso e rico em vasos, ou casos recorrentes, a mitomicina C é aplicada intraoperatoriamente e o transplante de âmnio é usado ativamente em conjunto. O âmnio tem a vantagem de funcionar como substrato epitelial, e ambos agem de forma complementar.
Fotografia do segmento anterior antes e após o transplante de membrana amniótica
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A é pré-operatório de úlcera de Mooren com perfuração iminente, B é 1 dia pós-operatório, C é 1 mês após. Pode-se observar a reepitelização da superfície ocular após o transplante de membrana amniótica, e a transição de um estado de alto risco de perfuração para estabilização.
Os passos básicos do enxerto de âmnio combinado com cirurgia de pterígio são mostrados abaixo.
Preparação do âmnio: Retire do recipiente de armazenamento, lave com antibiótico (flomoxef sódico 50 mg/mL em soro fisiológico) e depois mergulhe em soro fisiológico. Verifique os lados e remova o córion excessivo.
Verificação dos lados (técnica da esponja): Aplique uma esponja embebida em soro fisiológico no âmnio. No lado do córion, o âmnio adere à esponja e levanta, mas no lado epitelial não levanta.
Colocação e sutura do âmnio: Coloque o âmnio com o lado epitelial para cima sobre a esclera e suture com náilon 10-0. Cuidado para não perfurar a esclera ao passar a agulha (cerca de 1/3 da espessura escleral).
Aparação: Após aparar o âmnio superior e inferior, corte a região próxima ao limbo. Não aparar perto da sutura pode causar dobramento do âmnio no pós-operatório.
Sutura conjuntival: Suture a conjuntiva ao âmnio e à esclera com fio absorvível 7-0.
Colocação de lente de contato protetora: Usada para alívio da dor pós-operatória e promoção da regeneração epitelial.
A mitomicina C (0,04%, aplicação por 3 minutos) é colocada sobre a esclera e sob a conjuntiva após excisão do tecido proliferativo, antes do transplante de âmnio. Após a remoção, lave abundantemente com 200 mL de soro fisiológico.
Administre colírios antibióticos e esteroides. O esteroide deve ser continuado por pelo menos um mês, e trocado para uma preparação de baixa potência conforme a condição.
Avalie a extensão da progressão epitelial com coloração de fluoresceína.
No Japão, o transplante de membrana amniótica foi coberto pelo seguro em 2014. Enquanto o transplante de córnea é realizado sob a Lei de Transplante de Órgãos, o manuseio da membrana amniótica não está diretamente sob regulamentação legal, sendo operado de acordo com as diretrizes da Sociedade Japonesa de Transplante de Tecidos.
Para realizar o procedimento, os seguintes requisitos devem ser atendidos:
Critérios do Cirurgião: O cirurgião deve ser certificado de acordo com as diretrizes de transplante de membrana amniótica estabelecidas pela Sociedade Japonesa de Córnea e pela Sociedade Japonesa de Transplante de Córnea.
Critérios da Instalação: A instalação deve estar registrada no Escritório Regional de Saúde competente como uma instalação de transplante de membrana amniótica.
Fornecimento de Membrana Amniótica: Deve ser usada membrana amniótica fornecida por um banco certificado pela Sociedade Japonesa de Transplante de Tecidos.
São operadas por instalações credenciadas pela Sociedade Japonesa de Transplante de Tecidos. Bancos de categoria I podem fornecer para outras instalações, enquanto os de categoria II fornecem apenas para a própria instalação. Coordenadores certificados são responsáveis por tarefas como explicação ao doador, obtenção de consentimento, processamento e exame do âmnio, e armazenamento.
Os principais requisitos que o âmnio doador deve atender são os seguintes:
A doadora é uma gestante submetida a cesariana eletiva
Exames de doenças infecciosas (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, sífilis) negativos nos 3 meses anteriores à data prevista do parto
Reexame negativo considerando o período de janela de 60 a 90 dias após o parto
Exames microbiológicos negativos no momento da coleta e 1 mês após o congelamento
Armazenamento congelado a -80°C ou menos. Prazo de validade: dentro de 2 anos a partir da coleta.
QQualquer paciente pode receber transplante de âmnio em qualquer instalação?
A
O transplante de âmnio é realizado apenas em instalações credenciadas com operadores certificados. Os operadores devem atender aos padrões estabelecidos pela Sociedade Japonesa de Córnea e obter certificação, e a instalação deve notificar o Escritório Regional de Saúde.
6. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Foi desenvolvido um dispositivo composto por âmnio congelado montado em um anel plástico (PROKERA®) 1). Pode ser aplicado na superfície ocular como uma lente de contato escleral, não necessitando de sutura, sendo realizável em ambulatório. O âmnio geralmente se dissolve em 3 a 5 dias. Em dois estudos retrospectivos multicêntricos para olho seco grave, foi relatada melhora significativa no escore de coloração da córnea e no desconforto ocular após 2 a 7 dias de aplicação 1).
Também foi relatado o uso de âmnio seco esterilizado por radiação gama juntamente com lentes de contato bandagem 1). Em um estudo retrospectivo de 56 olhos, foi demonstrada melhora da erosão epitelial da córnea em 1 a 2 semanas. Um âmnio seco de grande diâmetro (17 mm) com abertura central também foi desenvolvido para reduzir a diminuição da visão durante o uso.
Âmnio liofilizado: A aplicação clínica do âmnio liofilizado, que pode ser armazenado em temperatura ambiente, em substituição ao armazenamento congelado convencional a -80°C, está avançando. A conveniência de armazenamento e transporte melhora significativamente.
Âmnio impregnado com medicamentos: A técnica de impregnar o âmnio com antifúngicos e outros medicamentos para transplante foi relatada em nível de relatos de caso.
Aplicação da tecnologia de impressão 3D: Um método rápido de fixação do âmnio usando um anel impresso em 3D foi desenvolvido para a síndrome de Stevens-Johnson aguda, e foi relatada redução do tempo cirúrgico.
Colírio de extrato de âmnio: Pesquisas sobre colírios contendo fatores de crescimento extraídos do âmnio estão em andamento.
