Амниотическая мембрана — это тонкая биологическая оболочка, которая окружает плод и плаценту в матке беременной женщины. Вместе с хорионом и децидуальной оболочкой она образует плодные оболочки. Базальная мембрана амниона является самой толстой в организме, обладает умеренной эластичностью и растяжимостью, а также отличной биосовместимостью.
Трансплантация амниотической мембраны (amniotic membrane transplantation; AMT) — это хирургическая процедура, при которой амниотическая мембрана пересаживается на поверхность глаза для реконструкции роговицы и конъюнктивы. В офтальмологии впервые была описана De Roth в 1940 году для лечения симблефарона после химического ожога. Широкое распространение в Японии и за рубежом получила после того, как Tseng и соавт. в 1995 году продемонстрировали эффективность трансплантации амниотической мембраны для реконструкции поверхности глаза на кроличьей модели.
В Японии после клинических исследований и системы высокоспециализированной медицинской помощи процедура была включена в страховое покрытие в 2014 году (26-й год Хэйсэй). Трансплантация амниотической мембраны подразделяется на следующие три метода.
Метод амниотического графта: предназначен для обеспечения субстрата.
Метод амниотического покрытия (метод заплатки): предназначен для покрытия дефекта эпителия.
Метод амниотической пробки: предназначен для заполнения дефекта ткани.
QНе вызывает ли амниотическая оболочка отторжения?
A
Амниотическая оболочка обладает крайне низкой антигенностью и является отличным биологическим вспомогательным материалом, не вызывающим реакции отторжения. Её можно использовать без HLA-типирования, что является преимуществом перед трансплантацией роговицы.
Показания к трансплантации амниотической оболочки разнообразны. Как правило, это заболевания поверхности глаза, при которых другие методы лечения не дают достаточного эффекта.
Рецидивирующий птеригиум: особенно эффективен при рецидивах, осложнённых симблефароном. Обширный дефект конъюнктивы покрывается амниотическим трансплантатом. Часто сочетается с интраоперационным применением митомицина C (MMC).
Химические и термические ожоги роговицы и конъюнктивы: при обширных эпителиальных дефектах роговицы и конъюнктивы в острой фазе метод покрытия амниотической оболочкой способствует эпителизации.
Синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид: применяется в случаях с тяжелыми симблефароном и лимбальной недостаточностью роговицы.
Конъюнктивальные опухоли: используется для реконструкции дефектов конъюнктивы после обширного иссечения.
Персистирующий дефект эпителия роговицы: метод амниотического покрытия стимулирует эпителизацию при дефектах, устойчивых к стандартной терапии.
Перфорация роговицы, язва роговицы: метод амниотической тампонады заполняет перфорацию и служит заменой стромы роговицы.
Лимбальная недостаточность роговицы: амниотическая мембрана используется как альтернатива при двусторонних случаях, когда невозможно получить конъюнктивальный трансплантат.
Амниотическая мембрана полезна для реконструкции поверхности глаза благодаря следующим многофакторным биологическим эффектам.
Действие как субстрата: базальная мембрана способствует распространению, пролиферации и дифференцировке эпителия роговицы и конъюнктивы. При покрытии обнаженной склеры и размещении края конъюнктивальной резекции вокруг амниотической мембраны достигается хорошая эпителизация.
Антифибротическое действие: подавляет пролиферацию фибробластов и уменьшает послеоперационное рубцевание.
Антиангиогенное действие: подавляет образование новых сосудов.
Низкая антигенность: экспрессия HLA-антигенов крайне низкая, что не вызывает реакции отторжения.
Благодаря этим свойствам амниотическая мембрана оказывает значительный эффект в случаях, когда существует риск рецидива пролиферативных заболеваний конъюнктивы или послеоперационного рубцевания. Митомицин C также подавляет фибробласты, но амниотическая мембрана превосходит его тем, что дополнительно действует как субстрат для эпителия.
QКак различать использование амниотической мембраны и митомицина С?
A
Оба средства подавляют пролиферацию фибробластов. При операции по поводу птеригиума у молодых пациентов с толстым, мясистым и богато васкуляризированным первичным поражением или при рецидиве активно комбинируют интраоперационное нанесение митомицина С и трансплантацию амниотической мембраны. Амниотическая мембрана также имеет преимущество в качестве субстрата для эпителия, и оба метода действуют взаимодополняюще.
Фотографии переднего отрезка глаза до и после трансплантации амниотической мембраны
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A — до операции при язве Мурена с угрозой перфорации, B — через 1 день после операции, C — через 1 месяц. После трансплантации амниотической мембраны наблюдается реэпителизация поверхности глаза и переход от состояния высокого риска перфорации к стабилизации.
Ниже приведены основные этапы метода амниотического графта, применяемого при хирургии птеригиума.
Подготовка амниотической мембраны: Извлеките из контейнера, промойте антибиотиком (фломоксеф натрия 50 мг/мл в физиологическом растворе), затем поместите в физиологический раствор. Проверьте ориентацию (лицевая/изнаночная сторона) и удалите излишки хориона.
Определение ориентации (губчатая техника): Приложите губку, смоченную физиологическим раствором, к амниотической мембране. Со стороны хориона мембрана прилипает к губке и поднимается, а со стороны эпителия — не прилипает.
Установка и фиксация амниотической мембраны: амниотическую мембрану укладывают эпителиальной стороной вверх на склеру и фиксируют швами 10-0 нейлон. Следует избегать перфорации склеры при прохождении иглы (глубина около 1/3 склеры).
Обрезка: после обрезки верхнего и нижнего краев амниотической мембраны иссекают участок вблизи лимба. Если обрезка выполнена слишком близко к месту фиксации, после операции может произойти заворачивание мембраны.
Фиксация конъюнктивы: конъюнктиву подшивают к амниотической мембране и склере рассасывающейся нитью 7-0.
Установка защитной мягкой контактной линзы: используется для уменьшения послеоперационной боли и ускорения регенерации эпителия.
Митомицин C (0,04%, аппликация на 3 минуты) наносят на склеру и под конъюнктиву после иссечения пролиферативной ткани перед трансплантацией амниотической мембраны. После удаления тщательно промывают 200 мл физиологического раствора.
Назначают антибактериальные и стероидные глазные капли. Стероиды продолжают не менее 1 месяца, при необходимости переходят на препараты с более низкой активностью.
С помощью флуоресцеинового окрашивания оценивают степень распространения эпителия.
Удалите защитную контактную линзу после исчезновения дефекта эпителия роговицы.
Конъюнктивальный эпителий распространяется на амниотическую мембрану в течение нескольких недель.
При риске рецидива длительно применяйте капли траниласт.
В Японии трансплантация амниотической мембраны была включена в страховое покрытие в 2014 году. В то время как трансплантация роговицы проводится в соответствии с «Законом о трансплантации органов», обращение с амниотической мембраной не подпадает под прямое регулирование закона и осуществляется в соответствии с руководящими принципами Японского общества трансплантации тканей.
Для проведения процедуры необходимо выполнение следующих условий:
Требования к хирургу: Хирург должен быть сертифицирован в соответствии с руководящими принципами трансплантации амниотической мембраны, установленными Японским обществом роговицы и Японским обществом трансплантации роговицы.
Требования к учреждению: Учреждение должно быть зарегистрировано в соответствующем региональном бюро здравоохранения как учреждение, проводящее трансплантацию амниотической мембраны.
Поставка амниотической мембраны: Должна использоваться амниотическая мембрана, предоставленная банком, аккредитованным Японским обществом трансплантации тканей.
Управляется учреждениями, аккредитованными Японским обществом трансплантации тканей. Банки категории I могут поставлять другим учреждениям, а категории II — только своему учреждению. Сертифицированный координатор отвечает за разъяснение донору, получение согласия, обработку и тестирование амниотической мембраны, хранение и другие задачи.
Отрицательные результаты проверки на инфекции (HBV, HCV, ВИЧ, HTLV-1, сифилис) в течение 3 месяцев до предполагаемой даты родов
Отрицательные результаты повторного тестирования с учетом оконного периода 60–90 дней после родов
Отрицательные результаты микробиологического тестирования во время забора и через 1 месяц после криоконсервации
Хранение при температуре −80 °C или ниже. Срок хранения — до 2 лет с момента забора
QМожно ли пройти амниотическую трансплантацию в любом учреждении?
A
Амниотическая трансплантация проводится только в аккредитованных учреждениях, где работают сертифицированные специалисты. Хирург должен соответствовать критериям, установленным Японским обществом роговицы, и получить сертификацию, а учреждение должно подать уведомление в региональное бюро здравоохранения.
6. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Разработано устройство (PROKERA®), в котором криоконсервированный амнион закреплен на пластиковом кольце1). Оно может быть наложено на поверхность глаза, как склеральная контактная линза, и не требует швов, поэтому процедура может выполняться амбулаторно. Амнион обычно растворяется в течение 3–5 дней. В двух многоцентровых ретроспективных исследованиях при тяжелой сухости глаз сообщалось о значительном улучшении показателей окрашивания роговицы и дискомфорта в глазах через 2–7 дней после наложения1).
Также сообщается о методе использования сухой гамма-стерилизованной амниотической мембраны вместе с бандажной контактной линзой 1). В ретроспективном исследовании 56 глаз было показано улучшение эрозии роговичного эпителия в течение 1–2 недель. Также разработана сухая амниотическая мембрана большого диаметра (17 мм) с центральным отверстием, что позволяет уменьшить снижение остроты зрения во время ношения.
Лиофилизированная амниотическая мембрана: Вместо традиционного хранения при −80°C активно внедряется клиническое применение лиофилизированной амниотической мембраны, которую можно хранить при комнатной температуре. Это значительно повышает удобство хранения и транспортировки.
Амниотическая мембрана с лекарственной пропиткой: На уровне отдельных клинических случаев сообщается о технологии имплантации амниотической мембраны, пропитанной противогрибковыми препаратами.
Применение 3D-печати: Для острой фазы синдрома Стивенса–Джонсона разработан метод быстрой фиксации амниотической мембраны с использованием 3D-печатного кольца, что позволяет сократить время операции.
Глазные капли на основе экстракта амниотической мембраны: Проводятся исследования глазных капель, содержащих факторы роста, экстрагированные из амниотической мембраны.
