La membrana amniotica è una sottile membrana biologica che avvolge il feto e la placenta nell’utero della donna incinta. Insieme al corion e alla decidua costituisce le membrane fetali. La membrana basale dell’amnio è la più spessa del corpo umano, possiede una moderata elasticità ed estensibilità ed è altamente biocompatibile.
Il trapianto di membrana amniotica (amniotic membrane transplantation; AMT) è una procedura chirurgica che prevede il trapianto di questa membrana sulla superficie oculare per ricostruire la cornea e la congiuntiva. In oftalmologia, fu riportato per la prima volta nel 1940 da De Roth per le aderenze palpebrali dovute a ustioni chimiche. Nel 1995, Tseng e collaboratori dimostrarono l’efficacia del trapianto di membrana amniotica nella ricostruzione della superficie oculare in occhi di coniglio, portando alla sua diffusione in Giappone e all’estero.
In Giappone, dopo studi clinici e un sistema di medicina avanzata, è stato coperto dall’assicurazione sanitaria nel 2014 (Heisei 26). Il trapianto di membrana amniotica si suddivide nei seguenti tre metodi.
Metodo dell’innesto di amnio: mira a fornire una matrice.
Metodo di copertura con amnio (metodo del cerotto): mira a coprire i difetti epiteliali.
Metodo del tampone amniotico: mira a riempire il difetto tissutale.
QL'amnion non provoca rigetto?
A
L’amnion è un eccellente materiale di supporto biologico con antigenicità estremamente bassa, che non induce rigetto. Può essere utilizzato senza tipizzazione HLA, offrendo vantaggi rispetto al trapianto di cornea.
Le indicazioni per il trapianto di amnion sono varie. In linea di principio, sono target le malattie della superficie oculare per le quali altri trattamenti non sono sufficientemente efficaci.
Pterigio recidivante: particolarmente utile nei casi recidivanti con simblefaron. Si copre l’ampio difetto congiuntivale con un innesto di amnion. Spesso associato all’applicazione intraoperatoria di mitomicina C (MMC).
Ustioni chimiche e termiche corneocongiuntivali: nella fase acuta, per difetti epiteliali corneocongiuntivali estesi, si utilizza il metodo di copertura con amnion per favorire l’epitelizzazione.
Difetto epiteliale corneale persistente: La copertura con membrana amniotica promuove la riepitelizzazione nei difetti resistenti al trattamento standard.
Perforazione corneale e ulcera corneale: Il tamponamento con membrana amniotica riempie il sito di perforazione e funge da sostituto dello stroma corneale.
Insufficienza limbare corneale: Nei casi bilaterali in cui non è disponibile un innesto congiuntivale, la membrana amniotica viene utilizzata come alternativa.
Per la cheratocongiuntivite secca grave, l’applicazione a breve termine (2-7 giorni) di membrana amniotica criopreservata sta diventando un’opzione terapeutica1). Sono stati riportati miglioramenti significativi nel punteggio di colorazione corneale, nel discomfort oculare e nella gravità.
3. Caratteristiche biologiche e meccanismo d’azione della membrana amniotica
Azione come substrato: la membrana basale promuove l’estensione, la proliferazione e la differenziazione dell’epitelio corneale e congiuntivale. Coprendo la sclera esposta e posizionando il bordo di resezione congiuntivale attorno alla membrana amniotica, si ottiene una buona epitelizzazione.
Azione antinfiammatoria: inibisce la produzione di citochine infiammatorie.
Azione antifibrotica: inibisce la proliferazione dei fibroblasti e riduce la formazione di cicatrici postoperatorie.
Azione antiangiogenica: inibisce la formazione di nuovi vasi sanguigni.
Bassa antigenicità: l’espressione degli antigeni HLA è estremamente bassa e non induce rigetto.
Queste proprietà rendono la membrana amniotica particolarmente efficace nei casi in cui si teme la recidiva di malattie congiuntivali proliferative o la formazione di cicatrici postoperatorie. La mitomicina C inibisce anch’essa i fibroblasti, ma la membrana amniotica è superiore perché agisce anche come substrato per l’epitelio.
QCome si differenzia l'uso dell'amnion e della mitomicina C?
A
Entrambi hanno la capacità di inibire la proliferazione dei fibroblasti. Nella chirurgia dello pterigio, nei casi primari con pazienti giovani, pterigio carnoso e riccamente vascolarizzato, o nei casi di recidiva, si associa attivamente l’applicazione intraoperatoria di mitomicina C con il trapianto di amnion. L’amnion ha anche il vantaggio di fungere da substrato per l’epitelio, e i due agiscono in modo complementare.
Fotografie del segmento anteriore prima e dopo il trapianto di amnion
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A è preoperatorio di un’ulcera di Mooren con perforazione imminente, B è 1 giorno dopo l’intervento, C è 1 mese dopo. Dopo il trapianto di amnion, la superficie oculare si riepitelizza e si osserva il passaggio da uno stato ad alto rischio di perforazione a una stabilizzazione.
Di seguito sono riportati i passaggi fondamentali della tecnica di innesto di membrana amniotica associata alla chirurgia dello pterigio.
Preparazione della membrana amniotica: Rimuovere dal contenitore di conservazione, lavare con antibiotico (flomoxef sodico 50 mg/mL in soluzione fisiologica) e immergere in soluzione fisiologica. Verificare il lato corretto e rimuovere il corion in eccesso.
Verifica del lato corretto (tecnica della spugna): Applicare una spugna imbevuta di soluzione fisiologica sulla membrana amniotica. Sul lato corionico, la membrana si attacca alla spugna e si solleva, mentre sul lato epiteliale non si solleva.
Posizionamento e sutura dell’amnion: posizionare l’amnion con il lato epiteliale verso l’alto sulla sclera e suturarlo con nylon 10-0. Fare attenzione a non perforare la sclera durante l’inserimento dell’ago (profondità di circa 1/3 della sclera).
Rifinitura: dopo aver rifinito l’amnion superiore e inferiore, asportare la zona vicino al limbo. Se non si rifila in prossimità della sutura, l’amnion potrebbe arrotolarsi postoperatoriamente.
Sutura congiuntivale: suturare la congiuntiva all’amnion e alla sclera con filo riassorbibile 7-0.
Applicazione di lente a contatto morbida protettiva: utilizzata per alleviare il dolore postoperatorio e promuovere la rigenerazione epiteliale.
La mitomicina C (0,04%, applicazione per 3 minuti) viene posizionata sulla sclera e sotto la congiuntiva dopo l’escissione del tessuto proliferativo, prima del trapianto di amnion. Dopo la rimozione, lavare abbondantemente con 200 mL di soluzione fisiologica.
Somministrare colliri antibiotici e steroidi. Continuare gli steroidi per almeno un mese e passare a formulazioni a bassa potenza in base alle condizioni.
Valutare il grado di progressione epiteliale con colorazione alla fluoresceina.
In Giappone, il trapianto di membrana amniotica è stato coperto dall’assicurazione sanitaria nel 2014. Mentre il trapianto di cornea viene eseguito ai sensi della “Legge sul trapianto di organi”, la gestione della membrana amniotica non è direttamente regolamentata dalla legge, ma viene gestita secondo le linee guida della Japan Society of Tissue Transplantation.
Per l’esecuzione, è necessario soddisfare i seguenti requisiti:
Criteri per il chirurgo: essere certificati come chirurghi secondo le linee guida per il trapianto di membrana amniotica stabilite dalla Japanese Cornea Society e dalla Japanese Corneal Transplant Society.
Criteri per la struttura: la struttura deve essere registrata presso l’ufficio regionale competente del Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare come struttura autorizzata a eseguire trapianti di membrana amniotica.
Fornitura di membrana amniotica: utilizzare membrana amniotica fornita da una banca accreditata dalla Japan Society of Tissue Transplantation.
È gestito da strutture accreditate dalla Japan Society for Tissue Transplantation. Le banche di categoria I possono fornire ad altre strutture, mentre quelle di categoria II forniscono solo alla propria struttura. Un coordinatore certificato si occupa di spiegazioni e consenso informato ai donatori, trattamento e test dell’amnios, conservazione e altre attività.
I principali requisiti che l’amnios del donatore deve soddisfare sono i seguenti.
La donatrice è una donna incinta sottoposta a taglio cesareo programmato
Test delle infezioni (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, sifilide) negativo entro 3 mesi prima della data prevista del parto
Ritest negativo considerando un periodo finestra di 60-90 giorni dopo il parto
Test microbiologico negativo al momento del prelievo e dopo 1 mese di conservazione congelata
Conservazione congelata a -80°C o inferiore. Periodo di validità entro 2 anni dal prelievo
QÈ possibile ricevere un trapianto di membrana amniotica in qualsiasi struttura?
A
Il trapianto di membrana amniotica viene eseguito solo in strutture accreditate dove opera un operatore certificato. L’operatore deve soddisfare i criteri stabiliti dalla Società Giapponese di Cornea e ottenere la certificazione, e la struttura deve presentare una notifica all’Ufficio Regionale della Sanità.
6. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di studio)
È stato sviluppato un dispositivo (PROKERA®) che monta una membrana amniotica crioconservata su un anello di plastica1). Può essere applicato sulla superficie oculare come una lente a contatto sclerale e, non richiedendo suture, può essere eseguito in regime ambulatoriale. La membrana amniotica si dissolve solitamente in 3-5 giorni. In due studi multicentrici retrospettivi sulla secchezza oculare grave, è stato riportato un miglioramento significativo del punteggio di colorazione corneale e del discomfort oculare dopo 2-7 giorni di applicazione1).
È stato riportato anche l’uso di membrana amniotica essiccata e sterilizzata con raggi gamma insieme a lenti a contatto medicate 1). In uno studio retrospettivo su 56 occhi, è stato dimostrato un miglioramento dell’erosione corneale in 1-2 settimane. È stata inoltre sviluppata una membrana amniotica essiccata di grande diametro (17 mm) con un’apertura centrale, progettata per ridurre la diminuzione dell’acuità visiva durante l’applicazione.
Membrana amniotica liofilizzata: La membrana amniotica liofilizzata, conservabile a temperatura ambiente, sta avanzando verso l’applicazione clinica in sostituzione della tradizionale conservazione a -80°C. Ciò migliora notevolmente la praticità di conservazione e trasporto.
Membrana amniotica impregnata di farmaci: La tecnica di impiantare la membrana amniotica impregnata di farmaci come antimicotici è stata riportata a livello di case report.
Applicazione della tecnologia di stampa 3D: Per la sindrome di Stevens-Johnson in fase acuta, è stato sviluppato un metodo rapido di fissaggio della membrana amniotica utilizzando un anello stampato in 3D, con una riduzione del tempo chirurgico riportata.
Collirio a base di estratto di membrana amniotica: Sono in corso studi su colliri contenenti fattori di crescita estratti dalla membrana amniotica.
