Das Amnion ist eine dünne biologische Membran, die den Fötus und die Plazenta in der Gebärmutter einer Schwangeren umhüllt. Zusammen mit dem Chorion und der Dezidua bildet es die Eihäute. Die Basalmembran des Amnions ist die dickste im Körper, hat eine angemessene Elastizität und Dehnbarkeit und ist hervorragend biokompatibel.
Die Amniontransplantation (AMT) ist ein Verfahren, bei dem dieses Amnion auf die Augenoberfläche transplantiert wird, um die Hornhaut und Bindehaut wiederherzustellen. In der Augenheilkunde wurde sie erstmals 1940 von De Roth bei Augenlidverklebungen durch chemische Verätzungen berichtet. Nachdem Tseng et al. 1995 die Wirksamkeit der Amniontransplantation zur Wiederherstellung der Augenoberfläche an Kaninchenaugen nachgewiesen hatten, verbreitete sie sich weltweit.
In Japan wurde sie nach klinischen Studien und einem System der hochspezialisierten Medizin im Jahr 2014 (Heisei 26) in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufgenommen. Die Amniontransplantation wird in die folgenden drei Methoden unterteilt.
Amnion-Graft-Methode: Ziel ist die Bereitstellung von Stroma.
Amnion-Abdeckmethode (Patch-Methode): Ziel ist die Abdeckung von Epitheldefekten.
Amnion-Staff-Methode: Ziel ist die Auffüllung von Gewebedefekten.
QLöst das Amnion keine Abstoßungsreaktion aus?
A
Das Amnion ist ein hervorragendes biologische Hilfsmaterial mit extrem geringer Antigenität, das keine Abstoßungsreaktion hervorruft. Es kann ohne HLA-Matching verwendet werden und bietet Vorteile gegenüber der Hornhauttransplantation.
Die Indikationen für eine Amniontransplantation sind vielfältig. Grundsätzlich kommen Augenerkrankungen in Frage, bei denen andere Behandlungen keine ausreichende Wirkung erwarten lassen.
Rezidivierendes Pterygium: Besonders nützlich bei Rezidiven mit Symblepharon. Ausgedehnte Bindehautdefekte werden mit einem Amniontransplantat abgedeckt. Häufig in Kombination mit intraoperativer Applikation von Mitomycin C (MMC).
Chemische und thermische Verätzungen der Horn- und Bindehaut: Bei ausgedehnten epithelialen Defekten in der akuten Phase wird die Epithelisierung durch die Amnion-Abdeckmethode gefördert.
Persistierender Hornhautepitheldefekt: Bei therapieresistenten Epitheldefekten wird die Amnionmembranabdeckung zur Förderung der Epithelisierung eingesetzt.
Hornhautperforation und Hornhautulkus: Die Amnionmembran-Tamponade füllt die Perforationsstelle und dient als Ersatz für das Hornhautstroma.
Limbusstammzellinsuffizienz: Bei bilateralen Fällen, bei denen kein Bindehauttransplantat verfügbar ist, wird Amnionmembran als Alternative verwendet.
Bei schwerer Keratokonjunktivitis sicca wird die kurzzeitige Applikation (2–7 Tage) von kryokonservierter Amnionmembran zunehmend als Behandlungsoption erwogen1). Es wurden signifikante Verbesserungen des Hornhautfärbungsscores, der Augenunannehmlichkeiten und des Schweregrads berichtet.
3. Biologische Eigenschaften und Wirkmechanismus des Amnions
Die Nützlichkeit der Amnionmembran für die Rekonstruktion der Augenoberfläche beruht auf den folgenden vielseitigen biologischen Wirkungen.
Wirkung als Matrix: Die Basalmembran fördert die Ausbreitung, Proliferation und Differenzierung des Hornhaut- und Bindehautepithels. Wenn die freiliegende Sklera bedeckt wird und die Bindehautresektionsränder auf den Rand der Amnionmembran gelegt werden, wird eine gute Epithelisierung erreicht.
Entzündungshemmende Wirkung: Unterdrückt die Produktion von entzündlichen Zytokinen.
Antifibrotische Wirkung: Hemmt die Proliferation von Fibroblasten und reduziert die postoperative Narbenbildung.
Anti-angiogene Wirkung: Unterdrückt die Bildung neuer Blutgefäße.
Niedrige Antigenität: Die Expression von HLA-Antigenen ist extrem gering und löst keine Abstoßungsreaktion aus.
Aufgrund dieser Eigenschaften zeigt die Amnionmembran bei Fällen, bei denen ein Rezidiv proliferativer Bindehauterkrankungen oder postoperative Narbenbildung zu befürchten sind, eine große Wirksamkeit. Mitomycin C unterdrückt ebenfalls Fibroblasten, aber die Amnionmembran ist überlegen, da sie zusätzlich als Matrix für das Epithel wirkt.
QWie unterscheidet man die Verwendung von Amnionmembran und Mitomycin C?
A
Beide haben eine hemmende Wirkung auf die Proliferation von Fibroblasten. Bei der Pterygiumchirurgie werden bei Erstfällen mit jungen, fleischigen, gefäßreichen oder rezidivierenden Fällen die intraoperative Applikation von Mitomycin C und die Amnionmembrantransplantation aktiv kombiniert. Die Amnionmembran hat den Vorteil, als Substrat für das Epithel zu dienen, und beide wirken komplementär.
Vorderabschnittsfotos vor und nach Amnionmembrantransplantation
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A zeigt präoperativ ein Mooren-Ulkus mit drohender Perforation, B einen Tag postoperativ und C einen Monat später. Nach der Amnionmembrantransplantation kommt es zur Reepithelialisierung der Augenoberfläche, und der Zustand stabilisiert sich von einem hohen Perforationsrisiko.
Die grundlegenden Schritte der Amniontransplantation in Kombination mit einer Pterygiumoperation sind im Folgenden beschrieben.
Vorbereitung der Amnionmembran: Aus dem Aufbewahrungsbehälter entnehmen, mit Antibiotikum (Flomoxef-Natrium 50 mg/mL in Kochsalzlösung) spülen und dann in Kochsalzlösung einlegen. Ober- und Unterseite identifizieren und überschüssiges Chorion entfernen.
Identifikation von Ober- und Unterseite (Schwammtechnik): Einen mit Kochsalzlösung getränkten Schwamm auf die Amnionmembran drücken. Auf der Chorionseite haftet die Membran am Schwamm und hebt sich an, auf der Epithelseite nicht.
Amnionplatzierung und Naht: Das Amnion wird mit der Epithelseite nach oben auf die Sklera gelegt und mit 10-0 Nylon vernäht. Achten Sie darauf, die Sklera beim Einstechen nicht zu perforieren (etwa 1/3 der Skleradicke).
Trimmen: Nach dem Trimmen des oberen und unteren Amnions wird der Bereich nahe dem Limbus entfernt. Wenn nicht nahe der Nahtstelle getrimmt wird, kann das Amnion postoperativ umschlagen.
Bindehautnaht: Die Bindehaut wird mit 7-0 resorbierbarem Faden an das Amnion und die Sklera genäht.
Einsetzen einer schützenden weichen Kontaktlinse: Zur Linderung postoperativer Schmerzen und Förderung der Epithelregeneration.
Mitomycin C (0,04 %, 3-minütige Applikation) wird vor der Amniontransplantation auf die Sklera und unter die Bindehaut nach Entfernung des proliferativen Gewebes aufgebracht. Nach Entfernung wird gründlich mit 200 ml Kochsalzlösung gespült.
Antibiotika und Steroid-Augentropfen werden verabreicht. Das Steroid wird mindestens einen Monat lang fortgesetzt und je nach Zustand auf ein schwächeres Präparat umgestellt.
Die Ausdehnung des Epithels wird mittels Fluorescein-Färbung beurteilt.
Entfernen Sie die schützende Kontaktlinse, sobald der Hornhautepitheldefekt verschwunden ist.
Das Bindehautepithel breitet sich innerhalb weniger Wochen über das Amnion aus.
Bei Rezidivgefahr wird Tranilast-Augentropfen langfristig angewendet.
In Japan wurde die Amnionmembrantransplantation im Jahr 2014 in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufgenommen. Während Hornhauttransplantationen gemäß dem „Gesetz über Organtransplantationen“ durchgeführt werden, unterliegt die Handhabung von Amnionmembranen nicht direkt der gesetzlichen Regulierung, sondern erfolgt gemäß den Richtlinien der Japanischen Gesellschaft für Gewebetransplantation.
Für die Durchführung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
Operateurkriterien: Der Operateur muss gemäß den von der Japanischen Gesellschaft für Kornea und der Japanischen Gesellschaft für Hornhauttransplantation festgelegten Richtlinien zur Amnionmembrantransplantation zertifiziert sein.
Einrichtungskriterien: Die Einrichtung muss bei der zuständigen regionalen Gesundheitsbehörde als Einrichtung zur Durchführung von Amnionmembrantransplantationen gemeldet sein.
Amnionmembranversorgung: Es darf nur Amnionmembran verwendet werden, die von einer von der Japanischen Gesellschaft für Gewebetransplantation akkreditierten Bank bereitgestellt wird.
Betrieben von Einrichtungen, die von der Japanischen Gesellschaft für Gewebetransplantation akkreditiert sind. Kategorie-I-Banken können andere Einrichtungen versorgen, während Kategorie-II-Banken nur die eigene Einrichtung versorgen. Akkreditierte Koordinatoren sind für die Aufklärung und Einwilligung der Spender, die Verarbeitung und Untersuchung des Amnions sowie die Lagerung verantwortlich.
Die wichtigsten Anforderungen, die das Spenderamnion erfüllen muss, sind wie folgt:
Die Spenderin ist eine schwangere Frau, die sich einem geplanten Kaiserschnitt unterzieht
Negatives Infektionsscreening (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, Syphilis) innerhalb von 3 Monaten vor dem voraussichtlichen Entbindungstermin
Negatives Ergebnis bei erneuter Untersuchung unter Berücksichtigung des Fensterzeitraums von 60–90 Tagen nach der Entbindung
Negative mikrobiologische Tests zum Zeitpunkt der Entnahme und einen Monat nach der Kryokonservierung
Kryokonservierung bei −80 °C oder darunter. Die Haltbarkeit beträgt maximal 2 Jahre ab Entnahme.
QKann die Amnionmembrantransplantation in jeder Einrichtung durchgeführt werden?
A
Die Amnionmembrantransplantation wird nur in zertifizierten Einrichtungen durchgeführt, in denen zertifizierte Operateure tätig sind. Der Operateur muss die von der Japanischen Gesellschaft für Kornea festgelegten Kriterien erfüllen und eine Zertifizierung erhalten. Die Einrichtung muss ebenfalls beim örtlichen Gesundheitsamt gemeldet werden.
6. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)
Es wurde ein Gerät (PROKERA®) entwickelt, bei dem eine kryokonservierte Amnionmembran auf einem Kunststoffring montiert ist1). Es kann wie eine Sklerallinse auf die Augenoberfläche aufgesetzt werden und ist aufgrund der fehlenden Naht in der Ambulanz durchführbar. Die Amnionmembran löst sich normalerweise innerhalb von 3–5 Tagen auf. In zwei multizentrischen retrospektiven Studien bei schwerem trockenem Auge wurde eine signifikante Verbesserung des Hornhautfärbungsscores und der Augenunannehmlichkeiten nach 2–7 Tagen Tragezeit berichtet1).
Es wurde auch eine Methode berichtet, bei der getrocknete, gamma-sterilisierte Amnionmembran zusammen mit einer Verbandskontaktlinse verwendet wird 1). Eine retrospektive Studie an 56 Augen zeigte eine Verbesserung der Hornhauterosionen innerhalb von 1–2 Wochen. Es wurde auch eine großkalibrige (17 mm) getrocknete Amnionmembran mit einer zentralen Öffnung entwickelt, die die Sehverschlechterung während des Tragens verringert.
Gefriergetrocknete Amnionmembran: Die klinische Anwendung von gefriergetrockneter Amnionmembran, die bei Raumtemperatur gelagert werden kann, schreitet voran und ersetzt die herkömmliche Lagerung bei −80 °C. Dies verbessert die Bequemlichkeit von Lagerung und Transport erheblich.
Medikamentenbeladene Amnionmembran: Die Technik, Antimykotika in die Amnionmembran einzubringen und zu transplantieren, wurde auf Fallberichtsebene beschrieben.
Anwendung der 3D-Drucktechnologie: Für das akute Stevens-Johnson-Syndrom wurde eine schnelle Amnionfixierungsmethode unter Verwendung eines 3D-gedruckten Rings entwickelt, die eine Verkürzung der Operationszeit berichtet.
Amnionextrakt-Augentropfen: Die Forschung an Augentropfen, die aus der Amnionmembran extrahierte Wachstumsfaktoren enthalten, wird vorangetrieben.
