Die einfache Limbusepitheltransplantation (simple limbal epithelial transplantation; SLET) ist eine Augenoberflächenrekonstruktionsoperation für die einseitige Limbusstammzellinsuffizienz (limbal stem cell deficiency; LSCD). Sie wurde erstmals 2012 von Sangwan et al. in Indien berichtet2).
Bei der SLET wird ein etwa 2 mm (1 Stundenbreite) großes Limbusgewebe vom oberen Limbus des gesunden Auges entnommen. Das entnommene Gewebe wird in 6–10 kleine Stücke geteilt, die auf einer auf der Hornhaut des erkrankten Auges ausgebreiteten humanen Amnionmembran (HAM) platziert werden. Die kleinen Stücke proliferieren in vivo und regenerieren das Hornhautepithel.
Der größte Vorteil dieses Verfahrens ist, dass es keine Kultureinrichtung wie bei CLET benötigt und die Menge des vom Spenderauge entnommenen Gewebes geringer ist als bei CLAu2). Da es sich um eine Autotransplantation handelt, ist keine systemische Immunsuppression erforderlich.
Es ist indiziert bei einseitiger LSCD mit gesundem kontralateralem Auge. Chemische Verletzungen und Verbrennungen sind die häufigsten Indikationen2). Weitere Indikationen sind iatrogene LSCD, kontaktlinsenassoziierte LSCD, nach Resektion von Augenoberflächentumoren und Versagen vorheriger LSCD-Operationen. Bei Trübungen des Hornhautstromas kann zusätzlich zur SLET eine Hornhauttransplantation erforderlich sein.
LSCD ist ein Zustand, bei dem die normale Homöostase des Hornhautepithels aufgrund einer Funktionsstörung der epithelialen Stammzellen der Hornhaut nicht aufrechterhalten werden kann1). Die Limbusstammzellen befinden sich in einer speziellen Struktur, den sogenannten Palisaden von Vogt1). Wenn die Stammzellen geschädigt werden, wird das Hornhautepithel durch Bindehautepithel ersetzt (Konjunktivalisierung), was zu einem Verlust der Hornhauttransparenz und einer verminderten Sehschärfe führt1).
Die häufigste Ursache für LSCD ist ein chemisches Trauma, gefolgt von Aniridie, Kontaktlinsentragen und Stevens-Johnson-Syndrom1). Selbst wenn bei LSCD nur eine Hornhauttransplantation durchgeführt wird, kommt es zu wiederholten Epitheldefekten und Transplantatversagen, sodass eine Rekonstruktion der Augenoberfläche durch Limbusstammzelltransplantation erforderlich ist2).
Indikationen
Einseitige totale LSCD: die typischste Indikation.
Partielle LSCD: kann auch indiziert sein, wenn sie nicht total ist.
Nach chemischem Trauma oder Verbrennung: die häufigste Indikation2).
Reoperation nach CLET-Versagen: wird auch bei erfolglosen früheren LSCD-Operationen durchgeführt2).
Nach Resektion eines Augenoberflächentumors: wird bei ausgedehntem Limbusdefekt in Betracht gezogen.
Kontraindikationen
Zukünftiges LSCD-Risiko für das Spenderauge: Limbusentnahme vermeiden, wenn das kontralaterale Auge ein Risiko für die Entwicklung einer LSCD hat.
Verhornung von Hornhaut und Bindehaut: das Epithelmilieu des Empfängerauges ist ungeeignet.
Schweres trockenes Auge: Anwachsen und Proliferation der Stammzellen sind erschwert.
Auge ohne Sehprognose: kein chirurgischer Nutzen zu erwarten.
Nicht korrigierte Erkrankungen der Augenanhangsgebilde: Lagophthalmus, Ektropium usw. sollten vor der Operation korrigiert werden.
Schaffen Sie eine geeignete Umgebung für die Proliferation der transplantierten Stammzellen. Bei chemischen Verletzungen behandeln Sie die Entzündung der Augenoberfläche vor der SLET. Verwenden Sie orales Doxycyclin, topisches Cyclosporin und konservierungsmittelfreie künstliche Tränen. Korrigieren Sie Lidprobleme vor der Operation.
Untersuchen Sie den Patienten am 1. Tag, 1. Woche und 1. Monat postoperativ, danach nach Bedarf. Die Kontaktlinse bleibt 7–10 Tage liegen. Eine vollständige Epithelisierung der Hornhautoberfläche wird innerhalb von 2 Wochen nach der Operation erwartet, und eine Transparenz des Transplantats innerhalb von 8 Wochen. Die Amnionmembran löst sich innerhalb weniger Wochen auf. Bei Kindern erfolgt die Epithelisierung und Transparenz schneller als bei Erwachsenen.
Die Ergebnisse der SLET in einer systematischen Übersicht sind wie folgt 2).
| Operationsverfahren | Anatomische Erfolgsrate | Funktionelle Erfolgsrate |
|---|---|---|
| SLET | 78 % | 68,6 % |
| CLAu | 81 % | 74,4 % |
| CLET | 61,4 % | 53 % |
Die Ergebnisse von SLET und CLAu sind vergleichbar, und beide sind signifikant besser als CLET (anatomischer Erfolg p=0,0048, funktioneller Erfolg p≤0,0001) 2). Der Unterschied der funktionellen Erfolgsrate zwischen SLET und CLAu war statistisch nicht signifikant (p=0,27) 2). Im Spenderauge wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse berichtet 2).
Eine systematische Übersichtsarbeit berichtet eine anatomische Erfolgsrate (stabile epithelialisierte Hornhautoberfläche) von 78 % und eine funktionelle Erfolgsrate (Verbesserung des bestkorrigierten Visus [BCVA] um ≥2 Zeilen) von 68,6 % 2). Dies ist vergleichbar mit CLAu (81 %/74,4 %) und signifikant besser als CLET (61,4 %/53 %) 2).
Säureverletzung, schwere Symblephara, Kombination mit Hornhauttransplantation und postoperativer Transplantatverlust sind mit Misserfolg assoziiert.
Im Gegensatz zur CLET können bei der SLET keine Spenderzellen konserviert werden, und die Kosten und Verfügbarkeit von Fibrinkleber und Amnion können limitierende Faktoren sein 2). Bei LSCD mit leichten konjunktivalen Läsionen wird SLET empfohlen, bei schweren Symblephara wird CLAu empfohlen 2).
Bei LSCD mit leichten konjunktivalen Läsionen (geringgradige Symblephara) wird SLET empfohlen. Bei LSCD mit schweren konjunktivalen Läsionen (hochgradige Symblephara) wird CLAu empfohlen 2). Wenn die Kosten oder die Verfügbarkeit von Amnion und Fibrinkleber limitierend sind, kann CLAu eine Option sein 2).
Die epithelialen Stammzellen der Hornhaut befinden sich in den Vogt-Palisaden des Limbus 1). Diese Stammzellen wandern zentripetal, differenzieren sich zu basalen Epithelzellen, proliferieren, wandern zur Oberfläche und werden schließlich abgestoßen 1). Der Limbus fungiert auch als Barriere, die das Eindringen des Bindehautepithels auf die Hornhaut verhindert 1).
Bei LSCD wird das Hornhautepithel teilweise oder vollständig durch Bindehautepithel ersetzt 1). Selbst wenn nur 7 % der limbalen Stammzellen verbleiben, ist es mit modernen chirurgischen Techniken möglich, das Hornhautepithel zu regenerieren 1).
Bei der SLET wird eine kleine Menge Limbusgewebe in kleine Stücke geteilt und auf der Hornhaut platziert. Von jedem Stück aus proliferieren und migrieren die Stammzellen in vivo und regenerieren das Hornhautepithel. Die Amnionmembran dient als Gerüst, das die Proliferation der Stammzellen fördert, und hat auch eine entzündungshemmende Wirkung. Der Fibrinkleber fixiert die Stücke und die Amnionmembran und wirkt gleichzeitig als physiologisches Gerüst.
Es wurden drei Techniken der Limbusstammzelltransplantation (LSCT) entwickelt 2). 1989 berichteten Kenyon und Tseng über die CLAu, und 1997 berichteten Pellegrini et al. über die CLET 2). 2012 berichteten Sangwan et al. über die SLET, die das Verfahren vereinfachte, indem sie den Kultivierungsschritt der CLET durch in-vivo-Proliferation ersetzte 2).
Limbale Stammzellen haben die Fähigkeit zur Selbsterneuerung und Differenzierung 1). Bei der SLET wird das Limbusgewebe in kleine Stücke geteilt und über eine große Fläche verteilt, sodass die Stammzellen aus jedem Stück gleichzeitig proliferieren und migrieren, um die Hornhautoberfläche zu bedecken. Die Amnionmembran bietet eine geeignete Umgebung für die Proliferation der Stammzellen, sodass aus nur etwa 2 mm Limbusgewebe die Regeneration des gesamten Hornhautepithels möglich ist.
