O Transplante Epitelial Limbico Simples (simple limbal epithelial transplantation; SLET) é uma cirurgia de reconstrução da superfície ocular para deficiência de células-tronco limbicas (limbal stem cell deficiency; LSCD) unilateral. Foi relatado pela primeira vez por Sangwan et al. da Índia em 2012 2).
No SLET, um fragmento de tecido límbico de aproximadamente 2 mm (largura de 1 hora) é coletado do limbo superior do olho saudável. O tecido coletado é dividido em 6 a 10 pequenos pedaços e colocado sobre a membrana amniótica humana (HAM) na córnea do olho afetado. Os pequenos pedaços proliferam in vivo e regeneram o epitélio corneano.
A principal vantagem deste procedimento é que não requer instalações de cultura como o CLET, e a quantidade de tecido coletado do olho doador é menor que no CLAu 2). Por ser um transplante autólogo, não é necessária imunossupressão sistêmica.
O SLET é indicado para LSCD unilateral com olho contralateral saudável. Trauma químico e térmico são as indicações mais comuns 2). Outras indicações incluem LSCD iatrogênica, LSCD relacionada ao uso de lentes de contato, após ressecção de tumor de superfície ocular e falha de cirurgia prévia de LSCD. Se houver opacidade do estroma corneano, pode ser necessário transplante de córnea além do SLET.
LSCD é uma condição na qual a homeostase normal do epitélio da córnea não pode ser mantida devido à disfunção das células-tronco epiteliais da córnea 1). As células-tronco do limbo estão localizadas em uma estrutura especial chamada paliçadas de Vogt 1). Quando as células-tronco são danificadas, o epitélio da córnea é substituído pelo epitélio conjuntival (conjuntivalização), resultando em perda de transparência da córnea e diminuição da visão 1).
A causa mais comum de LSCD é o trauma químico, além de aniridia, uso de lentes de contato e síndrome de Stevens-Johnson 1). Se apenas o transplante de córnea for realizado para LSCD, a falha do enxerto ocorre devido à ruptura epitelial repetida, portanto, a reconstrução da superfície ocular com transplante de células-tronco do limbo é necessária 2).
Indicações
LSCD circunferencial unilateral: A indicação mais típica.
LSCD parcial: Pode ser indicação mesmo que não seja circunferencial.
Após trauma químico ou queimadura: A indicação mais frequente 2).
Reoperação após falha de CLET: Também realizada em casos de cirurgia prévia de LSCD sem sucesso 2).
Após ressecção de tumor de superfície ocular: Considerada quando há defeito limbar extenso.
Contraindicações
Risco futuro de LSCD no olho doador: Evitar a coleta do limbo se houver possibilidade de LSCD futuro no olho contralateral.
Ceratinização córneo-conjuntival: O ambiente epitelial do olho receptor é inadequado.
Olho seco grave: Dificuldade de enxerto e proliferação das células-tronco.
Olho sem prognóstico visual: Nenhum benefício esperado da cirurgia.
Doenças dos anexos oculares não corrigidas: Lagoftalmo, ectrópio, etc. devem ser corrigidos antes da cirurgia.
Preparar o ambiente adequado para a proliferação das células-tronco transplantadas. Em casos pós-trauma químico, tratar a inflamação da superfície ocular antes da SLET. Usar doxiciclina oral, ciclosporina tópica e lágrimas artificiais sem conservantes. Se houver problemas palpebrais, corrigi-los antes da cirurgia.
Examinar no 1º dia, 1ª semana e 1º mês de pós-operatório, e depois conforme necessário. A lente de contato é mantida por 7 a 10 dias. Espera-se epitelização completa da superfície corneana em 2 semanas e clareamento do enxerto em 8 semanas. O âmnio se dissolve em algumas semanas. Em crianças, a epitelização e o clareamento são mais rápidos que em adultos.
Os resultados da SLET em revisão sistemática são os seguintes2).
| Procedimento | Taxa de Sucesso Anatômico | Taxa de Sucesso Funcional |
|---|---|---|
| SLET | 78% | 68,6% |
| CLAu | 81% | 74,4% |
| CLET | 61,4% | 53% |
Os resultados do SLET e CLAu são equivalentes, e ambos são significativamente melhores que o CLET (sucesso anatômico p=0,0048, sucesso funcional p≤0,0001)2). A diferença na taxa de sucesso funcional entre SLET e CLAu não foi estatisticamente significativa (p=0,27)2). Nenhum evento adverso grave foi relatado no olho doador2).
Em uma revisão sistemática, foi relatada uma taxa de sucesso anatômico (superfície corneana epitelizada estável) de 78% e uma taxa de sucesso funcional (melhora de 2 linhas ou mais na melhor acuidade visual corrigida [BCVA]) de 68,6% 2). É equivalente ao CLAu (81%/74,4%) e significativamente melhor que o CLET (61,4%/53%) 2).
Trauma ácido, simbléfaro grave, cirurgia combinada com transplante de córnea e perda do enxerto pós-operatória estão associados à falha.
Incluem a incapacidade de preservar células doadoras como no CLET, e o custo e disponibilidade da membrana amniótica e da cola de fibrina como fatores limitantes 2). SLET é recomendado para casos leves de doença conjuntival, enquanto CLAu é recomendado para casos com simbléfaro grave 2).
SLET é recomendado para LSCD com doença conjuntival leve (baixo grau de simbléfaro). CLAu é recomendado para LSCD com doença conjuntival grave (simbléfaro de alto grau) 2). Além disso, se o custo e a disponibilidade da membrana amniótica e da cola de fibrina forem fatores limitantes, o CLAu pode ser uma opção 2).
As células-tronco epiteliais da córnea estão localizadas nas paliçadas de Vogt no limbo 1). Essas células-tronco migram centripetamente e se diferenciam em células epiteliais basais, proliferam, movem-se para a superfície e eventualmente se desprendem 1). O limbo também funciona como uma barreira que impede a invasão do epitélio conjuntival na córnea 1).
Na LSCD, o epitélio da córnea é parcial ou totalmente substituído pelo epitélio conjuntival 1). Mesmo que apenas 7% das células-tronco do limbo permaneçam, a regeneração do epitélio da córnea é possível com técnicas cirúrgicas modernas 1).
No SLET, uma pequena quantidade de tecido límbico é dividida em pequenos fragmentos e colocada na córnea, e as células-tronco de cada fragmento proliferam e migram in vivo para regenerar o epitélio da córnea. A membrana amniótica atua como um arcabouço que promove a proliferação de células-tronco e também tem efeito anti-inflamatório. A cola de fibrina fixa os fragmentos e a membrana amniótica e também atua como um arcabouço fisiológico.
Três tipos de transplante de células-tronco límbicas (LSCT) foram desenvolvidos 2). Em 1989, Kenyon e Tseng relataram o CLAu, e em 1997, Pellegrini et al. relataram o CLET 2). Em 2012, Sangwan et al. relataram o SLET, simplificando o procedimento ao substituir o processo de cultura do CLET pela proliferação in vivo 2).
As células-tronco límbicas têm capacidade de autorrenovação e diferenciação 1). No SLET, o tecido límbico é dividido em pequenos fragmentos e distribuído em uma ampla área, permitindo que as células-tronco de cada fragmento proliferem e migrem simultaneamente para cobrir a superfície da córnea. A membrana amniótica fornece um ambiente adequado para a proliferação de células-tronco, possibilitando a regeneração de todo o epitélio da córnea a partir de apenas cerca de 2 mm de tecido límbico.
