Простая трансплантация лимбального эпителия (simple limbal epithelial transplantation; SLET) — это операция по реконструкции поверхности глаза при односторонней лимбальной недостаточности стволовых клеток (limbal stem cell deficiency; LSCD). Впервые она была описана в 2012 году Sangwan и соавт. в Индии2).
При SLET забирается лимбальная ткань размером около 2 мм (ширина 1 часа) из верхнего лимба здорового глаза. Забранная ткань разделяется на 6–10 мелких фрагментов, которые помещаются на человеческую амниотическую мембрану (HAM), разложенную на роговице пораженного глаза. Мелкие фрагменты пролиферируют in vivo и регенерируют роговичный эпителий.
Основное преимущество этой методики в том, что она не требует культурального оборудования, как CLET, и объем ткани, забираемой с донорского глаза, меньше, чем при CLAu2). Поскольку это аутотрансплантация, системная иммуносупрессия не требуется.
Показана при односторонней LSCD со здоровым контралатеральным глазом. Химические травмы и ожоги являются наиболее частыми показаниями2). Другие показания включают ятрогенную LSCD, LSCD, связанную с ношением контактных линз, после резекции опухолей поверхности глаза, а также неудачные предыдущие операции по поводу LSCD. При помутнении стромы роговицы может потребоваться трансплантация роговицы в дополнение к SLET.
LSCD — это состояние, при котором нормальный гомеостаз роговичного эпителия не может поддерживаться из-за дисфункции эпителиальных стволовых клеток роговицы1). Лимбальные стволовые клетки находятся в специальной структуре, называемой палисадами Фогта1). При повреждении стволовых клеток роговичный эпителий замещается конъюнктивальным эпителием (конъюнктивализация), что приводит к потере прозрачности роговицы и снижению остроты зрения1).
Наиболее частой причиной LSCD является химическая травма, за которой следуют аниридия, ношение контактных линз и синдром Стивенса-Джонсона1). Даже если при LSCD выполняется только трансплантация роговицы, повторные нарушения эпителия приводят к недостаточности трансплантата, поэтому необходима реконструкция поверхности глаза с помощью трансплантации лимбальных стволовых клеток2).
Показания
Односторонняя тотальная LSCD: наиболее типичное показание.
Частичная LSCD: может быть показана, даже если не тотальная.
После химической травмы или ожога: наиболее частое показание2).
Повторная операция после неудачи CLET: также выполняется при неудачных предыдущих операциях по LSCD2).
После резекции опухоли поверхности глаза: рассматривается при обширном лимбальном дефекте.
Противопоказания
Риск будущей LSCD для донорского глаза: избегать забора лимба, если контралатеральный глаз имеет риск развития LSCD.
Кератинизация роговицы и конъюнктивы: эпителиальная среда глаза-реципиента не подходит.
Тяжелая сухость глаза: приживление и пролиферация стволовых клеток затруднены.
Глаз без зрительного прогноза: хирургическая польза не ожидается.
Нескорректированные заболевания придатков глаза: лагофтальм, эктропион и т. д. должны быть исправлены до операции.
Подготовьте подходящую среду для пролиферации трансплантированных стволовых клеток. При химических травмах лечите воспаление глазной поверхности до проведения SLET. Используйте пероральный доксициклин, местный циклоспорин и искусственные слезы без консервантов. Проблемы с веками исправьте до операции.
Осматривайте пациента на 1-й день, 1-ю неделю и 1-й месяц после операции, затем по необходимости. Контактная линза остается на 7–10 дней. Полная эпителизация поверхности роговицы ожидается в течение 2 недель после операции, а прозрачность трансплантата — в течение 8 недель. Амниотическая мембрана растворяется в течение нескольких недель. У детей эпителизация и прозрачность происходят быстрее, чем у взрослых.
Результаты SLET в систематическом обзоре следующие 2).
| Метод операции | Анатомический успех | Функциональный успех |
|---|---|---|
| SLET | 78% | 68,6% |
| CLAu | 81% | 74,4% |
| CLET | 61,4% | 53% |
Результаты SLET и CLAu сопоставимы, и оба значительно лучше, чем CLET (анатомический успех p=0,0048, функциональный успех p≤0,0001) 2). Разница в функциональном успехе между SLET и CLAu не была статистически значимой (p=0,27) 2). В донорском глазу не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях 2).
Систематический обзор сообщает об анатомической успешности (стабильная эпителизированная поверхность роговицы) 78% и функциональной успешности (улучшение максимально корригированной остроты зрения [МКОЗ] на ≥2 строки) 68,6% 2). Это сопоставимо с CLAu (81%/74,4%) и значительно лучше, чем CLET (61,4%/53%) 2).
Кислотная травма, тяжелые симблефароны, сочетание с трансплантацией роговицы и послеоперационная потеря трансплантата связаны с неудачей.
В отличие от CLET, SLET не позволяет сохранять донорские клетки, а стоимость и доступность фибринового клея и амниона могут быть ограничивающими факторами 2). При LSCD с легкими конъюнктивальными поражениями рекомендуется SLET, а при тяжелых симблефаронах рекомендуется CLAu 2).
При LSCD с легкими конъюнктивальными поражениями (незначительные симблефароны) рекомендуется SLET. При LSCD с тяжелыми конъюнктивальными поражениями (выраженные симблефароны) рекомендуется CLAu 2). Кроме того, если стоимость или доступность амниона и фибринового клея ограничены, CLAu может быть вариантом 2).
Эпителиальные стволовые клетки роговицы находятся в палисадах Фогта лимба 1). Эти стволовые клетки мигрируют центростремительно, дифференцируясь в базальные эпителиальные клетки, пролиферируют, продвигаются к поверхности и в конечном итоге слущиваются 1). Лимб также функционирует как барьер, предотвращающий проникновение конъюнктивального эпителия на роговицу 1).
При LSCD роговичный эпителий частично или полностью замещается конъюнктивальным эпителием 1). Даже если остается всего 7% лимбальных стволовых клеток, современные хирургические методы позволяют регенерировать роговичный эпителий 1).
При SLET небольшое количество лимбальной ткани разделяется на маленькие фрагменты и помещается на роговицу. Из каждого фрагмента стволовые клетки пролиферируют и мигрируют in vivo, регенерируя роговичный эпителий. Амниотическая мембрана служит каркасом, способствующим пролиферации стволовых клеток, и также обладает противовоспалительным действием. Фибриновый клей фиксирует фрагменты и амниотическую мембрану, одновременно действуя как физиологический каркас.
Были разработаны три метода трансплантации лимбальных стволовых клеток (LSCT) 2). В 1989 году Kenyon и Tseng сообщили о CLAu, а в 1997 году Pellegrini и др. сообщили о CLET 2). В 2012 году Sangwan и др. сообщили о SLET, упростив процедуру путем замены этапа культивирования CLET на пролиферацию in vivo 2).
Лимбальные стволовые клетки обладают способностью к самообновлению и дифференцировке 1). При SLET лимбальная ткань разделяется на маленькие фрагменты и распределяется по большой площади, что позволяет стволовым клеткам из каждого фрагмента одновременно пролиферировать и мигрировать, покрывая поверхность роговицы. Амниотическая мембрана обеспечивает подходящую среду для пролиферации стволовых клеток, что позволяет регенерировать весь эпителий роговицы из лимбальной ткани размером всего около 2 мм.
