적응증
단안 전윤부 LSCD: 가장 전형적인 적응증입니다.
부분 LSCD: 전윤부가 아니더라도 적응증이 될 수 있습니다.
화학적 외상 또는 열상 후: 가장 빈번한 적응증입니다2).
CLET 실패 후 재수술: 이전 LSCD 수술이 성공하지 못한 경우에도 시행됩니다2).
안표면 종양 절제 후: 윤부의 광범위한 결손을 동반한 경우 고려됩니다.
간단 윤부 상피 이식술(SLET)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 간이 윤부 상피 이식술이란?
섹션 제목: “1. 간이 윤부 상피 이식술이란?”간이 윤부 상피 이식술(simple limbal epithelial transplantation; SLET)은 단안성 윤부 줄기세포 결핍증(limbal stem cell deficiency; LSCD)에 대한 안구 표면 재건 수술입니다. 2012년 인도의 Sangwan 등이 처음 보고했습니다2).
SLET에서는 건강한 눈의 위쪽 윤부에서 약 2mm(1시간 폭)의 윤부 조직을 채취합니다. 채취한 조직을 6~10개의 작은 조각으로 나누어 환측 눈의 각막 위에 깐 인간 양막(HAM) 위에 배치합니다. 작은 조각은 생체 내에서 증식하여 각막 상피를 재생합니다.
이 수기의 가장 큰 장점은 CLET과 같은 배양 시설이 필요 없고, CLAu보다 공여 눈에서 채취하는 조직량이 적다는 점입니다2). 자가 이식이므로 전신 면역 억제도 필요하지 않습니다.
Q
SLET은 어떤 환자에게 적응되나요?
A
단안성 LSCD로 반대쪽 눈이 건강한 경우에 적응됩니다. 화학 외상·열상이 가장 흔한 적응증입니다2). 그 외에 의인성 LSCD, 콘택트렌즈 착용 관련 LSCD, 안구 표면 종양 절제 후, 과거 LSCD 수술 실패 사례 등도 적응됩니다. 각막 실질에 혼탁이 있는 경우 SLET에 각막 이식을 추가해야 합니다.
2. 적응증과 임상적 의의
섹션 제목: “2. 적응증과 임상적 의의”
Viestenz A, Kesper C, Hammer T, et al. ALT (allogeneic limbal transplantation): a new surgical technique for limbal stem cell deficiency. International Ophthalmology. 2022 Aug 19; 42(3749):$2. Figure 3. PMCID: PMC9617846. License: CC BY.
SLET 전에는 각막 전체의 혼탁과 표면 불규칙성을 보이며, 수술 후 사진에서는 상피화 진행과 투명성 회복을 보입니다. 윤부 이식 후 안구 표면이 재건되는 과정을 전후 비교로 보여줍니다.
윤부줄기세포결핍증(LSCD) 개요
섹션 제목: “윤부줄기세포결핍증(LSCD) 개요”LSCD는 각막상피줄기세포의 기능 장애로 인해 각막상피의 정상적인 항상성이 유지되지 못하는 상태입니다1). 윤부줄기세포는 Vogt 팰리세이드(palisades of Vogt)라는 특수 구조에 존재합니다1). 줄기세포가 손상되면 각막상피가 결막상피로 대체(결막화)되어 각막 투명성이 소실되고 시력이 저하됩니다1).
LSCD의 가장 흔한 원인은 화학적 외상이며, 그 외에 무홍채증, 콘택트렌즈 착용, 스티븐스-존슨 증후군이 알려져 있습니다1). LSCD에 대해 각막이식만 시행하면 상피 파괴가 반복되어 이식편 부전에 이르므로, 윤부줄기세포이식을 통한 안구표면 재건이 필요합니다2).
SLET의 적응증과 금기증
섹션 제목: “SLET의 적응증과 금기증”금기증
3. 수술 기법
섹션 제목: “3. 수술 기법”수술 전 준비
섹션 제목: “수술 전 준비”이식된 줄기세포가 증식하기에 적절한 환경을 조성한다. 화학 외상 후 증례에서는 SLET 시행 전에 안구 표면 염증을 치료한다. 경구 독시사이클린, 국소 사이클로스포린, 방부제 무첨가 인공눈물을 사용한다. 눈꺼풀 문제가 있는 경우 수술 전에 교정한다.
수술 단계
섹션 제목: “수술 단계”- 마취 및 준비: 양안에 국소 마취를 시행하고, LSCD안에 구후 마취(또는 테논낭하 마취)를 추가한다. 소아에서는 전신 마취를 사용한다. 0.15% 브리모니딘과 5% 페닐에프린의 수술 전 점안으로 수술 중 출혈을 줄인다.
- 공여 조직 채취: 건강한 눈의 위쪽 윤부에서 약 2mm(1시간 폭)의 윤부 조직을 채취한다. 초승달 칼로 투명 각막 내 1mm까지 박리하고 윤부 조직을 절제한다. 결막은 피브린 접착제 또는 봉합사로 원위치시킨다. 채취한 조직은 생리식염수에 보관한다.
- 수혜자 눈 준비: 360도 결막 절개를 시행하고 각막 위의 혈관성 판누스를 조심스럽게 제거한다. 인간 양막(기저막면이 위로)으로 각막과 노출된 공막을 덮고 피브린 접착제로 고정한다.
- 윤부 소편 배치: 채취한 윤부 조직을 양막 위에서 Vannas 가위를 사용하여 6~10개의 작은 조각으로 나눈다. 소편을 각막 중간 주변부에 원형으로 배치하고(상피면이 위로), 각 소편 위에 피브린 접착제를 한 방울 떨어뜨린다. 동공 영역이나 윤부 위에 배치하지 않도록 주의한다.
- 콘택트렌즈 착용: 피브린 접착제가 중합된 후, 대구경 콘택트렌즈를 착용시키고 항생제 및 스테로이드 점안액을 투여한다.
4. 수술 후 관리 및 성적
섹션 제목: “4. 수술 후 관리 및 성적”수술 후 관리
섹션 제목: “수술 후 관리”수술 후 1일, 1주, 1개월에 진찰하고 이후 필요에 따라 추적 관찰한다. 콘택트렌즈는 7~10일간 유치한다. 수술 후 2주까지 각막 표면의 완전한 상피화가 이루어지고, 8주까지 이식편의 투명화가 기대된다. 양막은 수주 내에 용해된다. 소아에서는 상피화 및 투명화가 성인보다 빠르다.
수술 성적
섹션 제목: “수술 성적”체계적 고찰에서 SLET의 성적은 다음과 같다2).
| 수술법 | 해부학적 성공률 | 기능적 성공률 |
|---|---|---|
| SLET | 78% | 68.6% |
| CLAu | 81% | 74.4% |
| CLET | 61.4% | 53% |
SLET과 CLAu의 결과는 유사하며, 둘 다 CLET보다 유의하게 우수했습니다(해부학적 성공 p=0.0048, 기능적 성공 p≤0.0001) 2). SLET과 CLAu의 기능적 성공률 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(p=0.27) 2). 공여안에서 중대한 이상반응은 보고되지 않았습니다 2).
Q
SLET의 성공률은 얼마인가?
A
체계적 문헌고찰에 따르면 해부학적 성공률(안정적인 상피화 각막 표면)은 78%, 기능적 성공률(최대교정시력[BCVA] 2줄 이상 개선)은 68.6%로 보고되었습니다 2). 이는 CLAu(81%/74.4%)와 유사하며, CLET(61.4%/53%)보다 유의하게 우수했습니다 2).
5. 합병증 및 한계
섹션 제목: “5. 합병증 및 한계”합병증
섹션 제목: “합병증”- 양막하 출혈: 수술 후 초기에 가장 흔한 합병증입니다. 양막의 탈락이나 전위의 원인이 됩니다.
- LSCD 재발(결막화 재발): 가장 흔히 보고되는 후기 합병증입니다 2). 4개의 SLET 연구에서 국소적 LSCD 재발이 보고되었습니다 2).
- 지속성 각막상피결손: 드물게 천공이나 감염성 각막염으로 이어질 수 있습니다 2).
- 감염성 각막염: 수술 후 면역억제 상태에서 이차 감염으로 발생할 수 있습니다 2).
실패와 관련된 요인
섹션 제목: “실패와 관련된 요인”산성 외상, 심한 안구유착, 각막이식술 병용, 수술 후 이식편 소실이 실패와 관련됩니다.
SLET의 한계
섹션 제목: “SLET의 한계”CLET처럼 공여세포를 보존할 수 없는 점, 피브린 접착제와 양막의 비용 및 구입 가능성이 제한 요인이 될 수 있습니다 2). 결막 병변이 경미한 경우에는 SLET, 심한 안구유착을 동반한 경우에는 CLAu가 권장됩니다 2).
Q
SLET과 CLAu를 어떻게 구분하여 사용하나요?
6. 병태생리학 및 작용 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 작용 기전”윤부 줄기세포의 생물학
섹션 제목: “윤부 줄기세포의 생물학”각막 상피 줄기세포는 윤부의 Vogt 창살(palisades of Vogt)에 존재합니다1). 이 줄기세포들은 구심성으로 이동하면서 기저 상피세포로 분화하고, 증식하여 표층으로 이동한 후 최종적으로 탈락합니다1). 윤부는 또한 결막 상피가 각막으로 침입하는 것을 막는 장벽 역할을 합니다1).
LSCD에서는 각막 상피가 부분적으로 또는 완전히 결막 상피로 대체됩니다1). 단 7%의 윤부 줄기세포만 남아 있어도 현대 외과적 기술로 각막 상피를 재생할 수 있는 것으로 알려져 있습니다1).
SLET의 작용 기전
섹션 제목: “SLET의 작용 기전”SLET에서는 소량의 윤부 조직을 작은 조각으로 나누어 각막 위에 배치하고, 각 조각에서 생체 내에서 줄기세포가 증식 및 이동하여 각막 상피를 재생합니다. 양막은 줄기세포 증식을 촉진하는 지지체 역할을 하며 항염증 효과도 있습니다. 피브린 접착제는 조각과 양막을 고정하고 생리적 지지체로도 작용합니다.
윤부 이식술의 발전
섹션 제목: “윤부 이식술의 발전”윤부 줄기세포 이식(LSCT)은 세 가지 수술법으로 발전해 왔습니다2). 1989년 Kenyon과 Tseng이 CLAu를 보고했고, 1997년 Pellegrini 등이 CLET을 보고했습니다2). 2012년 Sangwan 등이 SLET을 보고하여 CLET의 배양 과정을 생체 내 증식으로 대체함으로써 술기를 단순화했습니다2).
Q
왜 소량의 윤부 조직으로 각막 전체의 상피를 재생할 수 있습니까?
A
윤부 줄기세포는 자기 재생 능력과 분화 능력을 가지고 있습니다1). SLET에서는 윤부 조직을 작은 조각으로 나누어 넓은 범위에 분산 배치함으로써 각 조각의 줄기세포가 동시에 증식 및 이동하여 각막 표면을 덮습니다. 양막이 줄기세포 증식에 적합한 환경을 제공함으로써 약 2mm 정도의 윤부 조직만으로도 각막 전체의 상피 재생이 가능합니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-253.
- Sharma N, Venugopal R, Mohanty S, Priyadarshini K, Nagpal R, Singhal D, et al. Simple limbal epithelial transplantation versus cultivated limbal epithelial transplantation in ocular burns. Ocul Surf. 2024;34:504-509. PMID: 39442877.