토안 (안면신경마비 등에 따른 눈꺼풀 폐쇄 부전)

이 질환의 요점

• 토안(lagophthalmos)은 눈 깜빡임과 눈꺼풀 닫힘이 불완전하여 안구가 노출되는 상태이며, 마비성, 반흔성, 기계성, 생리적(야간 토안)의 4가지 유형으로 분류됩니다.
• 가장 흔한 원인은 안면신경마비(벨 마비)이며, 연간 10만 명당 20~30명의 발생 빈도가 있습니다.
• 각막 하방의 구역성 상피 장애가 특징적인 소견이며, 이를 발견했을 때는 눈꺼풀 폐쇄 부전이나 야간 토안을 의심합니다.
• 진단 시 앉은 자세뿐만 아니라 누운 자세에서의 관찰이 중요합니다. 수면 중 토안은 가족이 휴대폰으로 촬영하여 확인합니다.
• 보존적 치료는 인공눈물의 빈번한 점안, 안연고, 테이핑이 기본입니다. 중증 예에서는 골드플레이트 삽입이나 안검 봉합술을 시행합니다.
• 벨 마비에서는 적절한 치료로 70~85%가 완전 회복됩니다. 중증 각막 노출은 각막 천공 위험이 있어 응급 처치가 필요할 수 있습니다.

1. 토안(안면신경마비 등에 동반된 눈꺼풀 폐쇄 부전)이란?

토안(lagophthalmos)은 눈 깜빡임이나 눈꺼풀 닫힘이 불완전하여 안구 노출이 남는 상태를 말합니다. 어원은 그리스어 lagos(토끼)에서 유래했으며, 토끼가 눈을 뜨고 자는 습성에서 이름 붙여졌습니다.

안구가 노출되면 눈물막이 파괴되어 안구건조증과 각막 감염이 발생합니다. 진행되면 각막 천공 및 실명으로 이어질 수 있습니다. 결막 충혈과 안통도 나타납니다²⁾.

토안은 다음 네 가지 유형으로 크게 분류됩니다.

유형	병태	대표 질환
마비성	안륜근 수축 약화	안면신경마비(벨 마비, 청신경종 절제술 후, 뇌혈관 질환)
반흔성	눈꺼풀의 반흔 구축	외상, 화상, 수술 후
기계성	안구 돌출로 인한 눈감기 불가	갑상선 안병증, 안와 종양, 고도 근시
생리적(야간 토안)	기질적·기능적 이상 없음	수면 시, 습관성

가장 흔한 원인은 마비성이며, 그중에서도 안면신경마비(특히 벨 마비)가 대부분을 차지합니다. 마비성 토안에서는 안륜근의 마비로 인해 위눈꺼풀은 눈꺼풀 가장자리가 높아지면서 피부 처짐이 발생하고(가짜눈꺼풀처짐), 아래눈꺼풀은 처짐이나 외반이 발생하여 눈을 완전히 감지 못하게 됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Richardson P, et al. Severe Microbial Keratitis Secondary to Prostaglandin-Associated Periorbitopathy. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:5635118. DOI: 10.1155/crop/5635118. Figure 1. License: CC BY. PMCID: PMC12527608.

최대 개안 시(왼쪽)에는 양안의 결막 충혈과 왼쪽 눈 아래쪽의 각막 궤양이 관찰되며, 최대한 눈을 감으려고 할 때(오른쪽)에는 눈꺼풀이 완전히 닫히지 않고 아래쪽 각막과 결막이 노출되는 폐안 부전이 명확히 나타납니다. 이는 본문 “주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 폐안 부전과 노출성 각막 장애에 해당합니다.

자각 증상

• 눈 통증 및 건조감: 안구 노출로 인한 각막 건조가 주된 원인
• 이물감 및 눈물흘림: 각막 상피 장애에 동반되는 증상
• 눈부심(광과민): 상피 장애가 진행된 경우
• 시력 저하: 각막 혼탁 또는 궤양 형성 시

타각 소견

안면신경마비에서는 다음과 같은 안외 소견을 동반합니다.

• 이마 주름 소실 및 눈썹 처짐
• 입꼬리 처짐
• 아래눈꺼풀 외반

각막 소견으로, 폐안 부전에 따른 각막 상피 장애는 아래쪽에 구획성으로 존재하며, 특정 높이 이상에서는 상피 장애가 거의 보이지 않는 것이 특징입니다. 아래쪽에 국한된 구획성 각막 상피 장애를 보일 때는 폐안 부전 또는 야간 토안을 강력히 의심해야 합니다.

임상 포인트

각막 하부의 구역성 상피병증은 눈꺼풀 폐쇄 부전 또는 야간 토끼눈의 징후입니다. 놓치지 말고 반드시 눈꺼풀 폐쇄 상태를 평가하십시오.

중증도 분류

중증도	소견	대응
경도	점상 표층 각막병증(SPK)만 있음	보존적 치료(점안액, 안연고, 테이핑)
중등도	각막 상피 결손 또는 궤양 형성	적극적인 보존적 치료, 수술 적응증 고려
중증	각막 천공 위험 또는 심부 각막 궤양	응급 수술(예: 안검 봉합술)

Bell 현상(수면 시 안구 상전)은 일반적으로 각막을 보호하는 방향으로 작용하지만, 안검 폐쇄가 심하게 불완전한 경우 각막 하부가 노출되어 야간 토끼눈으로 인한 하부 각막 손상이 발생합니다. 야간 토끼눈은 주간 자각 증상이 드물고 아침에 안구 증상이 나타나는 패턴이 많습니다²⁾.

3. 원인 및 위험 요인

마비성(가장 흔함)

벨 마비(특발성 안면 신경 마비): 가장 흔한 원인. 연간 10만 명당 20~30명 발생¹⁾.

Ramsay Hunt 증후군: 수두 대상포진 바이러스 재활성화. 벨 마비보다 예후가 나쁩니다.

기타: 청신경종 수술 후, 뇌혈관 질환, 중증 근무력증, 유육종증, 다발성 경화증, 선천성.

반흔성

외상/화상: 화학 화상을 포함한 안검 전층의 반흔 구축.

수술 후: 안검 수술 또는 미용 수술 후 전층 반흔.

염증성 질환: 스티븐스-존슨 증후군, 안구 유천포창으로 인한 안검 반흔.

기계성

갑상선 안병증(그레이브스병): 심한 안구 돌출 시 안검 폐쇄가 불가능해집니다.

안와 종양/안와 혈종: 안구 전방 변위로 인한 기계적 안검 폐쇄 부전.

고도 근시: 안축 연장으로 인한 안구 돌출이 원인이 될 수 있습니다.

생리적(야간 토끼눈)

건강한 사람에게도 존재: 수면 중 자발적 안검 폐쇄 소실 및 Bell 현상으로 각막 하방이 노출됩니다.

유병률: 건강한 사람의 일정 비율에서 관찰됩니다. 건조한 환경이나 수면제 복용 시 증상이 뚜렷해지기 쉽습니다.

아침 안통이나 눈부심을 호소하는 경우 야간 토안을 의심합니다.

위험 인자

벨 마비의 위험 인자로 당뇨병, 임신, 면역 결핍이 알려져 있습니다. 안면 신경 마비 후 토안이 발생하는 빈도가 높으며, 마비 정도가 심할수록 각막 합병증의 위험이 증가합니다¹⁰⁾. 벨 마비 2,500예를 검토한 결과, 발병 후 6개월에 완전 회복된 경우는 전체의 71%로 보고되었습니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

안검 폐쇄 평가를 위해 다음을 시행합니다.

• 강한 폐쇄 및 가벼운 폐쇄 시의 안검열 잔존량(mm)을 측정하고 기록합니다
• 좌위뿐만 아니라 앙와위에서의 관찰: 앙와위에서 폐쇄 부전이 더 뚜렷해질 수 있습니다
• 무의식적 눈 깜빡임 상태 평가: 의식적 폐쇄와 눈 깜빡임은 정도가 다릅니다
• 수면 중 토안 확인: 가족이나 파트너에게 휴대 단말기로 수면 중 눈 사진 촬영을 의뢰하여 대조합니다

플루오레세인 염색

각막 하방의 구역성 상피 장애를 검출합니다. 노출된 각막 면적 평가에도 사용합니다. Schirmer 검사로 동반된 안구건조증 평가도 시행합니다.

House-Brackmann 분류에 의한 안면 신경 마비 평가

안면신경마비의 중증도 평가에 House-Brackmann (HB) 분류 ¹¹⁾를 사용합니다.

등급	소견	정도
I	정상	정상
II	경도 장애	안정 시 경미한 좌우 비대칭, 양호한 눈 감김
III	중등도 장애	눈 감기 가능하나 노력 필요
IV	중등도 중증	눈 완전히 감기지 않음, 비대칭적 움직임
V	중증	간신히 움직임, 눈 감기 어려움
VI	완전 마비	전혀 움직이지 않음, 눈 감을 수 없음

HB 등급 IV~VI에서는 적극적인 각막 보호 및 수술적 치료를 고려합니다⁶⁾.

원인 규명을 위한 검사

마비성:

• 신경전도속도 검사
• 두부 MRI/CT (종양 및 뇌혈관 질환 배제)
• 바이러스 항체가 (Ramsay Hunt 증후군 진단)

기계성:

• 안와 MRI/CT (갑상선 안병증 및 안와 종양 평가)
• 갑상선 기능 검사 및 갑상선 자가항체

반흔성:

• 전안부 사진 및 반흔 범위 평가
• 눈꺼풀 앞엽 조직 평가

감별 진단

• 눈꺼풀 후퇴: 갑상선 안병증에서 토안과 눈꺼풀 후퇴가 동반됩니다. 눈꺼풀 후퇴는 위눈꺼풀 가장자리가 각막 윤부 위에 있는 상태입니다.
• 눈꺼풀 연축: 불수의적인 안륜근 수축으로 눈을 감는 횟수가 증가하는 질환으로, 토안과 반대의 병태입니다.
• 벨 마비의 가성 눈꺼풀 처짐: 안륜근 마비로 피부가 처져 눈꺼풀 처짐처럼 보이지만, 올림근 기능은 정상입니다.

Q 밤에만 눈이 감기지 않는 경우에도 치료가 필요한가요?

A

야간 토안만으로도 각막 상피 장애가 발생할 수 있습니다. 취침 전 안연고 점안이나 테이핑으로 각막 보호를 합니다. 증상이 지속되면 안과 진료가 권장됩니다. 아침에 안통이나 눈부심이 있으면 야간 토안을 강력히 의심하고, 플루오레세인 염색으로 하부 각막 상피 장애를 확인합니다.

5. 표준적 치료법

5-1. 보존적 치료

점안액 및 안연고:

• 인공눈물: 히알루론산나트륨 0.1% 점안액, 디쿠아포솔나트륨 3% 점안액 등을 빈번히(하루 4~6회 이상) 점안합니다.
• 안연고: 항생제 안연고(오플록사신 안연고 등)를 취침 전에 점안합니다. 눈꺼풀을 닫는 물리적 보호 작용도 기대할 수 있습니다.
• 주간 처방 예: 인공눈물을 빈번히 점안하고, 필요에 따라 안연고를 적절히 점안합니다.
• 야간 취침 시: 안연고를 점안하고 필요에 따라 테이핑을 시행합니다.

중증 각막 노출 주의

중증 각막 노출은 각막 천공 위험을 동반합니다. 각막 상피 결손이 광범위하거나 깊어지면 신속하게 안검 봉합술 등의 응급 처치를 고려합니다.

테이핑:

상황	테이핑 방법
경증 (주간에 눈을 떠야 하는 경우)	눈썹을 위로 올리는 방향과 아래 눈꺼풀을 귀 쪽 위로 당기는 두 방향으로 테이핑합니다.
중증 (야간 또는 심한 각막 상피 장애)	안연고 점안 후 아래를 보는 상태에서 위 눈꺼풀에서 아래 눈꺼풀로 수직으로 테이핑하여 완전히 눈을 감습니다.

습기 챔버 안경: 안경 프레임에 방습 챔버를 장착하여 눈 주위 습도를 유지하고 각막 건조를 줄입니다.

5-2. 수술적 치료

위 눈꺼풀 (안륜근 마비/눈 감김 불완전):

• 골드 플레이트 삽입 (lid loading): 0.8~1.6g의 금 또는 백금 플레이트를 위 눈꺼풀 판 앞면에 삽입합니다. 중력으로 눈 감김을 보조하는 원리이며, 서 있거나 앉은 자세에서 효과가 높습니다. 합병증으로 이물감, 이동, 감염, 플레이트 투시가 있습니다^{3, 4, 5)}.
• 위 눈꺼풀 올림근 연장술: 안륜근 마비에 대한 보조 수술입니다.
• 근막 이식: 측두근막 등을 이용한 안륜근 기능 강화

아래눈꺼풀 (처짐/외반):

• 외측 안검판 띠술: 아래눈꺼풀 이완 및 외반 교정. 아래눈꺼풀 외측을 단축하여 긴장 회복
• 쐐기 절제: 아래눈꺼풀 단축을 통한 이완 교정
• 이개 연골 이식: 아래눈꺼풀 후층의 지지 조직 강화

안검 봉합술:

외측(외측 안검 봉합술) 또는 내측에서 눈꺼풀을 부분적으로 봉합하여 안구 노출 면적을 줄입니다. 급성기 각막 보호에 유용하며 일시적 또는 영구적으로 시행합니다. 안면 신경 마비 회복 가능성이 있는 경우 가역적 일시적 안검 봉합술을 선택합니다⁶⁾.

눈꺼풀 재건 (반흔성/외상성):

• 조직 결손 ≤1/4: 단순 봉합 가능
• 결손 ≥1/4: 외측 안각 절개 병용으로 대응 가능
• 큰 결손: 눈꺼풀 재건술(유리 피판, 유경 피판 등) 필요

원질환 치료 (기계적):

갑상선 안병증에서는 대증 요법으로 인공눈물과 안연고로 안구 표면을 안정화시키면서 염증기가 종료된 후 안와 감압술을 시행하는 것이 근본적 해결책입니다. 안와 종양에서는 종양 적출이 근치 치료입니다.

5-3. 벨 마비의 치료

급성기(발병 72시간 이내) 약물 치료:

• 스테로이드: 프레드니솔론 60mg/일로 시작하여 점차 감량합니다. 조기 투여가 회복률을 높인다는 RCT 결과가 보고되었습니다⁸⁾
• 항바이러스제: 발라시클로비르(1,000mg/일×7일)를 스테로이드와 병용합니다⁹⁾

안과적 관리:

• 급성기부터 인공눈물, 안연고, 테이핑으로 각막을 보호합니다
• HB 분류 IV 이상에서는 적극적인 보호를 시작합니다
• 6개월 이상 경과 관찰 후 잔여 마비가 고정되면 수술적 개입을 고려합니다^{6, 10)}

Q 안면신경마비로 토끼눈이 되었을 때, 먼저 무엇을 해야 합니까?

A

먼저 인공눈물을 자주 점안하고 취침 전 안연고를 넣어 각막을 보호합니다. 테이핑으로 눈을 감는 것을 도울 수도 있습니다. 각막 상피 장애가 진행되면 즉시 안과를 방문하십시오. Bell 마비에서는 스테로이드와 항바이러스제의 조기 투여가 신경 회복에 중요하며, 발병 72시간 이내에 이비인후과 또는 신경과를 방문하는 것도 우선시됩니다.

Q 골드 플레이트 수술의 효과는 얼마나 지속됩니까?

A

영구적으로 기능하지만 드물게 플레이트 위치 이동(migration)이나 감염이 발생하여 재수술이 필요할 수 있습니다. 백금 체인은 골드 플레이트에 비해 유연성이 우수하고 이동 위험이 낮은 것으로 알려져 있습니다¹²⁾. 중력을 이용한 눈 감기 보조이므로, 앙와위(취침 시)에서는 효과가 감소한다는 점에 주의해야 합니다.

Q 토끼눈은 얼마나 오래 지속됩니까?

A

원인에 따라 크게 다릅니다. Bell 마비에서는 적절한 치료로 7085%가 완전 회복되지만, 일반적으로 36개월이 소요됩니다¹⁾. 6개월 이상 호전이 없으면 수술적 개입을 고려합니다. 반흔성 또는 기계성 토끼눈은 원질환의 치료가 근본이며 자연 회복은 기대하기 어려운 경우가 많습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

안면신경의 해부와 눈 감기의 기전

안면신경(제VII뇌신경)은 측두골 내를 주행하여 경유돌공을 나와 이하선 내에서 여러 말초 가지로 분지합니다. 안륜근은 측두지와 관골지의 지배를 받으며 수축하여 눈을 감습니다. Bell 마비에서는 안면신경관 내의 부종과 허혈이 신경 장애의 주된 원인입니다⁷⁾.

각 유형의 병태생리

마비성: 안면신경(VII) 손상 → 안륜근 마비 → 눈감김 불완전. 위눈꺼풀에서는 피부 처짐이 발생하여 가성안검하수 모양이 됩니다. 아래눈꺼풀에서는 처짐과 외반이 발생하여 눈감김 불완전을 악화시킵니다.

반흔성: 눈꺼풀 전층(피부 및 안륜근)의 반흔 구축으로 물리적으로 눈을 감을 수 없는 상태가 됩니다. 화상이나 화학 화상 후 급속히 진행될 수 있습니다.

기계성: 안구돌출로 인해 눈꺼풀이 안구를 완전히 덮지 못하는 상태가 됩니다. 갑상샘눈병증에서는 안와 지방 및 외안근의 부종과 섬유화가 안구를 앞으로 밀어냅니다.

야간 토안(생리적): 수면 중 자발적 눈감김이 사라지고 생리적 안구 상전(Bell 현상)이 발생하면 각막 하부가 노출됩니다. 안륜근의 자발적 수축 없이 완전히 눈을 감을 수 없는 경우에 현저해집니다.

각막 손상의 기전

눈감김 불완전 → 눈물막 파괴 → 각막 건조 → 상피 손상(점상 표층 각막병증) → 상피 결손 → 감염 → 각막 궤양 → 각막 천공 순으로 진행됩니다. Bell 현상이 정상이더라도 눈감김 불완전이 심하면 각막 하부가 지속적으로 노출되어 구역성 상피 손상이 발생합니다. 눈물 분비 감소(안면신경마비에 의한 눈물샘 기능 장애)가 동반되면 각막 손상이 더욱 진행되기 쉽습니다 ^{2, 6)}.

예후 및 경과

Bell 마비에서는 적절한 치료(스테로이드 + 항바이러스제)로 70~85%가 완전 회복됩니다. 잔여 마비가 6개월 이상 지속되면 고정된 마비성 토안으로 간주하여 수술적 치료를 고려합니다. 갑상샘눈병증에서는 염증기(활동기)의 대증 치료 후, 비염증기(안정기)에 안와 감압술 및 눈꺼풀 수술을 시행합니다. 중증 각막 노출은 각막 천공 위험이 있으며, 검판 봉합술 등의 응급 처치가 필요한 경우가 있습니다 ⁶⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계이거나 보급되지 않은 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

신경 재건술: 안면신경의 비가역적 마비에 대한 신경 이전술(nerve transfer)로 교근신경-안면신경 이전술(masseter-to-facial nerve transfer)이 보고되었습니다. 교근신경을 사용한 군과 설하신경을 사용한 군의 비교에서 전자가 자발적 안면 운동 회복이 더 좋다는 보고가 있습니다 ¹³⁾. 교차안면신경 이식(crossface nerve graft, 안면신경-안면신경 문합)은 표정의 좌우 대칭성 회복에 우수하지만 신경 재생에 시간이 필요합니다.

백금 체인 눈꺼풀 삽입(platinum chain lid loading): 골드 플레이트의 개선판으로 개발되었습니다. 유연성이 우수하고 눈을 뜰 때 외관상 위화감이 적으며 이동 위험이 낮다는 비교 연구가 있습니다 ¹²⁾.

보툴리누스 독소 주사: 위눈꺼풀올림근에 보툴리누스 독소를 주사하여 일시적인 눈꺼풀처짐을 유발하고 눈을 감는 것을 돕는 방법입니다. 벨 마비 급성기의 일시적 조치로 간주될 수 있습니다.

인공 신경 이식/줄기세포 치료: 얼굴신경 재생을 목표로 한 기초 연구가 진행 중입니다. 임상 적용에는 이르지 않았지만, 미래의 치료 전략으로 주목받고 있습니다.

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