점상표층각막염(SPK)

점상표층각막염(SPK)은 각막 상피의 최표층 세포가 점상으로 탈락하는 소견이며, 독립된 질환명이 아닙니다.
원인은 안구건조증, 마이봄샘 기능부전, 약물 독성, 알레르기, 콘택트렌즈 장애, 감염, 신경마비 등 다양합니다.
플루오레세인 염색 패턴(상방·중앙·하방·미만성·국소)에 따라 원인을 추정합니다.
안과 외래에서 이물감을 호소하는 환자에게 흔히 보이는 소견입니다.
치료의 대원칙은 원인 제거와 각막 보호의 병용이며, 원인별로 점안약을 구분하여 사용합니다.
Thygeson 점상표층각막염(TSPK)은 예외적으로 독립된 질환 단위로 취급되며, 저농도 스테로이드 점안이 효과적입니다.
시력 예후는 원인 제거로 대부분 양호하지만, 약물 독성의 중증례나 신경마비성에서는 지연됩니다.

1. 점상표층각막염(SPK)이란

점상표층각막염(superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK)은 각막 상피의 최표층 세포가 여러 가지 원인에 의해 점상으로 탈락한 상태입니다. 플루오레세인 생체 염색을 시행하면 상피 결손부가 점상 또는 집락된 염색상으로 관찰됩니다. 기저 세포층은 유지되며, 장애가 더 깊은 층에 이르면 각막 미란, 실질까지 이르면 각막 궤양이라고 합니다.

중요한 전제로서, SPK는 어디까지나 ‘소견’이며 독립된 질환명이 아닙니다. 안과 외래에서 이물감을 주소로 하는 환자에게 흔히 보이며, 그 배경에는 다양한 원인 질환이 숨어 있습니다. 따라서 SPK의 진료에서는 원인 검색이 치료 방침 결정의 첫걸음이 됩니다.

한편, 예외적으로 독립된 질환 단위로 취급되는 것이 Thygeson 점상표층각막염(Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK)입니다. TSPK는 1950년 Phillips Thygeson에 의해 보고된, 대개 양안성이며 재발성인 각막 상피염으로, 명확한 원인 질환이 동정되지 않는 특발성 표층각막염으로서 별도 항목에서 기술됩니다.

주요 원인 카테고리

눈물 관련: 안구건조증(눈물 분비 감소형·BUT 단축형), 마이봄샘 기능부전(MGD)¹⁾
물리·기계적 요인: 콘택트렌즈 장애, 속눈썹 난생, 안검 내반, 결막 이완증
화학적 요인: 점안약의 약물 독성(방부제 벤잘코늄염화물 포함), 전신 항종양제의 눈물 이행
염증·알레르기: 알레르기 결막염, 봄철 카타르, 상윤부 각결막염(SLK)
감염성: 단순 헤르페스 바이러스, 아데노바이러스
신경·안검 장애: 삼차신경마비, 안면신경마비, 토끼눈
특발성: Thygeson 점상 표층 각막염

Q SPK는 병명인가, 아니면 소견인가?

SPK는 병명이 아니라 각막 상피가 어떤 원인으로 손상된 결과 관찰되는 ‘소견’이다. 원인을 특정하지 않으면 근본적인 치료가 불가능하므로, SPK를 발견하면 반드시 원인 검색을 시행한다. Thygeson 점상 표층 각막염만 예외적으로 독립된 질환 단위로 취급된다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

세극등 현미경 사진에 여러 개의 고립된 상피 병변(좌안)이 보인다. 본문 ‘2. 주요 증상과 임상 소견’ 항목에서 다루는 점상 상피 병변에 해당한다.

자각 증상

환자가 호소하는 증상은 다양하며, 안과 질환에서 나타나는 거의 모든 증상이 SPK로 인해 발생할 수 있다.

이물감: SPK에서 나타나는 대표적인 증상 중 하나이다.
통증·안통: 상피 장애의 정도에 따라 경도~중등도의 통증을 동반한다.
시력 저하·안개시: 동공 영역에 병변이 미치면 발생한다.
광과민증(눈부심) : 빛에 대한 과민성. 악화기에 현저해짐.
건조감 : 눈물 기능 저하형에서 현저함.
충혈 : 결막 충혈의 합병.
피로감·안정피로 : 만성 경과로 지속됨.
눈곱·가려움증 : 알레르기성이나 감염성에서 현저함.

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

세극등 현미경 검사에서는 육안적으로 병변을 관찰할 수 없는 경우가 많으며, 플루오레세인 생체 염색에 의한 평가가 진단의 핵심이 됩니다. 염색상은 점상, 소용돌이상, 크랙 라인상 등 다양한 형태를 나타내며, 장애 정도에 따라 염색성은 다릅니다.

염색 부위에 따른 원인 추정

염색 부위는 원인 질환 추정에 유용하며, 일상 진료의 기본 접근법입니다.

상방형

주요 원인 질환 : 상윤부 각결막염(SLK), lid-wiper epitheliopathy(LWE), 아토피 각결막염, 봄철 카타르, 상안검 결막 이물.

관찰 포인트 : 상방 구결막까지 관찰 범위를 넓힙니다. 거대 유두나 트라코마양 여포의 유무를 확인합니다.

중앙형

주요 원인 질환 : 신경마비성 각막증, Thygeson 점상 표층 각막염, 속눈썹에 의한 기계적 장애, 하드 콘택트렌즈(HCL) 장애, 안구건조증.

관찰 포인트 : 각막 감각 검사와 속눈썹 상태를 확인합니다.

하부·안검열부형

주요 원인 질환: 안구건조증, 결막이완증, 토안, 마이봄샘 기능부전(MGD), 소프트콘택트렌즈(SCL) 장애, 안검내반, 약물성.

관찰 포인트: 안검열 폭, 마이봄샘 개구부, 눈물액 메니스커스를 관찰한다.

미만성·국소형

미만성: 약물 독성(점안약 독성, 항종양제 부작용), 중증 안구건조증, SCL 장애, 각막상피 관련 이영양증(Meesmann 등).

국소형: 결막 이물, 헤르페스 감염, CL 착용자의 3시 9시 스테이닝.

진행 정도의 기준

경증 SPK: 산재된 점상 염색. 자각 증상 경도~중등도.
레이트 스테이닝(바스크린 각막증): 점안 후 시간이 지나서 플루오레세인이 스며드는 소견. 상피 장벽 기능 장애를 나타냄. 약물 독성에서 고빈도.
허리케인 각막 상피증: 각막 중앙부에 소용돌이 모양의 염색 패턴. 약물 독성의 중등도 소견.
상피 균열선(epithelial crack line): 금이 간 모양의 선상 결손. 약물 독성의 중증형.
지속성 상피 결손: SPK가 진행되어 광범위한 상피 결손으로 이행된 상태.

Thygeson 점상 표층 각막염의 소견

TSPK는 일반적인 원인별 SPK와 다른 독립 질환으로, 특징적인 임상상을 보인다.

양안성·재발성: 일반적으로 양안성이며, 악화와 관해를 반복하는 경과를 취한다.
각막 중심부의 융기 병변：회백색의 유원형, 약간 융기된 점상 혼탁이 여러 개 산재한다.
결막의 안정성：결막 충혈이나 염증 반응이 없는 점이 감별의 중요한 단서이다.
플루오레세인 염색：병소 중심부가 점상으로 염색된다. 병변 주변의 각막 상피는 정상이다.
각막 감각：정상 또는 약간 저하되는 정도에 그친다.
자각 증상：눈부심, 시야 흐림, 이물감·자극감 등을 나타낸다. 종설 수준의 기재에서는 1회 악화당 평균 약 20개의 점상 병변이 관찰되고, 악화는 1~2개월 지속되며, 완화까지 6주 정도가 소요된다고 한다. 40예의 후향적 증례 시리즈에서는 질환이 수년에서 수십 년에 걸칠 수 있음이 보고되었다¹²⁾.

Q 염색 패턴으로 원인을 어느 정도 좁힐 수 있는가?

플루오레세인 염색의 분포 부위는 원인 추정의 유력한 단서이다. 상방이면 상윤부 각결막염이나 알레르기, 중앙이면 신경마비성·Thygeson SPK·HCL 장애, 하방·안검열부이면 안구건조증이나 MGD, 미만성이면 약물 독성이나 중증 안구건조증이 의심된다. 그러나 염색 부위만으로 원인을 확정할 수 없으며, 눈물 기능·안검·각막 감각·사용 약물·전신 질환의 종합 평가가 필요하다.

3. 원인과 위험 요인

SPK의 원인은 다양하다. 아래에 임상적으로 빈도가 높은 순서대로 나열한다.

눈물 관련

눈물 분비 감소형 안구건조증：눈물의 기초 분비 저하를 동반하는 병형이다. 2016년판 국내 진단 기준은 ‘눈 불쾌감·시각 기능 이상 등의 자각 증상’과 ‘눈물막 파괴 시간(BUT) 5초 이하’를 모두 충족할 것을 요구한다. Schirmer 제I법은 눈물 분비량 평가에 사용하는 보조 검사이며, 현행 진단 기준 자체는 아니다⁸⁾. 노화, 쇼그렌 증후군, 류마티스 관절염, 항콜린제 복용 등이 위험 인자가 된다.
BUT 단축형 안구건조증：눈물량은 유지되나 눈물막의 안정성이 저하되어 깜빡임 직후부터 눈물막이 파괴되는 병형이다. VDT 작업, 에어컨, 콘택트렌즈 착용 등과 관련된다³⁾.
마이봄샘 기능 부전(MGD)：마이봄샘 개구부의 폐쇄나 지질 분비 이상으로 눈물 유지층이 손상되어 증발 항진형 안구건조증과 난치성 SPK를 나타낸다^1,4). 하방~안검열부의 SPK가 전형적이다.

물리·기계적 요인

하드 콘택트렌즈 장애：각막 중심부에 국한된 SPK를 발생시킨다. 착용 시간 연장이나 렌즈 피팅 불량이 위험 요인이 된다.
소프트 콘택트렌즈 장애: 미만성 또는 하부 SPK를 나타냅니다. 실리콘 하이드로겔 렌즈 착용자를 대상으로 한 전향적 연구에서는 케어 용품에 의한 각막 염색 발생률이 렌즈와 케어 용품의 조합에 따라 달랐으며, 렌즈 재질·디자인, 케어 용품, 이 둘의 상호작용이 유해 사건에 관여하는 것으로 고찰되었습니다⁹⁾.
속눈썹 난생·안검내반: 속눈썹이 각막면을 문질러 기계적 장애를 일으킵니다.
결막 이완증: 하부 안검열부에 이완된 결막이 들어가 순목 시 마찰을 증가시킵니다.

화학적 요인

약물 독성 각막증: 점안약의 방부제(벤잘코늄염화물: BAC)가 주된 원인이며, 주성분의 독성으로 인해 발생하는 경우도 있습니다. 항녹내장약, 항균제, 항진균제, 항바이러스제, NSAIDs 점안제, 베타차단제, 점안마취제에서 보고가 많습니다. 경증에서는 안구건조증 유사한 안검열부~하부 SPK를 나타내며, 중증화되면 허리케인 각막상피증, 상피 크랙 라인, 지속성 상피결손으로 진행됩니다. 장기간의 점안 독성 부하는 윤부 기능부전이나 위안유사천포창의 유발 요인이 됩니다. TS-1 등의 항암제 전신 투여에서는 각막 상부 윤부에서 상피 장애가 발생합니다.

염증·알레르기

알레르기 결막염·춘계카타르: 상부형 SPK의 대표이며, 거대 유두나 점액성 안구분비물을 동반합니다⁵⁾.
상윤부 각결막염(SLK): 50세 이상에 호발하는 상윤부의 만성 염증으로, 상부형 SPK와 사상각막염을 일으킵니다.
프릭텐 각막염(마이봄샘염 각결막상피증): 마이봄샘염과 관련된 IV형 알레르기에 의한 양안성 재발성 각막염입니다.

감염성

단순포진바이러스 각막염(상피형): 편안성, 각막 감각 저하, 수지상 궤양이 전형적입니다. 초기에는 점상이나 성상의 상피 소견을 보이기도 하여 SPK와의 감별이 필요합니다⁷⁾.
아데노바이러스 각막염: 유행성 각결막염에 동반되는 다발성 상피하 침윤으로 관찰됩니다. 선행하는 결막염의 병력이 감별점이 됩니다.

신경·안검 장애

신경마비성 각막증: 삼차신경의 장애로 각막 감각이 저하되고 상피 수복 기능이 파괴되어 중심형 SPK를 일으킵니다. 각막 헤르페스 후, 대상포진 안증, 삼차신경 수술 후, 뇌간 병변 등이 원인이 됩니다.
토안성 각막증: 눈감김 부전으로 각막 하부가 건조해집니다. 안면신경마비, 갑상선 안병증, 안와 종양, 수면 시 눈감김 부전, 혼수 등이 배경 질환입니다.
당뇨병성 각막증: 당뇨병으로 인한 신경 장애와 상피 부착 저하로 인해 발생합니다.

특발성: Thygeson 점상 표층 각막염

원인 불명의 재발성 각막 상피염으로, 면역학적 기전이 가설로 검토되고 있습니다. 셀리악병과의 동반은 20세 여성 1예로 보고되었으나, 단일 증례에서 인과관계나 일반적인 동반 빈도를 결론지을 수는 없습니다²⁾. 타크로리무스의 유효성을 검토한 후향적 증례 시리즈에서는 투여 중 증상·소견의 개선이 보고된 반면, 중단 시 재발하여 근치 요법으로는 입증되지 않았습니다¹⁵⁾.

전신 질환과의 연관성

류마티스 관절염 등의 교원병, 당뇨병, 아토피 피부염은 SPK의 배경 질환이 될 수 있습니다. 치료 방침을 세울 때는 전신 질환의 청취가 중요합니다.

4. 진단과 검사 방법

SPK 진료는 소견 확인에 그치지 않고 ‘무엇이 원인으로 상피가 손상되었는지’를 체계적으로 검색하는 것이 치료 방침 결정의 핵심입니다.

진단 과정

문진: 발병의 급성/만성, 단안성/양안성, CL 착용력, 사용 점안약·내복약, 외상·이물 노출, 전신 질환력(류마티스 관절염, 당뇨병, 아토피, 쇼그렌 증후군 등)을 청취합니다. 급성·단안성이면 외인성(이물·화학 물질), 만성·양안성이면 내인성(안구건조증·MGD·약물 독성) 가능성이 높습니다.
세극등 현미경 검사: 상피하 침윤 등의 염증 소견 유무, 결막 충혈, 전방 내 염증 유무를 확인합니다.
플루오레세인 생체 염색: 염색 부위·패턴으로 원인을 추정합니다(섹션2의 CardGrid 참조).
환경 인자 평가(6항목): 눈물 기능, 눈꺼풀, 각막 감각, 결막, 사용 약제, 전신 질환의 각 항목을 평가합니다.
정량 평가: 염색의 범위와 밀도를 기록하고, 동일한 평가법을 사용하여 시간 경과에 따른 변화를 추적합니다.

주요 검사법

Schirmer 검사 제I법: 눈물의 기초 분비 및 반사성 분비를 측정합니다. 5분 값이 5mm 이하이면 눈물 분비 감소를 시사하지만, 2016년판 국내(일본) 안구건조증 진단 기준은 자각 증상과 BUT 5초 이하의 조합이며, Schirmer 값은 병형·눈물 분비량의 보조 평가로 해석합니다⁸⁾.
눈물막 파괴 시간(BUT): 플루오레세인 점안 후 개안을 유지하고 눈물막에 건조반이 나타날 때까지의 시간을 측정합니다. 5초 이하이면 이상으로 판정하며, BUT 단축형 안구건조증의 진단 근거가 됩니다^3,8).
눈물 메니스커스 관찰: 아래눈꺼풀 가장자리의 눈물 초승달 높이를 평가합니다. 감소형 안구건조증에서는 낮은 값을 보입니다.
Cochet-Bonnet 각막 감각계: 각막 헤르페스, 당뇨 각막증, LASIK 수술 후, 콘택트렌즈 장기 착용자, 안면 신경 마비 등에서 감소합니다. 감각 저하는 눈물의 반사성 분비를 감소시키고 SPK를 악화시킵니다.
공초점 현미경 검사: TSPK 5예의 연구에서 세극등으로 보이는 병변에 대응한 표층·기저 상피층의 별모양 고반사성 침착물, 상피하 혼탁, 기저 상피층의 랑게르한스 세포가 보고되었습니다. 3예에서 보인 보우만막 이상은 모두 1년을 초과하는 병력을 동반했지만, 소규모 연구 소견입니다¹³⁾.
눈물 검사: 락토페린 정량, MMP-9 검사 등이 보조적으로 사용됩니다.
전신 질환 선별 검사: 항 SS-A/SS-B 항체, HbA1c, 혈청 IgE 등을 필요에 따라 평가합니다.

정량 평가

플루오레세인 염색의 범위와 점상 병변의 밀도를 기록합니다. 시설이나 진료 상황에 따라 채택하는 척도가 다를 수 있으므로, 같은 환자에서는 동일한 평가법을 계속 사용하여 치료 전후의 변화를 비교합니다.

감별 진단

감별 대상	감별 포인트
각막 헤르페스(상피형)	단안성, 감각 저하, 수지상 궤양
아데노바이러스 각막염	선행 결막염, 다발성 상피하 침윤
Thygeson SPK	양안·중앙·결막 정온·융기 병변
안구건조증/MGD	하방 SPK, BUT 단축, 눈물 이상
약물 독성 각막병증	점안력, 안검열부 SPK, 후기 염색
알레르기성 각결막염	상방 SPK, 거대 유두, 소양감
신경마비성 각막병증	중앙 SPK, 각막 감각 저하
토안성 각막병증	폐검 불완전, 하방 SPK

Q SPK의 중증도 평가에는 어떤 방법이 있는가?

플루오레세인 염색 범위와 점상 병변의 밀도를 기록하고 치료 전후를 비교합니다. 평가 척도는 시설이나 진료 상황에 따라 다를 수 있으므로, 경과 관찰에서는 동일한 방법을 계속 사용하는 것이 중요합니다.

5. 표준적인 치료법

SPK 치료의 대원칙은 “원인 제거”와 “각막 상피 보호·복구”의 병용입니다. 원인 질환에 따라 치료 전략이 크게 다르므로, 원인별 접근법을 아래에 제시합니다.

눈물 보충·보호

히알루론산나트륨 점안액: 안구 표면의 보수와 각결막 상피 장애 개선을 목적으로 사용합니다. 쇼그렌 증후군에 동반된 안구건조증을 대상으로 한 국내 가이드라인의 CQ에서는 치료 선택지로 약하게 제안되었습니다³⁾.

인공눈물: 방부제 프리 제제가 바람직합니다. 경증 사례나 약물 독성 사례에서 첫 번째로 선택합니다.

안연고: 취침 중 건조나 노출이 문제가 되는 사례에서 각막 보호를 목적으로 안연고를 고려합니다.

눈물 역동학 개선

디쿠아포솔나트륨 점안액: 수분 및 뮤신 분비를 촉진합니다. 쇼그렌 증후군에 동반된 안구건조증을 대상으로 한 국내 가이드라인의 CQ에서는 눈물 안정성, 각결막 상피 장애, 자각 증상을 개선하는 치료 선택지로 강력히 권장되었습니다³⁾.

레바미피드 점안액: 뮤신 생성 촉진 작용이 있습니다. 쇼그렌 증후군에 동반된 안구건조증을 대상으로 한 동일 CQ에서는 각결막 상피 장애와 자각 증상을 개선하는 치료 선택지로 약하게 제안되었습니다³⁾.

원인별 치료 프로토콜

안구건조증에 의한 SPK

눈물층의 부족 성분과 중증도를 평가하고, 인공눈물, 히알루론산, 디쿠아포솔, 레바미피드 등에서 개별적으로 선택합니다.
쇼그렌 증후군에 동반된 안구건조증에 대해 국내 가이드라인은 디쿠아포솔과 눈물점 플러그를 강력히 권장하고, 히알루론산, 레바미피드, 부신피질 스테로이드를 약하게 제안합니다³⁾.
원발성 쇼그렌 증후군 42안을 대상으로 눈물점 플러그와 인공눈물을 비교한 무작위 연구에서는 3개월 후 두 군 모두에서 증상, 각막 플루오레세인 염색, Schirmer 값, BUT가 치료 전보다 개선되었습니다. 군 간 비교에서는 눈물점 플러그군의 Schirmer 값과 BUT 개선이 더 컸지만, 증상·각막 염색을 포함한 전체 결과에서 우월하지는 않았습니다¹¹⁾.
부신피질 스테로이드 점안액을 사용하는 경우 안압 상승, 감염증 등을 모니터링한다³⁾.

마이봄샘 기능부전(MGD)에 의한 SPK

온찜질법: 현행 MGD 진료 가이드라인은 자각 증상과 마이봄 질을 개선하는 치료로 강력히 권장한다¹⁾. 채택된 연구의 기기나 가온 조건은 일률적이지 않지만, 일본의 환자 지도에서는 40℃ 전후·1회 5분·1일 1~2회가 널리 사용된다. 구체적인 온도·시간·횟수는 제품 사용법과 안과 의사의 지시에 따른다.
눈꺼풀 세척: 눈꺼풀 가장자리 상태에 따라 병용한다¹⁾.
안구건조증을 동반하는 경우 눈물막 상태에 따른 점안 치료를 시행한다. 항균제, 부신피질 스테로이드, 항균제 경구 투여 등은 염증 소견·병형·적응증을 확인하여 개별적으로 판단하며, 획일적인 레지멘으로 사용하지 않는다¹⁾.

알레르기 결막염에 의한 SPK

항알레르기 점안약을 기본으로 하고, 각막 병변이 동반된 경우 중증도에 따라 부신피질 스테로이드 점안을 고려한다. 안압 상승 등을 모니터링하고, 무분별하게 지속하지 않는다. 타크로리무스 등의 면역억제 점안약은 단순한 알레르기 결막염 일반에 추가하는 것이 아니라, 중증·난치성 아토피 각결막염 또는 춘계 카타르에서 전문의가 검토한다⁵⁾.

약물 독성 각막증

원인 약물 중단 또는 변경: 항녹내장약, NSAIDs, 항균제 등의 의심 점안약을 중단한다.
방부제 무첨가 제제로 변경: 동일한 약효로 방부제 프리 제제가 있는 경우 이를 선택한다.
보충 요법: 방부제 프리 인공눈물을 자주 점안한다.
보조: 충혈이나 여포 결막염이 현저한 경우 저농도 스테로이드 점안을 고려하나, 상처 치유 지연에 유의한다.

신경마비 각막증·당뇨 각막증·토끼눈 각막증

강제 폐안검(메파치 클리어 등), 보호용 소프트 콘택트렌즈 착용을 시행한다.
안구 표면의 건조·노출과 상피 장애 정도에 따라 윤활·보호 목적의 점안약이나 안연고를 개별적으로 조정한다.
항균제는 정형적으로 투여하지 않고, 감염이 의심되거나 진단된 경우에 한하여 추정·동정된 병원체의 감수성과 첨부문서에 따라 필요 최소한으로 사용한다.
중증·지연례에서는 양막이식, 자가혈청 점안, 신경영양인자 관련 치료 등이 검토된다.

속눈썹난생·안검내반

정기적인 속눈썹 제모, 전기분해를 시행한다.
근치를 위해 안검성형수술을 시행한다.

Thygeson 점상표층각막염

경증례: TSPK는 악화와 완화를 반복하는 양성·자공적 질환으로, 흉터를 남기지 않고 치유된다. 증상이 가벼우면 인공눈물에 의한 증상 완화에 그치거나, 무치료로 경과 관찰해도 된다¹²⁾. 장기적인 스테로이드 점안은 안압 상승·백내장 위험이 있으므로 경증례에서 경과 관찰을 선택하는 것은 타당하다.
유증상례: 부신피질스테로이드 점안이 치료의 중심이 되지만, 약제, 농도, 횟수, 점감 기간은 병변과 부작용 위험에 따라 개별적으로 결정한다¹²⁾.
재발례·스테로이드 의존례: 사이클로스포린 또는 타크로리무스에 의한 면역조절 요법이 선택지가 될 수 있다. 단, 근거는 증례보고·후향적 증례시리즈에 한정된다. 타크로리무스를 사용한 14례 시리즈에서는 투여 중에는 개선되었으나 중단 시 재발하여 근치성은 입증되지 않았다^2,15).
치료용 콘택트렌즈: 40례의 증례시리즈에서 2차 치료로 사용된 것은 1례였으며, 일반적인 표준 치료로 하지 않고 난치례에서 전문의가 개별적으로 검토한다¹²⁾.

Q 안구건조증에 의한 SPK에서 디쿠아포솔과 레바미피드는 어떻게 구분하여 사용하는가?

두 약제는 작용점이 다르므로 눈물막 상태, 상피 장애, 자각 증상을 평가하여 선택한다. 국내 가이드라인의 권고 강도는 쇼그렌 증후군에 동반된 안구건조증을 대상으로 한 CQ에 기반하여 디쿠아포솔은 강한 권고, 레바미피드는 약한 제안이다. 이를 모든 안구건조증 병형에 일률적으로 적용하지 않고 주치의가 개별적으로 판단한다³⁾.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

각막 상피 교체의 붕괴

각막 상피는 기저 세포층에서의 교체를 통해 항상적으로 갱신됩니다. SPK는 최표층 세포의 탈락 항진 또는 기저 세포로부터의 세포 공급 저하로 인해 교체 균형이 무너진 초기 상태로 이해됩니다. 실제로 많은 증례에서 전자, 즉 탈락 항진이 주된 원인입니다.

원인별 분자 및 세포 기전

안구건조증: 눈물막의 불안정화로 안구 표면이 건조해지고 상피 세포에 스트레스가 가해집니다. 염증성 사이토카인(IL-1, TNF-α)과 MMP-9의 활성화가 상피 장벽을 파괴합니다⁶⁾.
마이봄샘 기능부전: 마이봄샘 지질의 질적·양적 이상으로 눈물 지질층 기능이 저하되어 증발 항진과 눈물막 불안정화가 발생합니다¹⁾. 만성 염증으로 인해 눈꺼풀판 내 지질샘의 폐쇄가 진행되는 악순환이 형성됩니다.
약물 독성: 방부제 벤잘코늄염화물(BAC)이 각막 상피 세포막의 인지질층을 파괴하여 장벽 기능을 손상시킵니다. 경도의 상피 장애에서도 플루오레세인이 스며들기 쉬운 염색 지연상(late staining)으로 가시화됩니다. 장기 노출은 윤부 줄기세포 기능 저하를 초래합니다.
신경마비성 각막병증: 삼차신경 지배의 상실로 신경영양인자(물질 P, CGRP, NGF)의 공급이 중단되어 상피의 접착성과 창상 치유 능력이 저하됩니다.

Thygeson 점상 표층 각막염의 면역학적 기전

TSPK의 면역학적 기전은 확립되지 않았습니다. 소규모 연구 및 증례 보고에서 얻은 소견으로는 다음이 있습니다.

랑게르한스 세포: 3례 4안의 공초점 현미경 연구에서 병변부의 기저 상피층과 보우만막에서 랑게르한스 세포가 증가했습니다. 이 소규모 연구는 염증의 관여를 시사하지만 원인을 확정하는 것은 아닙니다¹⁴⁾.
자가면역 질환과의 병존: 본고에서 확인할 수 있었던 원저는 셀리악병이 병존한 1증례로, 애디슨병, 쇼그렌 증후군, 전신성 홍반성 루푸스까지 일반화하지 않습니다²⁾.
면역조절제에 대한 반응: 사이클로스포린의 증례 보고와 타크로리무스의 후향적 증례 시리즈가 있지만, 약물 반응만으로 T 세포 매개 병태를 증명할 수는 없습니다^2,15).

조직학적 변화와 장기 경과

TSPK의 공초점 현미경 연구에서는 상피, 상피하, 보우만막, 실질에 미세구조 변화가 보고되었으나 대상은 5예이며, 지속 기간과의 관계를 일반화하기에는 한계가 있습니다¹³⁾. 40예의 증례 시리즈에서는 많은 환자가 초진 시 양안 20/30 이상이었고, 질환은 수년에서 수십 년에 걸칠 수 있다고 보고되었습니다¹²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

Thygeson SPK와 셀리악병의 면역유전학적 연관성

Tagmouti 등은 셀리악병 병력이 있는 20세 여성에서 TSPK가 발생한 1예를 보고했습니다. 이 증례에서는 사이클로스포린 A 2% 점안액을 하루 3회에서 6개월에 걸쳐 점감하였고, 3년간 추적 관찰에서 재발이 없었습니다²⁾. 그러나 단일 증례 보고로, 두 질환의 인과 관계, TSPK 환자에 대한 일률적인 셀리악병 선별검사, 치료 효과의 일반화를 지지하지는 않습니다.

안구건조증 치료의 진전

TFOS DEWS II(2017년)는 안구건조증의 정의·분류와 관리·치료를 눈물막 불안정화 요인이나 중증도에 따라 구성하는 접근법을 제시하고 있습니다^6,10). SPK는 소견이므로 안구건조증을 일률적으로 다루지 않고, 눈물 부족, 눈물막 불안정화, MGD, 염증 등의 배경을 평가하여 치료를 선택합니다.

8. 참고문헌

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