کراتیت نقطهای سطحی (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) وضعیتی است که در آن سلول‌های سطحی‌ترین لایه اپیتلیوم قرنیه به دلایل مختلف به صورت نقطهای ریزش میکنند. با رنگ‌آمیزی زیستی فلورسئین، نواحی نقص اپیتلیال به صورت نقطهای یا خوشه‌ای مشاهده میشوند. لایه سلول‌های پایه حفظ میشود و اگر آسیب به لایه‌های عمیق‌تر برسد، فرسایش قرنیه و اگر به استروما برسد، زخم قرنیه نامیده میشود.
یک فرض مهم این است که SPK صرفاً یک «یافته» است و یک نام بیماری مستقل نیست. این یافته در بیمارانی که در کلینیک چشم‌پزشکی با شکایت اصلی احساس جسم خارجی مراجعه میکنند، شایع است و طیف گسترده‌ای از بیماری‌های زمینه‌ای در پشت آن نهفته است. بنابراین، در مدیریت SPK، جستجوی علت اولین گام در تعیین استراتژی درمان است.
از سوی دیگر، کراتیت نقطهای سطحی تایگسون (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) به طور استثنایی به عنوان یک واحد بیماری مستقل در نظر گرفته میشود. TSPK که در سال 1950 توسط فیلیپس تایگسون گزارش شد، یک کراتیت اپیتلیال عودکننده و اغلب دوطرفه است و به عنوان یک کراتیت سطحی ایدیوپاتیک که در آن هیچ بیماری زمینه‌ای مشخصی قابل شناسایی نیست، در بخش جداگانه‌ای توصیف میشود.
SPK یک نام بیماری نیست، بلکه یک «یافته» است که در نتیجه آسیب به اپیتلیوم قرنیه به هر دلیلی مشاهده میشود. تا زمانی که علت مشخص نشود، درمان اساسی امکانپذیر نیست، بنابراین در صورت مشاهده SPK باید حتماً علت‌یابی انجام شود. فقط کراتیت نقطهای سطحی تایگسون به عنوان یک واحد بیماری مستقل در نظر گرفته میشود.
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
عکس میکروسکوپ لامپ اسلیت، چندین ضایعه اپیتلیال مجزا (چشم چپ) را نشان میدهد. این ضایعات مربوط به ضایعات نقطهای اپیتلیال مورد بحث در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» است.
در معاینه با لامپ شکاف، بسیاری از موارد ضایعه به صورت ماکروسکوپی قابل مشاهده نیستند و ارزیابی با رنگ‌آمیزی حیاتی فلورسئین هسته اصلی تشخیص را تشکیل میدهد. الگوی رنگ‌آمیزی اشکال مختلفی مانند نقطهای، مارپیچی و شبیه خط‌های ترک دارد و میزان رنگ‌پذیری بسته به شدت آسیب متفاوت است.
TSPK یک بیماری مستقل متفاوت از SPK با علل شایع است و تصویر بالینی مشخصی دارد.
دوچشمی و عودکننده: معمولاً دوچشمی و با دوره‌های تشدید و بهبودی.
ضایعات برجسته در مرکز قرنیه: کدورتهای نقطهای متعدد، خاکستری-سفید، تقریباً گرد و کمی برجسته به صورت پراکنده دیده میشوند.
عدم واکنش ملتحمه: فقدان پرخونی ملتحمه و واکنش التهابی یک سرنخ مهم برای تشخیص افتراقی است.
رنگ‌آمیزی با فلورسئین: مرکز ضایعات به صورت نقطهای رنگ می‌گیرد. اپیتلیوم قرنیه اطراف ضایعه طبیعی است.
حساسیت قرنیه: طبیعی یا فقط اندکی کاهش یافته است.
علائم ذهنی: شامل فتوفوبی، تاری دید، احساس جسم خارجی و تحریک است. در توصیفات سطح مرور کلی، بهطور متوسط حدود ۲۰ ضایعه نقطهای در هر عود دیده میشود، عود ۱ تا ۲ ماه طول می‌کشد و حدود ۶ هفته تا بهبودی زمان لازم است. در یک سری موارد گذشته‌نگر از ۴۰ بیمار، نشان داده شده است که بیماری می‌تواند سال‌ها تا دهه‌ها ادامه یابد12).
Qتا چه حد می‌توان از روی الگوی رنگ‌آمیزی علت را محدود کرد؟
A
محل توزیع رنگ‌آمیزی با فلورسئین یک سرنخ قوی برای تخمین علت است. رنگ‌آمیزی فوقانی نشان‌دهنده کراتوکونژنکتیویت لیمبال فوقانی یا آلرژی، مرکزی نشان‌دهنده کراتوپاتی نوروتروفیک، SPK تایجسون یا آسیب ناشی از لنز تماسی سخت، تحتانی یا ناحیه پالپبرال نشان‌دهنده خشکی چشم یا MGD، و منتشر نشان‌دهنده سمیت دارویی یا خشکی چشم شدید است. با این حال، نمی‌توان علت را تنها بر اساس محل رنگ‌آمیزی تعیین کرد و ارزیابی جامع عملکرد اشکی، پلک‌ها، حساسیت قرنیه، داروهای مصرفی و بیماری‌های سیستمیک ضروری است.
خشکی چشم ناشی از کاهش ترشح اشک: نوعی از بیماری است که با کاهش ترشح پایه اشک همراه است. معیارهای تشخیصی داخلی سال ۲۰۱۶ مستلزم وجود هر دو «علائم ذهنی مانند ناراحتی چشم یا اختلال عملکرد بینایی» و «زمان پارگی لایه اشکی (BUT) ۵ ثانیه یا کمتر» است. تست شیرمر I یک آزمایش کمکی برای ارزیابی میزان ترشح اشک است و خود معیار تشخیصی فعلی نیست8). افزایش سن، سندرم شوگرن، آرتریت روماتوئید و مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک از عوامل خطر هستند.
خشکی چشم ناشی از کاهش BUT: در این نوع، مقدار اشک حفظ میشود اما پایداری لایه اشکی کاهش مییابد و بلافاصله پس از پلک زدن لایه اشکی پاره میشود. با کار با نمایشگر، تهویه مطبوع و استفاده از لنز تماسی مرتبط است3).
اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD): انسداد دهانه غدد میبومین یا ترشح غیرطبیعی لیپید منجر به اختلال لایه چربی اشک، خشکی چشم از نوع تبخیری و SPK مقاوم به درمان میشود1,4). SPK تحتانی تا ناحیه پالپبرال معمول است.
آسیب ناشی از لنز تماسی سخت: باعث SPK محدود به مرکز قرنیه میشود. افزایش مدت استفاده و عدم تطابق لنز از عوامل خطر هستند.
اختلال ناشی از لنز تماسی نرم: با SPK منتشر یا تحتانی تظاهر می‌کند. در یک مطالعه آینده‌نگر بر روی کاربران لنزهای سیلیکون هیدروژل، بروز رنگ‌پذیری قرنیه ناشی از محصولات مراقبتی بسته به ترکیب لنز و محصول مراقبتی متفاوت بود و نقش مواد و طراحی لنز، محصولات مراقبتی و تداخل آنها در بروز عوارض جانبی مورد بحث قرار گرفته است9).
تریشیازیس و انتروپیون پلک: مژه‌ها سطح قرنیه را خراشیده و باعث آسیب مکانیکی میشوند.
شلی ملتحمه: ملتحمه شل در ناحیه شکاف پلکی تحتانی وارد شده و اصطکاک هنگام پلک زدن را افزایش میدهد.
کراتوپاتی سمی دارویی: عمدتاً ناشی از مواد نگهدارنده قطرههای چشمی (بنزالکونیوم کلراید: BAC) است و گاهی نیز به دلیل سمیت ماده مؤثره ایجاد میشود. در داروهای ضد گلوکوم، آنتی‌بیوتیک‌ها، ضد قارچ‌ها، ضد ویروس‌ها، NSAIDs چشمی، بتا بلوکرها و بی‌حس‌کننده‌های موضعی بیشتر گزارش شده است. در موارد خفیف، SPK مشابه خشکی چشم در ناحیه شکاف پلکی تا تحتانی دیده میشود و با شدت یافتن، به کراتوپاتی طوفانیقرنیه، خطوط شکاف اپیتلیال و نقص اپیتلیال پایدار پیشرفت می‌کند. بار سمی طولانی مدت قطره‌ها می‌تواند باعث نارسایی لیمبوس و شبه پمفیگوئید چشمی شود. در مصرف سیستمیک داروهای ضد سرطان مانند TS-1، آسیب اپیتلیال از لیمبوس فوقانی قرنیه ایجاد میشود.
کراتیت هرپس سیمپلکس (نوع اپیتلیال): یک‌طرفه، با کاهش حس قرنیه و زخم دندریتیک مشخص است. در مراحل اولیه ممکن است یافتههای اپیتلیال نقطهای یا ستاره‌ای شکل نشان دهد که نیاز به افتراق از SPK دارد7).
کراتیت آدنوویروسی: به صورت ارتشاح‌های متعدد زیراپیتلیال همراه با کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک مشاهده میشود. سابقه ملتحمه قبلی نکته افتراقی است.
کراتوپاتی نوروتروفیک: به دلیل آسیب عصب سه‌قلو، حس قرنیه کاهش یافته و ترمیم اپیتلیال مختل میشود و SPK مرکزی ایجاد می‌کند. علل شامل پس از هرپس قرنیه، زونا چشمی، جراحی عصب سه‌قلو و ضایعات ساقه مغز است.
کراتوپاتی ناشی از لاگوفتالموس: به دلیل بسته نشدن کامل پلک‌ها، قسمت تحتانی قرنیه خشک میشود. بیماری‌های زمینه‌ای شامل فلج عصب صورت، تیروئیدوپاتی چشمی، تومور اربیت، لاگوفتالموس خواب و کما است.
کراتوپاتی دیابتی: ناشی از نوروپاتی دیابتی و کاهش چسبندگی اپیتلیال.
یک کراتیت اپیتلیال عودکننده با علت ناشناخته است که مکانیسم ایمونولوژیک به عنوان فرضیه مطرح شده است. همراهی با بیماری سلیاک در یک مورد از یک زن ۲۰ ساله گزارش شده است، اما نمی‌توان از یک مورد واحد به رابطه علّی یا فراوانی همراهی عمومی نتیجه‌گیری کرد2). در یک سری موارد گذشته‌نگر که اثربخشی تاکرولیموس را بررسی می‌کرد، بهبود علائم و یافته‌ها در طول درمان گزارش شد، اما پس از قطع درمان عود رخ داد و درمان قطعی نشان داده نشد15).
بیماری‌های کلاژن عروقی مانند آرتریت روماتوئید، دیابت و درماتیت آتوپیک می‌توانند زمینه‌ساز SPK باشند. در هنگام تعیین برنامه درمانی، گرفتن شرح حال بیماری‌های سیستمیک مهم است.
شرح حال: شروع حاد/مزمن، یک‌طرفه/دوطرفه، سابقه استفاده از لنز تماسی، قطره‌ها و داروهای خوراکی مصرفی، مواجهه با ترومای خارجی/مواد خارجی، سابقه بیماری‌های سیستمیک (آرتریت روماتوئید، دیابت، آتوپی، سندرم شوگرن و غیره) گرفته میشود. در صورت حاد و یک‌طرفه، احتمال علت خارجی (جسم خارجی، ماده شیمیایی) و در صورت مزمن و دوطرفه، احتمال علت داخلی (خشکی چشم، MGD، سمیت دارویی) بیشتر است.
معاینه با لامپ شکاف: وجود یا عدم وجود یافتههای التهابی مانند نفوذهای زیراپیتلیال، پرخونی ملتحمه و التهاب اتاق قدامی بررسی میشود.
رنگ‌آمیزی حیاتی با فلورسئین: از روی محل و الگوی رنگ‌آمیزی علت تخمین زده میشود (به CardGrid بخش 2 مراجعه کنید).
ارزیابی عوامل محیطی (6 مورد): عملکرد لایه اشکی، پلک‌ها، حس قرنیه، ملتحمه، داروهای مصرفی و بیماری‌های سیستمیک ارزیابی میشوند.
ارزیابی کمی: وسعت و تراکم رنگ‌آمیزی ثبت شده و با استفاده از همان روش ارزیابی، تغییرات در طول زمان پیگیری میشود.
تست شیرمر نوع I (Schirmer test type I): ترشح پایه و رفلکسی اشک را اندازه‌گیری می‌کند. مقدار ۵ میلی‌متر یا کمتر در ۵ دقیقه نشان‌دهنده کاهش ترشح اشک است، اما در معیارهای تشخیصی خشکی چشم داخلی ژاپن (نسخه ۲۰۱۶) ترکیب علائم ذهنی و BUT ≤۵ ثانیه ملاک است و مقدار شیرمر به عنوان ارزیابی کمکی برای نوع بیماری و میزان ترشح اشک تفسیر میشود8).
زمان شکست لایه اشکی (BUT): پس از قطره فلورسئین، بیمار پلک‌ها را باز نگه می‌دارد و زمان تا ظهور لکه‌های خشک در لایه اشکی اندازه‌گیری میشود. ≤۵ ثانیه غیرطبیعی تلقی میشود و مبنای تشخیص خشکی چشم نوع BUT کوتاه است3,8).
مشاهده مینیسک اشکی: ارتفاع هلال اشکی در لبه پلک پایین ارزیابی میشود. در خشکی چشم نوع کاهشی، مقدار آن پایین است.
حس‌سنج قرنیه Cochet-Bonnet: در هرپس قرنیه، کراتوپاتی دیابتی، پس از LASIK، استفاده طولانی‌مدت از لنز تماسی، فلج عصب صورت و غیره کاهش مییابد. کاهش حس، ترشح رفلکسی اشک را کاهش داده و کراتوپاتی نقطهای سطحی (SPK) را تشدید می‌کند.
میکروسکوپ کانفوکال: در مطالعه‌ای روی ۵ مورد TSPK، رسوبات ستاره‌شکل با بازتاب بالا در لایه‌های سطحی و بازال اپیتلیوم، کدورت زیراپیتلیومی و سلول‌های لانگرهانس در لایه بازال اپیتلیوم گزارش شد که با ضایعات قابل مشاهده در لامپ اسلیت مطابقت داشت. ناهنجاری غشای بومن در ۳ مورد همگی با سابقه بیماری بیش از یک سال همراه بود، اما این یافته‌ها از یک مطالعه کوچک است13).
آزمایش اشک: اندازه‌گیری کمی لاکتوفرین، آزمایش MMP-9 و غیره به صورت کمکی استفاده میشود.
غربالگری بیماری‌های سیستمیک: آنتی‌بادی‌های anti-SS-A/SS-B، HbA1c، IgE سرم و غیره در صورت لزوم ارزیابی میشوند.
وسعت رنگ‌پذیری فلورسئین و تراکم ضایعات نقطهای ثبت میشود. از آنجا که مقیاس‌های مورد استفاده در مراکز و موقعیت‌های بالینی ممکن است متفاوت باشد، برای یک بیمار باید از یک روش ارزیابی یکسان به طور مداوم استفاده کرد و تغییرات قبل و بعد از درمان را مقایسه نمود.
محدوده رنگ‌آمیزی فلورسئین و تراکم ضایعات نقطهای را ثبت کرده و قبل و بعد از درمان مقایسه کنید. از آنجایی که مقیاس ارزیابی ممکن است در مراکز و موقعیت‌های بالینی متفاوت باشد، استفاده مداوم از یک روش در پیگیری اهمیت دارد.
اصل اساسی درمان SPK، ترکیب «رفع علت» و «محافظت و ترمیم اپیتلیوم قرنیه» است. از آنجایی که استراتژی درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای بسیار متفاوت است، رویکردهای مبتنی بر علت در زیر ارائه شده است.
جایگزینی و محافظت از اشک
قطره چشمی سدیم هیالورونات: برای حفظ رطوبت سطح چشم و بهبود آسیب‌های اپیتلیال قرنیه و ملتحمه استفاده میشود. در CQ راهنمای داخلی برای خشکی چشم همراه با سندرم شوگرن، به عنوان یک گزینه درمانی ضعیف پیشنهاد شده است3).
اشک مصنوعی: فرمولاسیون بدون مواد نگهدارنده ترجیح داده میشود. در موارد خفیف یا موارد ناشی از سمیت دارویی، اولین انتخاب است.
پماد چشمی: در مواردی که خشکی یا قرار گرفتن در معرض هوا در هنگام خواب مشکل‌ساز است، پماد چشمی برای محافظت از قرنیه در نظر گرفته میشود.
بهبود دینامیک اشک
قطره چشمی دی کافوسول سدیم: ترشح آب و موسین را تحریک می‌کند. در CQ راهنمای داخلی برای خشکی چشم همراه با سندرم شوگرن، به عنوان یک گزینه درمانی که پایداری اشک، آسیب‌های اپیتلیال قرنیه و ملتحمه و علائم ذهنی را بهبود می‌بخشد، به شدت توصیه شده است3).
قطره چشمی رِبامیپید: دارای اثر تحریک تولید موسین است. در همان CQ برای خشکی چشم همراه با سندرم شوگرن، به عنوان یک گزینه درمانی که آسیب‌های اپیتلیال قرنیه و ملتحمه و علائم ذهنی را بهبود می‌بخشد، به طور ضعیف پیشنهاد شده است3).
کمبود اجزای لایه اشکی و شدت بیماری را ارزیابی کرده و به صورت جداگانه از بین اشک مصنوعی، هیالورونات، دی کافوسول، رِبامیپید و غیره انتخاب کنید.
برای خشکی چشم همراه با سندرم شوگرن، راهنمای داخلی به شدت دی کافوسول و پلاگ مجرای اشکی را توصیه می‌کند و هیالورونات، رِبامیپید و کورتیکواستروئیدها را به طور ضعیف پیشنهاد می‌کند3).
در یک مطالعه تصادفی‌سازی شده که پلاگ مجرای اشکی را با اشک مصنوعی در 42 چشم مبتلا به سندرم شوگرن اولیه مقایسه کرد، پس از 3 ماه، علائم، رنگ‌آمیزی فلورسئینقرنیه، مقدار شیرمر و BUT در هر دو گروه نسبت به قبل از درمان بهبود یافت. در مقایسه بین گروهی، بهبود مقدار شیرمر و BUT در گروه پلاگ مجرای اشکی بیشتر بود، اما در تمام پیامدها از جمله علائم و رنگ‌آمیزی قرنیه برتری نداشت11).
در صورت استفاده از قطرههای کورتیکواستروئیدی، افزایش فشار چشم و عفونت‌ها باید پایش شوند3).
کمپرس گرم: دستورالعملهای فعلی MGD بهشدت این روش را بهعنوان درمانی برای بهبود علائم و کیفیت میبوم توصیه میکنند1). اگرچه دستگاهها و شرایط گرمایشی در مطالعات یکسان نیستند، در آموزشهای بیمار در ژاپن حدود ۴۰ درجه سانتیگراد، هر بار ۵ دقیقه، ۱ تا ۲ بار در روز بهطور گسترده استفاده میشود. دما، زمان و تعداد دفعات دقیق باید طبق دستورالعمل محصول و نظر چشمپزشک انجام شود.
تمیز کردن پلک: بسته به وضعیت لبه پلک به‌صورت ترکیبی استفاده میشود1).
در صورت وجود خشکی چشم هم‌زمان، درمان با قطره بر اساس وضعیت لایه اشکی انجام میشود. آنتی‌بیوتیک‌ها، کورتیکواستروئیدها و آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی به‌صورت فردی و با توجه به یافتههای التهابی، نوع بیماری و اندیکاسیون تجویز میشوند و بهعنوان یک رژیم ثابت استفاده نمی‌شوند1).
قطرههای ضد آلرژی پایه درمان هستند و در صورت وجود ضایعات قرنیه، بسته به شدت، قطره کورتیکواستروئیدی در نظر گرفته میشود. افزایش فشار چشم و موارد دیگر پایش میشود و درمان بهطور نامحدود ادامه نمی‌یابد. قطرههای سرکوب‌کننده ایمنی مانند تاکرولیموس بهطور کلی برای ورم ملتحمه آلرژیک ساده اضافه نمی‌شوند، بلکه در موارد شدید و مقاوم کراتوکونژنکتیویت آتوپیک یا کاتار بهاره توسط متخصص بررسی میشوند5).
بستن اجباری پلک (مانند Mepatch Clear) و استفاده از لنز تماسی نرم محافظ انجام میشود.
بسته به میزان خشکی و قرارگیری سطح چشم و آسیب اپیتلیال، قطره‌ها و پمادهای چشمی روان‌کننده و محافظ به‌صورت فردی تنظیم میشوند.
آنتی‌بیوتیک‌ها بهطور معمول تجویز نمی‌شوند و تنها در صورت مشکوک بودن یا تشخیص عفونت، با توجه به حساسیت پاتوژن مشکوک یا شناسایی‌شده و مطابق با بروشور دارو، در حداقل مقدار لازم استفاده میشوند.
در موارد شدید و طولانی‌کشنده، پیوند غشای آمنیوتیک، قطره چشمی سرم اتولوگ و درمان‌های مرتبط با فاکتورهای نوروتروفیک بررسی میشوند.
موارد خفیف: TSPK یک بیماری خوشخیم و خودمحدودشونده است که عود و فروکشی مکرر دارد و بدون ایجاد اسکار بهبود مییابد. اگر علائم خفیف باشد، تسکین علائم با اشک مصنوعی یا تحت نظر گرفتن بدون درمان امکانپذیر است12). از آنجا که قطرههای استروئیدی طولانی‌مدت خطر افزایش فشار چشم و آب‌مروارید دارند، انتخاب تحت نظر گرفتن در موارد خفیف منطقی است.
موارد علامت‌دار: قطره چشمی کورتیکواستروئید درمان اصلی است، اما دارو، غلظت، دفعات و دوره کاهش تدریجی بر اساس ضایعه و خطر عوارض جانبی به‌صورت فردی تعیین میشود12).
موارد عودکننده و وابسته به استروئید: درمان تعدیل‌کننده ایمنی با سیکلوسپورین یا تاکرولیموس می‌تواند یک گزینه باشد. با این حال، شواهد محدود به گزارش موارد و سری موارد گذشته‌نگر است. در یک سری ۱۴ موردی با تاکرولیموس، در طول درمان بهبود مشاهده شد اما پس از قطع عود رخ داد و درمان قطعی نشان داده نشد2,15).
لنز تماسی درمانی: در یک سری ۴۰ موردی، تنها در یک مورد بهعنوان درمان خط دوم استفاده شد و بهعنوان درمان استاندارد عمومی در نظر گرفته نمی‌شود؛ در موارد مقاوم، متخصص به‌صورت فردی بررسی می‌کند12).
Qدر SPK ناشی از خشکی چشم، دی کافوسول و رِبامیپید چگونه انتخاب میشوند؟
A
این دو دارو نقاط اثر متفاوتی دارند، بنابراین بر اساس وضعیت لایه اشکی، آسیب اپیتلیال و علائم ذهنی انتخاب میشوند. قدرت توصیه در دستورالعملهای داخلی ژاپن بر اساس CQ مربوط به خشکی چشم همراه با سندرم شوگرن است: دی کافوسول توصیه قوی و رِبامیپید پیشنهاد ضعیف دارد. این را نباید بهطور یکسان برای همه انواع خشکی چشم اعمال کرد و پزشک معالج به‌صورت فردی تصمیم می‌گیرد3).
اپیتلیوم قرنیه به طور مداوم از طریق چرخش از لایه سلول‌های پایه بازسازی میشود. SPK به عنوان وضعیت اولیه عدم تعادل در چرخش ناشی از افزایش ریزش سلول‌های سطحی یا کاهش عرضه سلول از سلول‌های پایه درک میشود. در بسیاری از موارد، عامل اول یعنی افزایش ریزش، علت اصلی است.
خشکی چشم: بی‌ثباتی لایه اشکی باعث خشکی سطح چشم و ایجاد استرس بر سلول‌های اپیتلیال میشود. فعال شدن سیتوکین‌های التهابی (IL-1، TNF-α) و MMP-9 سد اپیتلیال را تخریب می‌کند6).
نارسایی غدد میبومین: ناهنجاری‌های کمی و کیفی لیپیدهای غدد میبومین منجر به کاهش عملکرد لایه روغنی اشک، افزایش تبخیر و بی‌ثباتی لایه اشکی میشود1). التهاب مزمن یک چرخه معیوب از انسداد پیشرونده غدد چربی پلک را تشکیل میدهد.
سمیت دارویی: ماده نگهدارنده بنزالکونیوم کلراید (BAC) لایه فسفولیپیدی غشای سلول‌های اپیتلیال قرنیه را تخریب کرده و عملکرد سد را مختل می‌کند. حتی آسیب خفیف اپیتلیال به صورت تصویر لکه‌گذاری دیرهنگام (late staining) که در آن فلورسین به راحتی نفوذ می‌کند، قابل مشاهده است. قرارگیری طولانی مدت منجر به کاهش عملکرد سلول‌های بنیادی لیمبوس میشود.
کراتوپاتی نوروتروفیک: از دست دادن عصب‌دهی سه‌قلو باعث قطع عرضه فاکتورهای نوروتروفیک (ماده P، CGRP، NGF) شده و چسبندگی اپیتلیال و توانایی ترمیم زخم را کاهش میدهد.
مکانیسم ایمونولوژیک TSPK قطعی نیست. یافتههای به‌دست آمده از مطالعات کوچک و گزارش موارد عبارتند از:
سلول‌های لانگرهانس: در یک مطالعه میکروسکوپ کانفوکال روی 3 بیمار (4 چشم)، سلول‌های لانگرهانس در لایه اپیتلیال پایه و غشای بومن در نواحی ضایعه افزایش یافته بود. این مطالعه کوچک نشان‌دهنده دخالت التهاب است اما علت را قطعی نمی‌کند14).
هم‌آیی با بیماری‌های خودایمن: تنها یک مورد از هم‌آیی با بیماری سلیاک در منابع تأیید شده توسط این مقاله یافت شد و نمی‌توان به بیماری آدیسون، سندرم شوگرن یا لوپوس اریتماتوز سیستمیک تعمیم داد2).
پاسخ به داروهای تعدیل‌کننده ایمنی: گزارش مواردی از سیکلوسپورین و یک سری موارد گذشته‌نگر از تاکرولیموس وجود دارد، اما پاسخ دارویی به تنهایی نمی‌تواند بیماری با واسطه سلول T را اثبات کند2,15).
در مطالعات میکروسکوپ کانفوکال TSPK، تغییرات ریزساختاری در اپیتلیوم، زیر اپیتلیوم، غشای بومن و استروما گزارش شده است، اما نمونه‌ها شامل 5 مورد بوده و تعمیم رابطه با مدت زمان محدود است13). در یک سری 40 موردی، گزارش شد که بسیاری از بیماران در اولین ویزیت دید 20/30 یا بهتر در هر دو چشم داشتند و بیماری می‌تواند سال‌ها تا دهه‌ها ادامه یابد12).
Tagmouti و همکاران یک مورد از TSPK را در یک زن 20 ساله با سابقه بیماری سلیاک گزارش کردند. در این مورد، قطره چشمی سیکلوسپورین A 2% سه بار در روز به مدت 6 ماه کاهش یافت و در پیگیری 3 ساله عود مشاهده نشد2). با این حال، این یک گزارش تک‌موردی است و از رابطه علّی بین دو بیماری، غربالگری یکسان بیماری سلیاک در بیماران TSPK، یا تعمیم اثر درمانی حمایت نمی‌کند.
TFOS DEWS II (2017) رویکردی را برای تعریف، طبقه‌بندی، مدیریت و درمان خشکی چشم بر اساس عوامل بی‌ثباتی لایه اشکی و شدت بیماری ارائه میدهد6,10). از آنجا که SPK یک یافته است، خشکی چشم به طور یکسان درمان نمی‌شود، بلکه زمینه‌هایی مانند کمبود اشک، بی‌ثباتی لایه اشکی، MGD و التهاب ارزیابی شده و درمان انتخاب میشود.
Tagmouti A, Lazaar H, Benchekroun M, Boutaj T, Benchekroun S, Amazouzi A, et al. Association Between Thygeson Superficial Punctate Keratitis and Celiac Disease. Cureus. 2025;17(3):e80252. doi:10.7759/cureus.80252. PMID:40196095; PMCID:PMC11975144.
Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The ocular surface. 2017;15(3):575-628. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.006. PMID:28736343.
Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, Willcox MDP, Papas EB, Frick KD, Holden BA. Contact lens-related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol. 2009;127(12):1616-1623. doi:10.1001/archophthalmol.2009.313. PMID:20008717.
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The ocular surface. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008. PMID:28736335.
Qiu W, Liu Z, Ao M, Li X, Wang W. Punctal plugs versus artificial tears for treating primary Sjögren’s syndrome with keratoconjunctivitis SICCA: a comparative observation of their effects on visual function. Rheumatol Int. 2013;33(10):2543-2548. doi:10.1007/s00296-013-2769-1. PMID:23649850.
Nagra PK, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR. Thygeson’s superficial punctate keratitis: ten years’ experience. Ophthalmology. 2004;111(1):34-37. doi:10.1016/j.ophtha.2003.05.002. PMID:14711711.
Kobayashi A, Yokogawa H, Sugiyama K. In vivo laser confocal microscopy findings of Thygeson superficial punctate keratitis. Cornea. 2011;30(6):675-680. doi:10.1097/ICO.0b013e318200099d. PMID:21562457.
Kawamoto K, Chikama T, Takahashi N, Nishida T. In vivo observation of Langerhans cells by laser confocal microscopy in Thygeson’s superficial punctate keratitis. Mol Vis. 2009;15:1456-1462. PMID:19649162; PMCID:PMC2718741.
Marquezan MC, Nascimento H, Vieira LA, Serapiao M, Ghanem RC, Belfort R Jr, Freitas D. Effect of Topical Tacrolimus in the Treatment of Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis. Am J Ophthalmol. 2015;160(4):663-668. doi:10.1016/j.ajo.2015.06.019. PMID:26133248.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
