تست شیرمر (اندازه‌گیری ترشح اشک)

تست شیرمر یک آزمایش عملکرد ترشح اشک است که توسط Schirmer در سال 1903 ابداع شد و بیش از 100 سال سابقه بالینی دارد.
یک نوار کاغذ صافی مدرج به ابعاد 5 میلی‌متر در 35 میلی‌متر در یک سوم خارجی کیسه ملتحمه پلک پایین قرار داده می‌شود و طول خیس شدن (میلی‌متر) در 5 دقیقه اندازه‌گیری می‌شود.
روش Schirmer I (بدون بی‌حسی قطره‌ای) استانداردترین روش است و مقدار طبیعی آن 10 میلی‌متر یا بیشتر و کمتر از 5 میلی‌متر غیرطبیعی در نظر گرفته می‌شود.
روش Schirmer II (تست تحریک بینی) در صورت پایین بودن مقدار در روش I اضافه می‌شود و مبنایی برای تشخیص خشکی چشم شدید مانند سندرم شوگرن و GVHD است.
در معیارهای تشخیصی خشکی چشم تجدید نظر شده در سال 2016، BUT (زمان شکست لایه اشکی) معیار اصلی شد و Schirmer به عنوان یک شاخص مرجع در نظر گرفته شد.
تکرارپذیری اندازه‌گیری ضعیف است، اما به دلیل سادگی روش، همچنان به طور گسترده به عنوان یک آزمایش غربالگری استفاده می‌شود.
در بیماران با انسداد مجرای اشکی، باید توجه داشت که ترشح اشک به ظاهر بیشتر اندازه‌گیری می‌شود (مقدار کاذب بالا).

1. تست شیرمر (آزمایش اندازه‌گیری ترشح اشک) چیست؟

تست شیرمر (آزمون شیرمر) یک آزمایش عملکرد ترشح اشک است که توسط شیرمر در سال 1903 ابداع شد. در این آزمایش، یک نوار کاغذ صافی به ابعاد 5 میلی‌متر در 35 میلی‌متر با درجه‌بندی یک میلی‌متری در پلک پایینی قرار داده می‌شود و طول خیس شدن کاغذ (بر حسب میلی‌متر) پس از 5 دقیقه اندازه‌گیری می‌شود تا میزان ترشح اشک به صورت کمی ارزیابی شود.

این آزمایش بیش از 100 سال سابقه دارد و به دلیل سادگی اجرا، در سراسر جهان به طور گسترده استفاده می‌شود. هدف اصلی آن کمک به تشخیص و ارزیابی شدت خشکی چشم (نوع کاهش اشک) است و به ویژه در تشخیص بیماری‌های سیستمیک همراه با کاهش عملکرد غده اشکی (مانند سندرم شوگرن و بیماری پیوند علیه میزبان) نقش مهمی ایفا می‌کند.

خشکی چشم یک بیماری شایع در عمل بالینی است و شیوع آن در افراد بالای 40 سال 12.5% در مردان و 21.6% در زنان تخمین زده می‌شود¹⁾. تست شیرمر به عنوان یک روش استاندارد برای غربالگری و ارزیابی عینی میزان ترشح اشک استفاده می‌شود.

Q آیا تست شیرمر برای تشخیص خشکی چشم ضروری است؟

بر اساس معیارهای تشخیصی خشکی چشم که در سال 2016 بازبینی شد، تشخیص با «علائم ذهنی + زمان پارگی اشک (BUT) 5 ثانیه یا کمتر» امکان‌پذیر است و تست شیرمر دیگر ضروری نیست. با این حال، در مواردی که نیاز به ارزیابی کمی عینی ترشح اشک است یا برای افتراق خشکی چشم شدید مانند سندرم شوگرن و بیماری پیوند علیه میزبان، به عنوان یک شاخص مرجع مهم است.

2. تکنیک و مراحل آزمایش

بیمار در حال انجام تست شیرمر (نوارهای کاغذ صافی در پلک پایینی هر دو چشم قرار داده شده است)

Sabage LE, et al. Conjunctival Swabs Reveal Higher Detection Rate Compared to Schirmer Strips for SARS-CoV-2 RNA Detection in Tears of Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med. 2022;11(23):6929. Figure 1A. DOI: 10.3390/jcm11236929. PMCID: PMC9737489. License: CC BY 4.0.

بیمار در حال انجام تست شیرمر، با نوارهای کاغذ صافی به عرض 5 میلی‌متر (نوارهای شیرمر) که در پلک پایینی هر دو چشم قرار داده شده است. نوارها در یک سوم خارجی پلک پایینی در کیسه ملتحمه ثابت شده و در حال جذب اشک آویزان هستند. این تصویر مربوط به روش قرار دادن نوار و مراحل اندازه‌گیری است که در بخش «تکنیک و مراحل آزمایش» توضیح داده شده است.

انواع تست شیرمر

تست شیرمر سه نوع دارد که بسته به هدف انتخاب می‌شوند.

روش I (روش استاندارد)

بی‌حسی قطره چشمی: استفاده نمی‌شود (شامل ترشحات رفلکسی)

موارد استفاده: رایج‌ترین روش استاندارد برای غربالگری عمومی خشکی چشم

محتوی اندازه‌گیری: ترشح پایه + ذخیره کیسه ملتحمه + ترشح رفلکسی

روش I اصلاح شده (تحت بی‌حسی)

بی‌حسی موضعی با قطره: استفاده می‌شود (قطره چشمی اکسی‌بوپروکائین هیدروکلراید 0.4%)

اندیکاسیون: زمانی که می‌خواهیم ترشح پایه خالص (بدون ترشح رفلکسی) را ارزیابی کنیم

میزان اندازه‌گیری: ترشح پایه + حجم ذخیره شده در کیسه ملتحمه

روش II (تست تحریک بینی)

بی‌حسی موضعی با قطره: استفاده نمی‌شود

اندیکاسیون: فقط در مواردی که در روش I مقادیر پایین به دست آمده، به صورت اضافی انجام می‌شود

میزان اندازه‌گیری: ارزیابی ترشح رفلکسی (بررسی مسیر رفلکس از طریق تحریک مخاط بینی)

مراحل انجام تست شیرمر روش I

مراحل استاندارد انجام تست شیرمر روش I در زیر آورده شده است.

آماده‌سازی بیمار: بیمار در وضعیت نشسته قرار گرفته و کمی به سمت بالا نگاه می‌کند
آماده‌سازی کاغذ صافی: کاغذ صافی مدرج به ابعاد 5 میلی‌متر در 35 میلی‌متر را از نقطه صفر تا کرده تا آماده قلاب شدن شود
قرار دادن کاغذ صافی: کاغذ صافی را در یک سوم خارجی کیسه ملتحمه پلک پایین قلاب کنید. مراقب باشید به قرنیه برخورد نکند
اندازه‌گیری: به مدت 5 دقیقه صبر کنید در حالی که بیمار می‌تواند آزادانه چشم را باز و پلک بزند
ثبت: طول خیس شده (به میلی‌متر) را از محل تا شدن بخوانید و ثبت کنید

مراحل انجام تست شیرمر روش II (تست تحریک بینی)

این آزمایش فقط برای بیمارانی انجام می‌شود که در آزمایش Schirmer I میزان ترشح اشک کم داشته‌اند.

کاغذ صافی را مانند روش I نصب کنید
یک سواب پنبه‌ای نازک را در امتداد تیغه بینی به عمق حفره بینی وارد کرده و مخاط را تحریک کنید
طول ناحیه مرطوب را پس از ۵ دقیقه اندازه‌گیری کنید

تحریک مکانیکی مخاط بینی از طریق عصب سه‌قلو ترشح رفلکسی اشک از غده اشکی را القا می‌کند. این آزمایش برای بررسی سالم بودن این مسیر انجام می‌شود.

Q آیا آزمایش دردناک است؟

در آزمایش Schirmer I از قطره بی‌حسی استفاده نمی‌شود، بنابراین هنگام تماس کاغذ صافی با کیسه ملتحمه، احساس تحریک و جسم خارجی وجود دارد. درد شدیدی ندارد، اما ممکن است ترشح اشک افزایش یابد. در روش اصلاح‌شده I، ابتدا با قطره چشمی اکسی‌بوپروکائین هیدروکلراید ۰٫۴٪ بی‌حسی می‌شود، بنابراین احساس تحریک کاهش می‌یابد.

۳. تفسیر مقادیر طبیعی و غیرطبیعی

مقادیر طبیعی و غیرطبیعی هر روش آزمایش

معیارهای ارزیابی برای هر روش آزمایش در زیر آورده شده است.

نوع آزمایش	مقدار طبیعی	مرزی	مقدار غیرطبیعی
آزمایش Schirmer I (معیار تشخیصی قدیم)	۱۰ میلی‌متر یا بیشتر	۵ تا ۱۰ میلی‌متر	۵ میلی‌متر یا کمتر
تست شیرمر I (معیار فعلی)	10 میلی‌متر یا بیشتر	—	5 میلی‌متر یا کمتر (مقدار مرجع)
تست شیرمر II	10 میلی‌متر یا بیشتر	—	10 میلی‌متر یا کمتر

در معیارهای تشخیصی قدیمی خشکی چشم (2006)، مقدار تست شیرمر I برابر یا کمتر از 5 میلی‌متر مثبت در نظر گرفته می‌شد¹⁾. در معیار فعلی پس از بازبینی سال 2016، BUT معیار اصلی شده و مقدار 5 میلی‌متر یا کمتر در تست شیرمر I به عنوان مقدار مرجع در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

تفکیک ترشح اشک اندازه‌گیری شده توسط هر روش آزمایش

درک تفاوت در محتوای اندازه‌گیری شده بر اساس نوع آزمایش، تفسیر دقیق‌تری از مقادیر آزمایش را ممکن می‌سازد.

نوع آزمایش	میزان ترشح پایه	میزان ذخیره در کیسه ملتحمه	میزان ترشح رفلکسی
تست شیرمر I	✓	✓	✓ (شامل)
تست شیرمر I (تغییریافته)	✓	✓	✗ (مستثنی)
تست شیرمر II	✓	✓	✓ (فقط ارزیابی اضافی رفلکس ناشی از تحریک بینی)

تغییرات معیارهای تشخیصی

در معیارهای تشخیصی خشکی چشم قبل از سال 2006، مقدار تست شیرمر I به عنوان یکی از معیارهای اصلی استفاده می‌شد. با این حال، از آنجایی که حساسیت و ویژگی تست شیرمر به اندازه BUT بالا نیست و همچنین تکرارپذیری اندازه‌گیری ضعیف است، در معیارهای تشخیصی تجدیدنظر شده سال 2016، BUT ≤5 ثانیه به عنوان معیار اصلی و تست شیرمر به عنوان یک مقدار مرجع کمکی تغییر یافت ¹⁾. ترکیب مقادیر BUT و شیرمر به تمایز زیرگروه‌های خشکی چشم (نوع کاهش اشک و نوع تبخیر افزایش‌یافته) کمک می‌کند.

4. اهمیت بالینی و موارد کاربرد

تست شیرمر به طور گسترده در شرایط بالینی زیر استفاده می‌شود.

غربالگری خشکی چشم: با روش شیرمر I، کاهش میزان ترشح اشک به صورت کمی ارزیابی می‌شود. به ویژه اگر مقدار روش I پایین باشد، احتمال خشکی چشم از نوع کاهش اشک را نشان می‌دهد.

ارزیابی سندرم شوگرن و GVHD: در مواردی که روش I مقادیر پایین نشان دهد، تست شیرمر II اضافه می‌شود. اگر در روش II نیز مقدار غیرطبیعی ≤10 میلی‌متر باشد، به معنای اختلال در مسیر ترشح رفلکسی غده اشکی است و دلیلی برای مشکوک شدن به خشکی چشم شدید مانند سندرم شوگرن یا GVHD می‌باشد.

ارزیابی عینی اثر درمان خشکی چشم: با مقایسه مقادیر شیرمر قبل و بعد از درمان، تغییر در میزان ترشح اشک به صورت عددی قابل ارزیابی است. برای تأیید اثر درمانی قطره‌های چشمی (مانند سیکلوسپورین یا دیکوافوسول سدیم) استفاده می‌شود.

ارزیابی قبل از جراحی چشم: به عنوان غربالگری قبل از جراحی آب مروارید یا جراحی انکساری (مانند LASIK) برای بررسی وجود خشکی چشم استفاده می‌شود. این امر مبنایی برای توضیح خطر تشدید خشکی چشم پس از جراحی به بیمار است.

جایگاه در TFOS DEWS III: در کارگاه بین‌المللی خشکی چشم (TFOS DEWS III)، این تست در کنار اندازه‌گیری ارتفاع منیسک اشک و OCT به عنوان یکی از روش‌های ارزیابی حجم اشک ذکر شده است²⁾. از نظر حساسیت و ویژگی، اندازه‌گیری منیسک با OCT برتر است، اما شیرمر به دلیل رواج و سادگی همچنان مفید تلقی می‌شود²⁾.

Q اگر تست شیرمر II غیرطبیعی باشد، به چه بیماری‌هایی مشکوک می‌شویم؟

اگر در تست شیرمر II مقدار ≤10 میلی‌متر باشد، نشان‌دهنده کاهش شدید ترشح رفلکسی غده اشکی است. احتمال بالای خشکی چشم شدید مانند سندرم شوگرن (اولیه یا ثانویه) یا GVHD (بیماری پیوند علیه میزبان) پس از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز وجود دارد. در این بیماری‌ها، میزان ترشح اشک به شدت کاهش می‌یابد که بر دفعات استفاده از قطره‌های چشمی و انتخاب درمان‌هایی مانند بستن نقاط اشکی (پلاگ اشکی) تأثیر می‌گذارد.

5. نکات احتیاطی و محدودیت‌ها

تغییرپذیری مقادیر اندازه‌گیری

عوامل اصلی مؤثر بر مقادیر اندازه‌گیری به شرح زیر است:

جابجایی نوار تست: اگر کاغذ صافی به شدت با قرنیه یا ملتحمه تماس پیدا کند، ترشح رفلکسی اشک تحریک شده و مقدار اندازه‌گیری به طور کاذب بالا می‌رود.
پلک زدن و حرکات چشم: در روش I، چون پلک‌ها باز هستند و پلک زدن آزاد است، حرکات چشم در حین تست بر مقدار اندازه‌گیری تأثیر می‌گذارد.
عوامل محیطی: دمای اتاق، رطوبت و روشنایی بر تبخیر اشک تأثیر گذاشته و به طور غیرمستقیم مقادیر اندازه‌گیری را تغییر می‌دهند.

علل مثبت کاذب و منفی کاذب

مثبت کاذب (مقادیر بالاتر از واقع) :

در صورت وجود انسداد نقطه اشکی، انسداد مجرای اشکی-بینی یا تنگی مجرای اشکی-بینی، اشک در کیسه ملتحمه به دلیل اختلال در مسیر تخلیه تجمع می‌یابد. در تست شیرمر I، ترشح پایه، حجم ذخیره کیسه ملتحمه و ترشح رفلکسی همگی اندازه‌گیری می‌شوند، بنابراین اشک تجمع‌یافته اضافه شده و مقادیر ظاهراً بالایی به دست می‌آید.

منفی کاذب (مقادیر پایین‌تر از واقع) :

در تست شیرمر II، مسیر رفلکسی از طریق تحریک سپتوم بینی استفاده می‌شود. در بیمارانی که سابقه بیماری‌های بینی مانند رینیت آلرژیک، انحراف سپتوم بینی یا رینیت مزمن دارند، پاسخ به تحریک ضعیف شده و ممکن است منفی کاذب رخ دهد.

خلاصه مزایا و محدودیت‌ها

مزایا :

نیاز به تجهیزات خاصی ندارد و می‌تواند بلافاصله در کلینیک انجام شود.
عملکرد ساده است و تقریباً در تمام مراکز چشم‌پزشکی قابل انجام است.
می‌توان میزان ترشح اشک را به صورت کمی بر حسب میلی‌متر ارزیابی کرد.

محدودیت‌ها :

تکرارپذیری (قابلیت اعتماد) اندازه‌گیری پایین است.
حساسیت و ویژگی نسبت به BUT و اندازه‌گیری مینیسک با OCT پایین‌تر است.
تحریک ناشی از قرارگیری کاغذ صافی، محیط طبیعی ترشح اشک را مختل می‌کند.

6. اصل اندازه‌گیری و ارتباط آن با سایر تست‌های اشک

اصل اندازه‌گیری فیزیکی

تست شیرمر یک روش فیزیکی است که از خاصیت مویینگی کاغذ صافی برای جذب و اندازه‌گیری اشک استفاده می‌کند. هنگامی که کاغذ صافی مدرج اشک را جذب می‌کند، مایع به دلیل نیروی مویینگی به صورت خطی پیش می‌رود. طول خیس شدن پس از ۵ دقیقه به عنوان شاخصی برای میزان ترشح اشک در نظر گرفته می‌شود. این تست ساده‌ترین روش ارزیابی حجم اشک است که به هیچ تحلیل بیوشیمیایی یا نوری نیاز ندارد.

جایگاه در میان تست‌های اشک

ارزیابی اشک شامل چندین تست است که هر یک جنبه متفاوتی را بررسی می‌کنند.

ارزیابی پایداری اشک (تست BUT): زمان شکست لایه اشکی پس از رنگ‌آمیزی با فلورسئین اندازه‌گیری می‌شود. این تست «کیفیت (پایداری)» اشک را ارزیابی می‌کند. در معیارهای تشخیصی خشکی چشم تجدید نظر شده در سال ۲۰۱۶ به عنوان معیار اصلی پذیرفته شده است¹⁾.

ارزیابی حجم اشک (تست شیرمر و اندازه‌گیری مینیسک با OCT): تست شیرمر میزان ترشح و اندازه‌گیری ارتفاع مینیسک تحتانی اشک با OCT (توموگرافی انسجام نوری) به طور جایگزین حجم ذخیره اشک را ارزیابی می‌کند. اندازه‌گیری مینیسک با OCT غیرتهاجمی، کمی و با تکرارپذیری بالا است و مقدار ۰.۲ میلی‌متر یا کمتر به عنوان کاهش در نظر گرفته می‌شود²⁾.

طبقه‌بندی زیرگروه‌های خشکی چشم: در خشکی چشم از نوع کمبود آبکی (aqueous-deficient dry eye)، تست شیرمر معمولاً مقادیر پایینی نشان می‌دهد. در نوع تبخیری (evaporative dry eye)، BUT کوتاه می‌شود اما مقدار شیرمر اغلب در محدوده طبیعی است. ترکیب این دو تست امکان تمایز زیرگروه‌ها را فراهم می‌کند¹⁾.

اندازه‌گیری اسمولاریته اشک: اخیراً اسمولاریته اشک (tear osmolarity) به عنوان یک نشانگر زیستی برای خشکی چشم مورد توجه قرار گرفته است. دستگاه‌هایی با آستانه مثبت ۳۱۶ mOsm/L یا بیشتر در بازار موجود هستند که ارزیابی مکملی برای شیرمر فراهم می‌کنند²⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

اندازه‌گیری کمی مینیسک اشک با OCT

اندازه‌گیری ارتفاع مینیسک اشک با OCT بخش قدامی چشم به عنوان یک روش غیرتهاجمی، کمی و با تکرارپذیری بالا برای ارزیابی حجم اشک در حال تحقیق است. نشان داده شده است که نسبت به تست شیرمر از حساسیت و ویژگی بالاتری برخوردار است و ممکن است در آینده جایگزین شیرمر به عنوان تست استاندارد شود²⁾. در حال حاضر، استفاده مکمل از هر دو تست توصیه می‌شود.

بهبود تست شیرمر

تحقیقاتی در مورد تست شیرمر بهبودیافته با استفاده از کاغذ صافی ساخته شده از مواد جدید که یکنواختی الیاف و میزان جذب آب را بهینه‌سازی کرده است، به جای کاغذ صافی کاغذی سنتی گزارش شده است. هدف این است که ضریب تغییرات اندازه‌گیری‌ها کاهش یابد و تکرارپذیری بهبود یابد. تلاش‌هایی برای استانداردسازی در سطح بین‌المللی در حال انجام است.

8. منابع

島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.