اختلال عبور (تنگی یا انسداد) در مجرای اشکی (از پونکتوم اشکی → کانالیکول اشکی → کیسه اشکی → مجرای اشکی-بینی → دهانه زیر شاخک بینی) که باعث اشکریزش میشود، بیماری انسداد مجرای اشکی نامیده میشود. در این میان، انسداد پس از ورودی مجرای اشکی-بینی را انسداد مجرای اشکی-بینی (nasolacrimal duct obstruction; NLDO) میگویند.
در معاینه با لامپ شکاف، ارتفاع بالای منیسک اشکی و تأخیر در پاک شدن رنگ فلورسین نشاندهنده احتمال بالای انسداد مجرای اشکی است. تشخیص قطعی با تست شستشوی مجرای اشکی انجام میشود.
بر اساس محل انسداد، به چهار نوع زیر تقسیم میشود.
انسداد نقطه اشکی
تعریف: تنگی یا بسته شدن نقاط اشکی بالا و پایین.
علل اصلی: اسکار پس از سوختگی یا خوردگی شیمیایی، سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی.
ناشی از دارو: قطرههای چشمی گلوکوم مانند تیمولول، دورزولامید، پیلوکارپین، IDU (داروی ضد ویروس)، S-1 (تیاسوان®).
انسداد کانال اشکی
تعریف: انسداد کانال اشکی (بالا یا پایین).
طبقهبندی یابه-سوزوکی: گرید ۱ (انسداد کانال مشترک اشکی با ارتباط)، گرید ۲ (بدون ارتباط بالا و پایین، قابل عبور با پروب ۷-۸ میلیمتر)، گرید ۳ (انسداد نزدیکتر از گرید ۲).
ویژگی: در موارد مرتبط با داروهای ضد سرطان، اغلب دوطرفه و همزمان در کانالهای بالا و پایین رخ میدهد.
انسداد کانال مشترک اشکی
تعریف: انسداد محل اتصال کانالهای اشکی بالا و پایین (کانال مشترک اشکی).
رویکرد درمانی: اساساً سوراخ کردن با DEP یا SEP، اما دشوار است؛ در صورت عدم موفقیت، CDCR (داکریوسیستورینوستومی ملتحمهای) در نظر گرفته میشود.
انسداد مجرای اشکی-بینی
تعریف: انسداد مجرای اشکی-بینی از کیسه اشکی تا دهانه مجرای تحتانی بینی.
شایعترین محل: انسداد در ورودی مجرای اشکی-بینی شایعترین است.
درمان ریشهای: DCR (داکریوسیستورینوستومی) انتخاب اول است.
با پوشش بیمهای آندوسکوپی مجرای اشکی در سال ۲۰۱۸ 1)، امکان مشاهده درجه فیبروز و یافتههای التهابی مخاط در محل انسداد فراهم شد و دقت تشخیص بین مجرای اشکی مشترک و مجرای بینی-اشکی افزایش یافت. میزان تطابق بین تخمین محل انسداد با تست شستشو و یافتههای آندوسکوپی مجرای اشکی حدود ۷۰٪ است 1) و اهمیت مشاهده مستقیم با آندوسکوپ زیاد است.
اشکریزش نه تنها به دلیل انسداد مجرای اشکی، بلکه به دلیل ترشح بیش از حد اشک (مانند اشکریزش رفلکسی ناشی از خشکی چشم) نیز رخ میدهد. اگر در شستشوی مجرای اشکی برگشت وجود داشته باشد، میتوان انسداد را تشخیص داد. با اندازهگیری BUT و تست شیرمر، میزان ترشح اشک ارزیابی و تشخیص افتراقی داده میشود.
انسداد نقاط اشکی و مجرای اشکی که در طول درمان ضد سرطان با S-1 (ترکیب تگافور، گیمروسیل و اوتراسیل پتاسیم، تیاسوان®) ایجاد میشود، اغلب شدید است. لولهگذاری زودهنگام توصیه میشود. از میان انسدادهای مجرای اشکی مرتبط با داروهای ضد سرطان، آسیب به نقاط اشکی و مجرای اشکی حدود ۶۰٪ را تشکیل میدهد 1). اگر لوله در طول مصرف داروی ضد سرطان خارج شود، احتمال انسداد مجدد زیاد است، بنابراین توصیه میشود لوله در طول مصرف باقی بماند 1).
برای طبقهبندی شدت انسداد مجرای اشکی از طبقهبندی یابه-سوزوکی استفاده میشود 1).
| درجه | تعریف | رویکرد درمانی |
|---|---|---|
| درجه ۱ | قابلیت عبور بوژی به عمق ≥11 میلیمتر و ارتباط بین نقاط اشکی بالا و پایین (انسداد کانالیکولوس مشترک) | DEP/SEP، مدت زمان لولهگذاری ۲ تا ۱۰ ماه |
| درجه ۲ | عدم ارتباط بین نقاط اشکی بالا و پایین، قابلیت عبور بوژی به عمق ≥7-8 میلیمتر | DEP/SEP (دشوار)، CDCR نیز در نظر گرفته شود |
| درجه ۳ | انسداد نزدیکتر به نقطه اشکی نسبت به درجه ۲ | DEP/SEP دشوار، تلاش با بوژی فلزی، بررسی CDCR |
انسداد مجرای بینی-اشکی شایعترین علت اشکریزی در بزرگسالان است. در زنان و افراد مسن شایعتر است و تنگی آناتومیک مجرای بینی-اشکی یکی از عوامل آن محسوب میشود. در تحلیل با توموگرافی کامپیوتری پرتو مخروطی (CBCT) داکریوسیستوگرافی، زاویه بین لبه بالایی مدار، نقطه اشکی داخلی مشترک و دهانه مجرای بینی-اشکی در ۹۲٪ موارد خمیدگی قدامی نشان داده شده است 3) و این ویژگی مورفولوژیک احتمالاً در خطر انسداد نقش دارد.
علل انسداد مجرای بینی-اشکی شامل التهاب مزمن، تغییرات مرتبط با افزایش سن، و همچنین سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی، و عوامل دارویی (قطرههای چشمی گلوکوم، داروهای ضدویروس، داروهای ضدسرطان) است.
| آزمایش | اطلاعات قابل تشخیص | درجه تهاجم | پوشش بیمه |
|---|---|---|---|
| شستشوی مجرای اشکی (تست عبور آب) | وجود یا عدم وجود انسداد و جهت برگشت | کم | بله |
| تست باقیماندن رنگ | کاهش کلیرانس اشک | کم | بله |
| داکریوسیستوگرافی | محل انسداد، گشاد شدن کیسه اشکی، قطع ماده حاجب | متوسط | بله |
| آندوسکوپی مجرای اشکی | مشاهده مستقیم محل انسداد، فیبروز، التهاب مخاط | متوسط | از سال ۲۰۱۸ |
| سیتی اسکن اربیت و سینوس | شکل کیسه اشکی، حفره بینی، سینوزیت، توده | متوسط | بله (قبل از جراحی) |
آندوسکوپی مجرای اشکی در سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفت1) و برای تشخیص درجه فیبروز محل انسداد، التهاب مخاط و تودههای داخل مجرای اشکی مفید است. در صورت مشکوک بودن به ضایعات خارج از مجرای اشکی، از سیتی و امآرآی استفاده میشود.
در داکریوسیستوگرافی، گاهی تشخیص رسیدن ماده حاجب به محل انسداد دشوار است1) و نقش مکمل مشاهده مستقیم با آندوسکوپ مجرای اشکی بیشتر است.
علل اشکریزی به دو دسته اصلی تقسیم میشوند: «اختلال عبور مجرای اشکی (میزان ترشح طبیعی است اما تخلیه نمیشود)» و «ترشح بیش از حد اشک (تحریک باعث افزایش اشک میشود)». شایعترین علت انسداد مجرای اشکی است، اما اشکریزی در خشکی چشم رفلکسی، ورم ملتحمه و کراتیت نیز رخ میدهد. با اندازهگیری میزان ترشح اشک با تست BUT یا شیرمر و بررسی وجود اختلال عبور با شستشوی مجرای اشکی، افتراق داده میشود.
این روش در سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. آندوسکوپی مجرای اشکی امکان مشاهده مستقیم محل انسداد را فراهم میکند و برای تشخیص درجه فیبروز، التهاب مخاط و تومورهای داخل مجرای اشکی مفید است. این روش به ویژه برای طبقهبندی دقیق محل انسداد (تشخیص انسداد کانالیکول مشترک از انسداد مجرای بینی-اشکی، و تمایز بین انسداد محل اتصال کیسه اشکی-مجرای بینی-اشکی و انسداد غشایی تحتانی مجرای بینی-اشکی) که در آزمایش شستشو دشوار است، کمک میکند.
روش درمان بر اساس محل انسداد، شدت بیماری و خواست بیمار انتخاب میشود.
در مرحله حاد و مدیریت اولیه، اقدامات زیر انجام میشود:
تحت بیحسی موضعی با قطره، پونکتوم با سوزن گشادکننده پونکتوم یا تیغ تیز برش داده و گشاد میشود. پس از قرار دادن پلاگ پونکتوم به مدت ۲-۴ هفته، پلاگ خارج میشود و در صورت انسداد مجدد، لوله سیلیکونی کانالیکول به مدت ۱-۲ ماه قرار داده شده و سپس خارج میشود.
گشادسازی تدریجی پونکتوم (از باریک به پهن) و سپس قرار دادن لوله اشکی میتواند از انسداد مجدد جلوگیری کند. مدت زمان قرار دادن لوله ۱-۷ ماه است و میزان موفقیت ۳-۱۲ ماه پس از خارج کردن لوله ۸۱.۸-۱۰۰٪ گزارش شده است1).
پس از بیحسی داخل مجرای اشکی با لیدوکائین ۴٪، کانالیکول با سوزن گشادکننده پونکتوم به اندازه کافی گشاد میشود. یک لوله سیلیکونی دوکاناله یا کاتتر از پونکتوم با دقت و با احساس محل انسداد وارد شده و به مدت ۱-۲ ماه قرار داده میشود و سپس خارج میگردد.
محل انسداد با روش DEP (سوراخ کردن مستقیم با آندوسکوپ مجرای اشکی) یا SEP (سوراخ کردن با هدایت غلاف آندوسکوپ) سوراخ میشود1).
مدت زمان باقی ماندن لوله ۲ تا ۱۰ ماه است. میزان بازماندگی به روش کاپلان-مایر در ۸۷۸ روز پس از جراحی ۹۴٪ گزارش شده است1).
سختی به مراتب بیشتر است و در صورت مشکل بودن سوراخکاری با DEP/SEP، سوراخکاری با بوژی فلزی نازک امتحان میشود1). اگر هر دو کانال اشکی بالا و پایین قابل باز شدن نباشند، CDCR (آناستوموز ملتحمه-کیسه اشکی-بینی) در نظر گرفته میشود.
محل انسداد با DEP یا SEP سوراخ میشود و لوله با SGI (لولهگذاری هدایتشده با غلاف) یا G-SGI وارد میشود1).
در لولهگذاری مستقیم، ۲۲٪ موارد ورود اشتباه به زیر مخاط گزارش شده است1) و روش SGI/G-SGI توصیه میشود. مدت زمان باقی ماندن لوله ۲ تا ۱۲ ماه است. میزان موفقیت جراحی یک سال پس از خارج کردن لوله ۷۰ تا ۸۷٪ است1). میزان موفقیت DSI (لولهگذاری مستقیم سیلیکونی) حدود ۵۲.۵٪ (۸ تا ۳۰ ماه پس از خارج کردن لوله) پایین است1) و میزان بازماندگی ۳۰۰۰ روز پس از خارج کردن لوله ۶۴٪ است که خطر عود طولانیمدت گزارش شده است1). عوامل خطر عود شامل سابقه داکریوسیستیت، مدت طولانی بیماری، طول انسداد زیاد و جنسیت مذکر است1).
در صورت وجود علائم طولانیمدت اشکریزش و ترشحات چشمی و تمایل بیمار به جراحی، اندیکاسیون دارد. در داکریوسیستیت حاد، پس از تخلیه چرک با برش و آنتیبیوتیک، برنامه جراحی تنظیم میشود. برای بیمارانی که جراحی رادیکال نمیخواهند، میتوان با بوژی یا لولهگذاری زمان جراحی را به تأخیر انداخت، اما باید از قبل به طور کامل توضیح داده شود که نتایج لولهگذاری برای انسداد مجرای اشکی-بینی خوب نیست.
مراحل روش خارج بینی DCR:
میزان موفقیت روش خارج بینی DCR ۹۰-۹۹% است1) و بسیاری از گزارشها نرخ انسداد مجدد را کمتر از ۱۰% ذکر کردهاند. روش داخل بینی (DCR آندوسکوپیک) به دلیل کوچکتر بودن پنجره استخوانی، نتایج کمی ضعیفتری دارد.
| روش جراحی | میزان موفقیت | مدت زمان باقیماندن استنت/باز بودن | موارد کاربرد اصلی |
|---|---|---|---|
| قرار دادن مستقیم لوله (DSI) | حدود ۵۲.۵% (پس از ۸-۳۰ ماه) | قرار دادن لوله به مدت ۲-۱۲ ماه | انسداد مجرای اشکی (خفیف) |
| قرار دادن لوله تحت آندوسکوپی مجرای اشکی (DEP/SEP+SGI) | 70-87٪ (پس از 1 سال) | نگهداری 2 تا 12 ماه | انسداد مجرای بینی-اشکی و انسداد کانالیکول اشکی |
| DCR خارج بینی | 90-99٪1) | — | انسداد مجرای بینی-اشکی (درمان قطعی) |
| DEP/SEP (انسداد کانالیکول درجه 1) | نرخ بازماندگی 94٪ (پس از 878 روز) | نگهداری 2 تا 10 ماه | انسداد کامل کانالیکول اشکی |
عوارض اصلی مرتبط با جراحی آندوسکوپی مجرای اشکی و قرار دادن لوله اشکی در زیر آورده شده است1).
به طور کلی دو نوع جراحی وجود دارد: «قرار دادن لوله از طریق آندوسکوپ مجرای اشکی» و «DCR (داکریوسیستورینوستومی)». قرار دادن لوله کمتهاجمتر است و میزان موفقیت یک ساله پس از خارج کردن لوله ۷۰ تا ۸۷٪ است، اما خطر عود طولانی مدت وجود دارد. DCR از راه خارج بینی ریشهای است و میزان موفقیت ۹۰ تا ۹۹٪ و میزان انسداد مجدد کمتر از ۱۰٪ است. انتخاب بر اساس شدت علائم، مدت بیماری و تمایل بیمار انجام میشود.
انسداد مجرای اشکی ناشی از S-1 (تیاسوان®) اغلب در نقطه اشکی و کانالیکول رخ میدهد و معمولاً شدید است، بنابراین قرار دادن زودهنگام لوله سیلیکونی توصیه میشود. اگر لوله در حین مصرف داروی ضد سرطان خارج شود، احتمال انسداد مجدد زیاد است، بنابراین بهتر است لوله تا ادامه درمان باقی بماند. در صورت مشاهده علائم، سریعاً با چشمپزشک مشورت کنید.
بسته به محل انسداد و روش جراحی متفاوت است. برای قرار دادن لوله در نقطه اشکی ۱ تا ۷ ماه، برای درمان آندوسکوپیک کانالیکول (DEP/SEP) ۲ تا ۱۰ ماه، و برای قرار دادن لوله در مجرای اشکی ۲ تا ۱۲ ماه به عنوان راهنما در نظر گرفته میشود. تعیین زمان بهینه خارج کردن لوله بر اساس یافتههای آندوسکوپیک در آینده مورد انتظار است.
انسداد در ورودی مجرای اشکی شایعترین است. التهاب مزمن، تغییرات مرتبط با افزایش سن و تنگی آناتومیک به طور ترکیبی نقش دارند.
هنگامی که انسداد رخ میدهد، اشک و ترشحات در قسمت نزدیک به انسداد (سمت کیسه اشکی) جمع میشوند. مخاط جمعشده به محیط کشت باکتری تبدیل میشود و باعث رشد بیش از حد Moraxella lacunata، S. mitis، سودوموناس آئروژینوزا و استرپتوکوک آلفا همولیتیک میشود که به التهاب مزمن کیسه اشکی منجر میشود1). کاهش پاکسازی اشک همچنین منجر به تغییرات مزمن در قرنیه و ملتحمه میشود.
در گزارشی که با استفاده از توموگرافی کامپیوتری پرتو مخروطی (CBCT) مورفولوژی مجرای اشکی تحلیل شده است، در ۹۲٪ موارد زاویه بین لبه بالایی حدقه، نقطه اشکی داخلی و دهانه مجرای بینی-اشکی به سمت جلو خمیده است 3) و تصور میشود این ویژگی مورفولوژیکی بر دشواری وارد کردن ابزار به مجرای بینی-اشکی و تشکیل انسداد تأثیر میگذارد.
آندوسکوپ مجرای اشکی در دو نوع موجود است: نوع با قطر خارجی ۰٫۹ میلیمتر و ۱۰٬۰۰۰ پیکسل (نسخه بهبودیافته ۲۰۱۲) و نوع با اولویت قابلیت دستکاری با قطر خارجی ۰٫۷ میلیمتر و ۳٬۰۰۰ پیکسل 1). در سال ۲۰۲۰، عمق میدان بهبود یافت و فاصله مشاهده ۱٫۵ تا ۷ میلیمتر را پشتیبانی میکند. نوع خمیده (Bent) با خمیدگی ۲۷ درجه به سمت بالا در ۱۰ میلیمتر انتهایی عمدتاً استفاده میشود و نوع مستقیم (Straight) و نوع خمیده دوتایی (Double-bent) بسته به مورد انتخاب میشوند 1).
سنگ کیسه اشکی در اثر التهاب مزمن و تجمع ترشحات تشکیل میشود 4). تومورهای داخل مجرای اشکی گاهی با آندوسکوپ مجرای اشکی کشف میشوند و مواردی از ملانوم بدخیم، پاپیلوما و گرانولوم گزارش شده است 1). از آنجایی که در حدود ۱٫۰٪ موارد (۶۹٪ از کل تومورها) تومور بدخیم در بررسی پاتولوژی حین عمل DCR یافت میشود، بررسی بافتشناسی نمونههای جراحی توصیه میگردد 5).
