اختلال عبور (تنگی یا انسداد) در مجرای اشکی (از نقطه اشکی → کانالیکول اشکی → کیسه اشکی → مجرای اشکی بینی → دهانه زیر شاخک بینی) که باعث اشکریزش میشود، بیماری انسداد مجرای اشکی نامیده میشود. در این میان، انسداد پس از ورودی مجرای اشکی بینی، انسداد مجرای اشکی بینی (nasolacrimal duct obstruction; NLDO) نام دارد.
در معاینه با لامپ شکاف، ارتفاع بالای منیسک اشکی مشاهده میشود و اگر تأخیر در پاک شدن رنگ فلورسئین وجود داشته باشد، احتمال انسداد مجرای اشکی زیاد است. تشخیص قطعی با آزمایش شستشوی اشکی (irrigation) انجام میشود.
بر اساس محل انسداد، به چهار نوع زیر تقسیم میشود.
انسداد نقطه اشکی
تعریف: تنگی یا بسته شدن نقاط اشکی بالا و پایین.
علل اصلی: اسکار پس از سوختگی یا خوردگی شیمیایی، سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی.
دارویی: قطرههای چشمی گلوکوم مانند تیمولول، دورزولامید، پیلوکارپین؛ IDU (داروی ضد ویروس)؛ S-1 (تیاسوان®).
انسداد کانال اشکی
تعریف: انسداد کانال اشکی (بالا یا پایین).
طبقهبندی یابه-سوزوکی: گرید 1 (انسداد کانال مشترک با ارتباط)، گرید 2 (بدون ارتباط بالا و پایین، قابل عبور با ۷-۸ میلیمتر)، گرید 3 (انسداد نزدیکتر از گرید 2).
ویژگی: در موارد مرتبط با داروهای ضد سرطان، اغلب دوطرفه و همزمان در هر دو کانال.
انسداد کانال اشکی مشترک
تعریف: انسداد محل اتصال کانالهای اشکی بالا و پایین (کانال مشترک).
رویکرد درمانی: سوراخ کردن با DEP/SEP روش اصلی است اما دشوار است؛ در صورت عدم موفقیت، CDCR (داکریوسیستورینوستومی ملتحمهای) در نظر گرفته میشود.
انسداد مجرای اشکی-بینی
تعریف: انسداد مجرای اشکی-بینی از کیسه اشکی تا دهانه تحتانی بینی.
شایعترین محل: انسداد در ورودی مجرای اشکی-بینی شایعترین است.
درمان ریشهای: DCR (آناستوموز کیسه اشکی-بینی) انتخاب اول است.
با پوشش بیمهای آندوسکوپ مجرای اشکی در سال ۲۰۱۸ 1)، امکان مشاهده درجه فیبروز و یافتههای التهابی مخاط در محل انسداد فراهم شد و دقت تشخیص بین مجرای اشکی مشترک و مجرای بینی-اشکی افزایش یافت. میزان تطابق تخمین محل انسداد با آزمایش عبور آب و یافتههای آندوسکوپی مجرای اشکی حدود ۷۰٪ است 1) و مشاهده مستقیم با آندوسکوپ اهمیت زیادی دارد.
اشکریزش نه تنها به دلیل اختلال عبور مجرای اشکی، بلکه به دلیل ترشح بیش از حد اشک (مانند اشکریزش رفلکسی ناشی از خشکی چشم) نیز ایجاد میشود. اگر در شستشوی مجرای اشکی برگشت وجود داشته باشد، میتوان اختلال عبور را تشخیص داد. با اندازهگیری BUT و آزمایش شیرمر میزان ترشح اشک ارزیابی و تشخیص افتراقی داده میشود.
انسداد نقاط اشکی و مجرای اشکی که در طول درمان ضدسرطان با S-1 (ترکیب تگافور، گیمروسیل و اوتراسیل پتاسیم، تیاسوان®) ایجاد میشود، اغلب شدید است. قرار دادن زودهنگام لوله توصیه میشود. از میان انسدادهای مجرای اشکی مرتبط با داروهای ضدسرطان، آسیب به نقاط اشکی و مجرای اشکی حدود ۶۰٪ را تشکیل میدهد 1). اگر لوله در طول مصرف داروی ضدسرطان خارج شود، احتمال انسداد مجدد زیاد است، بنابراین توصیه میشود لوله در طول مصرف دارو باقی بماند 1).
برای طبقهبندی شدت انسداد مجرای اشکی از طبقهبندی یابه-سوزوکی استفاده میشود 1).
| درجه | تعریف | رویکرد درمانی |
|---|---|---|
| درجه 1 | بوژی ≥11 میلیمتر قابل عبور، ارتباط بین نقاط اشکی بالا و پایین وجود دارد (انسداد کانالیکولوس مشترک) | DEP/SEP، مدت زمان لولهگذاری 2 تا 10 ماه |
| درجه 2 | عدم ارتباط بین نقاط اشکی بالا و پایین، بوژی ≥7-8 میلیمتر قابل عبور | DEP/SEP (دشوار)، CDCR نیز در نظر گرفته شود |
| درجه 3 | انسداد نزدیکتر به نقطه اشکی نسبت به درجه 2 | DEP/SEP دشوار، تلاش با بوژی فلزی، بررسی CDCR |
انسداد مجرای اشکی بینی شایعترین علت اشکریزی در بزرگسالان است. در زنان و افراد مسن شایعتر است و تنگی آناتومیک مجرای اشکی بینی یکی از عوامل آن محسوب میشود. تجزیه و تحلیل با توموگرافی کامپیوتری پرتو مخروطی (CBCT) داکریوسیستوگرافی نشان داده است که زاویه بین لبه بالایی مدار، نقطه اشکی داخلی مشترک و دهانه مجرای اشکی بینی در 92% موارد به سمت جلو خمیده است 3) و این ویژگی مورفولوژیکی ممکن است به خطر انسداد کمک کند.
علل انسداد مجرای اشکی-بینی شامل التهاب مزمن، تغییرات مرتبط با افزایش سن، و همچنین سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی، و عوامل دارویی (قطرههای چشمی گلوکوم، داروهای ضد ویروس، داروهای ضد سرطان) است.
| آزمایش | اطلاعات قابل تشخیص | درجه تهاجم | پوشش بیمه |
|---|---|---|---|
| شستشوی مجرای اشکی (آزمون عبور آب) | وجود یا عدم وجود انسداد و جهت برگشت | کم | بله |
| آزمون باقیماندن رنگ | کاهش کلیرانس اشک | کم | بله |
| داکریوسیستوگرافی | محل انسداد، گشاد شدن کیسه اشکی، قطع ماده حاجب | متوسط | بله |
| آندوسکوپی مجرای اشکی | مشاهده مستقیم محل انسداد، فیبروز، التهاب مخاط | متوسط | از سال 2018 |
| سیتی اسکن اربیت و سینوس | شکل حفره کیسه اشکی، حفره بینی، سینوزیت، توده | متوسط | بله (قبل از جراحی) |
آندوسکوپی مجرای اشکی از سال ۲۰۱۸ تحت پوشش بیمه قرار گرفته است 1) و برای تشخیص درجه فیبروز محل انسداد، التهاب مخاط و تودههای داخل مجرای اشکی مفید است. در صورت مشکوک بودن به ضایعات خارج از مجرای اشکی، از سیتی اسکن و امآرآی استفاده میشود.
در داکریوسیستوگرافی، گاهی تشخیص رسیدن ماده حاجب به محل انسداد دشوار است 1) و نقش مکمل مشاهده مستقیم با آندوسکوپی مجرای اشکی قابل توجه است.
علل اشک ریزش به دو دسته اصلی تقسیم میشوند: «اختلال عبور مجرای اشکی (میزان ترشح طبیعی است اما تخلیه نمیشود)» و «ترشح بیش از حد اشک (اشک در اثر تحریک افزایش مییابد)». شایعترین علت انسداد مجرای اشکی است، اما اشک ریزش در خشکی چشم رفلکسی، ورم ملتحمه و کراتیت نیز رخ میدهد. با اندازهگیری میزان ترشح اشک با تست BUT و شیرمر و بررسی وجود اختلال عبور با شستشوی مجرای اشکی افتراق داده میشود.
در سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. آندوسکوپی مجرای اشکی امکان مشاهده مستقیم محل انسداد را فراهم میکند و برای تشخیص درجه فیبروز، التهاب مخاط و تومورهای داخل مجرای اشکی مفید است. این روش به ویژه برای طبقهبندی دقیق محل انسداد که با تست عبور مایع به سختی قابل تشخیص است (مانند تمایز بین انسداد کانالیکول مشترک و انسداد مجرای بینی-اشکی، و تفاوت بین انسداد محل اتصال کیسه اشکی-مجرای بینی-اشکی و انسداد غشایی تحتانی مجرای بینی-اشکی) مفید است.
روش درمان بر اساس محل انسداد، شدت بیماری و تمایل بیمار انتخاب میشود.
در مرحله حاد و مدیریت اولیه موارد زیر انجام میشود:
تحت بیحسی موضعی با قطره، پونکتوم با سوزن گشادکننده یا تیغ تیز برش داده و گشاد میشود. پس از 2 تا 4 هفته پلاگ پونکتوم خارج میشود و در صورت انسداد مجدد، لوله سیلیکونی کانالیکول به مدت 1 تا 2 ماه قرار داده شده و سپس خارج میشود.
با گشاد کردن تدریجی پونکتوم (از نازک به ضخیم) و سپس قرار دادن لوله اشکی میتوان از انسداد مجدد جلوگیری کرد. مدت زمان قرار دادن لوله 1 تا 7 ماه است و میزان موفقیت 3 تا 12 ماه پس از خارج کردن لوله 81.8 تا 100٪ گزارش شده است1).
پس از بیحسی داخل مجرای اشکی با لیدوکائین هیدروکلراید 4٪، کانالیکول با سوزن گشادکننده به اندازه کافی گشاد میشود. یک لوله سیلیکونی از نوع نانچاک یا کاتتر از پونکتوم با دقت و با احساس محل انسداد وارد میشود و پس از 1 تا 2 ماه خارج میگردد.
محل انسداد با روش DEP (سوراخ کردن مستقیم با آندوسکوپ مجرای اشکی) یا SEP (سوراخ کردن با هدایت غلاف آندوسکوپ) سوراخ میشود1).
مدت زمان باقی ماندن لوله ۲ تا ۱۰ ماه است. میزان بازماندگی (Kaplan-Meier) در ۸۷۸ روز پس از جراحی ۹۴٪ گزارش شده است1).
سختی به مراتب بیشتر است و در صورت مشکل بودن سوراخکاری با DEP/SEP، سوراخکاری با بوژی فلزی نازک امتحان میشود1). اگر هر دو کانال اشکی بالا و پایین قابل باز شدن نباشند، CDCR (داکریوسیستورینوستومی ملتحمهای-بینی) در نظر گرفته میشود.
محل انسداد با DEP یا SEP سوراخ میشود و لوله با SGI (لولهگذاری هدایتشده با غلاف) یا G-SGI وارد میشود1).
در لولهگذاری مستقیم، ۲۲٪ موارد قرارگیری نادرست زیرمخاطی گزارش شده است1) و روش SGI/G-SGI توصیه میشود. مدت زمان باقی ماندن لوله ۲ تا ۱۲ ماه است. میزان موفقیت جراحی یک سال پس از خارج کردن لوله ۷۰ تا ۸۷٪ است1). میزان موفقیت DSI (لولهگذاری مستقیم سیلیکونی) حدود ۵۲.۵٪ (۸ تا ۳۰ ماه پس از خارج کردن لوله) پایین است1) و میزان بازماندگی ۳۰۰۰ روز پس از خارج کردن لوله ۶۴٪ است که خطر عود طولانیمدت را نشان میدهد1). عوامل خطر عود شامل سابقه داکریوسیستیت، مدت طولانی بیماری، طول انسداد زیاد و جنسیت مذکر است1).
در صورت وجود علائم طولانیمدت اشکریزش و ترشحات چشمی و تمایل بیمار به جراحی، اندیکاسیون دارد. در داکریوسیستیت حاد، پس از تخلیه چرک با برش و آنتیبیوتیک، برنامه جراحی تنظیم میشود. برای بیمارانی که جراحی رادیکال نمیخواهند، میتوان با بوژی یا لولهگذاری زمان جراحی را به تأخیر انداخت، اما باید از قبل به طور کامل توضیح داده شود که نتایج لولهگذاری برای انسداد مجرای اشکی-بینی خوب نیست.
مراحل روش خارج بینی DCR:
میزان موفقیت روش خارج بینی DCR ۹۰-۹۹% است 1) و بسیاری از گزارشها نرخ انسداد مجدد را کمتر از ۱۰% ذکر کردهاند. برخی گزارشها نشان میدهد که روش داخل بینی (DCR آندوسکوپیک) به دلیل کوچکتر بودن پنجره استخوانی، نتایج کمی ضعیفتری دارد.
| روش جراحی | میزان موفقیت | مدت زمان باقیماندن استنت/باز بودن | موارد کاربرد اصلی |
|---|---|---|---|
| قرار دادن مستقیم لوله (DSI) | حدود ۵۲.۵% (پس از ۸-۳۰ ماه) | باقیماندن لوله به مدت ۲-۱۲ ماه | انسداد مجرای اشکی (خفیف) |
| قرار دادن لوله تحت آندوسکوپی مجرای اشکی (DEP/SEP+SGI) | 70-87٪ (پس از 1 سال) | نگهداری 2-12 ماه | انسداد مجرای بینی-اشکی و انسداد کانالیکول اشکی |
| DCR خارج بینی | 90-99٪1) | — | انسداد مجرای بینی-اشکی (درمان قطعی) |
| DEP/SEP (انسداد کانالیکول درجه 1) | بازماندگی 94٪ (پس از 878 روز) | نگهداری 2-10 ماه | انسداد کامل کانالیکول اشکی |
عوارض اصلی مرتبط با جراحی آندوسکوپی مجرای اشکی و قرار دادن لوله اشکی در زیر ذکر شده است1).
به طور کلی دو نوع جراحی وجود دارد: «قرار دادن لوله از طریق آندوسکوپ مجرای اشکی» و «DCR (داکریوسیستورینوستومی)». قرار دادن لوله کم تهاجمیتر است و میزان موفقیت یک ساله پس از خارج کردن لوله ۷۰ تا ۸۷ درصد است، اما خطر عود طولانی مدت وجود دارد. DCR از راه خارجی ریشهای است و میزان موفقیت ۹۰ تا ۹۹ درصد و میزان انسداد مجدد کمتر از ۱۰ درصد است. انتخاب بر اساس شدت علائم، مدت بیماری و تمایل بیمار انجام میشود.
انسداد مجرای اشکی ناشی از S-1 (تیاسوان®) اغلب در مجرای اشکی و کانالیکولوس رخ میدهد و اغلب شدید است، بنابراین قرار دادن زودهنگام لوله سیلیکونی توصیه میشود. اگر لوله در حین مصرف داروی ضد سرطان خارج شود، انسداد مجدد به راحتی رخ میدهد، بنابراین بهتر است لوله در طول درمان باقی بماند. در صورت مشاهده علائم، سریعاً با چشم پزشک مشورت کنید.
بسته به محل انسداد و روش جراحی متفاوت است. برای قرار دادن لوله در مجرای اشکی ۱ تا ۷ ماه، برای درمان آندوسکوپیک مجرای اشکی (DEP/SEP) ۲ تا ۱۰ ماه، و برای قرار دادن لوله در مجرای اشکی بینی ۲ تا ۱۲ ماه به عنوان راهنما در نظر گرفته میشود. تعیین زمان بهینه برای خارج کردن لوله بر اساس یافتههای آندوسکوپیک مجرای اشکی در آینده مورد انتظار است.
انسداد در ورودی مجرای اشکی شایعترین است. التهاب مزمن، تغییرات مرتبط با افزایش سن و تنگی آناتومیک به طور ترکیبی نقش دارند.
هنگامی که انسداد رخ میدهد، اشک و ترشحات در قسمت نزدیک به انسداد (سمت کیسه اشکی) جمع میشوند. مخاط جمع شده به عنوان محیط کشت باکتری عمل میکند و باعث تکثیر بیش از حد Moraxella lacunata، S. mitis، سودوموناس آئروژینوزا، استرپتوکوک آلفا همولیتیک و غیره میشود که به التهاب مزمن کیسه اشکی منجر میشود1). کاهش پاکسازی اشک همچنین منجر به تغییرات مزمن در قرنیه و ملتحمه میشود.
در یک گزارش که مورفولوژی مجرای اشکی با استفاده از توموگرافی کامپیوتری پرتو مخروطی (CBCT) آنالیز شده بود، زاویه بین لبه بالایی حدقه، نقطه اشکی داخلی مشترک و دهانه مجرای بینی-اشکی در 92% موارد به سمت جلو خمیده بود 3) و تصور میشود که این ویژگی مورفولوژیک بر دشواری وارد کردن ابزار به مجرای بینی-اشکی و تشکیل انسداد تأثیر میگذارد.
آندوسکوپ مجرای اشکی در دو نوع موجود است: نوع با قطر خارجی 0.9 میلیمتر و 10,000 پیکسل (نسخه بهبودیافته 2012) و نوع با اولویت قابلیت دستکاری با قطر خارجی 0.7 میلیمتر و 3,000 پیکسل 1). در سال 2020، عمق میدان بهبود یافت و فاصله مشاهده 1.5 تا 7 میلیمتر پشتیبانی شد. نوع خمیده (Bent type) با خمیدگی 27 درجه به سمت بالا در 10 میلیمتر انتهایی عمدتاً استفاده میشود و نوع مستقیم و نوع خمیده دوتایی بسته به مورد انتخاب میشوند 1).
سنگ کیسه اشکی در نتیجه التهاب مزمن و تجمع ترشحات تشکیل میشود 4). تومورهای داخل مجرای اشکی گاهی با آندوسکوپ مجرای اشکی کشف میشوند و مواردی از ملانوم بدخیم، پاپیلوما و گرانولوم گزارش شده است 1). از آنجایی که در بررسی پاتولوژی حین عمل DCR، تومور بدخیم در حدود 1.0% (69% از کل تومورها) یافت میشود، بررسی هیستوپاتولوژیک نمونه جراحی توصیه میشود 5).
