Lakrimal kanal (punktum → kanalikül → lakrimal kese → nazolakrimal kanal → alt meatus açıklığı) boyunca geçiş bozukluğu (darlık/tıkanıklık) sonucu göz yaşarması ile başvuran hastalık grubuna lakrimal kanal tıkanıklığı denir. Bunlar arasında nazolakrimal kanal girişi sonrası tıkanıklık, nazolakrimal kanal tıkanıklığı (nasolacrimal duct obstruction; NLDO) olarak adlandırılır.
Yarık lamba muayenesinde yüksek gözyaşı menisküsü görülür ve floresein boyanın temizlenmesinde gecikme varsa lakrimal kanal tıkanıklığı olasılığı yüksektir. Kesin tanı irrigasyon testi ile konur.
Tıkanıklık bölgesine göre aşağıdaki dört tipe ayrılır.
Punktum tıkanıklığı
Tanım: Üst ve alt punktumların daralması veya kapanması.
Başlıca nedenler: Yanık veya kimyasal yanık sonrası skar, Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid.
İlaca bağlı: Timolol, dorzolamid, pilokarpin gibi glokom damlaları; IDU (antiviral); S-1 (TS-1®).
Kanalikül tıkanıklığı
Tanım: Kanalikülün (üst veya alt) tıkanması.
Yabe-Suzuki sınıflaması: Grade 1 (ortak kanalikül tıkanıklığı, geçiş var), Grade 2 (üst-alt geçiş yok, 7-8 mm sokulabilir), Grade 3 (Grade 2’den daha proksimal tıkanıklık).
Özellik: Antikanser ilaçlarla ilişkili vakalarda sıklıkla bilateral ve her iki kanalikülde eş zamanlı.
Ortak kanalikül tıkanıklığı
Tanım: Üst ve alt kanaliküllerin birleştiği ortak kanalikülün tıkanması.
Tedavi yaklaşımı: DEP/SEP ile delme temel yöntemdir ancak zordur; başarısız olursa CDCR (konjonktivodakriyosistorinostomi) düşünülür.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı
Tanım: Lakrimal keseden alt meatus açıklığına kadar olan nazolakrimal kanalın tıkanması.
En sık bölge: Nazolakrimal kanal girişindeki tıkanıklık en yaygındır.
Kesin tedavi: DCR (gözyaşı kesesi-burun anastomozu) ilk seçenektir.
Gözyaşı kanalı endoskopisinin 2018 yılında sigorta kapsamına alınmasıyla 1), tıkanıklık bölgesindeki fibrozis derecesi ve mukoza inflamasyon bulgularının gözlemlenmesi mümkün hale gelmiş ve ortak kanalikül ile nazolakrimal kanal arasındaki ayırıcı tanı doğruluğu artmıştır. Sulama testi ile tıkanıklık bölgesi tahmini ile gözyaşı kanalı endoskopi bulguları arasındaki uyum oranı yaklaşık %70’tir 1) ve endoskopi ile doğrudan gözlemin önemi büyüktür.
Gözyaşı, yalnızca gözyaşı kanalı tıkanıklığından değil, aynı zamanda aşırı gözyaşı salgısından (kuru göz nedeniyle refleks gözyaşı gibi) da kaynaklanabilir. Gözyaşı kanalı yıkamada geri akış varsa tıkanıklık düşünülebilir. BUT ölçümü ve Schirmer testi ile gözyaşı salgı miktarı değerlendirilerek ayırıcı tanı yapılır.
S-1 (tegafur, gimerasil ve oterasil potasyum kombinasyonu, TS-ONE®) ile kanser tedavisi sırasında oluşan punktum ve kanalikül tıkanıklığı genellikle şiddetlidir. Erken tüp yerleştirilmesi önerilir. Kanser ilacına bağlı gözyaşı kanalı tıkanıklıklarının yaklaşık %60’ını punktum ve kanalikül hasarı oluşturur 1). Kanser ilacı kullanımı sırasında tüp çıkarılırsa yeniden tıkanma olasılığı yüksektir, bu nedenle ilaç kullanımı süresince tüpün yerinde bırakılması önerilir 1).
Kanalikül tıkanıklığının şiddetini sınıflandırmak için Yabe-Suzuki sınıflandırması kullanılır 1).
| Derece | Tanım | Tedavi Yaklaşımı |
|---|---|---|
| Derece 1 | Buji ≥11 mm geçirilebilir, üst ve alt punktumlar arasında iletişim var (ortak kanalikül tıkanıklığı) | DEP/SEP, tüp yerleştirme süresi 2-10 ay |
| Derece 2 | Üst ve alt punktumlar arasında iletişim yok, buji ≥7-8 mm geçirilebilir | DEP/SEP (zor), CDCR de düşünülmeli |
| Derece 3 | Derece 2’den daha proksimalde tıkanıklık | DEP/SEP zor, metal buji ile denenmeli, CDCR değerlendirilmeli |
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı, erişkinlerde epiforanın en sık nedenidir. Kadınlarda ve yaşlılarda daha sık görülür ve nazolakrimal kanalın anatomik daralması bir neden olarak kabul edilir. Konik ışınlı BT dakriyosistografi ile yapılan analizde, orbital üst kenar - internal ortak punktum - nazolakrimal kanal açıklığı arasındaki açının %92 oranında öne doğru eğimli olduğu gösterilmiştir 3) ve bu morfolojik özelliğin tıkanıklık riskine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığının nedenleri arasında kronik inflamasyon, yaşa bağlı değişikliklerin yanı sıra Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid ve ilaca bağlı (glokom göz damlaları, antiviral ilaçlar, antikanser ilaçlar) nedenler yer alır.
| Test | Tespit Edilebilen Bilgiler | İnvazivlik Derecesi | Sigorta Kapsamı |
|---|---|---|---|
| Lakimal yıkama (sulama testi) | Tıkanıklık varlığı/yokluğu ve geri akış yönü | Düşük | Evet |
| Boyanın kalma testi | Gözyaşı klirensinde azalma | Düşük | Evet |
| Dakriyosistografi | Tıkanıklık yeri, lakimal kese genişlemesi, kontrast madde kesintisi | Orta | Evet |
| Lakimal endoskopi | Tıkanıklık bölgesinin doğrudan gözlemi, fibrozis, mukozal inflamasyon | Orta | 2018’den itibaren |
| Orbita ve sinüs BT | Lakrimal kese çukuru, burun boşluğu şekli, sinüzit, kitle | Orta | Evet (ameliyat öncesi) |
Lakrimal kanal endoskopisi 2018 yılında sigorta kapsamına alınmıştır 1) ve tıkanıklık bölgesindeki fibrozis derecesi, mukozal inflamasyon ve lakrimal kanal içi kitlelerin tanısında faydalıdır. Lakrimal kanal dışı lezyonlardan şüpheleniliyorsa BT ve MRG kullanılır.
Dakriyosistografide kontrast maddenin tıkanıklık bölgesine ulaşıp ulaşmadığına karar vermek bazen zordur 1) ve lakrimal kanal endoskopisi ile doğrudan gözlemin tamamlayıcı rolü büyüktür.
Gözyaşı nedenleri kabaca «lakrimal kanal geçiş bozukluğu (salgı normaldir ancak boşaltılamaz)» ve «aşırı gözyaşı salgısı (uyaranla gözyaşı artar)» olarak ikiye ayrılır. En sık neden lakrimal kanal tıkanıklığıdır, ancak kuru göze bağlı refleks gözyaşı, konjonktivit, keratit gibi durumlarda da gözyaşı oluşur. BUT ölçümü ve Schirmer testi ile gözyaşı salgı miktarı değerlendirilir, lakrimal kanal yıkaması ile geçiş bozukluğu olup olmadığı kontrol edilerek ayırıcı tanı yapılır.
2018 yılında sigorta kapsamına alınmıştır. Lakrimal endoskopi, tıkanıklık bölgesini doğrudan gözlemlemeyi sağlar ve fibrozis derecesi, mukozal inflamasyon ve lakrimal kanal içi kitlelerin tanısında faydalıdır. Özellikle irrigasyon testi ile tahmin edilmesi zor olan tıkanıklık bölgelerinin ayrıntılı sınıflandırmasında (ortak kanalikül tıkanıklığı ile nazolakrimal kanal tıkanıklığının ayırt edilmesi, lakrimal kese-nazolakrimal kanal birleşim yeri tıkanıklığı ile alt membranöz nazolakrimal kanal tıkanıklığının ayrımı gibi) yararlıdır.
Tedavi yöntemi, tıkanıklığın yeri, şiddeti ve hastanın tercihine göre seçilir.
Akut dönem ve başlangıç yönetiminde aşağıdakiler yapılır:
Damla anestezisi altında punktum, punktum dilatatörü veya keskin bir bıçakla kesilip genişletilir. 2-4 hafta sonra punktum plağı çıkarılır; tekrar tıkanıklık olursa kanaliküler silikon tüp 1-2 ay süreyle yerleştirilip ardından çıkarılır.
Aşamalı punktum dilatasyonu (ince→kalın) ve ardından lakrimal tüp yerleştirilmesi ile yeniden tıkanma önlenebilir. Tüp kalış süresi 1-7 aydır ve tüp çıkarıldıktan 3-12 ay sonra başarı oranı %81.8-100 olarak bildirilmiştir1).
%4 lidokain hidroklorür solüsyonu ile lakrimal kanal içi anestezi yapıldıktan sonra, punktum dilatatörü ile kanalikül yeterince genişletilir. Punktumdan nunchaku tipi veya kateter tipi silikon tüp, tıkanıklık bölgesinin hissi kontrol edilerek dikkatlice ilerletilir ve 1-2 ay sonra çıkarılır.
Tıkanıklık bölgesi DEP (lakrimal endoskop ile direkt perforasyon) veya SEP (kılıf kılavuzluğunda endoskopik perforasyon) yöntemiyle delinir1).
Tüp kalma süresi 2-10 aydır. Ameliyat sonrası 878. günde Kaplan-Meier yöntemiyle açıklık oranı %94 olarak bildirilmiştir1).
Zorluk derecesi çok daha yüksektir; DEP/SEP ile delme zorsa ince metal buji ile delme denenir1). Üst ve alt kanaliküllerin ikisi de açılamazsa CDCR (konjonktivosistorinostomi) düşünülür.
DEP veya SEP ile tıkanıklık delinir ve SGI (kılıf kılavuzlu entübasyon) veya G-SGI ile tüp yerleştirilir1).
Doğrudan tüp yerleştirmede %22 oranında submukozal yanlış yerleştirme bildirilmiştir1) ve SGI/G-SGI yöntemi önerilir. Tüp kalma süresi 2-12 aydır. Tüp çıkarıldıktan 1 yıl sonra cerrahi başarı oranı %70-87’dir1). DSI (direkt silikon entübasyon) başarı oranı yaklaşık %52.5 (tüp çıkarıldıktan 8-30 ay sonra) düşüktür1) ve tüp çıkarıldıktan 3000 gün sonra açıklık oranı %64 olup uzun dönem nüks riski bildirilmiştir1). Nüks risk faktörleri arasında dakriyosistit öyküsü, uzun hastalık süresi, uzun tıkanıklık mesafesi ve erkek cinsiyet yer alır1).
Uzun süreli epifora ve göz akıntısı şikayetleri olan ve cerrahi isteyen hastalarda endikedir. Akut dakriyosistitte insizyonla drenaj ve antibiyotikle iltihap giderildikten sonra cerrahi planlanır. Radikal cerrahi istemeyen hastalarda buji veya tüp yerleştirme ile cerrahi zamanı geciktirilebilir, ancak nazolakrimal kanal tıkanıklığında tüp yerleştirme sonuçlarının iyi olmadığı önceden yeterince açıklanmalıdır.
DCR eksternal yöntemin adımları:
DCR eksternal yönteminin başarı oranı %90-99’dur 1) ve birçok rapor, yeniden tıkanma oranının %10’un altında olduğunu bildirmektedir. Bazı raporlar, endoskopik DCR’nin (intranazal yöntem) daha küçük kemik pencere nedeniyle biraz daha düşük sonuçlar verdiğini göstermektedir.
| Cerrahi yöntem | Başarı oranı | Stent kalma/açıklık süresi | Ana endikasyonlar |
|---|---|---|---|
| Doğrudan tüp yerleştirme (DSI) | Yaklaşık %52.5 (8-30 ay sonra) | 2-12 ay süreyle tüp kalması | Nazolakrimal kanal tıkanıklığı (hafif) |
| Lakrimal endoskopi altında tüp yerleştirme (DEP/SEP+SGI) | %70-87 (1 yıl sonra) | 2-12 ay kalış süresi | Nazolakrimal kanal tıkanıklığı ve kanalikül tıkanıklığı |
| DCR eksternal | %90-991) | — | Nazolakrimal kanal tıkanıklığı (kesin tedavi) |
| DEP/SEP (Grade 1 kanalikül tıkanıklığı) | Açıklık oranı %94 (878 gün sonra) | 2-10 ay kalış süresi | Total kanalikül tıkanıklığı |
Lakrimal endoskopik cerrahi ve lakrimal tüp yerleştirilmesine bağlı başlıca komplikasyonlar aşağıda belirtilmiştir1).
Kabaca iki tür vardır: «Lakrimal endoskopi ile tüp yerleştirme» ve «DCR (Dakriyosistorinostomi)». Tüp yerleştirme daha az invaziftir ve tüp çıkarıldıktan sonra 1 yıllık başarı oranı %70-87’dir ancak uzun vadede nüks riski vardır. DCR eksternal yöntem radikaldir ve başarı oranı %90-99, yeniden tıkanma oranı %10’un altındadır. Semptomların şiddeti, hastalık süresi ve hasta tercihine göre seçilir.
S-1 (TS-1®) kaynaklı lakrimal kanal tıkanıklığı punktum ve kanaliküllerde sık görülür ve sıklıkla şiddetlidir, bu nedenle erken silikon tüp yerleştirme önerilir. Antikanser ilacı kullanırken tüp çıkarılırsa yeniden tıkanma kolay olur, bu nedenle tedavi devam ederken tüpün kalması tercih edilir. Semptom fark edildiğinde derhal bir göz doktoruna danışın.
Tıkanıklık bölgesine ve cerrahi yönteme göre değişir. Punktum tüpü yerleştirme 1-7 ay, kanalikülün lakrimal endoskopik tedavisi (DEP/SEP) 2-10 ay, nazolakrimal kanala tüp yerleştirme 2-12 ay kılavuz olarak kabul edilir. Lakrimal endoskopi bulgularına dayalı optimal çıkarma zamanının belirlenmesi gelecekte beklenmektedir.
Nazolakrimal kanal girişindeki tıkanıklık en yaygındır. Kronik inflamasyon, yaşa bağlı değişiklikler ve anatomik daralma kombine olarak rol oynar.
Tıkanıklık oluştuğunda, tıkanıklığın proksimalinde (lakrimal kese tarafında) gözyaşı ve sekresyonlar birikir. Biriken mukus bakteri kültür ortamı haline gelir ve Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, alfa-hemolitik streptokok vb.‘nin aşırı çoğalmasına neden olarak kronik dakriyosistite ilerler1). Gözyaşı klirensindeki azalma ayrıca kornea ve konjonktivada kronik değişikliklere yol açar.
Konik ışınlı BT dakriyosistografi ile lakrimal kanal morfolojisinin analiz edildiği bir raporda, orbital üst kenar-ortak internal punktum-nazal lakrimal kanal açıklığı arasındaki açının %92 oranında öne doğru büküldüğü 3) ve bu morfolojik özelliğin nazolakrimal kanala alet yerleştirme zorluğunu ve tıkanıklık oluşumunu etkilediği düşünülmektedir.
Lakrimal endoskop, dış çapı 0,9 mm ve 10.000 piksel (2012 geliştirilmiş model) ile dış çapı 0,7 mm ve 3.000 piksel olan manevra kabiliyeti öncelikli tip olmak üzere iki çeşittir 1). 2020 yılında odak derinliği iyileştirilmiş ve 1,5-7 mm gözlem mesafesi desteklenmiştir. Uç kısmı 10 mm’de 27° yukarı bükülmüş bükülü tip (bent tip) esas olarak kullanılır; düz tip ve çift bükülü tip vakaya göre seçilir 1).
Lakrimal kese taşları kronik inflamasyon ve sekresyon birikimi sonucu oluşur 4). Lakrimal kanal içi tümörler bazen lakrimal endoskopi ile keşfedilir ve malign melanom, papillom ve granülom raporları mevcuttur 1). DCR sırasında yapılan patolojik incelemede yaklaşık %1,0’ında (tüm tümörlerin %69’u) malign tümör saptandığı için cerrahi spesimenin histopatolojik incelenmesi önerilir 5).
