Lakrimal yol (punktum → kanalikül → lakrimal kese → nazolakrimal kanal → alt meatus açıklığı) geçiş bozukluğu (darlık/tıkanıklık) nedeniyle göz yaşarmasına yol açan hastalıklar grubuna lakrimal kanal tıkanıklığı denir. Bunlar arasında nazolakrimal kanal girişi ve sonrasındaki tıkanıklık, nazolakrimal kanal tıkanıklığı (NLDO) olarak adlandırılır.
Yarık lamba muayenesinde yüksek gözyaşı menisküsü görülmesi ve floresein boyanmasının temizlenmesinde gecikme olması lakrimal kanal tıkanıklığını düşündürür. Tanı irrigasyon testi ile kesinleştirilir.
Tıkanıklık bölgesine göre aşağıdaki 4 tipe ayrılır.
Punktum tıkanıklığı
Tanım: Üst ve alt punktumların daralması veya kapanması durumu.
Başlıca nedenler: Yanık veya kimyasal yanık sonrası skar, Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid.
İlaca bağlı: Timolol, dorzolamid, pilokarpin gibi glokom damlaları, IDU (antiviral), S-1 (TS-1®).
Kanalikül tıkanıklığı
Tanım: Kanalikülün (üst/alt) tıkalı olması durumu.
Yabe-Suzuki sınıflaması: Grade 1 (ortak kanalikül tıkanıklığı, geçiş var)/Grade 2 (üst-alt geçiş yok, 7-8 mm veya daha fazla ilerletilebilir)/Grade 3 (Grade 2’den daha proksimal tıkanıklık).
Özellik: Antikanser ilaçlarla ilişkili olgularda bilateral ve eş zamanlı üst-alt tutulum sıktır.
Ortak kanalikül tıkanıklığı
Tanım: Üst ve alt kanaliküllerin birleşim yerinin (ortak kanalikül) tıkalı olması durumu.
Tedavi yaklaşımı: DEP/SEP ile delme temel yöntemdir ancak zorluk derecesi yüksektir; mümkün değilse CDCR (konjonktivalakrimal burun anastomozu) düşünülür.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı
Tanım: Lakrimal keseden alt meatus açıklığına kadar olan nazolakrimal kanalın tıkalı olması durumu.
En sık bölge: Nazolakrimal kanal girişindeki tıkanıklık en yaygındır.
Kesin tedavi: DCR (dakriyosistorinostomi) ilk seçenektir.
Lakrimal endoskopinin 2018 yılında sigorta kapsamına alınmasıyla 1), tıkanıklık bölgesindeki fibrozis derecesi ve mukozal inflamasyon bulgularının gözlemlenmesi mümkün hale gelmiş ve ortak lakrimal kanal ile nazolakrimal kanal arasındaki ayırıcı tanı doğruluğu artmıştır. Sulama testi ile tıkanıklık bölgesi tahmini ile lakrimal endoskopi bulguları arasındaki uyum oranı yaklaşık %70’tir 1); endoskopi ile doğrudan gözlem yapmanın önemi büyüktür.
Göz yaşarması sadece lakrimal drenaj yolu tıkanıklığından değil, aynı zamanda aşırı gözyaşı salgısından (kuru göz nedeniyle refleks göz yaşarması gibi) da kaynaklanabilir. Lakrimal sulamada geri akım varsa drenaj yolu tıkanıklığı düşünülür. BUT ölçümü ve Schirmer testi ile gözyaşı salgı miktarı değerlendirilerek ayırıcı tanı yapılır.
S-1 (tegafur, gimerasil ve oterasil potasyum kombinasyonu, TS-1®) ile kanser tedavisi sırasında ortaya çıkan punktum ve kanalikül tıkanıklığı sıklıkla şiddetli seyreder. Erken tüp yerleştirilmesi önerilir. Kanser ilacına bağlı lakrimal kanal tıkanıklıklarının yaklaşık %60’ını punktum ve kanalikül hasarı oluşturur 1). Kanser ilacı kullanımı sırasında tüp çıkarılırsa yeniden tıkanma olasılığı yüksek olduğundan, ilaç kullanımı süresince tüpün yerinde bırakılması tercih edilir 1).
Kanalikül tıkanıklığının şiddetini sınıflandırmak için Yabe-Suzuki sınıflandırması kullanılır 1).
| Derece | Tanım | Tedavi Yaklaşımı |
|---|---|---|
| Derece 1 | Buji 11 mm veya daha fazla ilerletilebilir, üst ve alt punktumlar arasında geçiş var (ortak kanalikül tıkanıklığı) | DEP/SEP, tüp yerleştirme süresi 2-10 ay |
| Derece 2 | Üst ve alt punktumlar arasında geçiş yok, buji 7-8 mm veya daha fazla ilerletilebilir | DEP/SEP (yüksek zorluk), CDCR de düşünülür |
| Derece 3 | Derece 2’den daha proksimalde tıkanıklık | DEP/SEP zor, metal buji ile denenir, CDCR değerlendirilir |
Nazal lakrimal kanal tıkanıklığı, erişkinlerde epiforanın en sık nedenidir. Kadınlarda ve yaşlılarda daha sık görülür ve nazal lakrimal kanalın anatomik daralmasının bir neden olduğu düşünülmektedir. Konik ışınlı BT dakriyosistografi ile yapılan analizler, orbital üst kenar-ortak punktum-nazal lakrimal kanal açıklığı arasındaki açının %92 oranında öne doğru büküldüğünü göstermiştir 3); bu morfolojik özelliğin tıkanıklık riskine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığının nedenleri arasında kronik inflamasyon, yaşa bağlı değişikliklerin yanı sıra Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid ve ilaca bağlı (glokom göz damlaları, antiviral ilaçlar, antikanser ilaçlar) nedenler yer alır.
| Test | Tespit Edilebilen Bilgiler | İnvazivlik | Sigorta Kapsamı |
|---|---|---|---|
| Lakimal yıkama (sulama testi) | Tıkanıklık varlığı/yokluğu ve geri akış yönü | Düşük | Var |
| Boya kalıntı testi | Gözyaşı klirensinde azalma | Düşük | Var |
| Dakriyosistografi | Tıkanıklık bölgesi, lakimal kese genişlemesi, kontrast madde kesintisi | Orta | Var |
| Lakimal endoskopi | Tıkanıklık bölgesinin doğrudan gözlemi, fibrozis, mukozal inflamasyon | Orta | 2018’den itibaren |
| Yörünge ve paranazal sinüs BT | Lakrimal kese fossası, burun boşluğu şekli, sinüzit, kitle | Orta | Var (ameliyat öncesi) |
Lakrimal endoskopi 2018 yılında sigorta kapsamına alınmıştır 1) ve tıkanıklık bölgesindeki fibrozis derecesi, mukozal inflamasyon ve lakrimal kanal içi kitlelerin tanısında faydalıdır. Lakrimal sistem dışı lezyonlardan şüpheleniliyorsa BT/MRG kullanılır.
Lakrimal dakriyosistografide kontrast maddenin tıkanıklık bölgesine ulaşıp ulaşmadığını belirlemek zor olabilir 1) ve lakrimal endoskopi ile doğrudan gözlemin tamamlayıcı rolü büyüktür.
Göz sulanmasının nedenleri temel olarak “lakrimal drenaj bozukluğu (salgılama normal ancak boşaltılamıyor)” ve “aşırı gözyaşı salgılanması (uyaranla gözyaşı artışı)” olarak ikiye ayrılır. En sık neden lakrimal kanal tıkanıklığıdır, ancak kuru göze bağlı refleks gözyaşı, konjonktivit, keratit gibi durumlar da göz sulanmasına yol açar. BUT ölçümü ve Schirmer testi ile gözyaşı salgı miktarı değerlendirilir, lakrimal irrigasyon ile drenaj bozukluğu olup olmadığı kontrol edilerek ayırıcı tanı yapılır.
2018 yılında sigorta kapsamına alınmıştır. Dakriyoendoskopi, tıkanıklık bölgesini doğrudan gözlemlemeye olanak tanır ve fibrozis derecesi, mukozal inflamasyon ve lakrimal kanal içi kitlelerin tanısında faydalıdır. Özellikle irrigasyon testi ile tahmin edilmesi zor olan tıkanıklık bölgelerinin ayrıntılı sınıflandırmasında (total kanalikül tıkanıklığı ile nazolakrimal kanal tıkanıklığının ayırımı, lakrimal kese-nazolakrimal kanal birleşim yeri tıkanıklığı ile alt membranöz nazolakrimal kanal tıkanıklığının ayrımı gibi) yardımcıdır.
Tedavi yöntemi, tıkanıklığın yeri, şiddeti ve hastanın isteğine göre seçilir.
Akut dönem/başlangıç yönetimi olarak aşağıdakiler uygulanır.
Topikal anestezi altında punktum dilatatörü veya keskin bir bıçak ile punktum insize edilip dilate edilir. 2-4 hafta punktum tıkacı yerleştirildikten sonra çıkarılır; tekrar tıkanıklık olursa kanaliküler silikon tüp 1-2 ay yerleştirilip çıkarılır.
Aşamalı punktum dilatasyonu (ince→kalın) sonrası kanal tüpü yerleştirilmesi ile yeniden tıkanma önlenebilir. Yerleştirme süresi 1-7 ay olup, tüp çıkarıldıktan sonra 3-12 aylık başarı oranı %81,8-100 olarak bildirilmiştir1).
%4 lidokain hidroklorür solüsyonu ile intrakonaliküler anestezi yapıldıktan sonra punktum dilatatörü ile kanalikül yeterince dilate edilir. Punktumdan çatallı veya kateter tipi silikon tüp, tıkanıklık bölgesinin hissi kontrol edilerek dikkatlice ilerletilir ve 1-2 ay yerleştirildikten sonra çıkarılır.
DEP (direkt endoskopik perforasyon) veya SEP (kılıf kılavuzlu endoskopik perforasyon) ile tıkanıklık bölgesi delinir1).
Tüp kalış süresi 2-10 aydır. Ameliyat sonrası 878. günde Kaplan-Meier yöntemiyle açıklık oranı %94 olarak bildirilmiştir1).
Zorluk derecesi çok daha yüksektir; DEP/SEP ile delme zorsa ince metal buji ile delme denenir1). Üst ve alt lakrimal kanaliküllerin ikisi de açılamazsa CDCR (konjonktival dakriyosistorinostomi) düşünülür.
DEP veya SEP ile tıkanıklık delinir ve SGI (kılıf kılavuzlu entübasyon) veya G-SGI ile tüp yerleştirilir1).
Doğrudan tüp yerleştirmede %22 oranında submukozal yanlış yerleştirme bildirilmiştir1); SGI/G-SGI yöntemi önerilir. Tüp kalış süresi 2-12 aydır. Tüp çıkarıldıktan 1 yıl sonra cerrahi başarı oranı %70-87’dir1). DSI (direkt silikon entübasyon) başarı oranı yaklaşık %52,5 (tüp çıkarıldıktan 8-30 ay sonra) düşüktür1) ve tüp çıkarıldıktan 3000 gün sonra açıklık oranı %64 olup uzun dönem nüks riski bildirilmiştir1). Nüks risk faktörleri arasında dakriyosistit öyküsü, uzun hastalık süresi, uzun tıkanıklık mesafesi ve erkek cinsiyet yer alır1).
Uzun süredir epifora ve göz akıntısı şikayeti olan ve cerrahi isteyen hastalarda endikedir. Akut dakriyosistitte insizyon ve drenaj ile antibiyotiklerle iltihap giderildikten sonra cerrahi planlanır. Radikal cerrahi istemeyen hastalarda buji veya tüp yerleştirme ile cerrahi ertelenebilir, ancak nazolakrimal kanal tıkanıklığında tüp yerleştirmenin sonuçlarının iyi olmadığı önceden ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.
DCR eksternal yaklaşım prosedürü:
DCR eksternal yaklaşımın başarı oranı %90-99’dur1) ve birçok raporda reoklüzyon oranı %10’un altındadır. Endonazal yaklaşım (endoskopik DCR) daha küçük kemik penceresi nedeniyle biraz daha düşük sonuçlar bildirilmiştir.
| Cerrahi Yöntem | Başarı Oranı | Yerleştirme/Açıklık Süresi | Ana Endikasyonlar |
|---|---|---|---|
| Direkt Tüp Yerleştirme (DSI) | Yaklaşık %52.5 (8-30 ay sonra) | 2-12 ay yerleştirme | Nazolakrimal kanal tıkanıklığı (hafif) |
| Lakrimal endoskopi altında tüp yerleştirme (DEP/SEP+SGI) | %70-87 (1 yıl sonra) | 2-12 ay kalış | Nazolakrimal kanal tıkanıklığı / Lakrimal kanalikül tıkanıklığı |
| DCR eksternal yaklaşım | %90-991) | — | Nazolakrimal kanal tıkanıklığı (küratif) |
| DEP/SEP (Grade 1 lakrimal kanalikül tıkanıklığı) | Açıklık oranı %94 (878 gün sonra) | 2-10 ay kalış | Total lakrimal kanalikül tıkanıklığı |
Lakrimal endoskopik cerrahi ve lakrimal tüp yerleştirilmesine bağlı başlıca komplikasyonlar aşağıda listelenmiştir1).
Kabaca iki tür vardır: “Endoskopik dakriyosistorinostomi (DCR) ile tüp yerleştirme” ve “DCR (dakriyosistorinostomi)”. Tüp yerleştirme daha az invazivdir ve 1 yıllık başarı oranı %70-87’dir ancak uzun vadede nüks riski vardır. Eksternal DCR küratiftir ve başarı oranı %90-99 olup yeniden tıkanma oranı %10’un altındadır. Semptomların şiddeti, hastalık süresi ve hasta tercihine göre seçilir.
S-1 (TS-1®) kaynaklı lakrimal kanal tıkanıklığı punktum ve kanaliküllerde daha sık görülür ve sıklıkla şiddetli seyreder, bu nedenle erken silikon tüp yerleştirme önerilir. Kemoterapi sırasında tüp çıkarılırsa yeniden tıkanma olasılığı yüksektir, bu nedenle tedavi devam ederken tüpün yerinde kalması tercih edilir. Semptomları fark ederseniz derhal bir göz doktoruna danışın.
Tıkanıklığın yerine ve cerrahi tekniğe bağlıdır. Punktum tüpü yerleştirme 1-7 ay, kanalikül endoskopik tedavisi (DEP/SEP) 2-10 ay, nazolakrimal kanala tüp yerleştirme 2-12 ay sürer. Endoskopik bulgulara dayalı optimal çıkarma zamanlaması gelecekte beklenmektedir.
En sık nazolakrimal kanal girişinde tıkanıklık görülür. Kronik inflamasyon, yaşa bağlı değişiklikler ve anatomik daralma birlikte rol oynar.
Tıkanıklık oluştuğunda, tıkanıklığın proksimalinde (lakrimal kese tarafında) gözyaşı ve sekresyon birikir. Biriken mukus bakteri üremesi için bir ortam oluşturur ve Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, alfa-hemolitik streptokoklar gibi bakterilerin aşırı çoğalmasına yol açarak kronik dakriyosistite ilerler1). Gözyaşı klirensindeki azalma ayrıca kornea ve konjonktivada kronik değişikliklere neden olur.
Koni ışınlı BT dakriyosistografi ile yapılan bir çalışmada, lakrimal kanal morfolojisi incelenmiş ve vakaların %92’sinde supraorbital kenar-medial punktum-nazolakrimal kanal açıklığı arasındaki açının öne doğru büküldüğü bildirilmiştir 3). Bu morfolojik özelliğin, aletlerin nazolakrimal kanala yerleştirilme zorluğunu ve tıkanıklık oluşumunu etkilediği düşünülmektedir.
Lakrimal endoskoplar, dış çapı 0,9 mm ve 10.000 piksel gözlem kapasitesine sahip (2012 geliştirilmiş model) ile dış çapı 0,7 mm ve 3.000 piksel olan kullanım kolaylığı öncelikli model olmak üzere iki tipte mevcuttur 1). 2020 yılında odak derinliği iyileştirilmiş ve 1,5-7 mm gözlem mesafesine uygun hale getirilmiştir. Uç kısmı 10 mm’de 27° yukarı bükülmüş bükülü tip yaygın olarak kullanılırken, düz tip ve çift bükülü tip vakaya göre tercih edilmektedir 1).
Lakrimal kese taşları, kronik inflamasyon ve sekresyon birikimi sonucu oluşur 4). Lakrimal kanal içi tümörler bazen lakrimal endoskopi ile tespit edilebilir; malign melanom, papillom ve granülom bildirilmiştir 1). DCR sırasında yapılan patolojik incelemede vakaların yaklaşık %1,0’ında (tüm tümörlerin %69’u) malign tümör saptandığından, cerrahi örneklerin histopatolojik olarak incelenmesi önerilmektedir 5).
