Dakriyosistorinostomi (DCR), nazolakrimal kanal tıkanıklığına bağlı göz yaşarması ve dakriyosistit için, lakrimal kese ile burun boşluğu arasındaki kemikte bir pencere oluşturarak yeni bir gözyaşı drenaj yolu oluşturan küratif bir cerrahidir.
Gözyaşı, üst ve alt punktumlardan kanaliküller yoluyla lakrimal keseye toplanır ve nazolakrimal kanaldan burun boşluğuna boşalır. Bu yol nazolakrimal kanal seviyesinde tıkandığında, gözyaşı ve salgılar lakrimal kesede birikir ve göz yaşarması, çapaklanma ve dakriyosistite neden olur. DCR, tıkanıklık bölgesini baypas eden yeni bir drenaj yolu cerrahi olarak oluşturarak temel bir çözüm sağlar.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı için lakrimal tüp entübasyonu da bir tedavi seçeneğidir, ancak bu sadece tıkanıklık bölgesini geçici olarak genişletip açık tutan bir işlemdir ve tüp çıkarıldıktan sonra yeniden tıkanma oranı yüksektir. Buna karşılık DCR, anatomik olarak yeni bir drenaj yolu oluşturduğu için daha küratiftir. Başarı oranının %90-99 olduğu bildirilmiştir 2).
DCR’de temel olarak iki yaklaşım vardır: eksternal (dıştan) ve internal (içten) yöntem.
Eksternal DCR (perkütan DCR), iç kantus (gözün iç köşesi) bölgesinden cilt kesisi yapılarak lakrimal keseye ulaşılan klasik cerrahi yöntemdir. Doğrudan görüş altında çalışılabilir ve geniş bir kemik pencere oluşturulabilir, bu nedenle başarı oranı yüksektir. Cilt kesisi gerektirdiğinden ameliyat sonrası ciltte skar kalabilir.
Internal DCR (endoskopik DCR), nazal endoskopi eşliğinde burun boşluğu tarafından lakrimal kesenin yan duvarına yaklaşılan minimal invaziv bir yöntemdir. Cilt kesisi gerektirmez ve kozmetik açıdan üstündür, ancak kemik pencere daha küçük olma eğilimindedir ve bazı raporlara göre başarı oranı biraz daha düşüktür3, 4).
Lakrimal keseyle burun boşluğu arasındaki kemikte bir pencere açarak gözyaşı için yeni bir drenaj yolu oluşturan bir ameliyattır. Nazolakrimal kanal tıkanıklığına bağlı gözyaşı akması ve dakriyosistit için küratif bir tedavidir ve başarı oranı %90-99 gibi yüksektir. Cildi kesen eksternal yöntem ve burun içinden yaklaşan internal yöntem olmak üzere iki yöntemi vardır. Lakrimal kanal entübasyonundan farklı olarak, anatomik olarak yeni bir drenaj yolu oluşturduğu için daha küratiftir.
Dakriyosistit, lakrimal drenaj yolu tıkanıklığına bağlı olarak lakrimal kesede bakteriyel enfeksiyon gelişmesiyle oluşan inflamatuvar bir hastalıktır ve akut ve kronik olarak ikiye ayrılır.
| Sınıflama | Ana belirtiler | Özellikler |
|---|---|---|
| Akut dakriyosistit | Lakrimal kesede kızarıklık, şişlik, ağrı, gözyaşı akması, çapak | Enflamasyon geriledikten sonra DCR planlanır. Orbital selülite ilerleme açısından dikkatli olunmalıdır |
| Kronik dakriyosistit | Gözyaşı akması, çapak, lakrimal keseye basıyla püy geri gelmesi | Sadece antibiyotikle tedavisi zordur. Küratif tedavi için DCR gereklidir. |
Akut dakriyosistit, lakrimal keseden çevre dokulara akut pürülan inflamasyonun yayılması durumudur. Ana semptomlar, iç kantusun (gözün iç köşesi) hemen altında belirgin kızarıklık, şişlik ve ağrıdır ve dokunulduğunda şiddetli ağrı olur. Yüksek ateş ve genel halsizlik eşlik edebilir. Şiddetli vakalarda orbital selülite (yörüngenin derin enfeksiyonu) ilerleyebilir ve göz küresinde protrüzyon, göz hareketlerinde kısıtlılık ve görme azalmasına neden olabilir.
Akut dönemde sistemik ve topikal antibiyotiklerle inflamasyon baskılanır ve inflamasyon geriledikten sonra DCR planlanır.
Kronik dakriyosistit, lakrimal kesenin ve nazolakrimal kanalın darlığı veya tıkanıklığı nedeniyle atık maddelerin ve mukusun birikmesi ve bakterilerin aşırı çoğalması durumudur. Ana semptomlar sürekli sulanma ve göz akıntısıdır. Lakrimal keseye bası veya lakrimal kanal irrigasyon testinde punktumdan püy geri akışı görülür.
Tedaviye dirençli kronik konjonktivit tekrarlıyorsa, altta yatan kronik dakriyosistit olasılığı düşünülmelidir.
Nazolakrimal kanal tıkanıklıklarının çoğu idiyopatiktir (yaşa bağlı), ancak enfeksiyon, travma, sinüs hastalıkları, radyasyon ve ilaçlar (göz damlaları dahil) da tetikleyici olabilir. En sık tıkanıklık yeri nazolakrimal kanal girişidir.
Dakriyosistitin en sık etkeni Staphylococcus aureus’tur, bunu Corynebacterium spp. ve Streptococcus pneumoniae izler7, 8).
Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı yaşlı kadınlarda daha sıktır ve nazolakrimal kanalın anatomik darlığının kadın baskınlığı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir2).
Kronik dakriyosistit, antibiyotiklerin gelişigüzel kullanımıyla tam olarak iyileşmez; tedavi, lakrimal kanal tıkanıklığının giderilmesidir. Kronik dakriyosistitin komplikasyonları arasında kornea ülseri ve iç göz cerrahisi sonrası endoftalmi bulunur. İç göz cerrahisi enfeksiyon riskini azaltmak için ameliyat öncesinde dakriyosistitin tedavi edilmesi önemlidir.
Lakrimal kanal entübasyonunun (lakrimal endoskopi ile tüp yerleştirme) başarı oranı tüp çıkarıldıktan 1 yıl sonra %70-87’dir ve uzun dönemde nüks riski devam eder1). Öte yandan DCR, yüksek kür oranına sahiptir ve lakrimal kanal entübasyonundan daha iyi uzun dönem sonuçlar gösterir, bu nedenle kronik dakriyosistitin küratif cerrahisi olarak ilk seçenektir.
Lakrimal sistemin durumu ameliyat öncesinde ayrıntılı olarak değerlendirilir.
Lakrimal kese bası testi (Crigler yöntemi) iç kantusun altındaki lakrimal keseye bası yaparak punktumlardan pürülan/mukoid reflü olup olmadığını kontrol eder. Reflü saptanırsa dakriyosistit neredeyse kesinleşir.
Lakrimal irrigasyon testi punktumdan serum fizyolojik enjekte edilerek geçiş durumu ve reflünün niteliği (pürülan, mukoid, gözyaşı) değerlendirilir. Geçiş olmadan pürülan reflü saptanırsa nazolakrimal kanal tıkanıklığı ile birlikte dakriyosistit tanısı konulabilir.
Lakrimal endoskopi punktumdan endoskop sokularak kanalikül, lakrimal kese ve nazolakrimal kanal lümeninin doğrudan gözlenmesidir. Lakrimal kesede genişleme, inflamasyon bulguları ve tıkanıklık bölgesi ayrıntılı olarak değerlendirilebilir ve ameliyat öncesi patolojinin anlaşılmasında faydalıdır1).
Ameliyat öncesi BT ile orbita, lakrimal kese çukuru ve nazal kavitenin şekli ile sinüzit varlığı kontrol edilir. Kemik pencere oluşturulacak lakrimal kese çukurunun genişliği, nazal septum pozisyonu, nazal polip vb. ameliyat öncesinde bilinerek güvenli bir cerrahi plan mümkün olur.
Uzun süreli epifora ve göz akıntısı şikayetleri olan ve cerrahi isteği olan hastalar ana endikasyonu oluşturur. Akut dakriyosistitte önce insizyon ve drenaj, intravenöz ve oral antibiyotiklerle inflamasyon giderilir, ardından cerrahi planlanır. Akut inflamasyon devam ederken cerrahi kanama ve enfeksiyon riskini artırdığı için önerilmez.
Kronik dakriyosistitte antibiyotik tedavisi sürdürülmemeli, radikal cerrahi olan DCR aktif olarak düşünülmelidir.
Tüp entübasyonu ve DCR arasında seçim yaparken, lakrimal tüp entübasyonu (lakrimal endoskopi altında) düşük invaziv olması ve ayaktan yapılabilmesi avantajına sahiptir ve hastanın genel durumu ile cerrahın deneyimine göre seçilir. Ancak radikallik açısından DCR üstündür.
Kronik dakriyosistit varlığında iç göz cerrahisi yapılırsa, lakrimal kesedeki bakterilerin göz içine girerek endoftalmiye neden olma riski vardır. Katarakt cerrahisi gibi iç göz cerrahisi planlanıyorsa, öncesinde DCR ile dakriyosistitin iyileştirilmesi önerilir. Lakrimal sistemin normale döndüğü doğrulandıktan sonra iç göz cerrahisi normal risk yönetimi ile yapılabilir.
| Adım | İşlem | Püf Noktası |
|---|---|---|
| 1. Anestezi | Genel anestezi (lokal anestezi de mümkün) | Kanama durumunda aspirasyon riskine karşı hazırlıklı olun |
| 2. Ameliyat öncesi intranazal hazırlık | Bosmin® + %2 Xylocaine® 1:1 karışımı | Kanamayı en aza indirmek için gereklidir |
| 3. Cilt kesisi | Ön lakrimal krest boyunca kesi (yuvarlak bıçak kullanarak) | İnternal kantus tendonunun üst kenarından nazolakrimal kanal girişine kadar |
| 4. Kemik pencere oluşturma | Lakrimal kesenin bulunduğu fossada yaklaşık 1×1 cm’lik kemik pencere | Keski + çekiç veya elektrikli matkap |
| 5. Mukozal flep sütürü | H şeklinde kesi → iki flep sütürü | Flepsiz teknikte de sonuçlar benzerdir |
| 6. Stent yerleştirilmesi | Tüp + pod + Beskidin® yerleştirilmesi | Çıkarılma: Beskidin 1 hafta, pod 1 ay, tüp 2 ay |
Genel anestezi standarttır. Yoğun kanama durumunda kanın larinkse kaçması veya kemik pencere oluşturulurken oluşan titreşim nedeniyle hastanın huzursuz olması olasılığı nedeniyle, güvenlik açısından endotrakeal entübasyon ile genel anestezi önerilir. Genel anestezi riski yüksek olan hastalarda lokal anestezi altında da cerrahi mümkündür.
Bosmin® (adrenalin) ve %2 Xylocaine® (lidokain) 1:1 oranında karıştırılır, gazlı beze emdirilir ve KBB forsepsi ile kemik pencere bölgesindeki nazal mukozaya yerleştirilir/doldurulur. Yeterli ameliyat öncesi nazal hazırlık, intraoperatif nazal mukozadan kanamayı en aza indirmek için gereklidir ve cerrahi sonucu etkileyen önemli bir adımdır.
Internal kantus tendonunun üst kenarından nazolakrimal kanal girişine kadar, ön lakrimal krest boyunca bir cilt insizyon çizgisi çizilir ve bistüri ile cilt insizyonu yapılır. İnsizyon çizgisinin ayarlanması kemik pencereye erişimi ve postoperatif skarın görünürlüğünü etkilediğinden, doğru pozisyonda insizyon önemlidir.
Lakrimal fossada (ön ve arka lakrimal krestler arasındaki kemik çöküntü) yaklaşık 1×1 cm boyutunda bir kemik penceresi açılır. Bu, düz keski, yuvarlak keski ve çekiç kombinasyonu veya elektrikli matkap ile yapılır. Kemik penceresinin boyutu DCR başarısı ile doğrudan ilişkilidir, bu nedenle mümkün olduğunca büyük tutulması arzu edilir.
Lakrimal keseye ve nazal mukozaya H şeklinde bir insizyon yapılır ve sütür için mukozal flepler hazırlanır. Prensip olarak, ön ve arka olmak üzere iki flep (iki mukozal flep) dikilir. Ancak, nazal mukoza ve lakrimal kesenin mümkün olduğunca geniş bir şekilde eksize edilip flep oluşturulmadığı bir teknikte de cerrahi sonuçlarda büyük bir fark olmadığı bildirilmiştir.
Kemik pencereye silikon tüp ve retina dekolmanı için silikon ped yerleştirilir. Beshikitin® (kitin hemostatik ajan) kullanımı, kemik pencerenin alanını korumak ve hemostaz açısından faydalıdır. Silikon pedin baş tarafı iç kantus tendonuna dikilir.
| Malzeme | Çıkarma zamanı | Açıklama |
|---|---|---|
| Beshikitin® | Ameliyattan 1 hafta sonra | Kemik pencere alanını korumak ve hemostaz için |
| Silikon ped | Ameliyattan 1 ay sonra | Burundan çıkarılır |
| Silikon tüp | Ameliyattan 2 ay sonra | Lakrimal punktumlar arasından çıkarılır |
Dış Nazal Yöntem (Perkütan DCR)
Yaklaşım: İç kantustan cilt kesisi
Kemik pencere boyutu: Yaklaşık 1×1 cm (geniş açılabilir)
Tekrar tıkanma oranı: %10’un altında, stabil sonuçlar
Estetik: Ciltte yara izi kalabilir
Endikasyonlar: Standart nazolakrimal kanal tıkanıklığı, karmaşık nazal anatomi vakaları
İç Nazal Yöntem (Endoskopik DCR)
Yaklaşım: Nazal endoskopi ile burun boşluğu tarafından yaklaşım
Kemik pencere boyutu: Dış nazal yönteme göre genellikle daha küçük
Tekrar tıkanma oranı: Bazı raporlar biraz daha düşük başarı bildirmektedir3, 4)
Estetik: Cilt kesisi gerektirmez, yara izi yok
Endikasyonlar: Estetiğin önemli olduğu vakalar, dış nazal yöntemin zor olduğu vakalar
İç nazal yöntem, nazal endoskopi kullanılarak burun boşluğu tarafından lakrimal kesenin yan duvarına yaklaşılan bir cerrahi tekniktir. Cilt kesisi gerektirmez ve estetik olarak üstündür. Kemik pencerenin dış nazal yönteme göre daha küçük olma eğilimi bir zorluktur ve bazı raporlar sonuçların biraz daha düşük olduğunu bildirirken4), cerrahın deneyimiyle dış nazal yönteme eşdeğer sonuçlar elde edilebileceğine dair artan raporlar bulunmaktadır3). Motorlu aletlerin (powered endonasal DCR) kullanıma girmesi, endoskopi altında kemik rezeksiyonu hassasiyetini artırmıştır5).
Akut dakriyosistitte öncelikle insizyon ve drenaj ile antibiyotik (intravenöz veya oral) ile inflamasyon azaltılır. İnflamasyonun azaldığı doğrulandıktan sonra DCR planlanır ve uygulanır. Akut inflamasyon döneminde DCR, artmış kanama ve enfeksiyon riski nedeniyle kaçınılır.
Eksternal yöntem daha geniş bir kemik pencere sağlar ve yeniden tıkanma oranı %10’un altında olup stabil sonuçlar gösterir. Endonazal yöntem cilt izi bırakmaz ve kozmetik açıdan üstündür, ancak kemik pencerenin daha küçük olduğu ve sonuçların daha kötü olduğu bildirilmiştir 3, 4). Seçim, nazal kavite yapısı, sinüzit varlığı, kozmetik beklentiler ve cerrahın deneyimi gibi faktörler birlikte değerlendirilerek yapılır. Son yıllarda endoskopik tekniklerin gelişmesiyle endonazal yöntemin sonuçları da iyileşmektedir.
Ameliyat sonrası enfeksiyonu önlemek için antibiyotikli göz damlası ve oral antibiyotik reçete edilir. Nazal mukozayı tahriş etmekten kaçınması için hasta bilgilendirilir. Stent çıkarma programına (Beskitin® 1 hafta, silikon ped 1 ay, silikon tüp 2 ay) göre ayaktan takip edilerek kademeli olarak çıkarılır.
Tüp çıkarıldıktan sonra da düzenli olarak lakrimal irrigasyon testi yapılarak kemik pencerenin açıklığı kontrol edilir.
Kanama ameliyat sırasında veya sonrasında meydana gelebilir. Ameliyat sırasında nazal mukoza kanaması, preoperatif intranazal tedavi (Bosmin® + Xylocaine®) ile en aza indirilebilir. Postoperatif burun kanaması durumunda basınçlı tampon uygulanır.
Yeniden tıkanma eksternal yöntemde %10’un altında bildirilmiştir. Başlıca nedenler granülasyon dokusu oluşumu, skar kontraksiyonu ve kemik pencerenin daralmasıdır. Postoperatif takipte topikal steroid uygulaması etkili olabilir 10).
Cilt skarı eksternal yönteme özgü bir komplikasyondur ve iç kantus bölgesinde lineer bir skar kalabilir. Uygun cilt sütürü ve postoperatif bakım ile daha az belirgin hale getirilebilir. Endonazal yöntemde cilt skarı oluşmaz.
Lakrimal kanalikül hasarı cilt insizyonu veya alet manipülasyonu sırasında nadiren oluşur. Kanalikül hasarında onarım cerrahisi gerekebilir.
Menenjit kemik pencere oluşturulurken dura materin hasar görmesi durumunda çok nadiren meydana gelebilir.
Tedavi edilmemiş kronik dakriyosistitin komplikasyonları: Kronik dakriyosistit varlığında intraoküler cerrahi (katarakt cerrahisi gibi) yapılırsa endoftalmi ve kornea ülseri riski artar. Dakriyosistitin DCR ile önceden tedavisi, intraoküler cerrahi güvenliğini artırmanın anahtarıdır.
Dış yaklaşımda yeniden tıkanma oranı %10’un altında düşüktür. Yeniden tıkanmanın ana nedenleri kemik pencere bölgesinde granülasyon dokusu oluşumu veya skar kontraksiyonudur. Ameliyat sonrası stent yerleştirilmesi (tüp 2 ay, pod 1 ay) ve uygun takip, yeniden tıkanmayı önlemede önemlidir. Yeniden tıkanma durumunda revizyonel DCR veya dakriyosendoskopik müdahale düşünülür.
Gözyaşı drenaj yolu: üst ve alt punktum → kanaliküller (vertikal kısım 2 mm, horizontal kısım 8 mm) → ortak kanalikül → lakrimal kese (yaklaşık 12 mm uzunluğunda) → nazolakrimal kanal (yaklaşık 12 mm uzunluğunda) → alt meatusa kadar uzanır. Lakrimal kese, kemik lakrimal fossada (ön ve arka lakrimal krista arasında) bulunur ve DCR’de lakrimal fossa kemiği kaldırılarak burun boşluğu ile anastomoz yapılır.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığının en yaygın mekanizması, kronik mukoza inflamasyonuna bağlı skarlaşma ve lümen daralmasıdır. En sık tıkanma yeri nazolakrimal kanal girişidir ve yaşla birlikte mukoza atrofisi ve fibrozisi ana nedenler olarak kabul edilir.
Tıkanma meydana geldiğinde, tıkanmanın proksimal tarafındaki lakrimal kesede gözyaşı ve sekresyonlar birikir. Burada Staphylococcus aureus ve Corynebacterium gibi bakterilerin aşırı çoğalması dakriyosistite yol açar. Kronik inflamasyon devam ederse lakrimal kese mukozasında kalınlaşma ve fibrozis ilerler ve tıkanma kötüleşerek bir kısır döngü oluşur.
DCR, tıkalı nazolakrimal kanalı baypas ederek lakrimal kese ile burun boşluğu arasında doğrudan bir drenaj yolu oluşturur. Kemik pencereden mukoza anastomozu ile yeni bir drenaj yolu oluşturulur. Kemik pencere boyutu ne kadar büyükse yeniden tıkanma riski o kadar düşüktür; bu nedenle dış yaklaşımda daha büyük bir kemik pencere oluşturulabilmesi, yüksek başarı oranına doğrudan katkıda bulunur.
Yeniden tıkanmayı önlemek amacıyla intraoperatif lokal mitomisin C (MMC) uygulaması, fibroblast proliferasyonunu inhibe ederek kemik pencere çevresinde skar oluşumunu azaltma potansiyeli olduğu bildirilmiştir. Sistematik derlemede MMC grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir etki kanıtlanmamıştır 10) ve şu anda standart kullanımı sınırlıdır.
Elektrikli aletlerin (powered endonasal DCR) kullanıma girmesi ve mikrodebrider ile hassas mukoza işlemesi sayesinde, endonazal yöntemde kemik pencere boyutunun arttığı ve sonuçların iyileştiği bildirilmiştir 5). Eksternal ve endoskopik DCR’nin sonuçlarını doğrudan karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalarda, primer başarı oranında anlamlı fark olmadığını gösteren veriler birikmektedir 6).
Travmatik ve iyatrojenik nazolakrimal kanal tıkanıklığı, patofizyoloji açısından genel yaşa bağlı tıkanıklıktan farklıdır ve temel neden kırık ve postoperatif skar dokusuna bağlı tıkanıklıktır. Bu olgularda daha geniş kemik rezeksiyonu ve nazal mukoza durumunun değerlendirilmesi önemlidir.
Konjonktiva-lakrimal kese anastomozu (CDCR), kanalikül tıkanıklığı (kanalikül tıkanıklığı + dakriyosistit) olan olgularda bir seçenektir ve Jones tüpü (cam tüp) konjonktival keseden buruna yerleştirilerek gözyaşı drenaj yolu oluşturulur 1).
Lakrimal kese transpozisyonu (konjonktiva-lakrimal kese anastomozu), lakrimal kesenin öne çevrilerek konjonktival keseye anastomoz edildiği yeni bir cerrahi teknik olarak açıklanmıştır 9).
