누낭비강문합술(DCR)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 누낭비강문합술(DCR)은 비루관 폐쇄로 인한 유루증 및 누낭염의 유일한 근치 수술이며, 성공률은 90~99%로 높습니다 ¹⁾.
• 누낭과 비강 사이에 골창을 형성하여 새로운 눈물 배출 경로를 만드는 수술입니다.
• 피부 절개로 시행하는 비외법과 비내시경하에 시행하는 비내법의 두 가지가 있습니다.
• 비외법에서는 누낭와에 약 1×1cm의 골창을 만들며, 재폐쇄율은 10% 미만으로 안정적인 성적을 보입니다.
• 만성 누낭염은 항생제만으로 완치가 어렵고, 근치를 위해서는 DCR이 필요합니다.
• 만성 누낭염을 방치하고 내안 수술(백내장 수술 등)을 시행하면 안내염 위험이 발생하므로, 수술 전 DCR이 권장됩니다.
• 수술 후 스텐트는 베스키틴®을 1주, 실리콘 포드를 1개월, 실리콘 튜브를 2개월에 순차적으로 제거합니다.

1. 누낭비강문합술(DCR)이란?

누낭비강문합술(dacryocystorhinostomy: DCR)은 비루관 폐쇄로 인한 유루증 및 누낭염에 대해 누낭과 비강 사이의 뼈에 창을 형성하여 눈물의 새로운 배출로를 만드는 근치 수술입니다.

눈물은 상누점과 하누점에서 누소관을 통해 누낭에 모이고, 비루관을 통해 비강으로 배출됩니다. 이 경로가 비루관 수준에서 폐쇄되면 눈물과 분비물이 누낭 내에 저류되어 유루증, 안구 분비물, 누낭염을 유발합니다. DCR은 이 폐쇄 부위를 우회하는 새로운 배출로를 외과적으로 만들어 근본적인 해결을 도모하는 수술입니다.

비루관 폐쇄에 대한 치료로는 누관 튜브 삽입술도 있지만, 이는 폐쇄 부위를 일시적으로 확장 및 개존시키는 처치에 불과하며, 튜브 제거 후 재폐쇄율이 높습니다. 반면 DCR은 해부학적으로 새로운 배출로를 만들기 때문에 근치성이 높습니다. 성공률은 90~99%에 이른다는 보고가 있습니다 ²⁾.

수술 접근법의 분류

DCR에는 크게 비외법과 비내법의 두 가지 접근법이 있습니다.

**비외법(경피적 DCR)**은 내안각(눈머리)에서 피부 절개를 가해 누낭에 도달하는 고전적 수술법입니다. 직시하에 조작할 수 있고 골창을 크게 확보할 수 있어 성공률이 높습니다. 피부 절개가 필요하므로 수술 후 피부 반흔이 남을 수 있습니다.

**비내법(내시경적 DCR)**은 비내시경 하에 비강 측에서 누낭의 측벽에 접근하는 최소 침습 수술법입니다. 피부 절개가 필요 없어 미용적으로 우수하지만, 골창이 다소 작아지기 쉽고 성적이 약간 떨어진다는 보고도 있습니다^{3, 4)}.

Q DCR(누낭비강문합술)은 어떤 수술인가요?

A

누낭과 비강 사이의 뼈에 창을 열어 눈물의 새로운 배출로를 만드는 수술입니다. 비루관 폐쇄로 인한 유루증 및 누낭염에 대한 근치적 수술이며, 성공률은 90~99%로 높습니다. 피부를 절개하는 비외법과 코 안에서 접근하는 비내법이 있습니다. 누관튜브삽입술과 달리 해부학적으로 새로운 배출로를 만들기 때문에 근치성이 높습니다.

2. 비루관 폐쇄 및 누낭염의 분류와 증상

누낭염은 누도 통과 장애로 인해 누낭 내에서 세균 감염이 성립된 염증성 질환으로, 급성과 만성으로 크게 나뉩니다.

분류	주요 증상	특징
급성 누낭염	누낭부 발적·종창·통증, 유루·안분비물	소염 후 DCR 계획. 안와봉와직염으로의 진행 주의
만성 누낭염	유루·안분비물, 누낭 압박 시 농 역류	항생제만으로는 완치 어려움. 근치적 치료에는 DCR 필요

급성 누낭염의 증상

급성 누낭염은 누낭에서 주변 조직으로 급성 화농성 염증이 파급된 상태입니다. 주요 증상은 내안각(눈머리) 약간 아래쪽의 현저한 발적, 종창, 통증이며, 만지면 극심한 통증을 동반합니다. 고열, 전신 권태감을 동반하기도 합니다. 중증 예에서는 안와 봉와직염(안와 심부 감염)으로 진행되어 안구돌출, 안구운동장애, 시력 저하를 초래할 수 있습니다.

급성기에는 전신 항생제와 국소 항생제로 염증을 가라앉히고, 염증 소실 후 DCR을 계획합니다.

만성 누낭염의 증상

만성 누낭염은 누낭·비루관의 협착·폐쇄로 노폐물·점액이 저류되고 세균이 비정상적으로 증식한 상태입니다. 지속적인 유루와 눈곱이 주요 증상입니다. 누낭 압박 또는 누관 통수 검사에서 눈물점에서 고름의 역류가 확인됩니다.

난치성 만성 결막염이 반복되는 경우, 만성 누낭염이 배경에 있을 가능성을 고려합니다.

비루관 폐쇄의 원인과 원인균

비루관 폐쇄의 대부분은 원인 불명의 특발성(노화 관련)이지만, 감염·외상·부비동 질환·방사선 조사·약물(점안약 포함) 등도 유인이 됩니다. 폐쇄 부위로는 비루관 입구가 가장 많습니다.

누낭염의 원인균으로 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)이 가장 많고, 다음으로 코리네박테리움(Corynebacterium spp.), 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae) 등이 검출됩니다^{7, 8)}.

3. 역학과 DCR의 위치

후천성 비루관 폐쇄는 고령 여성에 많으며, 비루관의 해부학적 협소함이 여성 우위와 관련된 것으로 생각됩니다²⁾.

만성 누낭염은 항생제 투여를 장기간 지속해도 완치가 어렵고, 누도 폐쇄의 해소가 근치 치료입니다. 만성 누낭염의 합병증으로 각막 궤양, 내안 수술 후 안내염이 있습니다. 내안 수술의 감염 위험을 줄이기 위해서도 수술 전에 누낭염을 치유해 두는 것이 중요합니다.

누관 튜브 삽입술(누도 내시경하 튜브留置)의 성공률은 튜브 제거 후 1년에 70~87%이며, 장기 재발 위험이 남아 있습니다¹⁾. 반면 DCR은 근치성이 높고, 누도 튜브 삽입술보다 우수한 장기 성적을 보이므로 만성 누낭염의 근치 수술로서 일차 선택이 됩니다.

4. 수술 전 검사와 수술 적응증

수술 전 평가

수술 전에 누도의 상태를 상세히 평가합니다.

누낭 압박 검사(Crigler법): 내안각 아래쪽의 누낭 부위를 압박하여 눈물점에서 고름이나 점액의 역류를 확인합니다. 역류가 확인되면 거의 누낭염으로 확진됩니다.

누도 관류 검사: 눈물점에서 생리식염수를 주입하여 관류 상태와 역류의 성상(고름, 점액, 눈물)을 평가합니다. 관류가 되지 않고 고름 역류가 확인되면 비루관 폐쇄를 동반한 누낭염으로 진단할 수 있습니다.

누도 내시경 검사: 눈물점에서 내시경을 삽입하여 누소관, 누낭, 비루관의 내강을 직접 관찰합니다. 누낭의 확장, 염증 소견, 폐쇄 부위를 상세히 평가할 수 있으며 수술 전 병태 파악에 유용합니다¹⁾.

수술 전 CT 검사: 안와, 누낭와, 비강의 형태와 부비동염 유무를 확인합니다. 골창을 만드는 누낭와의 너비, 비중격의 위치, 비용종 등을 수술 전에 파악함으로써 안전한 수술 계획이 가능합니다.

수술 적응증

주 적응증은 장기간의 유루증, 안구 분비물이 있고 환자에게 수술 희망이 있는 경우입니다. 급성 누낭염에서는 먼저 절개 배농, 항생제 정맥 주사 및 경구 투여로 염증을 가라앉힌 후, 염증이 가라앉은 후에 수술 계획을 세웁니다. 급성 염증이 남아 있는 상태에서의 수술은 출혈 및 감염 위험이 증가하므로 권장되지 않습니다.

만성 누낭염은 항생제를 무분별하게 계속 투여해서는 안 되며, 근치 수술인 DCR을 적극적으로 고려합니다.

내안 수술 전에 만성 누낭염을 반드시 치료하십시오

백내장 수술 등 내안 수술을 계획하고 있는 경우, 만성 누낭염은 수술 후 안내염의 중대한 위험 요인이 됩니다. 누낭 내 세균이 수술 중 안내로 침입하면 안내염을 유발할 수 있으므로, 내안 수술 전에 DCR을 시행하여 누낭염을 치료해 두는 것이 권장됩니다.

튜브 삽입술과 DCR의 선택: 누도 튜브 삽입술(누도 내시경 하)은 최소 침습으로 외래 처치가 가능하다는 장점이 있으며, 전신 상태나 술자의 경험을 고려하여 선택됩니다. 그러나 근치성에서는 DCR이 우수합니다.

Q 누낭염이 있으면 백내장 수술을 받을 수 없나요?

A

만성 누낭염이 있는 상태에서 내안 수술을 시행하면 누낭 내 세균이 안내로 들어가 안내염을 일으킬 위험이 있습니다. 백내장 수술 등 내안 수술을 계획하고 있는 경우, 사전에 DCR로 누낭염을 치료해 두는 것이 권장됩니다. 누도의 정상화를 확인한 후 내안 수술을 시행하면 통상적인 위험 관리로 대응 가능합니다.

5. 표준 치료법(수술 술기)

DCR 비외법의 단계별 절차

단계	술기	포인트
1. 마취	전신 마취 (국소 마취도 가능)	출혈 시 혈액이 후두로 흘러내리는 위험에 대비
2. 수술 전 비강 내 처치	Bosmin® + 2% Xylocaine® 1:1 혼합	출혈 최소화에 필수적
3. 피부 절개	전누낭능선을 따라 절개 (원형 칼 사용)	내안각건 상연 → 비루관 입구
4. 골창 형성	누낭와에 약 1×1cm 골창	끌+망치 또는 전동 드릴 사용
5. 점막판 봉합	H자형 절개 → 두 판 봉합	판 없는 술식도 성적에 큰 차이 없음
6. 스텐트留置	튜브 + 포드 + 베스키친®留置	제거: 베스키친 1주, 포드 1개월, 튜브 2개월

1단계: 마취

전신 마취가 기본이다. 대량 출혈 시 혈액이 후두로 흘러들어가거나 골창 제작 시 진동으로 환자가 불안해질 수 있으므로 기관내 삽관에 의한 전신 마취가 안전성 측면에서 권장된다. 전신 마취 위험이 높은 환자에서는 국소 마취 하에서도 수술이 가능하다.

2단계: 수술 전 비강 내 처치

Bosmin® (아드레날린)과 2% Xylocaine® (리도카인)을 1:1로 혼합하여 거즈에 적셔 이비인후과용 겸자로 골창 제작 부위의 비점막에 삽입·충전한다. 충분한 수술 전 비강 내 처치는 수술 중 비점막 출혈을 최소화하는 데 필수적이며 수술 성적에 영향을 미치는 중요한 단계이다.

3단계: 피부 절개

내안각건 상연에서 비루관 입구까지 전누낭릉을 따라 피부 절개선을 그리고 원형 칼(메스)로 피부 절개를 시행한다. 절개선 설정이 골창 접근과 수술 후 흉터의 눈에 띄는 정도에 영향을 미치므로 정확한 위치에 절개하는 것이 중요하다.

4단계: 골창 제작

누낭와(전누낭릉과 후누낭릉 사이의 골성 함몰)에 약 1×1cm 크기의 골창을 연다. 평탄 끌·원형 끌과 망치를 조합하여 사용하거나 전동 드릴로 시행한다. 골창의 크기는 DCR 성공에 직접 연결되므로 가능한 한 크게 확보하는 것이 바람직하다.

5단계: 점막판 제작·봉합

누낭과 비점막에 H자형 절개를 가하고 봉합용 점막판을 만듭니다. 원칙적으로 전후 각각의 두 플랩(두 장의 점막판)을 봉합합니다. 그러나 비점막과 누낭을 가능한 한 크게 절제하고 플랩을 만들지 않는 수술법도 수술 성적에 큰 차이가 없다고 보고되었습니다.

6단계: 스텐트留置 및 제거 일정

실리콘 튜브와 망막박리용 실리콘 패드를 골창에留置합니다. 베스키틴®(키틴계 지혈재)의 병용은 골창 공간 확보와 지혈에 유용합니다. 실리콘 패드는 그 두부를 내안각건에 봉합합니다.

재료	제거 시기	비고
베스키틴®	수술 후 1주	골창 공간 확보 및 지혈 목적
실리콘 패드	수술 후 1개월	코를 통해 제거
실리콘 튜브	수술 후 2개월	누점 사이에서 제거

비외법(경피적 DCR)

접근법: 내안각 피부 절개

골창 크기: 약 1×1cm (크게 확보 가능)

재폐쇄율: 10% 이하로 안정적 성적

미용: 피부 반흔이 남을 수 있음

적응증: 표준적인 비루관 폐쇄, 비강 해부학이 복잡한 증례

비내법(내시경적 DCR)

접근법: 비내시경 하, 비강 측에서 접근

골창 크기: 비외법보다 다소 작아지기 쉬움

재폐쇄율: 다소 열등하다는 보고도 있음 ^{3, 4)}

미용: 피부 절개 불필요, 반흔 없음

적응증: 미용을 중시하는 증례, 비외법이 어려운 증례

DCR 비내법(내시경적 DCR)의 개요

비내법은 비내시경을 이용하여 비강 측에서 누낭의 측벽에 접근하는 수술법이다. 피부 절개가 필요 없어 미용적으로 우수하다. 골창이 비외법보다 작아지기 쉬운 점이 과제이며, 성적이 다소 열등하다는 보고가 있는 반면 ⁴⁾, 술자의 숙련도에 따라 비외법과 동등한 성적을 얻을 수 있다는 보고도 증가하고 있다 ³⁾. 전동 기구(powered endonasal DCR)의 도입으로 내시경 하 골절제 정밀도가 향상되었다 ⁵⁾.

급성 누낭염의 대응

급성 누낭염의 경우 먼저 절개 배농과 항생제(정맥 또는 경구)로 염증을 가라앉힙니다. 염증이 가라앉은 것을 확인한 후 DCR을 계획하고 시행합니다. 급성 염증기의 DCR은 출혈 증가 및 감염 위험이 있으므로 피합니다.

Q 비외법과 비내법 중 어느 것이 더 좋습니까?

A

비외법은 골창을 크게 확보할 수 있으며 재폐쇄율이 10% 미만으로 안정적인 성적을 보입니다. 비내법은 피부 반흔이 없어 미용적으로 우수하지만 골창이 다소 작고 성적이 떨어진다는 보고도 있습니다^{3, 4)}. 비강 구조, 부비동염 유무, 미용적 희망, 수술자의 경험을 종합적으로 고려하여 선택합니다. 최근에는 내시경 기술의 향상으로 비내법의 성적도 개선되고 있습니다.

6. 수술 후 관리와 합병증

수술 후 관리

수술 후 항생제 점안액과 경구 항생제를 처방하여 감염을 예방합니다. 비점막 자극을 피하도록 생활 지도를 합니다. 스텐트 제거 일정(Besikitin® 1주, 실리콘 포드 1개월, 실리콘 튜브 2개월)에 따라 외래에서 순차적으로 제거합니다.

튜브 제거 후에도 정기적으로 누도 통수 검사를 시행하여 골창의 개존 상태를 확인합니다.

주요 합병증

출혈은 수술 중이나 후에 발생할 수 있습니다. 수술 중 비점막 출혈은 수술 전 비내 처치(Bosmin® + Xylocaine®)로 최소화할 수 있습니다. 수술 후 비출혈이 발생하면 압박 지혈을 시행합니다.

재폐쇄는 비외법에서 재폐쇄율 10% 미만으로 보고됩니다. 육아 형성, 반흔 수축, 골창 축소가 주요 원인입니다. 수술 후 경과 관찰에서 스테로이드 국소 투여가 효과적인 경우가 있습니다¹⁰⁾.

피부 반흔은 비외법 특유의 합병증으로, 내안각부에 선상 반흔이 남을 수 있습니다. 적절한 피부 봉합과 수술 후 관리로 눈에 띄지 않게 할 수 있습니다. 비내법에서는 피부 반흔이 생기지 않습니다.

누소관 손상은 피부 절개나 기구 조작 시 드물게 발생합니다. 누소관이 손상된 경우 봉합술이 필요할 수 있습니다.

수막염은 골창 제작 시 경뇌막을 손상한 경우 극히 드물게 발생할 가능성이 있습니다.

만성 누낭염 방치로 인한 합병증: 만성 누낭염 상태에서 내안 수술(백내장 수술 등)을 시행한 경우, 안내염, 각막 궤양의 위험이 증가합니다. DCR에 의한 누낭염의 사전 치유가 내안 수술 안전성 향상의 핵심입니다.

Q DCR 수술 후 다시 막힐 수 있습니까?

A

외비법의 재폐쇄율은 10% 미만으로 낮습니다. 재폐쇄의 주요 원인은 골창 부위의 육아종 형성 및 반흔 수축입니다. 수술 후 스텐트留置(튜브 2개월, 포드 1개월)와 적절한 추적 관찰이 재폐쇄 예방에 중요합니다. 재폐쇄된 경우 재수술(재시행 DCR) 또는 누도내시경하 처치를 고려합니다.

7. 병태생리

누도의 해부

눈물의 배출 경로는 상·하누점 → 누소관(수직부 2mm, 수평부 8mm) → 총누소관 → 누낭(길이 약 12mm) → 비루관(길이 약 12mm) → 하비도로 이어집니다. 누낭은 골성 누낭와(전누낭릉과 후누낭릉 사이)에 위치하며, DCR에서는 누낭와의 뼈를 제거하여 비강과의 문합을 시행합니다.

비루관 폐쇄의 기전

비루관 폐쇄의 가장 흔한 기전은 점막의 만성 염증에 의한 반흔화 및 관강 협착입니다. 폐쇄 부위로는 비루관 입구가 가장 많으며, 노화에 따른 점막 위축 및 섬유화가 주요 유발 요인으로 생각됩니다.

폐쇄가 발생하면 폐쇄 근위부의 누낭에 눈물과 분비물이 저류됩니다. 여기에 황색포도상구균이나 코리네박테리움 등의 세균이 이상 증식하여 누낭염이 발생합니다. 만성 염증이 지속되면 누낭 점막의 비후 및 섬유화가 진행되어 폐쇄가 악화되는 악순환에 빠집니다.

DCR에 의한 해부학적 재건

DCR은 폐쇄된 비루관을 우회하여 누낭과 비강 사이에 직접적인 배출로를 만듭니다. 골창을 통한 점막 문합으로 새로운 배액 경로가 형성됩니다. 골창 크기가 클수록 재폐쇄 위험이 감소하므로, 외비법에서 더 큰 골창을 확보할 수 있는 것이 성공률이 높은 이유입니다.

8. 최신 연구와 향후 전망

연구 단계 정보

다음 내용은 현재 시점의 연구 보고이며, 표준 치료로 확립되지 않은 것을 포함합니다. 임상 적용 시 최신 근거를 참조하십시오.

수술 중 마이토마이신 C 투여

재폐쇄 예방을 목적으로 한 마이토마이신 C(MMC)의 수술 중 국소 투여는 섬유아세포 증식을 억제하여 골창 주변의 반흔 형성을 감소시킬 가능성이 보고되었습니다. 체계적 문헌고찰에서는 MMC 투여군에서 통계적으로 유의한 효과가 확립되지 않았으며¹⁰⁾, 현재 표준적 사용은 제한적입니다.

내시경하 DCR의 성적 향상

전동 기구(powered endonasal DCR)의 도입과 미세절삭기(microdebrider)를 이용한 정밀한 점막 처리는 비내 접근법의 골창 크기를 개선하고 성적 향상을 보고하고 있습니다⁵⁾. 비외법과 내시경 DCR의 성적을 직접 비교한 무작위 대조 시험에서는 일차 성공률에 유의한 차이가 없다는 데이터가 축적되고 있습니다⁶⁾.

특수 증례에 대한 접근

외상성/의인성 비루관 폐쇄는 일반적인 연령 관련 폐쇄와 병태생리가 다르며, 골절이나 수술 후 반흔에 의한 폐쇄가 주된 원인입니다. 이러한 증례에서는 더 광범위한 골절제와 비점막 상태 평가가 중요합니다.

**CDCR(결막누낭비강문합술)**은 누소관이 폐쇄된 증례(누소관 폐쇄+누낭염)에 대한 선택지이며, Jones관(유리관)을 결막낭에서 비강에留置하여 눈물 배출로를 확보합니다¹⁾.

**누낭이동술(결막누낭문합술)**은 누낭을 전전시켜 결막낭에 문합하는 새로운 수술법으로 설명되고 있습니다⁹⁾.

9. 참고문헌

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