Die Dakryozystorhinostomie (DCR) ist eine kurative Operation bei Tränenträufeln und Dakryozystitis infolge eines Tränenwegsverschlusses, bei der ein Fenster im Knochen zwischen Tränensack und Nasenhöhle geschaffen wird, um einen neuen Tränenabflussweg zu bilden.
Tränenflüssigkeit sammelt sich über die oberen und unteren Tränenpünktchen und Tränenkanälchen im Tränensack und wird über den Tränen-Nasen-Gang in die Nasenhöhle abgeleitet. Wenn dieser Weg auf Höhe des Tränen-Nasen-Gangs verschlossen ist, stauen sich Tränenflüssigkeit und Sekrete im Tränensack, was zu Tränenträufeln, Augenausfluss und Dakryozystitis führt. Die DCR schafft chirurgisch einen neuen Abflussweg, der die Verschlussstelle umgeht, und bietet so eine grundlegende Lösung.
Zur Behandlung eines Tränenwegsverschlusses gibt es auch die Tränenwegsschienung, aber dies ist nur eine vorübergehende Erweiterung und Offenhaltung der Verschlussstelle, mit einer hohen Reokklusionsrate nach Entfernung der Schiene. Die DCR hingegen schafft anatomisch einen neuen Abflussweg und ist daher kurativ. Die Erfolgsrate wird mit 90–99 % angegeben 2).
Die DCR umfasst im Wesentlichen zwei Zugangswege: den externen und den endonasalen Zugang.
Der externe Zugang (perkutane DCR) ist das klassische Verfahren, bei dem ein Hautschnitt am inneren Augenwinkel (Canthus medialis) gesetzt wird, um zum Tränensack zu gelangen. Er ermöglicht eine direkte Sicht und eine große Knochenfensterung, daher ist die Erfolgsrate hoch. Da ein Hautschnitt erforderlich ist, kann postoperativ eine Hautnarbe zurückbleiben.
Der endonasale Zugang (endoskopische DCR) ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem unter endoskopischer Sicht von der Nasenseite aus die Seitenwand des Tränensacks erreicht wird. Es ist kein Hautschnitt erforderlich, was kosmetisch vorteilhaft ist, aber das Knochenfenster ist tendenziell etwas kleiner, und einige Berichte zeigen etwas schlechtere Ergebnisse3, 4).
Es handelt sich um eine Operation, bei der ein Fenster im Knochen zwischen Tränensack und Nasenhöhle geschaffen wird, um einen neuen Abflussweg für Tränenflüssigkeit zu bilden. Es ist die definitive Behandlung von Epiphora und Dakryozystitis aufgrund einer Tränenwegsstenose, mit einer Erfolgsrate von 90–99 %. Es gibt den externen Zugang (Hautschnitt) und den endonasalen Zugang (durch die Nase). Im Gegensatz zur Tränenwegssondierung wird hier ein neuer anatomischer Abflussweg geschaffen, was eine höhere Radikalität bedeutet.
Die Dakryozystitis ist eine entzündliche Erkrankung, die durch eine bakterielle Infektion im Tränensack infolge einer Tränenwegsverlegung entsteht. Sie wird in eine akute und eine chronische Form unterteilt.
| Klassifikation | Hauptsymptome | Merkmale |
|---|---|---|
| Akute Dakryozystitis | Rötung, Schwellung und Schmerz im Tränensackbereich, Tränenfluss, Augenausfluss | DCR nach Abklingen der Entzündung planen. Achtung auf Ausbreitung zu einer Orbitalphlegmone. |
| Chronische Dakryozystitis | Tränenfluss, Augenausfluss, Eiterrückfluss bei Druck auf den Tränensack | Allein mit Antibiotika schwer heilbar. Für eine definitive Behandlung ist eine DCR erforderlich. |
Die akute Dakryozystitis ist ein Zustand, bei dem sich eine akute eitrige Entzündung vom Tränensack auf das umliegende Gewebe ausbreitet. Hauptsymptome sind eine deutliche Rötung, Schwellung und Schmerzen etwas unterhalb des inneren Augenwinkels (Canthus), die bei Berührung starke Schmerzen verursachen. Es kann auch zu hohem Fieber und allgemeinem Unwohlsein kommen. In schweren Fällen kann sich eine Orbitalphlegmone (tiefe Infektion der Augenhöhle) entwickeln, die zu Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen und Sehverschlechterung führen kann.
In der akuten Phase werden systemische und lokale Antibiotika zur Entzündungshemmung eingesetzt, und nach Abklingen der Entzündung wird eine DCR geplant.
Die chronische Dakryozystitis ist ein Zustand, bei dem durch Verengung oder Verschluss des Tränensacks und des Tränennasengangs Abfallprodukte und Schleim zurückgehalten werden und Bakterien übermäßig wachsen. Hauptsymptome sind anhaltendes Tränen und Augenausfluss. Bei Druck auf den Tränensack oder bei der Tränenwegspülung wird ein Rückfluss von Eiter aus dem Tränenpünktchen festgestellt.
Bei wiederkehrender therapieresistenter chronischer Konjunktivitis sollte die Möglichkeit einer zugrunde liegenden chronischen Dakryozystitis in Betracht gezogen werden.
Die meisten Tränennasengangverschlüsse sind idiopathisch (altersbedingt) ohne erkennbare Ursache, aber Infektionen, Traumata, Nasennebenhöhlenerkrankungen, Strahlentherapie und Medikamente (einschließlich Augentropfen) können ebenfalls Auslöser sein. Die häufigste Verschlussstelle ist der Eingang des Tränennasengangs.
Der häufigste Erreger der Dakryozystitis ist Staphylococcus aureus, gefolgt von Corynebacterium spp. und Streptococcus pneumoniae7, 8).
Der erworbene Tränennasengangverschluss tritt häufiger bei älteren Frauen auf, was mit der anatomischen Enge des Tränennasengangs bei Frauen in Verbindung gebracht wird2).
Die chronische Dakryozystitis ist durch eine langfristige Antibiotikagabe allein schwer zu heilen; die Beseitigung der Tränenwegsobstruktion ist die kurative Behandlung. Zu den Komplikationen der chronischen Dakryozystitis gehören Hornhautgeschwüre und Endophthalmitis nach intraokularen Operationen. Um das Infektionsrisiko bei intraokularen Eingriffen zu verringern, ist es wichtig, die Dakryozystitis vor der Operation zu behandeln.
Die Erfolgsrate der Tränenwegsschienung (Einlage eines Schlauches unter Tränenwegsendoskopie) beträgt 70–87 % ein Jahr nach Entfernung des Schlauches, wobei ein langfristiges Rezidivrisiko besteht1). Die DCR hingegen hat eine hohe Heilungsrate und zeigt bessere Langzeitergebnisse als die Tränenwegsschienung, weshalb sie die Erstlinientherapie bei chronischer Dakryozystitis ist.
Beurteilen Sie den Zustand der Tränenwege vor der Operation im Detail.
Der Tränensack-Kompressionstest (Crigler-Methode) komprimiert den Tränensack unterhalb des inneren Augenwinkels und prüft auf Reflux von Eiter/Schleim aus den Tränenpünktchen. Wenn Reflux festgestellt wird, ist eine Dakryozystitis nahezu sicher.
Der Tränenweg-Spültest injiziert Kochsalzlösung durch das Tränenpünktchen und beurteilt die Durchgängigkeit und die Art des Refluxes (Eiter, Schleim, Tränenflüssigkeit). Wenn ohne Durchgängigkeit eitriger Reflux festgestellt wird, kann eine Dakryozystitis mit Verschluss des Tränennasengangs diagnostiziert werden.
Die Tränenweg-Endoskopie führt ein Endoskop durch das Tränenpünktchen ein und ermöglicht die direkte Beobachtung des Lumens der Tränenkanälchen, des Tränensacks und des Tränennasengangs. Sie ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Erweiterung des Tränensacks, entzündlicher Befunde und der Verschlussstelle und ist für das präoperative Verständnis der Pathologie nützlich1).
Die präoperative CT-Untersuchung überprüft die Form der Orbita, der Tränensackgrube und der Nasenhöhle sowie das Vorhandensein einer Sinusitis. Die Kenntnis der Breite der Tränensackgrube, in der das Knochenfenster angelegt wird, der Position der Nasenscheidewand und von Nasenpolypen vor der Operation ermöglicht eine sichere Operationsplanung.
Die Hauptindikationen sind Patienten mit seit vielen Jahren bestehendem Tränenfluss und Augenausfluss, die einen chirurgischen Eingriff wünschen. Bei akuter Dakryozystitis wird zunächst eine Inzision und Drainage sowie intravenöse und orale Antibiotika durchgeführt, um die Entzündung zu beruhigen, und nach Abklingen der Entzündung wird die Operation geplant. Eine Operation bei noch bestehender akuter Entzündung wird aufgrund des erhöhten Blutungs- und Infektionsrisikos nicht empfohlen.
Bei chronischer Dakryozystitis sollte die Antibiotikagabe nicht unbegrenzt fortgesetzt werden; stattdessen sollte die DCR als kurative Behandlung aktiv in Betracht gezogen werden.
Auswahl zwischen Schlauchimplantation und DCR: Die Tränenwegsschlauchimplantation (unter Tränenweg-Endoskopie) hat den Vorteil, dass sie minimalinvasiv und ambulant durchführbar ist und je nach Allgemeinzustand des Patienten und Erfahrung des Chirurgen ausgewählt wird. In Bezug auf die Radikalität ist die DCR jedoch überlegen.
Eine intraokulare Operation bei bestehender chronischer Dakryozystitis birgt das Risiko, dass Bakterien aus dem Tränensack in das Auge gelangen und eine Endophthalmitis verursachen. Wenn eine intraokulare Operation wie eine Kataraktoperation geplant ist, wird empfohlen, die Dakryozystitis vorher durch eine DCR zu heilen. Nach Bestätigung der Normalisierung der Tränenwege kann die intraokulare Operation mit einem üblichen Risikomanagement durchgeführt werden.
| Schritt | Technik | Punkt |
|---|---|---|
| 1. Anästhesie | Vollnarkose (Lokalanästhesie möglich) | Auf das Risiko des Herablaufens von Blut in den Kehlkopf vorbereiten |
| 2. Präoperative Nasenbehandlung | Bosmin® + 2% Xylocain® 1:1 gemischt | Unverzichtbar zur Minimierung von Blutungen |
| 3. Hautschnitt | Schnitt entlang der vorderen Tränenleiste (Rundklinge) | Oberer Rand der inneren Lidspange → Eingang des Tränennasengangs |
| 4. Knochenfenster erstellen | Knochenfenster von ca. 1×1 cm in der Tränensackgrube | Meißel + Hammer oder elektrischer Bohrer |
| 5. Schleimhautlappennaht | H-förmige Inzision → Zwei-Lappen-Naht | Auch ohne Lappen-Technik sind die Ergebnisse ähnlich |
| 6. Stenteinlage | Schlauch + Pod + Beschitin®-Einlage | Entfernung: Beschitin 1 Woche, Pod 1 Monat, Schlauch 2 Monate |
Eine Vollnarkose ist die Regel. Bei starken Blutungen kann Blut in den Kehlkopf fließen, oder der Patient kann durch die Vibrationen bei der Knochenfenstererstellung unruhig werden. Daher wird eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation aus Sicherheitsgründen empfohlen. Bei Patienten mit hohem Narkoserisiko ist die Operation auch unter Lokalanästhesie möglich.
Bosmin® (Adrenalin) und 2% Xylocain® (Lidocain) im Verhältnis 1:1 mischen, Gaze damit tränken und mit einer HNO-Pinzette in die Nasenschleimhaut im Bereich des Knochenfensters einführen und tamponieren. Eine ausreichende präoperative Nasenbehandlung ist unerlässlich, um intraoperative Blutungen aus der Nasenschleimhaut zu minimieren, und ist ein wichtiger Schritt, der das Operationsergebnis beeinflusst.
Eine Hautinzisionslinie entlang der vorderen Tränenleiste vom oberen Rand der inneren Lidsehne bis zum Eingang des Tränennasenkanals zeichnen und die Haut mit einem Rundmesser (Skalpell) inzidieren. Die Position der Inzisionslinie beeinflusst den Zugang zum Knochenfenster und die Sichtbarkeit der postoperativen Narbe, daher ist eine präzise Inzision wichtig.
In der Tränensackgrube (knöcherne Vertiefung zwischen vorderer und hinterer Tränenleiste) ein etwa 1×1 cm großes Knochenfenster öffnen. Verwenden Sie einen flachen Meißel, einen runden Meißel und einen Hammer in Kombination oder einen elektrischen Bohrer. Die Größe des Knochenfensters steht in direktem Zusammenhang mit dem Erfolg der DCR, daher ist es wünschenswert, es so groß wie möglich zu gestalten.
In die Schleimhaut des Tränensacks und der Nasenhöhle wird ein H-förmiger Schnitt gemacht, um Schleimhautlappen für die Naht zu bilden. Im Prinzip werden die beiden vorderen und hinteren Lappen (zwei Schleimhautlappen) vernäht. Es wurde jedoch berichtet, dass die Operationsergebnisse auch bei einer Technik, bei der die Nasenschleimhaut und der Tränensack großzügig reseziert werden, ohne Lappen zu bilden, nicht wesentlich unterschiedlich sind.
Ein Silikonschlauch und ein Silikon-Pod für Netzhautablösungen werden in das Knochenfenster eingelegt. Die gleichzeitige Verwendung von Beschitin® (einem chitinbasierten Hämostatikum) ist nützlich, um den Raum des Knochenfensters zu erhalten und die Blutstillung zu unterstützen. Der Silikon-Pod wird an seinem kranialen Ende an der inneren Lidwinkelsehne vernäht.
| Material | Entfernungszeitpunkt | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Beschitin® | 1 Woche postoperativ | Raumerhalt des Knochenfensters und Blutstillung |
| Silikon-Pod | 1 Monat postoperativ | Entfernung über die Nase |
| Silikonschlauch | 2 Monate postoperativ | Entfernung zwischen den Tränenpünktchen |
Externer Zugang (perkutane DCR)
Zugang: Hautschnitt am inneren Augenwinkel
Knochenfenstergröße: ca. 1×1 cm (groß darstellbar)
Reokklusionsrate: unter 10 %, stabile Ergebnisse
Ästhetik: Hautnarbe kann zurückbleiben
Indikationen: Standard-Nasentränenwegsverschluss, Fälle mit komplexer Nasenanatomie
Endonasaler Zugang (endoskopische DCR)
Zugang: unter Nasenendoskopie, Zugang von der Nasenseite
Knochenfenstergröße: tendenziell etwas kleiner als beim externen Zugang
Reokklusionsrate: einige Berichte zeigen etwas schlechtere Ergebnisse3, 4)
Ästhetik: kein Hautschnitt, daher keine Narbe
Indikationen: Fälle mit hohem ästhetischem Anspruch, Fälle, bei denen der externe Zugang schwierig ist
Die endonasale Methode ist ein Verfahren, bei dem mit einem Nasenendoskop von der Nasenseite aus auf die Seitenwand des Tränensacks zugegriffen wird. Ein Hautschnitt ist nicht erforderlich, was ästhetisch vorteilhaft ist. Die Herausforderung besteht darin, dass das Knochenfenster tendenziell kleiner ist als beim externen Zugang, und einige Berichte zeigen etwas schlechtere Ergebnisse4), während zunehmend berichtet wird, dass bei entsprechender Erfahrung des Operateurs gleichwertige Ergebnisse wie beim externen Zugang erzielt werden können3). Die Einführung motorisierter Instrumente (powered endonasal DCR) hat die Präzision der Knochenresektion unter Endoskopie verbessert5).
Bei einer akuten Dakryozystitis wird zunächst eine Inzision und Drainage sowie die Gabe von Antibiotika (intravenös oder oral) durchgeführt, um die Entzündung zu reduzieren. Nach Abklingen der Entzündung wird die DCR geplant und durchgeführt. Eine DCR in der akuten Entzündungsphase wird aufgrund des erhöhten Blutungs- und Infektionsrisikos vermieden.
Die externe Methode ermöglicht ein großes Knochenfenster und zeigt mit einer Reokklusionsrate von unter 10 % stabile Ergebnisse. Die endonasale Methode hinterlässt keine Hautnarbe und ist kosmetisch überlegen, aber einige Berichte zeigen ein etwas kleineres Knochenfenster und schlechtere Ergebnisse 3, 4). Die Wahl erfolgt unter Berücksichtigung der Nasenstruktur, des Vorhandenseins einer Sinusitis, der kosmetischen Wünsche und der Erfahrung des Chirurgen. In den letzten Jahren haben sich die Ergebnisse der endonasalen Methode durch verbesserte endoskopische Techniken verbessert.
Postoperativ werden antibiotische Augentropfen und orale Antibiotika verordnet, um Infektionen vorzubeugen. Es werden Lebensstilhinweise gegeben, um Reizungen der Nasenschleimhaut zu vermeiden. Die Stents werden gemäß dem Zeitplan (Beskitin® 1 Woche, Silikon-Pod 1 Monat, Silikonschlauch 2 Monate) ambulant nacheinander entfernt.
Auch nach Entfernung des Schlauches werden regelmäßig Tränenwegsdurchgängigkeitstests durchgeführt, um die Offenheit des Knochenfensters zu überprüfen.
Blutung: kann intra- oder postoperativ auftreten. Intraoperative Nasenschleimhautblutungen können durch eine präoperative Nasenbehandlung (Bosmin® + Xylocain®) minimiert werden. Bei postoperativem Nasenbluten wird eine Druckstillung durchgeführt.
Reokklusion: Bei der externen Methode wird eine Reokklusionsrate von unter 10 % berichtet. Hauptursachen sind Granulationsgewebebildung, Narbenkontraktur und Verkleinerung des Knochenfensters. In der postoperativen Nachsorge kann eine lokale Steroidgabe in einigen Fällen wirksam sein 10).
Hautnarbe: eine für die externe Methode spezifische Komplikation, bei der im Bereich des inneren Augenwinkels eine lineare Narbe zurückbleiben kann. Durch geeignete Hautnaht und postoperative Pflege kann sie weniger auffällig gemacht werden. Bei der endonasalen Methode entsteht keine Hautnarbe.
Verletzung des Tränenkanälchens: tritt selten bei Hautinzision oder Instrumentenmanipulation auf. Bei einer Verletzung des Tränenkanälchens kann eine Reparatur erforderlich sein.
Meningitis: kann extrem selten auftreten, wenn bei der Anlage des Knochenfensters die Dura mater verletzt wird.
Komplikationen bei unbehandelter chronischer Dakryozystitis: Wird bei chronischer Dakryozystitis eine intraokulare Operation (z. B. Kataraktoperation) durchgeführt, steigt das Risiko einer Endophthalmitis und eines Hornhautulkus. Die vorherige Heilung der Dakryozystitis durch DCR ist der Schlüssel zur Verbesserung der Sicherheit intraokularer Operationen.
Die Reokklusionsrate nach externer DCR liegt unter 10 %. Hauptursachen für die Reokklusion sind Granulationsgewebebildung und narbige Schrumpfung im Bereich des Knochenfensters. Die postoperative Stenteinlage (Tubus für 2 Monate, Pod für 1 Monat) und eine angemessene Nachsorge sind wichtig zur Verhinderung einer Reokklusion. Bei Reokklusion sollte eine erneute Operation (Revisions-DCR) oder eine Behandlung mittels Tränenwegsendoskopie in Betracht gezogen werden.
Der Tränenabflussweg verläuft kontinuierlich: oberer und unterer Tränenpunkt → Tränenkanälchen (vertikaler Teil 2 mm, horizontaler Teil 8 mm) → gemeinsames Tränenkanälchen → Tränensack (Länge ca. 12 mm) → Tränennasengang (Länge ca. 12 mm) → unterer Nasengang. Der Tränensack liegt in der knöchernen Tränensackgrube (zwischen vorderem und hinterem Tränensackkamm). Bei der DCR wird der Knochen der Tränensackgrube entfernt, um eine Anastomose mit der Nasenhöhle zu schaffen.
Der häufigste Mechanismus des Tränennasengangverschlusses ist die Narbenbildung und Lumenverengung aufgrund chronischer Schleimhautentzündung. Die häufigste Verschlussstelle ist der Eingang des Tränennasengangs, und altersbedingte Schleimhautatrophie und Fibrose werden als Hauptauslöser angesehen.
Bei einem Verschluss sammeln sich Tränenflüssigkeit und Sekrete im Tränensack proximal des Verschlusses an. Die übermäßige Vermehrung von Bakterien wie Staphylococcus aureus und Corynebacterium führt dort zu einer Dakryozystitis. Hält die chronische Entzündung an, schreiten die Verdickung und Fibrose der Tränensackschleimhaut fort, was den Verschluss in einem Teufelskreis verschlimmert.
Die DCR umgeht den verschlossenen Tränennasengang, indem sie einen direkten Abflussweg zwischen Tränensack und Nasenhöhle schafft. Durch die Schleimhautanastomose über das Knochenfenster wird ein neuer Drainageweg gebildet. Je größer das Knochenfenster, desto geringer das Risiko einer Reokklusion. Die Möglichkeit, bei der externen Methode ein größeres Knochenfenster zu schaffen, trägt direkt zur höheren Erfolgsrate bei.
Die intraoperative lokale Gabe von Mitomycin C (MMC) zur Verhinderung einer Reokklusion könnte die Narbenbildung um das Knochenfenster durch Hemmung der Fibroblastenproliferation reduzieren. Eine systematische Übersichtsarbeit hat keinen statistisch signifikanten Effekt in der MMC-Gruppe festgestellt 10), und derzeit ist der standardmäßige Einsatz begrenzt.
Die Einführung von motorisierten Instrumenten (powered endonasal DCR) und die präzise Schleimhautbehandlung mit einem Mikrodebrider haben die Größe des Knochenfensters bei der endonasalen Methode verbessert und eine Verbesserung der Ergebnisse berichtet 5). In randomisierten kontrollierten Studien, die die Ergebnisse der externen und endoskopischen DCR direkt vergleichen, häufen sich Daten, die keinen signifikanten Unterschied in der primären Erfolgsrate zeigen 6).
Traumatische und iatrogene Tränenwegsstenose unterscheidet sich pathophysiologisch von der altersbedingten Stenose, wobei die Obstruktion hauptsächlich durch Frakturen und postoperative Narben verursacht wird. In diesen Fällen sind eine ausgedehntere Knochenresektion und die Beurteilung des Zustands der Nasenschleimhaut wichtig.
CDCR (Konjunktivodakryozystorhinostomie) ist eine Option für Fälle mit Verschluss der Tränenkanälchen (Kanalikulusverschluss + Dakryozystitis), bei der ein Jones-Röhrchen (Glasröhrchen) vom Bindehautsack in die Nasenhöhle platziert wird, um einen Tränenabflussweg zu schaffen 1).
Tränensacktransposition (Konjunktivodakryozystostomie) wird als neue Operationstechnik beschrieben, bei der der Tränensack nach vorne verlagert und mit dem Bindehautsack anastomosiert wird 9).
