مفاغرة كيس الدمع بالأنف (dacryocystorhinostomy: DCR) هي جراحة جذرية للدموع والتهاب كيس الدمع الناتج عن انسداد القناة الأنفية الدمعية، حيث يتم إنشاء نافذة في العظم بين كيس الدمع والأنف لتكوين مسار جديد لتصريف الدموع.
تتجمع الدموع من النقاط الدمعية العلوية والسفلية عبر القنيات الدمعية إلى كيس الدمع، ثم تُفرغ عبر القناة الأنفية الدمعية إلى تجويف الأنف. عندما ينسد هذا المسار على مستوى القناة الأنفية الدمعية، تتراكم الدموع والإفرازات في كيس الدمع، مما يسبب الدموع والإفرازات والتهاب كيس الدمع. تعمل DCR على إنشاء مسار تصريف جديد يتجاوز موقع الانسداد جراحيًا، مما يحقق حلاً جذريًا.
هناك أيضًا إدخال أنبوب القناة الدمعية لعلاج انسداد القناة الأنفية الدمعية، لكنه مجرد إجراء لتوسيع وإبقاء موقع الانسداد مفتوحًا مؤقتًا، ومعدل إعادة الانسداد بعد إزالة الأنبوب مرتفع. بينما DCR تنشئ مسار تصريف جديد تشريحيًا، لذا فهي أكثر جذرية. يُذكر أن معدل النجاح يتراوح بين 90-99% 2).
هناك نوعان رئيسيان من طرق الوصول في جراحة DCR: الطريق الخارجي والطريق الداخلي.
الطريق الخارجي (DCR عبر الجلد) هو الطريقة التقليدية التي يتم فيها الوصول إلى الكيس الدمعي من خلال شق جلدي في الزاوية الداخلية للعين (زاوية العين). تتيح هذه الطريقة رؤية مباشرة وفتح نافذة عظمية كبيرة، مما يؤدي إلى معدل نجاح مرتفع. ومع ذلك، قد يترك الشق الجلدي ندبة جلدية بعد الجراحة.
الطريق الداخلي (DCR بالمنظار) هو إجراء طفيف التوغل يتم فيه الوصول إلى الجدار الجانبي للكيس الدمعي من داخل الأنف باستخدام المنظار الأنفي. لا يتطلب شقًا جلديًا، مما يعطي ميزة تجميلية أفضل، ولكن النافذة العظمية قد تكون أصغر قليلاً، وتشير بعض التقارير إلى أن النتائج قد تكون أقل جودة إلى حد ما3, 4).
هي جراحة يتم فيها فتح نافذة في العظم بين الكيس الدمعي والأنف لإنشاء ممر جديد لتصريف الدموع. وهي علاج جذري لانسداد القناة الأنفية الدمعية المسبب للدموع والتهاب الكيس الدمعي، ويصل معدل نجاحها إلى 90-99%. هناك طريقتان: الطريق الخارجي الذي يتطلب شقًا جلديًا، والطريق الداخلي الذي يتم من داخل الأنف. على عكس إدخال أنبوب دمعي، فإن هذه الجراحة تنشئ ممرًا تشريحيًا جديدًا، مما يجعلها علاجًا جذريًا.
التهاب الكيس الدمعي هو مرض التهابي يحدث بسبب عدوى بكتيرية داخل الكيس الدمعي نتيجة انسداد مجرى الدمع، وينقسم إلى حاد ومزمن.
| التصنيف | الأعراض الرئيسية | الخصائص |
|---|---|---|
| التهاب الكيس الدمعي الحاد | احمرار وتورم وألم في منطقة الكيس الدمعي، دموع وإفرازات عينية | التخطيط لجراحة DCR بعد زوال الالتهاب. الحذر من تطور التهاب النسيج الخلوي المداري |
| التهاب الكيس الدمعي المزمن | دموع وإفرازات عينية، ارتجاع القيح عند الضغط على الكيس الدمعي | صعب العلاج بالمضادات الحيوية فقط. يحتاج إلى جراحة DCR للعلاج الجذري |
التهاب الكيس الدمعي الحاد هو حالة ينتشر فيها الالتهاب القيحي الحاد من الكيس الدمعي إلى الأنسجة المحيطة. الأعراض الرئيسية هي احمرار وتورم وألم شديد في الزاوية الداخلية للعين (أسفل الجفن الداخلي قليلاً)، مع ألم شديد عند اللمس. قد يصاحبه حمى شديدة وإعياء عام. في الحالات الشديدة، قد يتطور إلى التهاب النسيج الخلوي المداري (عدوى عميقة في محجر العين)، مما يؤدي إلى جحوظ العين، واضطراب حركة العين، وانخفاض الرؤية.
في المرحلة الحادة، يتم استخدام المضادات الحيوية الجهازية والمضادات الحيوية الموضعية لتخفيف الالتهاب، ثم يتم التخطيط لجراحة DCR بعد زوال الالتهاب.
التهاب الكيس الدمعي المزمن هو حالة يحدث فيها تراكم للنفايات والمخاط بسبب تضيق أو انسداد الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية، مما يؤدي إلى فرط نمو البكتيريا. الأعراض الرئيسية هي الدموع المستمرة والإفرازات العينية. يتم تأكيد التشخيص عن طريق الضغط على الكيس الدمعي أو اختبار ري القناة الدمعية، حيث يظهر ارتجاع القيح من نقطة الدمع.
في حالة تكرار التهاب الملتحمة المزمن المقاوم للعلاج، يجب مراعاة احتمالية وجود التهاب الكيس الدمعي المزمن كسبب أساسي.
معظم حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية تكون مجهولة السبب (مرتبطة بالعمر)، ولكن العدوى، والصدمات، وأمراض الجيوب الأنفية، والإشعاع، والأدوية (بما في ذلك قطرات العين) يمكن أن تكون عوامل مساهمة. الموقع الأكثر شيوعًا للانسداد هو مدخل القناة الأنفية الدمعية.
أكثر الجراثيم المسببة لالتهاب الكيس الدمعي شيوعًا هي المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus)، تليها الوتدية (Corynebacterium spp.) والمكورات الرئوية (Streptococcus pneumoniae) 7, 8).
انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب أكثر شيوعًا لدى النساء المسنات، ويُعتقد أن الضيق التشريحي للقناة الأنفية الدمعية يساهم في غلبة النساء 2).
من الصعب علاج التهاب الكيس الدمعي المزمن بشكل كامل باستخدام المضادات الحيوية فقط، وإزالة انسداد القناة الدمعية هو العلاج الجذري. تشمل مضاعفات التهاب الكيس الدمعي المزمن قرحة القرنية والتهاب باطن العين بعد جراحة العين الداخلية. لتقليل خطر العدوى أثناء جراحة العين الداخلية، من المهم علاج التهاب الكيس الدمعي قبل الجراحة.
معدل نجاح إدخال أنبوب القناة الدمعية (وضع أنبوب تحت المنظار الدمعي) هو 70-87% بعد عام من إزالة الأنبوب، مع وجود خطر متبقي للانتكاس على المدى الطويل 1). من ناحية أخرى، فإن DCR له معدل شفاء مرتفع ويظهر نتائج طويلة الأمد أفضل من إدخال أنبوب القناة الدمعية، مما يجعله الخيار الأول لعلاج التهاب الكيس الدمعي المزمن.
تقييم حالة القناة الدمعية بالتفصيل قبل الجراحة.
اختبار ضغط كيس الدمع (طريقة كريجلر) يتم بالضغط على كيس الدمع أسفل الزاوية الداخلية للعين للتحقق من ارتجاع القيح أو المخاط من النقاط الدمعية. إذا لوحظ ارتجاع، فإن التهاب كيس الدمع يكاد يكون مؤكدًا.
اختبار ري القناة الدمعية يتم بحقن محلول ملحي من النقطة الدمعية وتقييم حالة الري وطبيعة الارتجاع (قيح، مخاط، دموع). إذا لم يكن هناك ري ولوحظ ارتجاع القيح، يمكن تشخيص التهاب كيس الدمع مع انسداد القناة الأنفية الدمعية.
تنظير القناة الدمعية يتم بإدخال المنظار من النقطة الدمعية لمراقبة تجويف القنيات الدمعية وكيس الدمع والقناة الأنفية الدمعية مباشرة. يمكن تقييم توسع كيس الدمع وعلامات الالتهاب وموقع الانسداد بالتفصيل، وهو مفيد لفهم الحالة قبل الجراحة1).
التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة يتحقق من شكل الحجاج وحفرة كيس الدمع والتجويف الأنفي ووجود التهاب الجيوب الأنفية. من خلال معرفة عرض حفرة كيس الدمع التي سيتم إنشاء النافذة العظمية فيها، وموضع الحاجز الأنفي، والزوائد الأنفية وغيرها قبل الجراحة، يمكن التخطيط لعملية آمنة.
المؤشر الرئيسي هو وجود أعراض الدموع والإفرازات العينية لسنوات مع رغبة المريض في الجراحة. في التهاب كيس الدمع الحاد، يتم أولاً شق وتصريف القيح وإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد أو الفم لتخفيف الالتهاب، ثم التخطيط للجراحة بعد زوال الالتهاب. لا يُنصح بإجراء الجراحة في حالة وجود التهاب حاد متبقي بسبب زيادة خطر النزيف والعدوى.
التهاب كيس الدمع المزمن لا ينبغي الاستمرار في إعطاء المضادات الحيوية بشكل عشوائي، بل يجب النظر بنشاط في الجراحة الجذرية DCR.
التمييز بين إدخال الأنبوب و DCR، إدخال أنبوب القناة الدمعية (تحت تنظير القناة الدمعية) له ميزة كونه طفيف التوغل ويمكن إجراؤه في العيادة الخارجية، ويتم اختياره بناءً على الحالة العامة للمريض وخبرة الجراح. لكن DCR متفوق من حيث الجذرية.
إذا تم إجراء جراحة العين الداخلية مع وجود التهاب كيس الدمع المزمن، فهناك خطر دخول البكتيريا من كيس الدمع إلى العين مسببة التهاب باطن العين. إذا كنت تخطط لجراحة العين الداخلية مثل جراحة الساد، يُوصى بعلاج التهاب كيس الدمع مسبقًا باستخدام DCR. بعد التأكد من تطبيع القناة الدمعية، يمكن إجراء جراحة العين الداخلية مع إدارة المخاطر المعتادة.
| الخطوة | الإجراء | النقطة الأساسية |
|---|---|---|
| 1. التخدير | تخدير عام (يمكن أيضًا تخدير موضعي) | الاستعداد لخطر تسرب الدم إلى الحنجرة أثناء النزيف |
| 2. المعالجة الأنفية قبل الجراحة | مزيج 1:1 من Bosmin® و Xylocaine® 2% | ضروري لتقليل النزيف إلى أدنى حد |
| 3. شق الجلد | شق على طول الحافة الأمامية للكيس الدمعي (باستخدام مشرط دائري) | من الحافة العلوية للرباط الزاوي إلى مدخل القناة الأنفية الدمعية |
| 4. إنشاء نافذة عظمية | نافذة عظمية بحجم 1×1 سم تقريبًا في حفرة الكيس الدمعي | إزميل ومطرقة أو مثقاب كهربائي |
| 5. خياطة السديلة المخاطية | شق على شكل H → خياطة سديلتين | لا يوجد فرق كبير في النتائج مع التقنية بدون سديلة |
| 6. وضع الدعامة | وضع أنبوب + بود + بيسكيتين® | الإزالة: بيسكيتين أسبوع واحد، بود شهر واحد، أنبوب شهرين |
التخدير العام هو الأساس. يُوصى بالتخدير العام مع التنبيب الرغامي من حيث السلامة، لأن النزيف الشديد قد يتسرب إلى الحنجرة، أو قد يصبح المريض مضطربًا بسبب الاهتزاز أثناء إنشاء النافذة العظمية. يمكن إجراء الجراحة تحت التخدير الموضعي للمرضى ذوي الخطورة العالية للتخدير العام.
يتم خلط بوسمين® (أدرينالين) و2% زايلوكايين® (ليدوكايين) بنسبة 1:1، ثم تُنقع قطعة شاش وتُدخل وتُحشى في الغشاء المخاطي للأنف في موقع إنشاء النافذة العظمية باستخدام ملقط أنفي. التحضير الأنفي الكافي قبل الجراحة ضروري لتقليل النزيف من الغشاء المخاطي للأنف أثناء الجراحة، وهو خطوة مهمة تؤثر على نتائج الجراحة.
يتم رسم خط شق الجلد على طول عرف الكيس الدمعي الأمامي، من الحافة العلوية للرباط الزاوي إلى مدخل القناة الأنفية الدمعية، ثم يُجرى شق الجلد بمشرط مدبب. تحديد موضع الشق بدقة مهم لأنه يؤثر على الوصول إلى النافذة العظمية ومدى وضوح الندبة بعد الجراحة.
يتم فتح نافذة عظمية بحوالي 1×1 سم في حفرة الكيس الدمعي (التجويف العظمي بين عرف الكيس الدمعي الأمامي والخلفي). يمكن استخدام إزميل مسطح أو دائري مع مطرقة، أو مثقاب كهربائي. حجم النافذة العظمية يرتبط مباشرة بنجاح عملية DCR، لذا يُفضل جعلها كبيرة بقدر الإمكان.
يتم عمل شق على شكل حرف H في الكيس الدمعي والغشاء المخاطي للأنف لإنشاء سدائل مخاطية للخياطة. من حيث المبدأ، يتم خياطة السديلتين الأمامية والخلفية (سديلتان مخاطيتان). ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن أنه لا يوجد فرق كبير في النتائج الجراحية حتى في الطرق التي يتم فيها استئصال الغشاء المخاطي للأنف والكيس الدمعي بشكل كبير قدر الإمكان دون إنشاء سدائل.
يتم وضع أنبوب سيليكون ووسادة سيليكون لانفصال الشبكية في النافذة العظمية. استخدام Beshikitin® (مادة مرقئة من الكيتين) مفيد للحفاظ على مساحة النافذة العظمية ووقف النزيف. يتم خياطة الجانب الرأسي لوسادة السيليكون إلى الوتر الزاوي الداخلي.
| المادة | وقت الإزالة | ملاحظات |
|---|---|---|
| Beshikitin® | أسبوع واحد بعد الجراحة | للحفاظ على مساحة النافذة العظمية ووقف النزيف |
| وسادة السيليكون | شهر واحد بعد الجراحة | الإزالة عن طريق الأنف |
| أنبوب السيليكون | شهران بعد الجراحة | الإزالة من بين نقاط الدمع |
الطريقة الخارجية (DCR عبر الجلد)
النهج: شق جلدي من الزاوية الداخلية للعين
حجم النافذة العظمية: حوالي 1×1 سم (يمكن جعلها كبيرة)
معدل الانسداد المتكرر: أقل من 10%، نتائج مستقرة
التجميل: قد تبقى ندبة جلدية
الاستطبابات: انسداد القناة الأنفية الدمعية النمطي، الحالات ذات التشريح الأنفي المعقد
الطريقة الداخلية (DCR بالمنظار)
النهج: تحت المنظار الأنفي، من جهة الأنف
حجم النافذة العظمية: تميل إلى أن تكون أصغر قليلاً من الطريقة الخارجية
معدل الانسداد المتكرر: بعض التقارير تشير إلى نتائج أقل قليلاً 3, 4)
التجميل: لا حاجة لشق جلدي، لا ندبة
الاستطبابات: الحالات التي تهتم بالتجميل، الحالات التي يصعب فيها إجراء الطريقة الخارجية
الطريقة الداخلية هي تقنية يتم فيها الاقتراب من الجدار الجانبي للكيس الدمعي من جهة الأنف باستخدام المنظار الأنفي. لا حاجة لشق جلدي، وهي متفوقة تجميلياً. التحدي هو أن النافذة العظمية تميل إلى أن تكون أصغر من الطريقة الخارجية، وبعض التقارير تشير إلى نتائج أقل قليلاً 4)، بينما تزداد التقارير التي تفيد بأنه مع خبرة الجراح يمكن تحقيق نتائج مماثلة للطريقة الخارجية 3). أدى إدخال الأدوات الكهربائية (powered endonasal DCR) إلى تحسين دقة استئصال العظم تحت المنظار 5).
بالنسبة لالتهاب الكيس الدمعي الحاد، يتم أولاً إجراء شق وتصريف القيح وإعطاء المضادات الحيوية (عن طريق الوريد أو الفم) لتخفيف الالتهاب. بعد التأكد من زوال الالتهاب، يتم التخطيط وإجراء عملية DCR. يُتجنب إجراء DCR في مرحلة الالتهاب الحاد بسبب زيادة خطر النزيف والعدوى.
الطريق الخارجي للأنف يسمح بإنشاء نافذة عظمية كبيرة، ويظهر نتائج مستقرة مع معدل انسداد أقل من 10%. الطريق الداخلي للأنف لا يترك ندبة جلدية، مما يجعله أفضل من الناحية التجميلية، لكن النافذة العظمية أصغر قليلاً، وتشير بعض التقارير إلى نتائج أقل جودة 3, 4). يتم الاختيار بناءً على النظر الشامل في بنية الأنف، وجود التهاب الجيوب الأنفية، الرغبات التجميلية، وخبرة الجراح. في السنوات الأخيرة، تحسنت نتائج الطريق الداخلي للأنف بفضل التقدم في تقنيات التنظير.
بعد الجراحة، يتم وصف قطرات عينية مضادة للبكتيريا ومضادات حيوية عن طريق الفم للوقاية من العدوى. يتم تقديم إرشادات لتجنب تهيج الغشاء المخاطي للأنف. يتم إزالة الدعامات تدريجياً في العيادة وفقاً للجدول الزمني (بيسكيتين® أسبوع واحد، بود سيليكون شهر واحد، أنبوب سيليكون شهرين).
بعد إزالة الأنبوب، يتم إجراء فحص دوري لري القناة الدمعية للتأكد من بقاء النافذة العظمية مفتوحة.
النزيف قد يحدث أثناء الجراحة أو بعدها. يمكن تقليل نزيف الغشاء المخاطي للأنف أثناء الجراحة عن طريق المعالجة الأنفية قبل الجراحة (بوسمين® + زايلوكايين®). في حالة حدوث نزيف أنفي بعد الجراحة، يتم إجراء ضغط مرقئ.
الانسداد المتكرر يُبلغ عنه في الطريق الخارجي للأنف بنسبة أقل من 10%. الأسباب الرئيسية هي تكوين النسيج الحبيبي، تقلص الندبة، وتقلص النافذة العظمية. في بعض الحالات، قد يكون العلاج الموضعي بالستيرويدات فعالاً أثناء المتابعة بعد الجراحة 10).
الندبة الجلدية هي مضاعفة خاصة بالطريق الخارجي للأنف، حيث قد تبقى ندبة خطية في الزاوية الداخلية للعين. يمكن جعلها أقل وضوحاً من خلال الخياطة الجلدية المناسبة والرعاية بعد الجراحة. الطريق الداخلي للأنف لا يسبب ندبة جلدية.
إصابة القنيات الدمعية تحدث نادراً أثناء الشق الجلدي أو التلاعب بالأدوات. في حالة تلف القنيات الدمعية، قد تكون هناك حاجة لعملية ترميم.
التهاب السحايا قد يحدث نادراً جداً في حالة إصابة الأم الجافية أثناء إنشاء النافذة العظمية.
مضاعفات إهمال التهاب الكيس الدمعي المزمن: في حالة وجود التهاب كيس دمعي مزمن، إذا تم إجراء جراحة داخل العين (مثل جراحة الساد)، يزداد خطر التهاب باطن العين وقرحة القرنية. يعتبر علاج التهاب الكيس الدمعي مسبقاً عن طريق DCR مفتاحاً لتحسين سلامة الجراحة داخل العين.
معدل الانسداد المتكرر في الجراحة الخارجية أقل من 10%. الأسباب الرئيسية للانسداد المتكرر هي تكون النسيج الحبيبي أو التقلص الندبي حول نافذة العظم. من المهم وضع دعامة بعد الجراحة (أنبوب لمدة شهرين، بود لمدة شهر) والمتابعة المناسبة لمنع الانسداد المتكرر. في حالة الانسداد المتكرر، يُنظر في إعادة الجراحة (DCR مراجعة) أو العلاج بالمنظار الدمعي.
يمر مسار تصريف الدموع عبر النقاط الدمعية العلوية والسفلية ← القنيات الدمعية (جزء عمودي 2 مم، جزء أفقي 8 مم) ← القنية الدمعية المشتركة ← الكيس الدمعي (طوله حوالي 12 مم) ← القناة الأنفية الدمعية (طوله حوالي 12 مم) ← الصماخ الأنفي السفلي. يقع الكيس الدمعي في حفرة الكيس الدمعي العظمية (بين العرف الدمعي الأمامي والخلفي)، وفي جراحة DCR، يتم إزالة العظم من حفرة الكيس الدمعي لإنشاء مفاغرة مع تجويف الأنف.
الانسداد الأكثر شيوعًا للقناة الأنفية الدمعية هو نتيجة التندب وتضيق التجويف بسبب الالتهاب المزمن للغشاء المخاطي. الموقع الأكثر شيوعًا للانسداد هو مدخل القناة الأنفية الدمعية، ويُعتقد أن ضمور الغشاء المخاطي والتليف المرتبط بالعمر هما السببان الرئيسيان.
عند حدوث الانسداد، تتراكم الدموع والإفرازات في الكيس الدمعي على الجانب القريب من الانسداد. يؤدي التكاثر غير الطبيعي للبكتيريا مثل المكورات العنقودية الذهبية والوتدية إلى التهاب الكيس الدمعي. إذا استمر الالتهاب المزمن، يتطور سماكة وتليف الغشاء المخاطي للكيس الدمعي، مما يؤدي إلى تفاقم الانسداد في حلقة مفرغة.
تعمل جراحة DCR على تجاوز القناة الأنفية الدمعية المسدودة وإنشاء مسار تصريف مباشر بين الكيس الدمعي وتجويف الأنف. يتم تشكيل مسار تصريف جديد من خلال مفاغرة الغشاء المخاطي عبر نافذة العظم. نظرًا لأن حجم نافذة العظم الأكبر يقلل من خطر الانسداد المتكرر، فإن القدرة على تأمين نافذة عظمية أكبر في الجراحة الخارجية ترتبط ارتباطًا مباشرًا بارتفاع معدل النجاح.
تم الإبلاغ عن أن التطبيق الموضعي للميتوميسين C (MMC) أثناء الجراحة لمنع الانسداد المتكرر قد يقلل من تكون الندبات حول نافذة العظم عن طريق تثبيط تكاثر الخلايا الليفية. لم تثبت المراجعة المنهجية وجود تأثير ذو دلالة إحصائية في مجموعة MMC 10)، والاستخدام القياسي الحالي محدود.
أدى إدخال الأدوات الكهربائية (التنظير الأنفي الداخلي بالطاقة) واستخدام الميكرو ديبريدر في المعالجة الدقيقة للغشاء المخاطي إلى تحسين حجم النافذة العظمية في الطريقة الأنفية الداخلية، مما أدى إلى تحسين النتائج كما ورد في المراجع 5). في التجارب العشوائية المضبوطة التي قارنت بشكل مباشر نتائج الطريقة الأنفية الخارجية والتنظير الأنفي الداخلي، تراكمت بيانات تشير إلى عدم وجود فرق كبير في معدل النجاح الأولي 6).
انسداد القناة الأنفية الدمعي الرضحي والعلاجي المنشأ يختلف في الفيزيولوجيا المرضية عن الانسداد المرتبط بالعمر، حيث يكون السبب الرئيسي هو الانسداد الناتج عن الكسور أو الندبات بعد الجراحة. في هذه الحالات، يصبح استئصال العظم الأوسع وتقييم حالة الغشاء المخاطي للأنف أمرًا مهمًا.
مفاغرة كيس الدمع مع الملتحمة (CDCR) هي خيار للحالات التي يكون فيها الأنبوب الدمعي مسدودًا (انسداد الأنبوب الدمعي + التهاب كيس الدمع)، حيث يتم وضع أنبوب جونز (أنبوب زجاجي) من كيس الملتحمة إلى تجويف الأنف لضمان مسار تصريف الدموع 1).
نقل كيس الدمع (مفاغرة كيس الدمع مع الملتحمة) هو إجراء جديد يتم فيه تدوير كيس الدمع للأمام ومفاغرته مع كيس الملتحمة، كما هو موصوف في المراجع 9).
