اضطراب مرور الدمع (تضيق/انسداد) في القناة الدمعية (من النقطة الدمعية → القنيوات الدمعية → الكيس الدمعي → القناة الدمعية الأنفية → فتحة الممر الأنفي السفلي) يسبب مجموعة من الأمراض التي يكون العرض الرئيسي فيها هو الدمع، وتسمى أمراض انسداد القناة الدمعية. ومن بينها، يُسمى الانسداد بعد مدخل القناة الدمعية الأنفية بانسداد القناة الدمعية الأنفية (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
في فحص المصباح الشقي، إذا لوحظ ارتفاع هلال الدمع وتأخر تصريف صبغة الفلوريسئين، فمن المحتمل وجود انسداد في القناة الدمعية. يتم التشخيص المؤكد باختبار ري الدمع (غسل الدمع).
يُصنف انسداد القناة الدمعية الأنفية إلى 4 أنواع حسب موقع الانسداد.
انسداد النقاط الدمعية
التعريف: تضيق أو انغلاق النقاط الدمعية العلوية والسفلية.
الأسباب الرئيسية: ندوب بعد الحروق أو التآكل الكيميائي، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني.
الأسباب الدوائية: قطرات العين لعلاج الجلوكوما مثل تيمولول ودورزولاميد وبيلوكاربين، IDU (مضاد فيروسات)، S-1 (تي إس ون®).
انسداد القنيوات الدمعية
التعريف: انسداد القنيوات الدمعية (العلوية والسفلية).
تصنيف يابي-سوزوكي: الدرجة 1 (انسداد القنيوة المشتركة مع وجود اتصال) / الدرجة 2 (لا اتصال بين العلوية والسفلية، يمكن إدخال 7-8 مم أو أكثر) / الدرجة 3 (انسداد أقرب من الدرجة 2).
السمات: في الحالات المرتبطة بالأدوية المضادة للسرطان، غالبًا ما يكون ثنائي الجانب ويؤثر على القنيوات العلوية والسفلية معًا.
انسداد القنيوة الدمعية المشتركة
التعريف: انسداد في نقطة التقاء القنيوات الدمعية العلوية والسفلية (القنيوة المشتركة).
خطة العلاج: الأساس هو إعادة التوصيل باستخدام DEP أو SEP، لكنه صعب، وإذا لم يكن ممكنًا، يُنظر في إجراء CDCR (مفاغرة الملتحمة مع الكيس الدمعي والأنف).
انسداد القناة الدمعية الأنفية
التعريف: انسداد القناة الدمعية الأنفية من الكيس الدمعي إلى فتحة الممر الأنفي السفلي.
الموقع الأكثر شيوعًا: انسداد مدخل القناة الدمعية الأنفية هو الأكثر شيوعًا.
العلاج الجذري: DCR (مفاغرة كيس الدمع مع الأنف) هو الخيار الأول.
مع إدراج منظار القناة الدمعية تحت التغطية التأمينية في عام 2018 1)، أصبح من الممكن ملاحظة درجة التليف والالتهاب المخاطي في موقع الانسداد، مما أدى إلى تحسين دقة التمييز بين انسداد القناة الدمعية المشتركة والقناة الأنفية الدمعية. تبلغ نسبة التوافق بين تقدير موقع الانسداد بواسطة اختبار الري ونتائج منظار القناة الدمعية حوالي 70% 1)، مما يؤكد أهمية الملاحظة المباشرة بالمنظار.
لا تقتصر أسباب الدموع على انسداد القناة الدمعية، بل تشمل أيضًا فرط إفراز الدموع (مثل الدموع الانعكاسية الناتجة عن جفاف العين). إذا كان هناك تدفق عكسي أثناء غسل القناة الدمعية، فيمكن اعتبار ذلك دليلاً على انسداد القناة. يتم تقييم كمية إفراز الدموع باستخدام اختبار زمن تكسر الدموع (BUT) واختبار شيرمر (Schirmer) للمساعدة في التفريق.
غالبًا ما يكون انسداد نقاط الدمع والقنوات الدمعية الناتج عن العلاج الكيميائي باستخدام S-1 (تيغافور، جيميراسيل، وأوتيراسيل بوتاسيوم، تي إس-1®) شديدًا. يُوصى بإجراء تركيب أنبوب مبكر. تشكل إصابات نقاط الدمع والقنوات الدمعية حوالي 60% من حالات انسداد القناة الدمعية المرتبطة بالعلاج الكيميائي 1). نظرًا لأن إزالة الأنبوب أثناء استخدام العلاج الكيميائي تؤدي غالبًا إلى إعادة الانسداد، فمن المستحسن الاستمرار في تركيب الأنبوب طوال فترة العلاج 1).
يُستخدم تصنيف يابي-سوزوكي لتصنيف شدة انسداد القناة الدمعية 1).
| الدرجة | التعريف | النهج العلاجي |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | يمكن إدخال الموسع 11 مم أو أكثر، مع وجود اتصال بين النقاط الدمعية العلوية والسفلية (انسداد القناة الدمعية المشتركة) | DEP/SEP، مدة وضع الأنبوب 2-10 أشهر |
| الدرجة 2 | لا يوجد اتصال بين النقاط الدمعية العلوية والسفلية، يمكن إدخال الموسع 7-8 مم أو أكثر | DEP/SEP (صعوبة عالية)، مع مراعاة CDCR أيضًا |
| الدرجة 3 | انسداد أقرب من الدرجة 2 | DEP/SEP صعب، المحاولة بالموسع المعدني، النظر في CDCR |
انسداد القناة الأنفية الدمعية هو السبب الأكثر شيوعًا للدموع المفرطة لدى البالغين. وهو أكثر شيوعًا لدى النساء وكبار السن، ويُعتقد أن التضيق التشريحي للقناة الأنفية الدمعية هو أحد العوامل. أظهر التحليل باستخدام التصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية للقناة الدمعية أن الزاوية بين الحافة العلوية للمحجر والنقطة الدمعية المشتركة الداخلية وفتحة القناة الأنفية الدمعية تنحني للأمام في 92% من الحالات 3)، ويُعتقد أن هذه الخاصية المورفولوجية تساهم في خطر الانسداد.
تشمل أسباب انسداد القناة الأنفية الدمعية، بالإضافة إلى الالتهاب المزمن والتغيرات المرتبطة بالعمر، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، والأسباب الدوائية (قطرات العين لعلاج الجلوكوما، الأدوية المضادة للفيروسات، والأدوية المضادة للسرطان).
| الفحص | المعلومات التي يمكن اكتشافها | درجة التوغل | التغطية التأمينية |
|---|---|---|---|
| غسل القناة الدمعية (اختبار تدفق الماء) | وجود أو عدم وجود انسداد واتجاه الارتداد | منخفض | موجود |
| اختبار بقاء الصبغة | انخفاض تصفية الدموع | منخفض | موجود |
| تصوير كيس الدمع | موقع الانسداد، توسع كيس الدمع، انقطاع مادة التباين | متوسط | موجود |
| منظار القناة الدمعية | الملاحظة المباشرة لموقع الانسداد، التليف، التهاب الغشاء المخاطي | متوسط | منذ عام 2018 |
| التصوير المقطعي المحوسب للمحجر والجيوب الأنفية | شكل الحفرة الدمعية والتجويف الأنفي والتهاب الجيوب الأنفية والكتلة | متوسط | نعم (قبل الجراحة) |
تم إدراج تنظير القناة الدمعية بالمنظار في التأمين الصحي في عام 2018 1)، وهو مفيد لتشخيص درجة التليف في موقع الانسداد والتهاب الغشاء المخاطي والأورام داخل القناة الدمعية. في حالة الاشتباه في وجود آفة خارج القناة الدمعية، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
في تصوير الكيس الدمعي بالأشعة، قد يكون من الصعب تحديد ما إذا كانت المادة المظللة قد وصلت إلى موقع الانسداد 1)، ويكون دوره مكملاً للملاحظة المباشرة بالمنظار الدمعي.
تنقسم أسباب التمزق إلى قسمين رئيسيين: «اضطراب مرور القناة الدمعية (إفراز طبيعي ولكن لا يمكن تصريفه)» و«فرط إفراز الدموع (زيادة الدموع بسبب التحفيز)». انسداد القناة الدمعية هو السبب الأكثر شيوعًا، ولكن التمزق يحدث أيضًا في جفاف العين الانعكاسي والتهاب الملتحمة والتهاب القرنية. يتم التفريق عن طريق تقييم كمية إفراز الدموع باستخدام زمن تكسر الدمع واختبار شيرمر، والتأكد من وجود اضطراب مرور عن طريق غسل القناة الدمعية.
تم إدراجه في التأمين الصحي في عام 2018. يُعد تنظير القناة الدمعية مفيدًا في المراقبة المباشرة لموقع الانسداد، وتشخيص درجة التليف والتهاب الغشاء المخاطي والأورام داخل القناة الدمعية. وهو مفيد بشكل خاص في التصنيف التفصيلي لمواقع الانسداد التي يصعب تقديرها باختبار ري القناة الدمعية (مثل التمييز بين انسداد القناة الدمعية المشتركة وانسداد القناة الأنفية الدمعية، والتمييز بين انسداد الوصلة الكيسية الأنفية الدمعية وانسداد القناة الأنفية الدمعية الغشائي السفلي).
يتم اختيار طريقة العلاج وفقًا لموقع الانسداد وشدته ورغبة المريض.
في المرحلة الحادة والإدارة الأولية، يتم ما يلي:
تحت تخدير موضعي بالقطرات، يتم شق وتوسيع النقطة الدمعية باستخدام موسع النقطة أو مشرط حاد. يتم إزالة سدادة النقطة الدمعية بعد 2-4 أسابيع، وفي حالة الانسداد المتكرر، يتم إدخال أنبوب سيليكون في القناة الدمعية لمدة 1-2 شهر ثم إزالته.
يمكن منع الانسداد المتكرر عن طريق التوسيع التدريجي للنقطة الدمعية (من رفيع إلى سميك) ثم وضع أنبوب دمعي. تتراوح مدة الإبقاء على الأنبوب من 1 إلى 7 أشهر، ويُبلغ عن معدل نجاح يتراوح بين 81.8% و100% بعد 3-12 شهرًا من إزالة الأنبوب1).
بعد إجراء تخدير داخل القناة الدمعية بمحلول ليدوكائين هيدروكلوريد 4%، يتم توسيع القناة الدمعية بشكل كافٍ باستخدام موسع النقطة. يتم إدخال أنبوب سيليكون من نوع نونشاك أو قسطرة بعناية من النقطة الدمعية مع التأكد من الإحساس بموقع الانسداد، ويُترك لمدة 1-2 شهر ثم يُزال.
يتم اختراق موقع الانسداد باستخدام طريقة DEP (الاختراق المباشر بالمنظار الدمعي) أو SEP (الاختراق بالمنظار عبر الغمد)1).
مدة بقاء الأنبوب من 2 إلى 10 أشهر. تم الإبلاغ عن معدل المباح بطريقة كابلان-ماير بعد 878 يومًا من الجراحة بنسبة 94% 1).
مستوى الصعوبة أعلى بكثير، وإذا كان الاختراق صعبًا باستخدام DEP/SEP، يتم محاولة الاختراق باستخدام بوجي معدني رفيع 1). إذا تعذر فتح كل من القناتين الدمعيتين العلوية والسفلية، يتم النظر في CDCR (مفاغرة الملتحمة مع الكيس الدمعي والأنف).
يتم اختراق الانسداد باستخدام DEP أو SEP، ثم يتم إدخال الأنبوب باستخدام SGI (التنبيب الموجه بالغمد) أو G-SGI 1).
تم الإبلاغ عن إدخال الأنبوب مباشرة في 22% من الحالات تحت المخاطية 1)، ويوصى باستخدام طريقة SGI/G-SGI. مدة بقاء الأنبوب من 2 إلى 12 شهرًا. نسبة نجاح الجراحة بعد عام من إزالة الأنبوب تتراوح بين 70-87% 1). نسبة نجاح DSI (التنبيب السيليكوني المباشر) حوالي 52.5% (بعد 8-30 شهرًا من إزالة الأنبوب) وهي منخفضة 1)، وتم الإبلاغ عن معدل المباح بعد 3000 يوم من إزالة الأنبوب بنسبة 64% مع خطر الانتكاس طويل الأمد 1). تشمل عوامل خطر الانتكاس تاريخ التهاب الكيس الدمعي، مدة المرض الطويلة، مسافة الانسداد الطويلة، والجنس الذكري 1).
يُشار إليه في حالات الدمع والإفرازات العينية المزمنة عندما يرغب المريض في الجراحة. في التهاب الكيس الدمعي الحاد، يتم التخطيط للجراحة بعد شق وتصريف واستخدام المضادات الحيوية لتخفيف الالتهاب. بالنسبة للمرضى الذين لا يرغبون في الجراحة الجذرية، يمكن تأخير الجراحة باستخدام البوجي أو إدخال الأنبوب، ولكن يجب شرح أن نتائج إدخال الأنبوب لانسداد القناة الأنفية الدمعية ليست جيدة مسبقًا.
إجراء جراحة DCR عبر النهج الخارجي:
معدل نجاح جراحة DCR عبر النهج الخارجي يتراوح بين 90-99%1)، وتشير معظم التقارير إلى أن معدل الانسداد المتكرر أقل من 10%. هناك تقارير تفيد بأن النهج الداخلي (DCR بالمنظار) قد يكون أقل نجاحًا بسبب صغر حجم النافذة العظمية.
| الإجراء الجراحي | معدل النجاح | مدة بقاء الدعامة/الفتح | المؤشرات الرئيسية |
|---|---|---|---|
| إدخال الأنبوب المباشر (DSI) | حوالي 52.5% (بعد 8-30 شهرًا) | بقاء الأنبوب لمدة 2-12 شهرًا | انسداد القناة الأنفية الدمعية (خفيف) |
| إدخال أنبوب تحت منظار القناة الدمعية (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (بعد سنة واحدة) | الاحتفاظ لمدة 2–12 شهرًا | انسداد القناة الأنفية الدمعية وانسداد القنيوات الدمعية |
| DCR عبر الطريق الخارجي | 90–99%1) | — | انسداد القناة الأنفية الدمعية (علاج جذري) |
| DEP/SEP (انسداد القنيوات الدمعية من الدرجة 1) | معدل المباح 94% (بعد 878 يومًا) | الاحتفاظ لمدة 2–10 أشهر | انسداد القنيوات الدمعية الكلي |
فيما يلي المضاعفات الرئيسية المرتبطة بجراحة المنظار الدمعي ووضع أنبوب القناة الدمعية1).
ينقسم إلى نوعين رئيسيين: “إدخال الأنبوب تحت تنظير القناة الدمعية” و”DCR (مفاغرة الكيس الدمعي الأنفي)”. إدخال الأنبوب أقل توغلاً، ومعدل النجاح بعد عام من الإزالة 70-87%، لكنه يحمل خطر الانتكاس على المدى الطويل. DCR الخارجي جذري بمعدل نجاح 90-99% ومعدل انسداد متكرر أقل من 10%. يتم الاختيار حسب شدة الأعراض ومدة المرض ورغبة المريض.
انسداد القناة الدمعية الناتج عن S-1 (تي إس-1®) يحدث غالبًا في النقطة الدمعية والقنيات الدمعية، ويميل إلى الشدة، لذا يُوصى بإدخال أنبوب سيليكون مبكرًا. إزالة الأنبوب أثناء استخدام العلاج الكيميائي قد يؤدي إلى انسداد متكرر، لذا يُفضل الحفاظ على الأنبوب أثناء استمرار العلاج. استشر طبيب العيون فور ملاحظة الأعراض.
يختلف حسب موقع الانسداد والتقنية الجراحية. تركيب أنبوب النقطة الدمعية من 1 إلى 7 أشهر، علاج القنيات الدمعية بالمنظار (DEP/SEP) من 2 إلى 10 أشهر، إدخال أنبوب القناة الأنفية الدمعية من 2 إلى 12 شهرًا. يُتوقع في المستقبل تحديد الوقت الأمثل للإزالة بناءً على نتائج تنظير القناة الدمعية.
الانسداد الأكثر شيوعًا هو عند مدخل القناة الأنفية الدمعية. يحدث بسبب مزيج من الالتهاب المزمن والتغيرات المرتبطة بالعمر والضيق التشريحي.
عند حدوث الانسداد، يتراكم السائل الدمعي والإفرازات في الجانب القريب (ناحية الكيس الدمعي). يصبح المخاط المتراكم وسطًا لتكاثر البكتيريا، مما يؤدي إلى فرط نمو Moraxella lacunata وS. mitis والزائفة الزنجارية والمكورات العقدية الحالة للدم ألفا، ويتطور إلى التهاب الكيس الدمعي المزمن1). يؤدي انخفاض تصفية الدموع أيضًا إلى تغيرات مزمنة في القرنية والملتحمة.
في تقرير تم فيه تحليل شكل القناة الدمعية باستخدام التصوير المقطعي المخروطي الشعاعي، تبين أن الزاوية بين الحافة العلوية للمحجر والنقطة الدمعية الداخلية وفتحة القناة الأنفية الدمعية تنحني للأمام بنسبة 92% 3)، ويُعتقد أن هذه الخاصية الشكلية تؤثر على صعوبة إدخال الأدوات إلى القناة الأنفية الدمعية وتكوين الانسداد.
يوجد نوعان من منظار القناة الدمعية: النوع المحسّن (2012) بقطر خارجي 0.9 مم وعدد بكسلات 10,000، والنوع ذو الأولوية للتشغيل بقطر 0.7 مم و3,000 بكسل 1). في عام 2020، تم تحسين عمق المجال ليصبح مناسبًا لمسافة مراقبة تتراوح بين 1.5 و7 مم. يُستخدم بشكل رئيسي النوع المنحني (بزاوية 27 درجة للأعلى عند الطرف 10 مم)، ويتم اختيار النوع المستقيم أو المزدوج الانحناء حسب الحالة 1).
تتكون حصوات الكيس الدمعي نتيجة الالتهاب المزمن وتراكم الإفرازات 4). قد تُكتشف الأورام داخل القناة الدمعية بواسطة المنظار، وقد تم الإبلاغ عن الورم الميلانيني الخبيث والورم الحليمي والورم الحبيبي 1). نظرًا لوجود أورام خبيثة في حوالي 1.0% (69% من جميع الأورام) عند الفحص المرضي أثناء إجراء DCR، يُوصى بالفحص النسيجي المرضي للعينات الجراحية 5).
