اضطراب مرور الدمع (تضيق/انسداد) في القناة الدمعية (من النقطة الدمعية → القنيوات الدمعية → كيس الدمع → القناة الدمعية الأنفية → فتحة الممر الأنفي السفلي) يسبب مجموعة من الأمراض التي يكون العرض الرئيسي فيها هو الدمع، وتسمى أمراض انسداد القناة الدمعية. ومن بينها، يُسمى الانسداد بعد مدخل القناة الدمعية الأنفية بانسداد القناة الدمعية الأنفية (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
إذا أظهر فحص المصباح الشقي ارتفاع هلال الدمع، وكان هناك تأخر في تصفية صبغة الفلوريسئين، فمن المحتمل وجود انسداد في القناة الدمعية. يتم التشخيص النهائي عن طريق اختبار ري الدمع (غسل الدمع).
بناءً على موقع الانسداد، يتم تصنيفه إلى الأنواع الأربعة التالية.
انسداد النقطة الدمعية
التعريف: حالة تضيق أو انسداد النقاط الدمعية العلوية والسفلية.
الأسباب الرئيسية: الندبات بعد الحروق أو التآكل الكيميائي، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني.
الأسباب الدوائية: قطرات العين لعلاج الجلوكوما مثل تيمولول ودورزولاميد وبيلوكاربين، IDU (مضاد فيروسات)، S-1 (تي إس ون®).
انسداد القنية الدمعية
التعريف: حالة انسداد القنية الدمعية (العلوية والسفلية).
تصنيف يابي-سوزوكي: الدرجة 1 (انسداد القنية المشتركة مع وجود اتصال) / الدرجة 2 (لا اتصال علوي-سفلي، يمكن إدخال 7-8 مم أو أكثر) / الدرجة 3 (انسداد أقرب من الدرجة 2).
الخصائص: في الحالات المرتبطة بالأدوية المضادة للسرطان، غالبًا ما يكون ثنائي الجانب ويؤثر على القنيات العلوية والسفلية معًا.
انسداد القنية الدمعية المشتركة
التعريف: حالة انسداد نقطة التقاء القنيات الدمعية العلوية والسفلية (القنية المشتركة).
خطة العلاج: الأساس هو الاختراق باستخدام DEP أو SEP، لكنه صعب؛ إذا لم يكن ممكنًا، يتم النظر في CDCR (مفاغرة كيس الدمع مع الأنف).
انسداد القناة الأنفية الدمعية
التعريف: حالة انسداد القناة الأنفية الدمعية من كيس الدمع إلى فتحة الممر الأنفي السفلي.
الموقع الأكثر شيوعًا: انسداد مدخل القناة الأنفية الدمعية هو الأكثر شيوعًا.
العلاج الجذري: DCR (مفاغرة كيس الدمع مع الأنف) هو الخيار الأول.
مع إدراج منظار القناة الدمعية في التأمين الصحي في عام 2018 1)، أصبح من الممكن ملاحظة درجة التليف والالتهاب المخاطي في موقع الانسداد، مما أدى إلى تحسين دقة التمييز بين انسداد القنيات الدمعية والقناة الأنفية الدمعية. تبلغ نسبة التوافق بين تقدير موقع الانسداد بواسطة اختبار ري القناة الدمعية ونتائج منظار القناة الدمعية حوالي 70% 1)، مما يؤكد أهمية الملاحظة المباشرة بالمنظار.
تشمل أسباب الدموع ليس فقط انسداد القناة الدمعية، بل أيضًا فرط إفراز الدموع (مثل الدموع الانعكاسية الناتجة عن جفاف العين). إذا كان هناك ارتجاع أثناء ري القناة الدمعية، يمكن تشخيص انسداد. يتم تقييم كمية إفراز الدموع باستخدام اختبار زمن تكسر الدموع (BUT) واختبار شيرمر (Schirmer) للمساعدة في التفريق.
انسداد النقاط الدمعية والقنيات الدمعية الذي يحدث أثناء العلاج الكيميائي بـ S-1 (تيغافور، غيميراسيل، أوتيراسيل بوتاسيوم، تي إس-1®) غالبًا ما يكون شديدًا. يُوصى بإجراء عملية إدخال أنبوب مبكرًا. تشكل إصابات النقاط الدمعية والقنيات الدمعية حوالي 60% من حالات انسداد القناة الدمعية المرتبطة بالأدوية المضادة للسرطان 1). إذا تم إزالة الأنبوب أثناء استخدام الأدوية المضادة للسرطان، فمن المرجح أن يحدث انسداد مرة أخرى، لذا يُفضل الاستمرار في وضع الأنبوب أثناء العلاج 1).
يُستخدم تصنيف يابي-سوزوكي لتصنيف شدة انسداد القنيات الدمعية 1).
| الدرجة | التعريف | النهج العلاجي |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | يمكن إدخال الموسع 11 مم أو أكثر، مع وجود اتصال بين النقاط الدمعية العلوية والسفلية (انسداد القناة الدمعية المشتركة) | DEP/SEP، مدة بقاء الأنبوب 2-10 أشهر |
| الدرجة 2 | لا يوجد اتصال بين النقاط الدمعية العلوية والسفلية، يمكن إدخال الموسع 7-8 مم أو أكثر | DEP/SEP (صعوبة عالية)، مع مراعاة CDCR أيضًا |
| الدرجة 3 | انسداد أقرب إلى النقطة الدمعية من الدرجة 2 | DEP/SEP صعب، تجربة الموسع المعدني، النظر في CDCR |
انسداد القناة الأنفية الدمعية هو السبب الأكثر شيوعًا لفرط الدمع لدى البالغين. وهو أكثر شيوعًا لدى النساء وكبار السن، ويُعزى جزئيًا إلى ضيق تشريحي في القناة الأنفية الدمعية. أظهر تحليل تصوير القناة الدمعية بالأشعة المقطعية المخروطية أن الزاوية بين الحافة العلوية للحجاج والنقطة الدمعية الداخلية وفتحة القناة الأنفية الدمعية تنحني للأمام في 92% من الحالات 3)، ويُعتقد أن هذه الخاصية الشكلية تساهم في خطر الانسداد.
تشمل أسباب انسداد القناة الأنفية الدمعية، بالإضافة إلى الالتهاب المزمن والتغيرات المرتبطة بالعمر، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، والأسباب الدوائية (قطرات العين لعلاج الجلوكوما، الأدوية المضادة للفيروسات، والأدوية المضادة للسرطان).
| الفحص | المعلومات التي يمكن اكتشافها | درجة التوغل | التغطية التأمينية |
|---|---|---|---|
| غسل القناة الدمعية (اختبار تدفق الماء) | وجود انسداد واتجاه الارتداد | منخفض | نعم |
| اختبار بقاء الصبغة | انخفاض تصفية الدموع | منخفض | نعم |
| تصوير الكيس الدمعي | موقع الانسداد، توسع الكيس الدمعي، انقطاع التباين | متوسط | نعم |
| منظار القناة الدمعية | الملاحظة المباشرة للانسداد، التليف، التهاب الغشاء المخاطي | متوسط | منذ 2018 |
| التصوير المقطعي المحوسب للمحجر والجيوب الأنفية | شكل الحفرة الكيس الدمعي، التجويف الأنفي، التهاب الجيوب الأنفية، الكتلة | متوسط | نعم (قبل الجراحة) |
تم إدراج تنظير القناة الدمعية في التأمين الصحي في عام 2018 1)، وهو مفيد لتشخيص درجة التليف في موقع الانسداد والتهاب الغشاء المخاطي والأورام داخل القناة الدمعية. في حالة الاشتباه في وجود آفة خارج القناة الدمعية، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
في تصوير الكيس الدمعي، قد يكون من الصعب تحديد ما إذا كانت المادة المظللة قد وصلت إلى موقع الانسداد 1)، ويكون دور تنظير القناة الدمعية بالملاحظة المباشرة مكملاً كبيراً.
تنقسم أسباب التمزق إلى قسمين رئيسيين: «اضطراب مرور القناة الدمعية (كمية الإفراز طبيعية ولكن لا يمكن تصريفها)» و«فرط إفراز الدموع (زيادة الدموع بسبب التحفيز)». انسداد القناة الدمعية هو السبب الأكثر شيوعاً، ولكن التمزق يحدث أيضاً بسبب التمزق الانعكاسي لجفاف العين، التهاب الملتحمة، التهاب القرنية، وغيرها. يتم التفريق عن طريق تقييم كمية إفراز الدموع باستخدام اختبار زمن تكسر الدمع (BUT) واختبار شيرمر، والتأكد من وجود اضطراب في المرور عن طريق غسل القناة الدمعية.
تم تغطيتها بالتأمين الصحي في عام 2018. يمكن لمنظار القناة الدمعية رؤية موقع الانسداد مباشرة، وهو مفيد لتشخيص درجة التليف والتهاب الغشاء المخاطي والأورام داخل القناة الدمعية. وهو مفيد بشكل خاص في التصنيف التفصيلي لموقع الانسداد الذي يصعب تقديره باختبار ري القناة الدمعية (مثل التمييز بين انسداد القناة الدمعية المشتركة وانسداد القناة الأنفية الدمعية، والتمييز بين انسداد تقاطع الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية وانسداد القناة الأنفية الدمعية الغشائي السفلي).
يتم اختيار طريقة العلاج وفقًا لموقع الانسداد وشدته ورغبة المريض.
في المرحلة الحادة والإدارة الأولية، يتم إجراء ما يلي:
تحت التخدير الموضعي بالقطرات، يتم شق وتوسيع النقطة الدمعية بإبرة توسيع النقطة أو شفرة حادة. يتم وضع سدادة نقطة دمعية لمدة 2-4 أسابيع ثم إزالتها، وفي حالة الانسداد المتكرر، يتم وضع أنبوب سيليكون في القناة الدمعية لمدة 1-2 شهر ثم إزالته.
يمكن منع الانسداد المتكرر عن طريق التوسيع التدريجي للنقطة الدمعية (من رفيع إلى سميك) ثم وضع أنبوب القناة الدمعية. تتراوح مدة وضع الأنبوب من 1 إلى 7 أشهر، ويُبلغ عن معدل نجاح يتراوح بين 81.8% و100% بعد 3-12 شهرًا من إزالة الأنبوب1).
بعد التخدير داخل القناة الدمعية بمحلول ليدوكائين هيدروكلوريد 4%، يتم توسيع القناة الدمعية بشكل كافٍ بإبرة توسيع النقطة. يتم إدخال أنبوب سيليكون من نوع نونشاك أو قسطرة بعناية من النقطة الدمعية مع التأكد من الإحساس بموقع الانسداد، ويتم إزالته بعد 1-2 شهر من الوضع.
يتم اختراق موقع الانسداد باستخدام DEP (طريقة الاختراق المباشر بالمنظار الدمعي) أو SEP (طريقة الاختراق بالمنظار الموجه بالغمد)1).
مدة بقاء الأنبوب من 2 إلى 10 أشهر. تم الإبلاغ عن معدل سالكية بنسبة 94% بعد 878 يومًا من الجراحة باستخدام طريقة كابلان-ماير 1).
درجة الصعوبة أعلى بكثير، وإذا كان الاختراق باستخدام DEP/SEP صعبًا، يتم محاولة الاختراق باستخدام بوجي معدني رفيع 1). إذا تعذر فتح القنوات الدمعية العلوية والسفلية، يتم النظر في CDCR (مفاغرة الملتحمة مع الكيس الدمعي والأنف).
يتم اختراق الانسداد باستخدام DEP أو SEP، ثم إدخال الأنبوب باستخدام SGI (التنبيب الموجه بالغمد) أو G-SGI 1).
تم الإبلاغ عن إدخال الأنبوب مباشرة في 22% من الحالات تحت المخاطية 1)، لذلك يوصى بطريقة SGI/G-SGI. مدة بقاء الأنبوب من 2 إلى 12 شهرًا. معدل نجاح الجراحة بعد عام من إزالة الأنبوب هو 70-87% 1). معدل نجاح DSI (إدخال السيليكون المباشر) حوالي 52.5% (8-30 شهرًا بعد إزالة الأنبوب) وهو منخفض 1)، وتم الإبلاغ عن معدل سالكية 64% بعد 3000 يوم من إزالة الأنبوب مع خطر الانتكاس على المدى الطويل 1). تشمل عوامل خطر الانتكاس تاريخ التهاب الكيس الدمعي، ومدة المرض الطويلة، وطول الانسداد، والجنس الذكري 1).
يُشار إليه في حالة وجود أعراض طويلة الأمد من الدمع والإفرازات، ورغبة المريض في الجراحة. في التهاب الكيس الدمعي الحاد، يتم التخطيط للجراحة بعد التصريف بالشق والمضادات الحيوية لتخفيف الالتهاب. بالنسبة للمرضى الذين لا يرغبون في الجراحة الجذرية، يمكن تأخير الجراحة باستخدام البوجي أو إدخال الأنبوب، ولكن يجب شرح أن نتائج إدخال الأنبوب لانسداد القناة الأنفية الدمعية ليست جيدة مسبقًا.
إجراء جراحة DCR عبر الطريق الخارجي:
معدل نجاح جراحة DCR عبر الطريق الخارجي يتراوح بين 90-99% 1)، وتشير معظم التقارير إلى أن معدل الانسداد المتكرر أقل من 10%. هناك تقارير تفيد بأن الطريق الداخلي (DCR بالمنظار) قد يكون أقل نجاحًا بسبب صغر النافذة العظمية.
| الإجراء الجراحي | معدل النجاح | مدة بقاء الدعامة/المبضع | المؤشرات الرئيسية |
|---|---|---|---|
| إدخال الأنبوب المباشر (DSI) | حوالي 52.5% (بعد 8-30 شهرًا) | يبقى الأنبوب لمدة 2-12 شهرًا | انسداد القناة الأنفية الدمعية (خفيف) |
| إدخال الأنبوب تحت تنظير القناة الدمعية (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (بعد سنة واحدة) | يُترك لمدة 2–12 شهرًا | انسداد القناة الأنفية الدمعية وانسداد القنيوات الدمعية |
| DCR عبر النهج الخارجي | 90–99%1) | — | انسداد القناة الأنفية الدمعية (علاج جذري) |
| DEP/SEP (انسداد القنيوات الدمعية من الدرجة 1) | معدل المباح 94% (بعد 878 يومًا) | يُترك لمدة 2–10 أشهر | انسداد القنيوات الدمعية الكلي |
فيما يلي المضاعفات الرئيسية المرتبطة بجراحة المنظار الدمعي وإدخال أنبوب القناة الدمعية1).
ينقسم بشكل رئيسي إلى نوعين: “إدخال الأنبوب تحت المنظار الدمعي” و”DCR (مفاغرة الكيس الدمعي الأنفي)”. إدخال الأنبوب أقل توغلاً، ومعدل النجاح بعد عام من الإزالة 70-87% ولكن هناك خطر تكرار على المدى الطويل. DCR الخارجي جذري ومعدل نجاحه 90-99%، ومعدل الانسداد المتكرر أقل من 10%. يتم الاختيار حسب شدة الأعراض ومدة المرض ورغبة المريض.
انسداد القناة الدمعية الناتج عن S-1 (تي إس ون®) يحدث غالبًا في النقطة الدمعية والقنيات الدمعية، وغالبًا ما يكون شديدًا، لذا يُوصى بإدخال أنبوب سيليكون مبكرًا. إذا تم إزالة الأنبوب أثناء استخدام العلاج الكيميائي، فمن المحتمل حدوث انسداد متكرر، لذا يُفضل الحفاظ على الأنبوب أثناء استمرار العلاج. إذا لاحظت الأعراض، استشر طبيب العيون فورًا.
يختلف حسب موقع الانسداد ونوع الجراحة. وضع الأنبوب في النقطة الدمعية: 1-7 أشهر، العلاج بالمنظار الدمعي للقنيات (DEP/SEP): 2-10 أشهر، إدخال الأنبوب في القناة الأنفية الدمعية: 2-12 شهرًا كدليل إرشادي. يُتوقع في المستقبل تحديد الوقت الأمثل للإزالة بناءً على نتائج المنظار الدمعي.
الانسداد عند مدخل القناة الأنفية الدمعية هو الأكثر شيوعًا. يلعب الالتهاب المزمن والتغيرات المرتبطة بالعمر والضيق التشريحي دورًا مركبًا.
عند حدوث الانسداد، يتراكم السائل الدمعي والإفرازات في الجزء القريب (جانب الكيس الدمعي). يصبح المخاط المتراكم وسطًا لنمو البكتيريا، مما يؤدي إلى فرط نمو Moraxella lacunata وS. mitis والزائفة الزنجارية والعقديات الحالة للدم ألفا، ويتطور إلى التهاب الكيس الدمعي المزمن1). يؤدي انخفاض تصفية الدموع أيضًا إلى تغيرات مزمنة في القرنية والملتحمة.
في تقرير حلل مورفولوجيا القناة الدمعية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية للقناة الدمعية، كانت الزاوية بين الحافة العلوية للمحجر والنقطة الدمعية الداخلية العلوية وفتحة القناة الأنفية الدمعية منحنية للأمام في 92% من الحالات 3)، ويُعتقد أن هذه الخاصية المورفولوجية تؤثر على صعوبة إدخال الأدوات في القناة الأنفية الدمعية وتكوين الانسداد.
يوجد نوعان من منظار القناة الدمعية: النوع المحسّن لعام 2012 بقطر خارجي 0.9 مم وعدد بكسلات 10,000، والنوع ذو الأولوية للقدرة على المناورة بقطر خارجي 0.7 مم و3,000 بكسل 1). في عام 2020، تحسّن عمق المجال، وأصبح مناسبًا لمسافة مراقبة تتراوح بين 1.5 و7 مم. يُستخدم بشكل رئيسي النوع المنحني (Bent type) الذي ينحني بزاوية 27° للأعلى عند الطرف البعيد بطول 10 مم، ويتم اختيار النوع المستقيم أو المزدوج الانحناء حسب الحالة 1).
تتكون حصوات الكيس الدمعي نتيجة الالتهاب المزمن وتراكم الإفرازات 4). قد تُكتشف الأورام داخل القناة الدمعية بواسطة منظار القناة الدمعية، وقد تم الإبلاغ عن الورم الميلانيني الخبيث والورم الحليمي والورم الحبيبي 1). نظرًا لوجود أورام خبيثة في حوالي 1.0% (69% من جميع الأورام) عند الفحص المرضي أثناء إجراء عملية مفاغرة الكيس الدمعي والأنف (DCR)، يُوصى بإجراء فحص نسيجي مرضي لعينات الجراحة 5).
