泪点闭锁症
定义：上下泪点狭窄或闭锁的状态。
主要原因：烧伤、化学腐蚀后的瘢痕，Stevens-Johnson综合征，眼类天疱疮。
药物性：噻吗洛尔、多佐胺、毛果芸香碱等青光眼滴眼液，IDU（抗病毒药），S-1（替吉奥®）。
鼻泪管阻塞症（Nasolacrimal Duct Obstruction）
1. 什么是鼻泪管阻塞
Section titled “1. 什么是鼻泪管阻塞”泪道（泪点→泪小管→泪囊→鼻泪管→下鼻道开口）的通过障碍（狭窄或阻塞）导致以泪溢为主要症状的疾病称为泪道阻塞。其中，鼻泪管入口部及以后的阻塞称为鼻泪管阻塞（nasolacrimal duct obstruction; NLDO）。
裂隙灯检查可见泪液半月面升高，荧光素染色清除延迟提示泪道阻塞可能。通过泪道冲洗检查可确诊。
按阻塞部位分类
Section titled “按阻塞部位分类”根据阻塞部位，大致分为以下4种类型。
泪小管阻塞症
定义：泪小管（上或下）阻塞的状态。
矢部·铃木分类：Grade 1（总泪小管阻塞，有交通）/Grade 2（上下无交通，可插入7~8mm以上）/Grade 3（比Grade 2更近端的阻塞）。
特征：抗癌药物相关者多为双侧、上下同时受累。
总泪小管阻塞症
鼻泪管阻塞症
泪道内窥镜于2018年被纳入医保后1)，可观察闭塞部位的纤维化程度及黏膜炎症表现，提高了对总泪小管或鼻泪管闭塞的鉴别精度。冲洗试验推测的闭塞部位与泪道内窥镜所见的一致率约为70%1)，内窥镜直接观察具有重要意义。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 持续性溢泪（epiphora）：多为单眼性。外出、风吹、寒冷刺激时加重。
- 眼部分泌物、黏液潴留：泪囊内积聚黏液或脓液，有时可从泪点反流。
- 泪囊部肿胀：合并慢性泪囊炎时，内眼角出现肿胀及压痛。
- 眼部分泌物增多：合并感染时明显。
与泪液分泌过多的鉴别
Section titled “与泪液分泌过多的鉴别”溢泪不仅包括泪道排出障碍，也包括泪液分泌过多（如干眼引起的反射性溢泪）。泪道冲洗有反流可判断为排出障碍。通过BUT测定和Schirmer试验评估泪液分泌量进行鉴别。
不同闭塞部位及原因的临床特征
Section titled “不同闭塞部位及原因的临床特征”药物性泪道闭塞
Section titled “药物性泪道闭塞”S-1（替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾复方制剂，TS-1®）抗癌治疗中发生的泪点、泪小管闭塞常较严重。推荐早期行置管术。抗癌药相关泪道闭塞中，泪点、泪小管障碍约占60%1)。抗癌药使用期间拔管易再闭塞，故建议用药期间持续留置1)。
矢部·铃木分类（泪小管闭塞）
Section titled “矢部·铃木分类（泪小管闭塞）”泪小管闭塞的严重程度分类采用矢部·铃木分类1)。
| 分级 | 定义 | 治疗策略 |
|---|---|---|
| 1级 | 可插入探针≥11mm，上下泪点间交通存在（总泪小管阻塞） | DEP/SEP，置管时间2~10个月 |
| 2级 | 上下泪点间无交通，可插入探针≥7~8mm | DEP/SEP（难度高），也可考虑CDCR |
| 3级 | 阻塞部位比2级更近端 | DEP/SEP困难，尝试金属探针，考虑CDCR |
3. 流行病学与危险因素
Section titled “3. 流行病学与危险因素”鼻泪管阻塞是成人溢泪最常见的原因。多见于女性和老年人，鼻泪管解剖性狭窄被认为是原因之一。锥形束CT泪道造影分析显示，92%的病例眶上缘-内总泪点-鼻泪管开口角度呈前屈3)，这种形态特征可能增加阻塞风险。
- 泪囊结石：7.5%的鼻泪管阻塞病例合并此病，是急性泪囊炎的风险因素4)。
- 泪道内肿瘤：DCR手术时的病理检查发现肉芽形成和反应性淋巴增生占5.9%，肿瘤占1.4%（其中69%为恶性）5)。
- 慢性泪囊炎：阻塞近端的泪液和分泌物滞留导致细菌过度增殖，进而发展为慢性泪囊炎。
鼻泪管阻塞的原因包括慢性炎症、年龄相关性改变，以及Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、药物性（青光眼滴眼液、抗病毒药、抗癌药）。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
Giombi F, Muci G, Cerasuolo M, et al. Enhancing Endoscopic Dacryocystorhinostomy: A Novel Transethmoidal Approach to the Lacrimal Fossa. Cureus. 2025;17:e92327. Figure 1. PMID: 41103842; PMCID: PMC12522051. DOI: 10.7759/cureus.92327. License: CC BY 4.0.
诊断基本流程
Section titled “诊断基本流程”- 裂隙灯显微镜检查确认泪液半月板高度升高和荧光素清除延迟
- 泪道冲洗（通水试验）确认是否存在阻塞
- 泪囊造影和泪道内镜确定阻塞部位
- 手术适应症病例术前进行眼眶和鼻窦CT检查
主要检查方法比较
Section titled “主要检查方法比较”| 检查 | 可检测信息 | 侵袭程度 | 医保适用 |
|---|---|---|---|
| 泪道冲洗（通水试验） | 有无阻塞及反流方向 | 低 | 有 |
| 染料残留试验 | 泪液清除率降低 | 低 | 有 |
| 泪囊造影 | 阻塞部位、泪囊扩张、造影剂中断 | 中 | 有 |
| 泪道内镜 | 直接观察阻塞部位、纤维化、黏膜炎症 | 中 | 自2018年起 |
| 眼眶/鼻窦CT | 泪囊窝、鼻腔形态、鼻窦炎、肿物 | 中 | 有（术前） |
泪道内镜检查于2018年被纳入医保1)，对诊断阻塞部位的纤维化程度、黏膜炎症及泪道内肿物具有重要价值。若怀疑泪道外病变，应联合CT/MRI检查。
泪囊造影有时难以判断造影剂是否到达阻塞部位1)，主要作为泪道内镜直接观察的补充手段。
- 泪液分泌过多（干眼反射性）：通过BUT或Schirmer试验鉴别
- 结膜炎/角膜炎引起的反射性流泪：通过裂隙灯检查鉴别
- 泪小管炎：常伴有泪小管结石
- 泪囊炎（继发感染）：泪囊区肿胀、压痛、发热
- 泪道内肿瘤：已有恶性黑色素瘤、乳头状瘤、肉芽肿的报道
Q
流泪（泪溢症）的原因只有泪道阻塞吗？
A
流泪的原因大致分为“泪道排出障碍（分泌量正常但无法排出）”和“泪液分泌过多（刺激导致泪液增多）”。泪道阻塞是最常见的原因，但干眼引起的反射性流泪、结膜炎、角膜炎等也可导致流泪。通过BUT测量和Schirmer试验评估泪液分泌量，并通过泪道冲洗确认是否存在排出障碍来进行鉴别。
Q
泪道内镜检查是否属于医保范围？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗方法根据阻塞部位、严重程度及患者意愿选择。
急性期/初期管理如下：
- 类固醇滴眼液、抗生素滴眼液、泪囊部按摩，观察随访
- 合并急性泪囊炎时：切开排脓+抗生素静脉滴注/口服，消炎后制定手术计划
泪点闭锁的治疗
Section titled “泪点闭锁的治疗”在滴眼麻醉下，用泪点扩张针或尖刀切开并扩张泪点。留置泪点塞2～4周后取出，若再次闭锁，则留置泪小管硅胶管1～2个月后取出。
通过逐步扩张泪点（细→粗）后留置泪管导管，可预防再次闭锁。留置时间为1～7个月，拔管后3～12个月的成功率据报道为81.8%～100%1)。
泪小管阻塞的治疗
Section titled “泪小管阻塞的治疗”用4%盐酸利多卡因液进行泪道内麻醉后，用泪点扩张针充分扩张泪小管。从泪点将双头或导管型硅胶管小心插入，同时确认阻塞部位的感觉，留置1～2个月后取出。
矢部·铃木分类 Grade 1的泪道内窥镜下治疗
Section titled “矢部·铃木分类 Grade 1的泪道内窥镜下治疗”采用DEP（泪道内窥镜直接穿破法）或SEP（鞘引导内窥镜下穿破法）穿破阻塞部位1)。
- DEP：将泪道内窥镜探头本身作为探条使用
- SEP：将特氟龙泪道鞘作为外套管安装，用鞘尖端穿破阻塞部位。可在观察管腔的同时进行穿破。
置管时间为2至10个月。据报道，术后878天Kaplan-Meier法计算的通畅率为94%1)。
Grade 2和3的处理
Section titled “Grade 2和3的处理”难度显著增加，若DEP/SEP穿破困难，可尝试用细金属探针穿破1)。若上下泪小管均无法开放，则考虑CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）。
- Jones管：87%的患者感觉有效，但需终身留置（国内未批准，使用受限）。
- 结膜带蒂瓣CDCR：成功率75%。有外展障碍的报道。
- 结膜泪囊吻合术（泪囊移位术）：术后1年所有患者溢泪改善的报道1)。
鼻泪管阻塞的治疗
Section titled “鼻泪管阻塞的治疗”泪道内镜下置管术
Section titled “泪道内镜下置管术”用DEP或SEP穿破阻塞部位，通过SGI（鞘引导插管）或G-SGI置入导管1)。
- SGI：将鞘留置在泪道内，将导管连接至鞘内，然后从鼻腔拔出鞘，将导管引导至鼻腔。
- G-SGI：无需鼻腔操作的SGI改良法。
直接置管有22%的黏膜下误置报道1)，推荐使用SGI/G-SGI方法。置管时间为2至12个月。拔管后1年手术成功率为70%至87%1)。DSI（直接硅胶插管）的成功率约为52.5%（拔管后8至30个月），较低1)，拔管后3000天的通畅率为64%，有长期复发风险的报道1)。复发风险因素包括泪囊炎病史、病程长、阻塞距离长、男性1)。
DCR（泪囊鼻腔吻合术）
Section titled “DCR（泪囊鼻腔吻合术）”适用于长期溢泪、眼部分泌物症状且患者希望手术的情况。急性泪囊炎时，先切开引流、使用抗菌药物消炎后再制定手术计划。对于不希望根治手术的患者，可通过探通或置管推迟手术时间，但需事先充分说明鼻泪管阻塞的置管术效果不佳。
DCR鼻外法的手术步骤：
- 麻醉：将Bosmin®和2%利多卡因®按1:1混合，浸湿纱布，用耳鼻科镊子插入并填塞至骨窗制作部位的鼻黏膜
- 皮肤切口：从内眦腱上缘至鼻泪管入口，沿前泪嵴用圆刃刀切开
- 制作骨窗：在泪囊窝打开约1×1cm的骨窗。使用平凿、圆凿和锤子，或电动钻进行
- 放置支架：将硅胶管和硅胶塞放置在骨窗中。联合使用Besikitin®有助于维持骨窗空间和止血
- 术后管理：Besikitin®在术后1周取出，硅胶塞在术后1个月取出，硅胶管在术后2个月取出
DCR鼻外法的成功率为90~99%1)，多数报告称再闭塞率低于10%。也有报告指出鼻内法（内镜下DCR）因骨窗较小，效果略逊一筹。
治疗方法的疗效比较
Section titled “治疗方法的疗效比较”| 术式 | 成功率 | 留置/通畅时间 | 主要适应症 |
|---|---|---|---|
| 直接插管（DSI） | 约52.5%（8~30个月后） | 留置2~12个月 | 鼻泪管阻塞（轻度） |
| 泪道内镜下置管（DEP/SEP+SGI） | 70~87%（1年后） | 留置2~12个月 | 鼻泪管阻塞·泪小管阻塞 |
| DCR鼻外法 | 90~99%1) | — | 鼻泪管阻塞（根治） |
| DEP/SEP（1级泪小管阻塞） | 通畅率94%（878天后） | 留置2~10个月 | 总泪小管阻塞 |
泪道内镜手术及泪管置管相关的主要并发症如下所示1)。
- 黏膜裂孔形成·导管黏膜下误插入：最常见的术中并发症。可通过SGI/G-SGI法避免
- 奶酪线（泪点裂隙状裂伤）：过度泪点切开/扩张或长期留置（9个月以上）增加发病风险
- 泪道内肉芽形成：由导管接触/摩擦引起。使用肾上腺皮质激素滴眼液治疗，拔管后1个月内多可消失
- 泪囊炎/感染性角膜炎：长期留置导管导致细菌增殖（Moraxella lacunata、S. mitis、铜绿假单胞菌、α溶血性链球菌等）
- 眼眶蜂窝织炎：导管误插入黏膜下导致泪囊内细菌扩散至眼眶。需静脉注射抗生素并立即拔管
Q
鼻泪管阻塞的手术有哪些选择？
Q
抗癌药（S-1）的副作用导致流泪不止，能治疗吗？
A
S-1（替吉奥®）引起的泪道阻塞易发生于泪点和泪小管，且常较严重，因此推荐早期行硅胶管插入术。抗癌治疗期间拔管易再次阻塞，故建议在治疗期间保留导管。一旦发现症状，请尽快咨询眼科医生。
Q
手术后导管何时拔除？
A
因阻塞部位和术式而异。泪点导管留置约17个月，泪小管泪道内镜下治疗（DEP/SEP）约210个月，鼻泪管导管插入术约2~12个月。未来有望根据泪道内镜所见确定最佳拔管时机。
6. 病理生理学/详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学/详细发病机制”鼻泪管阻塞的发病机制
Section titled “鼻泪管阻塞的发病机制”鼻泪管入口处阻塞最为常见。慢性炎症、年龄相关变化和解剖狭窄共同参与。
阻塞发生后，阻塞近端（泪囊侧）积聚泪液和分泌物。积聚的黏液成为细菌培养基，导致Moraxella lacunata、S. mitis、铜绿假单胞菌、α溶血性链球菌等过度增殖，进而发展为慢性泪囊炎1)。泪液清除率下降也会导致角膜和结膜的慢性改变。
一项使用锥形束CT泪道造影分析泪道形态的报告显示，92%的病例中眶上缘-内总泪点-鼻泪管开口的角度向前弯曲3)，这种形态特征被认为影响器械插入鼻泪管的难度以及阻塞的形成。
泪道内窥镜的结构
Section titled “泪道内窥镜的结构”泪道内窥镜有外径0.9mm、观察像素数10,000的规格（2012年改进型）和外径0.7mm、3,000像素的操作优先型1)。2020年景深得到改善，支持1.5至7mm的观察距离。主要使用尖端10mm处向上弯曲27°的弯曲型，根据病例选择使用直型或双弯曲型1)。
泪道结石与肿瘤
Section titled “泪道结石与肿瘤”泪囊结石由慢性炎症和分泌物潴留形成4)。泪道内肿瘤有时可通过泪道内窥镜发现，已有恶性黑色素瘤、乳头状瘤和肉芽肿的报道1)。DCR手术时的病理检查中约1.0%（占所有肿瘤的69%）发现恶性肿瘤，因此建议对手术标本进行病理组织学检查5)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”- 泪道内窥镜由铃木等人于2002年开发2)，并于2018年纳入医保1)。SGI和G-SGI作为避免黏膜下误插入的方法在指南中也有提及，泪道内窥镜下置管术的标准化正在推进1)。
- 对于先天性鼻泪管阻塞，泪道内窥镜下探通术的治愈率高达92.3%至100%1)，被视为治疗选择之一。
- 未来有望根据泪道内窥镜所见（阻塞部位的纤维化程度和黏膜炎症）确定泪管支架的最佳拔除时机1)。
- 结膜泪囊吻合术（泪囊移位术）作为针对2级和3级泪小管阻塞的新术式备受关注，术后1年所有病例均报告流泪改善1)。
- 利用泪道内窥镜诊断和治疗鼻泪管阻塞是日本引领世界的领域，基于泪道内窥镜诊疗指南的标准化正在推进1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日眼会誌 127: 896-917, 2023. Available from: https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?itemid=673&dispmid=909
- 鈴木亨. 涙道内視鏡の有用性と限界. 眼科手術 33: 538-544, 2020. Available from: https://jglobal.jst.go.jp/en/detail?JGLOBAL_ID=202002256916516519
- Nakamura J, Kamao T, Mitani A, Mizuki N, Shiraishi A. Analysis of Lacrimal Duct Morphology from Cone-Beam Computed Tomography Dacryocystography in a Japanese Population. Clin Ophthalmol. 2022;16:2057-2067. doi:10.2147/OPTH.S370800. PMID:35770249. PMCID:PMC9235895.
- 鳥飼智彦, 鎌尾知行, 三谷亜里沙, 白石敦. 涙道内視鏡による涙囊結石の診断と治療成績の検討. 日眼会誌 125: 523-529, 2021.
- Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: A comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. PMID:27754826. PMCID:PMC5341772.