泪点闭锁症
定义：上下泪点狭窄或闭合的状态。
主要原因：烧伤或化学腐蚀后的瘢痕、Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮。
药物性：噻吗洛尔、多佐胺、毛果芸香碱等青光眼滴眼液，IDU（抗病毒药），S-1（替吉奥®）。
鼻泪管阻塞
1. 什么是鼻泪管阻塞？
Section titled “1. 什么是鼻泪管阻塞？”泪道（泪点→泪小管→泪囊→鼻泪管→下鼻道开口）的通过障碍（狭窄或阻塞）导致溢泪的疾病称为泪道阻塞。其中，鼻泪管入口及以后的阻塞称为鼻泪管阻塞（NLDO）。
裂隙灯检查可见泪液半月面增高，荧光素染色清除延迟提示泪道阻塞可能。通过泪道冲洗试验确诊。
按阻塞部位分类
Section titled “按阻塞部位分类”根据阻塞部位，大致分为以下四种类型。
泪小管阻塞症
定义：泪小管（上/下）阻塞的状态。
矢部·铃木分类：1级（总泪小管阻塞，有交通）/2级（上下无交通，可插入7~8mm以上）/3级（比2级更近端的阻塞）。
特征：抗癌药物相关者多为双侧性、上下同时受累。
总泪小管阻塞症
鼻泪管阻塞症
自2018年泪道内镜纳入医保以来1)，可以观察阻塞部位的纤维化程度和黏膜炎症表现，提高了对总泪小管或鼻泪管阻塞的鉴别准确性。冲洗试验估计的阻塞部位与泪道内镜所见的一致率约为70%1)，内镜直接观察具有重要意义。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 持续性溢泪：多为单侧。外出、风吹、寒冷刺激时加重。
- 眼部分泌物/黏液潴留：泪囊内积聚黏液或脓液，可能从泪点反流。
- 泪囊区肿胀：合并慢性泪囊炎时，内眦部出现肿胀和压痛。
- 分泌物增多：合并感染时明显。
与泪液分泌过多的鉴别
Section titled “与泪液分泌过多的鉴别”溢泪不仅包括泪道阻塞，也包括泪液分泌过多（如干眼引起的反射性溢泪）。泪道冲洗有反流则可判断为阻塞。通过BUT测量或Schirmer试验评估泪液分泌量进行鉴别。
按阻塞部位和原因的临床特征
Section titled “按阻塞部位和原因的临床特征”药物性泪道阻塞
Section titled “药物性泪道阻塞”使用S-1（替加氟/吉美嘧啶/奥替拉西钾复方制剂，TS-1®）抗癌治疗期间发生的泪点和泪小管阻塞常较严重。建议早期置管。抗癌药相关泪道阻塞中，泪点和泪小管病变约占60%1)。抗癌药使用期间拔管易再阻塞，因此建议在用药期间持续留置泪道管1)。
矢部·铃木分类（泪小管阻塞）
Section titled “矢部·铃木分类（泪小管阻塞）”矢部·铃木分类用于泪小管阻塞的严重程度分级1)。
| 分级 | 定义 | 治疗方法 |
|---|---|---|
| 1级 | 可插入探针≥11 mm；上下泪点间交通存在（总泪小管阻塞） | DEP/SEP，置管时间2～10个月 |
| 2级 | 上下泪点间无交通；可插入探针≥7～8 mm | DEP/SEP（难度高），也可考虑CDCR |
| 3级 | 阻塞位置比2级更近端 | DEP/SEP困难，尝试金属探针，考虑CDCR |
3. 流行病学与危险因素
Section titled “3. 流行病学与危险因素”鼻泪管阻塞是成人溢泪的最常见原因。多见于女性和老年人，鼻泪管的解剖性狭窄被认为是原因之一。锥形束CT泪道造影分析显示，眶上缘-内总泪点-鼻泪管开口的角度在92%的病例中呈前屈曲3)，这种形态特征被认为有助于阻塞的风险。
- 泪囊结石：7.5%的鼻泪管阻塞病例合并泪囊结石，是急性泪囊炎的危险因素4)。
- 泪道内肿瘤：DCR手术时的病理检查发现肉芽形成/反应性淋巴增生占5.9%，肿瘤占1.4%（其中69%为恶性）5)。
- 慢性泪囊炎：阻塞近端的泪液和分泌物滞留导致细菌过度增殖，进而发展为慢性泪囊炎。
鼻泪管阻塞的原因包括慢性炎症、年龄相关变化，以及Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、药物性（青光眼滴眼液、抗病毒药、抗癌药）等。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
Wikimedia Commons. Heilman J (Doc James). Dacryocystitis CT scan. 2017. Source ID: commons_dacryocystitis_ct. License: CC BY-SA 4.0.
泪囊部（内眼角内侧）可见椭圆形软组织肿块，周围脂肪组织伴有炎性密度增高，为泪囊炎的CT轴位像。对应本文“诊断与检查方法”部分中通过眼眶和鼻窦CT评估泪囊肿大及周围炎症。
基本诊断流程
Section titled “基本诊断流程”- 裂隙灯检查确认泪河高度增加和荧光素清除延迟
- 泪道冲洗（通水试验）评估通畅性
- 泪囊造影或泪道内镜确定阻塞部位
- 手术适应症患者术前进行眼眶和鼻窦CT检查
主要检查方法比较
Section titled “主要检查方法比较”| 检查 | 可检测的信息 | 侵袭性 | 医保覆盖 |
|---|---|---|---|
| 泪道冲洗（通水检查） | 有无阻塞及反流方向 | 低 | 有 |
| 染料消失试验 | 泪液清除率降低 | 低 | 有 |
| 泪囊造影 | 阻塞部位、泪囊扩大、造影剂中断 | 中 | 有 |
| 泪道内镜 | 直接观察阻塞部位、纤维化、黏膜炎症 | 中 | 自2018年起 |
| 眼眶及鼻窦CT | 泪囊窝、鼻腔形态、鼻窦炎、肿物 | 中等 | 有（术前） |
泪道内镜检查于2018年被纳入医保1)，对诊断阻塞部位的纤维化程度、黏膜炎症及泪道内肿物有用。若怀疑泪道外病变，则联合使用CT或MRI。
泪囊造影有时难以判断造影剂是否到达阻塞部位1)，其作用主要是对泪道内镜直接观察的补充。
- 泪液分泌过多（干眼反射性）：通过BUT和Schirmer试验鉴别
- 结膜炎、角膜炎引起的反射性流泪：通过裂隙灯检查鉴别
- 泪小管炎：常伴有泪小管结石
- 泪囊炎（继发感染）：泪囊区肿胀、压痛、发热
- 泪道内肿瘤：有恶性黑色素瘤、乳头状瘤、肉芽肿的报道
Q
泪眼（流泪症）的原因只有泪道阻塞吗？
A
流泪的原因大致分为“泪道通过障碍（分泌量正常但无法排出）”和“泪液分泌过多（刺激导致泪液增加）”。泪道阻塞是最常见的原因，但干眼引起的反射性流泪、结膜炎、角膜炎等也会导致流泪。通过BUT测量和Schirmer试验评估泪液分泌量，并通过泪道冲洗确认有无通过障碍来进行鉴别。
Q
泪道内镜检查是医保适用项目吗？
A
自2018年起已纳入医保。泪道内镜可直接观察阻塞部位，有助于诊断纤维化程度、黏膜炎症及泪道内肿瘤。对于通水试验难以判断的阻塞部位详细分类（如总泪小管阻塞与鼻泪管阻塞的鉴别、泪囊-鼻泪管移行部阻塞与下部膜性鼻泪管阻塞的区别等）尤其有用。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”根据阻塞部位、严重程度及患者意愿选择治疗方法。
急性期/初期处理如下：
- 使用类固醇滴眼液、抗生素滴眼液及泪囊按摩进行观察
- 合并急性泪囊炎时：切开引流+静脉/口服抗生素消炎后制定手术计划
泪点闭塞的治疗
Section titled “泪点闭塞的治疗”在滴眼麻醉下，用泪点扩张针或尖刀切开并扩张泪点。留置泪点塞24周后取出，若再次闭塞，则留置泪小管硅胶管12个月后取出。
逐步扩张泪点（由细到粗）后留置泪管可预防再次闭塞。留置时间为17个月，拔管后312个月的成功率据报道为81.8~100%1)。
泪小管阻塞的治疗
Section titled “泪小管阻塞的治疗”用4%盐酸利多卡因溶液进行泪道内麻醉后，用泪点扩张针充分扩张泪小管。从泪点小心插入双头或导管型硅胶管，同时确认阻塞部位的触感，留置1~2个月后取出。
矢部·铃木分类Grade 1的泪道内镜下治疗
Section titled “矢部·铃木分类Grade 1的泪道内镜下治疗”使用DEP（泪道内镜直接穿破法）或SEP（鞘引导内镜下穿破法）穿破阻塞部位1)。
- DEP：将泪道内镜探头本身用作探条。
- SEP：将特氟龙泪道鞘作为外套管安装，用鞘尖端穿通阻塞部位。可在观察管腔的同时进行穿通。
置管时间为2～10个月。据报道，术后878天Kaplan-Meier法的通畅率为94%1)。
Grade 2和3的处理
Section titled “Grade 2和3的处理”难度显著增加，若DEP/SEP穿通困难，则尝试用细金属探针穿通1)。若上下泪小管均无法开放，则考虑CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）。
- Jones管：87%的患者感觉有效，但需终身置管（国内未批准，使用受限）。
- 结膜带蒂瓣CDCR：成功率75%。有外展障碍的报道。
- 结膜泪囊吻合术（泪囊移位术）：术后1年所有病例溢泪改善的报道1)。
鼻泪管阻塞的治疗
Section titled “鼻泪管阻塞的治疗”泪道内镜下置管术
Section titled “泪道内镜下置管术”用DEP或SEP穿通阻塞部位，通过SGI（鞘引导插管）或G-SGI置入导管1)。
- SGI：将鞘留置在泪道内，在鞘内连接导管后，从鼻腔拔出鞘，将导管引导至鼻腔。
- G-SGI：无需鼻腔内操作的SGI改良法。
直接置管有22%的黏膜下误置报道1)，推荐使用SGI/G-SGI方法。置管时间为2～12个月。拔管后1年手术成功率为70～87%1)。DSI（直接硅胶插管）的成功率较低，约52.5%（拔管后8～30个月）1)，拔管后3000天的通畅率为64%，有长期复发风险的报道1)。复发危险因素包括泪囊炎病史、病程长、阻塞距离长、男性1)。
DCR（泪囊鼻腔吻合术）
Section titled “DCR（泪囊鼻腔吻合术）”适用于长期溢泪、眼部分泌物症状且患者希望手术的情况。急性泪囊炎时，在切开引流、抗生素消炎后制定手术计划。对于不希望根治手术的患者，可通过探通或置管推迟手术时间，但需事先充分说明鼻泪管阻塞的置管术效果不佳。
外路DCR手术步骤：
- 麻醉：将Bosmin®和2%利多卡因®按1:1混合，浸湿纱布，用耳鼻科镊子插入并填塞于骨窗部位的鼻黏膜处。
- 皮肤切口：沿前泪嵴，从内眦腱上缘至鼻泪管入口处，用圆刀切开。
- 制作骨窗：在泪囊窝处开一个约1×1cm的骨窗。可使用平凿或圆凿配合锤子，或使用电钻。
- 放置支架：在骨窗内放置硅胶管和硅胶垫。联合使用Beshikitin®有助于维持骨窗空间和止血。
- 术后管理：术后1周取出Beshikitin®，术后1个月取出硅胶垫，术后2个月取出硅胶管。
外路DCR的成功率为90~99%1)，多数报告显示再闭塞率低于10%。有报告指出，由于骨窗较小，内路（内镜下）DCR的效果略差。
治疗方法的疗效比较
Section titled “治疗方法的疗效比较”| 术式 | 成功率 | 留置/通畅时间 | 主要适应症 |
|---|---|---|---|
| 直接硅胶管插入（DSI） | 约52.5%（8~30个月后） | 留置2~12个月 | 鼻泪管阻塞（轻度） |
| 泪道内镜下置管（DEP/SEP+SGI） | 70~87%（1年后） | 留置2~12个月 | 鼻泪管阻塞/泪小管阻塞 |
| DCR鼻外法 | 90~99%1) | — | 鼻泪管阻塞（根治） |
| DEP/SEP（1级泪小管阻塞） | 通畅率94%（878天后） | 留置2~10个月 | 总泪小管阻塞 |
泪道内镜手术及泪管置管相关的主要并发症如下所示1)。
- 黏膜裂孔形成/导管黏膜下误插入：最常见的术中并发症。可通过SGI/G-SGI法避免。
- 奶酪丝化（泪点裂隙状撕裂）：过度切开/扩张泪点或长期留置（9个月以上）会增加风险。
- 泪道内肉芽形成：由导管接触/摩擦引起。使用皮质类固醇滴眼液治疗，拔管后1个月内多可消退。
- 泪囊炎/感染性角膜炎：长期留置导管导致细菌过度生长（Moraxella lacunata、S. mitis、铜绿假单胞菌、α溶血性链球菌等）。
- 眼眶蜂窝织炎：导管误插入黏膜下导致泪囊内细菌扩散至眼眶。需要静脉抗生素和立即拔管。
Q
鼻泪管阻塞的手术选择有哪些？
Q
抗癌药（S-1）的副作用导致流泪不止，能治疗吗？
A
S-1（TS-1®）引起的泪道阻塞常发生在泪点和泪小管，且易加重，因此建议早期行硅胶管置入术。化疗期间拔管易再阻塞，故治疗期间最好维持置管。如出现症状，请及时咨询眼科医生。
Q
手术后导管何时取出？
A
因阻塞部位和术式而异。泪点置管：17个月；泪小管泪道内镜下治疗（DEP/SEP）：210个月；鼻泪管置管术：2~12个月。未来有望根据泪道内镜所见确定最佳拔管时机。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”鼻泪管阻塞的发病机制
Section titled “鼻泪管阻塞的发病机制”鼻泪管入口处阻塞最常见。慢性炎症、年龄相关变化和解剖狭窄共同参与。
阻塞发生后，泪液和分泌物在阻塞近端（泪囊侧）积聚。积聚的黏液成为细菌培养基，导致Moraxella lacunata、S. mitis、铜绿假单胞菌、α溶血性链球菌等过度生长，进展为慢性泪囊炎1)。泪液清除减少也会导致角膜和结膜的慢性改变。
一项使用锥形束CT泪道造影分析泪道形态的报告显示，眶上缘-内总泪点-鼻泪管开口的角度在92%的病例中向前弯曲3)，这种形态特征被认为影响器械插入鼻泪管的难度以及阻塞的形成。
泪道内窥镜的结构
Section titled “泪道内窥镜的结构”泪道内窥镜有两种规格：外径0.9毫米、观察像素10,000（2012年改进型）和外径0.7毫米、3,000像素的操作优先型1)。2020年，景深得到改善，可适应1.5至7毫米的观察距离。主要使用尖端10毫米处向上弯曲27°的弯曲型，根据病例选择使用直型和双弯曲型1)。
泪道结石和肿瘤
Section titled “泪道结石和肿瘤”泪囊结石由慢性炎症和分泌物潴留形成4)。泪道内肿瘤有时通过泪道内窥镜发现，有恶性黑色素瘤、乳头状瘤和肉芽肿的报道1)。由于在DCR手术时的病理检查中约1.0%（占所有肿瘤的69%）发现恶性肿瘤，因此建议对手术标本进行组织病理学检查5)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”- 泪道内窥镜由铃木等人于2002年开发2)，并于2018年纳入医保1)。SGI和G-SGI在指南中也被作为避免黏膜下误插入的方法，泪道内窥镜引导下置管术的标准化正在推进1)。
- 泪道内窥镜引导下探通术治疗先天性鼻泪管阻塞的治愈率高达92.3-100%1)，在《先天性鼻泪管阻塞诊疗指南（2022年）》中也建议使用。
- 未来有望根据泪道内窥镜所见（阻塞部位的纤维化程度、黏膜炎症）确定泪管的最佳拔除时机1)。
- 结膜泪囊吻合术（泪囊移位术）作为治疗2级和3级泪小管阻塞的新术式备受关注，术后一年所有病例均报告流泪改善1)。
- 使用泪道内窥镜诊断和治疗鼻泪管阻塞是日本领先世界的领域，基于泪道内窥镜诊疗指南的标准化正在推进1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日眼会誌 127: 896-917, 2023. Available from: https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?itemid=673&dispmid=909
- 鈴木亨. 涙道内視鏡の有用性と限界. 眼科手術 33: 538-544, 2020. Available from: https://jglobal.jst.go.jp/en/detail?JGLOBAL_ID=202002256916516519
- Nakamura M, Sakamoto K, Kamio T, et al. Analysis of lacrimal duct morphology with cone-beam computed tomography dacryocystography in a Japanese population. Clin Ophthalmol. 2022;16:1859-1865. doi:10.2147/OPTH.S364406. PMID:35733983
- 鳥飼智彦, 鎌尾知行, 三谷亜里沙, 白石敦. 涙道内視鏡による涙囊結石の診断と治療成績の検討. 日眼会誌 125: 523-529, 2021.
- Koturović Z, Jovanović S, Tatić S, Gordić N, Milenković S, Stanković Z. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(2):166-171. doi:10.17305/bjbms.2016.1861. PMID:28474688