Нарушения проходимости слезных путей (слезная точка → слезный каналец → слезный мешок → носослезный проток → отверстие в нижнем носовом ходе), вызывающие слезотечение, называются обструкцией слезных путей. Среди них обструкция от входа в носослезный проток называется непроходимостью носослезного протока (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
При осмотре с помощью щелевой лампы высокий слезный мениск и замедление клиренса флуоресцеина с высокой вероятностью указывают на обструкцию слезных путей. Диагноз подтверждается промыванием слезных путей (тест на проходимость).
В зависимости от места обструкции выделяют четыре типа.
Стеноз слезной точки
Определение : Сужение или закрытие верхней и нижней слезных точек.
Основные причины : Рубцы после ожогов или химических повреждений, синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид.
Лекарственные : Глазные капли от глаукомы, такие как тимолол, дорзоламид, пилокарпин; IDU (противовирусное); S-1 (TS-1®).
Стеноз слезного канальца
Определение : Обструкция слезного канальца (верхнего или нижнего).
Классификация Ябэ-Судзуки : 1 степень (обструкция общего канальца, сообщение сохранено) / 2 степень (нет сообщения между верхним и нижним, возможно введение на 7–8 мм и более) / 3 степень (более проксимальная обструкция, чем 2 степень).
Особенности : Связано с противораковыми препаратами, часто двустороннее и одновременное поражение верхнего и нижнего канальцев.
Стеноз общего слезного канальца
Определение : Обструкция места соединения верхнего и нижнего слезных канальцев (общий каналец).
Стратегия лечения : Основой является перфорация с помощью DEP/SEP, но это сложно; при невозможности рассмотреть CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомию).
Стеноз носослезного протока
Определение : Обструкция носослезного протока от слезного мешка до нижнего носового отверстия.
Наиболее частое место : Обструкция на входе в носослезный проток встречается чаще всего.
Радикальное лечение: DCR (дакриоцисториностомия) является методом первого выбора.
С момента включения эндоскопии слезных путей в систему медицинского страхования в 2018 году 1) стало возможным наблюдать степень фиброза и воспалительные изменения слизистой оболочки в месте обструкции, что повысило точность дифференциальной диагностики между общим слезным канальцем и носослезным протоком. Совпадение между оценкой места обструкции с помощью промывной пробы и данными эндоскопии слезных путей составляет около 70% 1), что подчеркивает важность прямого наблюдения с помощью эндоскопии.
Слезотечение может быть вызвано не только нарушением проходимости слезных путей, но и гиперсекрецией слезы (например, рефлекторное слезотечение при синдроме сухого глаза). Рефлюкс при промывании слезных путей указывает на нарушение проходимости. Дифференциальная диагностика проводится путем оценки секреции слезы с помощью измерения времени разрыва слезной пленки (BUT) и теста Ширмера.
Обструкция слезной точки и канальца, возникающая во время противораковой терапии S-1 (комбинация тегафура, гимерацила и отерацила калия, TS-1®), часто бывает тяжелой. Рекомендуется ранняя интубация. Среди обструкций слезных путей, связанных с противораковыми препаратами, поражения слезной точки и канальца составляют около 60% 1). Удаление трубки во время приема противоракового препарата приводит к высокому риску реобструкции, поэтому желательно сохранять трубку на время лечения 1).
Для классификации тяжести обструкции слезного канальца используется классификация Ябе-Судзуки 1).
| Степень | Определение | Лечебный подход |
|---|---|---|
| Степень 1 | Буж вводится ≥11 мм, сообщение между верхней и нижней слезными точками сохранено (обструкция общего слезного канальца) | DEP/SEP, длительность установки трубки 2–10 месяцев |
| Степень 2 | Сообщение между верхней и нижней слезными точками отсутствует, буж вводится ≥7–8 мм | DEP/SEP (высокая сложность), также рассмотреть CDCR |
| Степень 3 | Обструкция более проксимальная, чем степень 2 | DEP/SEP затруднено, попытка металлическим бужом, рассмотреть CDCR |
Обструкция носослезного протока является наиболее частой причиной слезотечения у взрослых. Чаще встречается у женщин и пожилых людей, анатомическое сужение носослезного протока считается одним из факторов. Анализ с помощью конусно-лучевой КТ-дакриоцистографии показал, что угол между верхним краем глазницы, внутренней слезной точкой и отверстием носослезного протока в 92% случаев изогнут кпереди 3), и считается, что эта морфологическая особенность способствует риску обструкции.
Причины непроходимости носослезного протока включают хроническое воспаление, возрастные изменения, а также синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид и лекарственные факторы (глазные капли от глаукомы, противовирусные препараты, противоопухолевые средства).
| Метод | Выявляемая информация | Степень инвазивности | Покрытие страховкой |
|---|---|---|---|
| Промывание слезных путей (проба на проходимость) | Наличие непроходимости и направление рефлюкса | Низкая | Да |
| Цветная проба (тест исчезновения красителя) | Снижение слезного клиренса | Низкая | Да |
| Дакриоцистография | Место обструкции, расширение слезного мешка, обрыв контраста | Средняя | Да |
| Эндоскопия слезных путей | Прямое наблюдение обструкции, фиброз, воспаление слизистой | Средняя | С 2018 года |
| КТ орбиты и околоносовых пазух | Ямка слезного мешка, форма носа, синусит, опухоль | Средний | Да (перед операцией) |
Эндоскопия слезных путей была включена в страховое покрытие в 2018 году 1) и полезна для диагностики степени фиброза в месте обструкции, воспаления слизистой оболочки и внутрислезных опухолей. При подозрении на внеслезные поражения дополнительно применяют КТ/МРТ.
При дакриоцистографии иногда бывает трудно определить, достигло ли контрастное вещество места обструкции 1); ее роль в основном дополняет прямое наблюдение с помощью эндоскопии слезных путей.
Причины слезотечения делятся на две большие категории: «нарушение проходимости слезных путей (нормальная секреция, но невозможность оттока)» и «гиперсекреция слезы (увеличение слезоотделения из-за раздражения)». Закупорка слезных путей является наиболее частой причиной, но слезотечение также может возникать при рефлекторном слезотечении вследствие сухости глаз, конъюнктивите, кератите и т.д. Дифференциация проводится путем оценки объема слезной секреции с помощью измерения BUT и теста Ширмера, а также проверки проходимости с помощью промывания слезных путей.
Он был включен в страховое покрытие в 2018 году. Слезная эндоскопия позволяет напрямую наблюдать место обструкции и полезна для диагностики степени фиброза, воспаления слизистой оболочки и внутрислезных опухолей. Она особенно полезна для детальной классификации мест обструкции, которые трудно оценить с помощью промывного теста (например, различие между обструкцией общего слезного канальца и обструкцией носослезного протока, а также различие между обструкцией в области перехода слезного мешка в носослезный проток и нижней мембранозной обструкцией носослезного протока).
Метод лечения выбирается в зависимости от места обструкции, степени тяжести и пожеланий пациента.
В острой фазе и при начальном ведении проводятся следующие мероприятия:
Под местной анестезией слезная точка рассекается и расширяется с помощью расширительной иглы или острого лезвия. Пунктальная пробка устанавливается на 2–4 недели, затем удаляется. При повторной обструкции устанавливается силиконовая трубка в каналец на 1–2 месяца, затем удаляется.
Постепенное расширение слезной точки (от тонкого к толстому) с последующей установкой слезной трубки может предотвратить повторную обструкцию. Продолжительность установки составляет 1–7 месяцев, а частота успеха через 3–12 месяцев после удаления трубки сообщается как 81,8–100% 1).
После внутрислезной анестезии 4% раствором лидокаина гидрохлорида слезный каналец достаточно расширяется расширительной иглой. От слезной точки осторожно вводится силиконовая трубка типа нунчаку или катетер, проверяя ощущение в месте обструкции, и оставляется на 1–2 месяца, затем удаляется.
Обструкция пробивается с помощью DEP (прямая эндоскопическая перфорация) или SEP (эндоскопическая перфорация под контролем оболочки) 1).
Продолжительность установки трубки составляет 2–10 месяцев. Сообщается, что проходимость через 878 дней после операции по методу Каплана-Мейера составляет 94% 1).
Сложность значительно выше; если перфорация с помощью DEP/SEP затруднена, пытаются пробить тонким металлическим бужом 1). Если и верхний, и нижний слезные канальцы не могут быть открыты, рассматривается CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомия).
Перфорация обструкции с помощью DEP или SEP, затем установка трубки с помощью SGI (интубация под контролем оболочки) или G-SGI 1).
При прямой установке трубки сообщается о 22% подслизистых ошибочных введениях 1); рекомендуется метод SGI/G-SGI. Продолжительность установки трубки составляет 2–12 месяцев. Успешность операции через 1 год после удаления трубки составляет 70–87% 1). Успешность DSI (прямой силиконовой интубации) составляет около 52,5% (8–30 месяцев после удаления трубки) 1), а проходимость через 3000 дней после удаления трубки составляет 64%, с сообщением о долгосрочном риске рецидива 1). Факторы риска рецидива включают наличие в анамнезе дакриоцистита, длительную продолжительность заболевания, большую длину обструкции и мужской пол 1).
Показана при длительных симптомах эпифоры и выделений из глаз, если пациент желает операции. При остром дакриоцистите после разреза и дренирования и антибиотикотерапии для снятия воспаления составляется план операции. Пациентам, не желающим радикальной операции, можно отсрочить операцию с помощью бужирования или установки трубки, но предварительно следует объяснить, что результаты установки трубки при непроходимости носослезного протока неудовлетворительны.
Процедура наружной ДКР:
Успешность наружной ДКР составляет 90–99% 1), и в большинстве сообщений частота реокклюзии составляет менее 10%. Некоторые сообщения указывают, что эндоназальная (эндоскопическая) ДКР может иметь несколько худшие результаты из-за меньшего костного окна.
| Метод операции | Успешность | Длительность стояния/проходимости | Основные показания |
|---|---|---|---|
| Прямая интубация трубкой (DSI) | Около 52,5% (через 8–30 месяцев) | Стояние 2–12 месяцев | Непроходимость носослезного протока (легкая) |
| Эндоскопическая интубация слезных путей (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (через 1 год) | Стояние 2–12 месяцев | Непроходимость носослезного протока / непроходимость слезного канальца |
| ДКР наружным доступом | 90–99%1) | — | Непроходимость носослезного протока (радикальное лечение) |
| DEP/SEP (непроходимость слезного канальца 1 степени) | Проходимость 94% (через 878 дней) | Стояние 2–10 месяцев | Тотальная непроходимость слезного канальца |
Основные осложнения, связанные с эндоскопической хирургией слезных путей и интубацией слезного протока, приведены ниже1).
В целом существует два типа: «интубация под эндоскопическим контролем слезных путей» и «ДКР (дакриоцисториностомия)». Интубация малотравматична, частота успеха через 1 год после удаления составляет 70–87%, но существует долгосрочный риск рецидива. Наружная ДКР является радикальной, с частотой успеха 90–99% и частотой реокклюзии менее 10%. Выбор зависит от тяжести симптомов, длительности заболевания и пожеланий пациента.
Непроходимость слезных путей, вызванная S-1 (TS-1®), часто возникает в области слезной точки и канальца и имеет тенденцию к утяжелению, поэтому рекомендуется ранняя установка силиконовой трубки. Удаление трубки во время противораковой терапии может привести к реокклюзии, поэтому желательно сохранять трубку на время продолжения лечения. При появлении симптомов немедленно обратитесь к офтальмологу.
Это зависит от места обструкции и метода операции. Сроки стояния: трубка в слезной точке – 1–7 месяцев, эндоскопическое лечение слезного канальца (DEP/SEP) – 2–10 месяцев, интубация носослезного протока – 2–12 месяцев. В будущем ожидается определение оптимального времени удаления на основе эндоскопических данных.
Наиболее часто встречается обструкция у входа в носослезный проток. Хроническое воспаление, возрастные изменения и анатомическое сужение играют комплексную роль.
При возникновении обструкции слезная жидкость и секрет накапливаются проксимальнее места обструкции (со стороны слезного мешка). Накопившаяся слизь становится питательной средой для бактерий, что приводит к чрезмерному размножению Moraxella lacunata, S. mitis, синегнойной палочки, альфа-гемолитических стрептококков и др., и развитию хронического дакриоцистита1). Снижение слезного клиренса также может привести к хроническим изменениям роговицы и конъюнктивы.
Согласно отчету, анализирующему морфологию слезных путей с помощью конусно-лучевой КТ-дакриоцистографии, угол между верхним краем глазницы, внутренней слезной точкой и отверстием носослезного протока в 92% случаев изогнут кпереди 3), и считается, что эта морфологическая особенность влияет на сложность введения инструментов в носослезный проток и образование обструкций.
Слезный эндоскоп существует в двух вариантах: с наружным диаметром 0,9 мм и 10 000 пикселей (усовершенствованная модель 2012 года) и с наружным диаметром 0,7 мм и 3 000 пикселей, приоритетом которого является маневренность 1). В 2020 году была улучшена глубина резкости, что позволило вести наблюдение на расстоянии 1,5–7 мм. В основном используется изогнутый тип с изгибом вверх на 27° на расстоянии 10 мм от кончика, а прямой и двойной изогнутый типы выбираются в зависимости от случая 1).
Камни слезного мешка образуются вследствие хронического воспаления и застоя секрета 4). Опухоли слезных путей иногда обнаруживаются при слезной эндоскопии, и имеются сообщения о злокачественной меланоме, папилломе и гранулеме 1). Поскольку при патологическом исследовании во время DCR злокачественные опухоли выявляются примерно в 1,0% случаев (69% всех опухолей), рекомендуется гистопатологическое исследование операционных образцов 5).
