Непроходимость слезных путей (слезная точка → слезный каналец → слезный мешок → носослезный проток → отверстие в нижнем носовом ходе) — это группа заболеваний, основным симптомом которых является слезотечение из-за нарушения проходимости (сужения или закупорки). Среди них непроходимость на уровне входа в носослезный проток и далее называется непроходимостью носослезного протока (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
При осмотре с помощью щелевой лампы выявляется высокий уровень слезного мениска, а при задержке клиренса флуоресцеина высока вероятность непроходимости слезных путей. Окончательный диагноз ставится с помощью промывания слезных путей.
В зависимости от места обструкции выделяют следующие 4 типа.
Стеноз слезных точек
Определение: состояние, при котором верхняя и нижняя слезные точки сужены или закрыты.
Основные причины: рубцы после ожогов и химических повреждений, синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид.
Лекарственные причины: глазные капли для лечения глаукомы, такие как тимолол, дорзоламид, пилокарпин; IDU (противовирусный препарат); S-1 (Ти-Эс-Ван®).
Непроходимость слезного канальца
Определение: состояние, при котором слезный каналец (верхний/нижний) закупорен.
Классификация Ябэ-Судзуки: Grade 1 (общая непроходимость слезного канальца, сообщение сохранено) / Grade 2 (сообщение между верхним и нижним канальцами отсутствует, возможно введение на 7–8 мм и более) / Grade 3 (более проксимальная непроходимость, чем Grade 2).
Особенности: при приеме противоопухолевых препаратов часто встречается двустороннее и одновременное поражение верхнего и нижнего канальцев.
Общая непроходимость слезного канальца
Определение: состояние, при котором место соединения верхнего и нижнего слезных канальцев (общий слезный каналец) закупорено.
Тактика лечения: основным методом является перфорация с помощью DEP/SEP, но она технически сложна; при невозможности рассматривается CDCR (конъюнктиво-дакриоцисториностомия).
Носослезная протока обструкция
Определение: состояние, при котором носослезный проток от слезного мешка до отверстия в нижнем носовом ходе закупорен.
Наиболее частая локализация: наиболее часто встречается закупорка входа в носослезный проток.
Радикальное лечение: DCR (дакриоцисториностомия) является методом первого выбора.
С включением эндоскопии слезных путей в систему медицинского страхования в 2018 году 1) стало возможным оценить степень фиброза и воспаления слизистой оболочки в области обструкции, что повысило точность дифференциальной диагностики между обструкцией общего слезного канальца и носослезного протока. Совпадение результатов оценки уровня обструкции с помощью промывной пробы и данных эндоскопии слезных путей составляет около 70% 1), что подчеркивает значимость прямой визуализации с помощью эндоскопа.
Слезотечение может быть вызвано не только нарушением проходимости слезных путей, но и гиперсекрецией слезы (например, рефлекторное слезотечение при синдроме сухого глаза). Если при промывании слезных путей наблюдается рефлюкс, это указывает на нарушение проходимости. Для дифференциальной диагностики оценивают объем слезопродукции с помощью пробы Ширмера и времени разрыва слезной пленки (BUT).
Обструкция слезной точки и слезных канальцев, возникшая во время противораковой терапии S-1 (тегафур, гимерацил, отерацил калия, TS-1®), часто протекает тяжело. Рекомендуется раннее введение трубки. Среди обструкций слезных путей, связанных с противораковыми препаратами, поражение слезной точки и слезных канальцев составляет около 60% 1). При удалении трубки во время приема противораковых препаратов высока вероятность повторной обструкции, поэтому рекомендуется сохранять трубку на время лечения 1).
Для классификации тяжести обструкции слезных канальцев используется классификация Ябэ-Судзуки 1).
| Степень | Определение | Лечебный подход |
|---|---|---|
| Степень 1 | Бужирование возможно на 11 мм и более, сообщение между верхней и нижней слезными точками сохранено (обструкция общего слезного канальца) | DEP/SEP, длительность стентирования 2–10 месяцев |
| Grade 2 | Нет сообщения между верхней и нижней слезными точками, возможно введение бужа 7–8 мм и более | DEP/SEP (высокая сложность), также рассмотреть CDCR |
| Grade 3 | Блокада проксимальнее, чем Grade 2 | DEP/SEP затруднены, попытка металлическим бужом, рассмотреть CDCR |
Носослезная протоковая обструкция является наиболее частой причиной слезотечения у взрослых. Чаще встречается у женщин и пожилых людей, что частично объясняется анатомическим сужением носослезного протока. Анализ с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) слезной системы показал, что угол между верхним краем глазницы, внутренней слезной точкой и отверстием носослезного протока в 92% случаев изогнут кпереди 3), что, как полагают, способствует риску обструкции.
К причинам непроходимости носослезного протока, помимо хронического воспаления и возрастных изменений, относятся синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид, лекарственные препараты (глазные капли от глаукомы, противовирусные средства, противоопухолевые препараты).
| Метод | Выявляемая информация | Инвазивность | Страховое покрытие |
|---|---|---|---|
| Промывание слезных путей (проба на проходимость) | Наличие нарушения проходимости, направление рефлюкса | Низкая | Да |
| Тест с остаточным красителем | Снижение клиренса слезной жидкости | Низкая | Да |
| Дакриоцистография | Место обструкции, расширение слезного мешка, обрыв контраста | Средняя | Да |
| Эндоскопия слезных путей | Прямое наблюдение места обструкции, фиброз, воспаление слизистой | Средняя | С 2018 года |
| КТ орбиты и околоносовых пазух | Форма слезного мешка, носовой полости, синусит, опухоль | Средняя | Да (перед операцией) |
Эндоскопия слезных путей была включена в систему медицинского страхования в 2018 году 1) и полезна для диагностики степени фиброза в месте обструкции, воспаления слизистой оболочки и внутрипротоковых новообразований. При подозрении на патологию вне слезных путей применяют КТ и МРТ.
При дакриоцистографии может быть трудно определить, достигло ли контрастное вещество места обструкции 1), поэтому прямое наблюдение с помощью эндоскопа слезных путей играет важную вспомогательную роль.
Причины слезотечения делятся на две основные группы: «нарушение проходимости слезных путей (нормальная секреция, но невозможность оттока)» и «гиперсекреция слезы (увеличение слезоотделения из-за раздражения)». Наиболее частой причиной является непроходимость слезных путей, однако слезотечение также может возникать при рефлекторном слезоотделении на фоне синдрома сухого глаза, конъюнктивите, кератите и других состояниях. Дифференциальная диагностика проводится путем оценки объема слезной секреции с помощью теста Ширмера и измерения времени разрыва слезной пленки (BUT), а также проверки проходимости слезных путей с помощью промывания.
В 2018 году он был включен в систему медицинского страхования. Эндоскопия слезных путей позволяет напрямую визуализировать место обструкции и полезна для диагностики степени фиброза, воспаления слизистой оболочки и новообразований в слезных путях. Она особенно помогает в детальной классификации места обструкции (дифференциация между обструкцией общего слезного канальца и носослезного протока, различие между обструкцией в области перехода слезного мешка в носослезный проток и нижней мембранозной обструкцией носослезного протока), что трудно оценить с помощью промывания слезных путей.
Метод лечения выбирается в зависимости от места обструкции, степени тяжести и пожеланий пациента.
В качестве неотложной помощи и начального лечения проводятся следующие мероприятия.
Под местной анестезией глазными каплями слезную точку расширяют или разрезают с помощью расширителя или острого лезвия. Через 2–4 недели удаляют временный плагин; при повторном закрытии устанавливают силиконовую трубку в слезный каналец на 1–2 месяца, затем удаляют.
Поэтапное расширение слезной точки (от тонкого к толстому) с последующей установкой слезной трубки предотвращает рестеноз. Период установки трубки составляет 1–7 месяцев, а успешность через 3–12 месяцев после удаления трубки, по сообщениям, составляет 81,8–100%1).
После анестезии слезных путей 4% раствором лидокаина гидрохлорида слезный каналец тщательно расширяют расширителем слезной точки. Затем через слезную точку осторожно вводят силиконовую трубку типа нунчак или катетер, контролируя ощущение в месте обструкции, и оставляют на 1–2 месяца, после чего удаляют.
Обструкцию пробивают с помощью DEP (прямое эндоскопическое прободение слезных путей) или SEP (эндоскопическое прободение под контролем оболочки) 1).
Период установки трубки составляет 2–10 месяцев. Сообщается, что показатель проходимости по методу Каплана-Мейера через 878 дней после операции составляет 94% 1).
Сложность значительно выше; если DEP/SEP не удается пробить, пробуют пробить тонким металлическим бужом 1). Если невозможно открыть ни верхний, ни нижний слезный каналец, рассматривается CDCR (конъюнктиво-дакриоцисториностомия).
С помощью DEP или SEP пробивают место окклюзии, затем вводят трубку с помощью SGI (sheath-guided intubation) или G-SGI1).
При прямой вставке трубки сообщается о 22% случаев подслизистого ошибочного введения 1), поэтому рекомендуется метод SGI/G-SGI. Период установки трубки составляет 2–12 месяцев. Через год после удаления трубки хирургический успех составляет 70–87% 1). Успех DSI (прямой силиконовой интубации) ниже — около 52,5% (через 8–30 месяцев после удаления трубки) 1), а проходимость через 3000 дней после удаления трубки составляет 64%, что указывает на долгосрочный риск рецидива 1). Факторы риска рецидива включают предшествующий дакриоцистит, длительную продолжительность заболевания, большую длину обструкции и мужской пол 1).
Операция показана при длительных симптомах слезотечения и выделений из глаз, если пациент желает хирургического лечения. При остром дакриоцистите сначала проводят разрез и дренирование, назначают антибиотики для снятия воспаления, затем планируют операцию. Пациентам, не желающим радикального лечения, можно отсрочить операцию с помощью бужирования или установки трубки, однако следует заранее объяснить, что результаты установки трубки при непроходимости носослезного протока неудовлетворительны.
Этапы наружной ДКР:
Успешность наружного DCR составляет 90–99% 1), и большинство сообщений указывают на частоту реокклюзии ниже 10%. Сообщается, что эндоназальный DCR (эндоскопический DCR) может давать несколько худшие результаты из-за меньшего костного окна.
| Метод | Успешность | Срок установки/проходимости | Основные показания |
|---|---|---|---|
| Прямая интубация слезного протока (DSI) | Около 52,5% (через 8–30 месяцев) | Установка на 2–12 месяцев | Носослезная непроходимость (легкая) |
| Эндоскопическая интубация слезного протока (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (через 1 год) | Установка на 2–12 месяцев | Носослезная непроходимость, непроходимость слезных канальцев |
| Наружный ДЦР | 90–99%1) | — | Непроходимость носослезного протока (радикальная) |
| ДЭП/СЭП (окклюзия слезного канальца 1 степени) | Проходимость 94% (через 878 дней) | Установка на 2–10 месяцев | Тотальная окклюзия слезного канальца |
Основные осложнения, связанные с эндоскопической хирургией слезных путей и установкой слезного стента, перечислены ниже1).
В основном существует два типа: «эндоскопическая интубация слезных путей» и «DCR (дакриоцисториностомия)». Интубация трубки менее инвазивна, частота успеха через 1 год после удаления составляет 70–87%, но существует долгосрочный риск рецидива. Наружный DCR является радикальным методом с высокой частотой успеха 90–99% и частотой реокклюзии менее 10%. Выбор зависит от степени тяжести симптомов, длительности заболевания и пожеланий пациента.
Слезотечение, вызванное S-1 (TS-1®), часто возникает в слезных точках и канальцах и может быть тяжелым, поэтому рекомендуется раннее введение силиконовой трубки. Поскольку удаление трубки во время приема противораковых препаратов может привести к повторной закупорке, желательно сохранять трубку на протяжении всего лечения. При появлении симптомов немедленно обратитесь к офтальмологу.
Это зависит от места закупорки и метода операции. Ориентировочные сроки: при установке трубки в слезную точку — 1–7 месяцев, при эндоскопическом лечении слезных канальцев (DEP/SEP) — 2–10 месяцев, при введении трубки в носослезный проток — 2–12 месяцев. В будущем ожидается определение оптимального времени удаления на основе эндоскопических данных слезных путей.
Наиболее часто встречается обструкция входа в носослезный проток. Вовлечены хроническое воспаление, возрастные изменения и анатомическое сужение в комплексе.
При обструкции слезная жидкость и секрет накапливаются проксимальнее места обструкции (со стороны слезного мешка). Накопившаяся слизь становится питательной средой для бактерий, что приводит к избыточному росту Moraxella lacunata, S. mitis, синегнойной палочки, альфа-гемолитических стрептококков и развитию хронического дакриоцистита1). Снижение клиренса слезной жидкости также ведет к хроническим изменениям роговицы и конъюнктивы.
Согласно анализу морфологии слезных путей с помощью конусно-лучевой КТ-дакриоцистографии, угол между верхним краем орбиты, внутренней слезной точкой и отверстием носослезного протока в 92% случаев изогнут кпереди3), что, как полагают, влияет на сложность введения инструментов в носослезный проток и формирование обструкции.
Слезный эндоскоп имеет две версии: с наружным диаметром 0,9 мм и разрешением 10 000 пикселей (усовершенствованная модель 2012 года) и с наружным диаметром 0,7 мм и 3000 пикселей, ориентированную на удобство использования1). В 2020 году была улучшена глубина резкости, что позволило работать на расстоянии наблюдения от 1,5 до 7 мм. В основном используется изогнутый тип с изгибом вверх на 27° на конце 10 мм, а прямой и двойной изогнутый типы применяются в зависимости от случая1).
Слезные камни образуются вследствие хронического воспаления и застоя секрета4). Внутрислезные опухоли иногда выявляются с помощью слезной эндоскопии; описаны случаи злокачественной меланомы, папилломы и гранулемы1). При патологическом исследовании во время DCR злокачественные опухоли обнаруживаются примерно в 1,0% случаев (69% всех опухолей), поэтому рекомендуется гистологическое исследование операционного материала5).
