Слезная точка (punctum) — это отверстие диаметром около 0,5 мм, расположенное у внутреннего угла глаза на верхнем и нижнем веках. Она является входом в систему оттока слезы и функционирует как начальная точка «слезного насоса», который отводит слезу через слезный каналец, слезный мешок и носослезный проток в полость носа. Когда это отверстие сужается (стеноз) или полностью закрывается (окклюзия), слеза накапливается в конъюнктивальном мешке, вызывая слезотечение (эпифору).
Стеноз/окклюзия слезной точки подразделяется на врожденный и приобретенный в зависимости от механизма и причины. Врожденная форма обусловлена неполным формированием слезной точки в эмбриональном периоде. Приобретенная форма возникает по различным причинам, таким как воспаление, рубцевание, лекарства, старение или травма.
Когда окклюзия ограничивается только слезной точкой, это называется окклюзией слезной точки (punctal occlusion); даже если нижележащий слезный каналец проходим, приток блокируется на уровне слезной точки. Это состояние отличается по патогенезу от окклюзии нижних слезных путей, такой как окклюзия носослезного протока, и их различие важно (см. раздел «Диагностика и методы обследования»).
Ниже представлена классификация по типу окклюзии.
| Тип | Основные причины |
|---|---|
| Врожденное отсутствие слезной точки | Эмбриональный дисгенез слезной точки (открытие на 6-м месяце беременности) |
| Воспалительная или рубцовая окклюзия | Синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид, хроническое воспаление |
| Лекарственная окклюзия | Глазные капли от глаукомы, S-1 (TS-1®), IDU |
| Возрастной или идиопатический стеноз | Сужение слезной точки с возрастом |
| Травматический | Рубец после термического или химического ожога |
Стеноз слезной точки — это сужение входа слезоотводящего пути (слезной точки), тогда как непроходимость носослезного канала — это закупорка на выходной стороне (носо-слезный канал). Оба вызывают слезотечение, но стеноз слезной точки диагностируется при прямом осмотре слезной точки с помощью щелевой лампы, а непроходимость носослезного канала — с помощью промывания слезных путей, подтверждающего нарушение проходимости. Открытость слезной точки является первым дифференциальным признаком.
Основным симптомом стеноза или окклюзии слезной точки является постоянное слезотечение (эпифора).
При сопутствующем синдроме сухого глаза с уменьшением слезной секреции окклюзия слезной точки может стабилизировать слезный мениск на поверхности глаза и уменьшить симптомы слезотечения. В таких случаях диагноз окклюзии слезной точки может быть легко пропущен, поэтому требуется осторожность.
Слезная точка открывается на 6-м месяце внутриутробного развития и к рождению сообщается с нижним носовым ходом. Нарушение этого процесса приводит к врожденному отсутствию слезной точки. Наблюдается отсутствие одной или нескольких верхних и нижних слезных точек с различными паттернами. Другие части слезных путей часто развиты нормально.
Причины приобретенной окклюзии слезной точки классифицируются как воспалительные, лекарственные, возрастные и травматические. Хронический блефарит является наиболее частой причиной, составляя 45% в одном проспективном исследовании (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218). Для всестороннего обзора эпидемиологии и этиологии см. Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342.
Воспалительный / рубцовый
Синдром Стивенса-Джонсона : при тяжелом воспалении поверхности глаза в острой фазе может образоваться рубец вокруг слезной точки, приводящий к окклюзии. Глазной рубцующийся пемфигоид также действует по сходному механизму с хроническим воспалением и прогрессированием рубцевания.
Хроническое воспаление поверхности глаза: Хронический аллергический конъюнктивит и затяжной инфекционный конъюнктивит также могут привести к фиброзу вокруг слезной точки.
Лекарственный
Глазные капли от глаукомы: Тимолол, дорзоламид, пилокарпин и другие считаются факторами риска обструкции верхних слезных путей. Длительное применение вызывает хроническое воспаление эпителия слезных путей.
S-1 (TS-1®): Обструкция слезной точки и слезного канальца во время противораковой терапии может стать тяжелой, и рекомендуется ранняя интубация трубочкой.
IDU (противовирусный препарат): Глазные капли, используемые для местного лечения герпетических заболеваний глаз (идоксуридин), также являются фактором риска обструкции верхних слезных путей.
Возрастной и травматический
Возрастной и идиопатический стеноз: С возрастом слезная точка может сужаться, и может возникнуть идиопатический стеноз. Это скорее сужение отверстия, чем обструкция, и оно легко поддается расширению.
Травматический: Образование рубцов после термических или химических ожогов может закрыть слезную точку. В зависимости от степени повреждения может наступить полная обструкция.
Нарушения слезных путей, вызванные S-1 (комбинация тегафура, гимерацила и отерацила калия), возникают из-за выделения его метаболита (5-фторурацил; 5-FU) в слезную жидкость. 5-FU оказывает прямое химическое раздражение на эпителий слезных путей, что приводит к местному воспалению, фиброзу и образованию рубцов. Прогрессирование зависит от дозы и продолжительности лечения, и раннее вмешательство важно.
Глазные капли для лечения глаукомы, такие как тимолол, дорзоламид и пилокарпин, считаются факторами риска обструкции верхних слезных путей. Длительное применение может вызвать хроническое воспаление эпителия слезных путей и фиброзный стеноз слезной точки. При появлении симптомов слезотечения во время длительного применения рекомендуется осмотр слезной точки с помощью щелевой лампы.
Метаболит S-1 (5-FU) выделяется в слезную жидкость и химически раздражает эпителий слезных путей, вызывая воспаление и образование рубцов. Поскольку это может стать серьезным, при появлении слезотечения рекомендуется как можно раньше обратиться к офтальмологу для оценки целесообразности установки слезного стента. Во время продолжения противораковой терапии желательно оставить стент на месте и наблюдать.
Диагностика стеноза или обструкции слезной точки начинается с непосредственного наблюдения самой слезной точки с помощью щелевой лампы. После подтверждения проходимости и формы слезной точки оценивается проходимость нижележащих слезных канальцев с помощью промывания слезных путей.
Слезотечение имеет множество причин, и необходимо дифференцировать стеноз или обструкцию слезной точки от других заболеваний.
| Дифференцируемое заболевание | Дифференциальный признак |
|---|---|
| Избыточное слезоотделение (рефлекторное слезотечение) | Причина: конъюнктивит или кератит. Слезная точка нормальна. Значение теста Ширмера нормальное или повышенное |
| Непроходимость слезного канальца | Слезная точка проходима, но при промывании слезных путей выявляется нарушение проходимости |
| Непроходимость носослезного протока | Слезная точка проходима, но при промывании слезных путей выявляется нарушение проходимости. Может сопровождаться припухлостью слезного мешка |
| Синдром сухого глаза | Снижение слезоотделения → рефлекторное слезотечение. Значение теста Ширмера снижено. Время разрыва слезной пленки (BUT) укорочено |
Если слезная точка явно проходима при осмотре на щелевой лампе, но слезотечение сохраняется, следует рассмотреть непроходимость нижележащих отделов слезных путей (непроходимость слезного канальца или носослезного протока) или рефлекторное слезотечение вследствие синдрома сухого глаза.
При приобретенном стенозе или непроходимости слезной точки применяется поэтапный подход.
Шаг 1: Расширение или разрез слезной точки
Методика: Под местной анестезией (глазные капли) слезная точка расширяется или разрезается с помощью расширителя слезной точки (punctal dilator) или острого лезвия.
Показания: Первая линия лечения при приобретенном стенозе или непроходимости слезной точки. Особенно эффективно при мембранозном типе закрытия слезной точки.
Примечание : Процедура может быть выполнена амбулаторно за короткое время.
Шаг 2: Установка пробки слезной точки
Техника : Для предотвращения повторной окклюзии после расширения пробка слезной точки вводится на 2–4 недели, а затем удаляется.
Цель : Поддерживать расширенную слезную точку открытой и предотвращать рестеноз из-за рубцевания.
Выбор пробки : Измерить диаметр слезной точки с помощью калибра и выбрать подходящий размер.
Шаг 3: Установка силиконовой трубки
Показание : Случаи повторной окклюзии после шага 1.
Техника : После повторного разреза слезной точки ввести и оставить силиконовую трубку в слезном канальце. Удалить через 1–2 месяца.
Цель : Трубка механически поддерживает отверстие слезной точки и подавляет образование рубцов.
При выборе лечения важна активность основного воспалительного заболевания. В активных фазах синдрома Стивенса-Джонсона и глазного рубцующегося пемфигоида частота повторной окклюзии высока. Одновременный контроль воспаления основного заболевания улучшает результаты лечения.
При врожденной окклюзии или отсутствии слезной точки лечение различается в зависимости от типа дефекта.
При возникновении окклюзии слезной точки или слезного канальца во время приема S-1 рекомендуется раннее введение трубки, так как это состояние склонно к тяжелому течению. Если трубка удаляется во время продолжения приема противоракового препарата, высока вероятность повторной окклюзии, поэтому желательно сохранять трубку на месте в течение всего периода приема S-1.
| Процедура/Метод | Содержание | Основные показания |
|---|---|---|
| Расширение/иссечение слезной точки | Под местной анестезией, расширитель слезной точки или острое лезвие | Первый выбор при приобретенном стенозе слезной точки |
| Установка слезной пробки (2–4 недели) | Профилактика повторной окклюзии после расширения | Поддерживающая терапия после иссечения слезной точки |
| Силиконовая трубка слезного канальца (1–2 месяца) | Удаление после установки в слезный каналец | Случаи повторной окклюзии |
| Бужирование/иссечение слезной точки | Расширение слезных путей | Врожденный мембранозно-закрытый тип |
| CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомия) | Создание отводящего пути с помощью стеклянной трубки | Врожденное отсутствие всех слезных точек |
Реокклюзия после расширения или рассечения слезной точки возможна. Частота реокклюзии особенно высока в активной фазе воспалительных заболеваний, таких как синдром Стивенса-Джонсона и глазной пемфигоид. В случаях реокклюзии устанавливают силиконовую трубку для поддержания проходимости слезной точки в течение 1–2 месяцев. Контроль активности основного заболевания важен для предотвращения реокклюзии.
Слезная точка расположена на краю века примерно в 6 мм от внутреннего угла глаза как на верхнем, так и на нижнем веке. Отверстие диаметром около 0,5 мм находится на сосочковом возвышении (слезном сосочке) и ведет к слезному канальцу. Сокращение круговой мышцы глаза при моргании обеспечивает функцию «слезного насоса», всасывающего слезу через слезную точку. При закупорке слезной точки эта насосная функция теряется, слеза накапливается в конъюнктивальном мешке, вызывая слезотечение.
Общий механизм приобретенной окклюзии слезной точки — «воспаление → фиброз → рубцевание».
Когда вокруг слезной точки возникает воспаление, провоспалительные цитокины и факторы роста активируют фибробласты, усиливая выработку коллагена. Подслизистая ткань отверстия слезной точки замещается фиброзной тканью, что приводит к постепенному сужению и закрытию отверстия. При синдроме Стивенса-Джонсона тяжелое воспаление острой фазы за короткое время формирует необратимые рубцы, а при глазном пемфигоиде хроническое воспаление по аутоиммунному механизму прогрессирует медленно. В обоих случаях реокклюзия после лечения часто возникает в активной фазе основного заболевания.
Тегафур, основной компонент S-1, превращается в организме в 5-ФУ. 5-ФУ выделяется в слезную жидкость и оказывает прямое цитотоксическое действие на эпителиальные клетки слезных путей. Рубцовая обструкция слезной точки и слезного канальца прогрессирует по пути: повреждение эпителия → воспаление → подслизистый фиброз. Существует корреляция между дозой и продолжительностью введения и тяжестью обструкции; риск выше при длительном и высокодозном введении (Esmaeli и др., 2005 PMID: 16086962; Kim и др., 2012 PMID: 22589332). В проспективном исследовании Kim и др. у пациентов с раком желудка у 18% развилось слезотечение на фоне приема S-1, и у 88% из них была выявлена обструкция слезных путей.
Слезная система формируется в эмбриональном периоде путем инвагинации и канализации эктодермы. Слезная точка открывается примерно на шестом месяце беременности, а к рождению завершается формирование слезной системы, сообщающейся с нижним носовым ходом. Нарушение этого процесса канализации и открытия может привести к врожденному отсутствию слезной точки. Существует два типа: полное отсутствие слезной системы (тяжелое отсутствие) и мембранозное закрытие входа при сформированной слезной системе (мембранозно-закрытый тип). Последний имеет хороший прогноз лечения.
Хотя существуют устоявшиеся методы лечения стеноза и обструкции слезной точки, исследования продолжаются в нескольких областях.
Сравнение методов расширения слезной точки: Сообщалось о сравнении методов one-snip (один разрез заднего края слезной точки), two-snip (два разреза заднего края и горизонтальной части) и three-snip punctoplasty, и продолжаются исследования различий в частоте рестеноза и осложнений. Murdock и др. (2015) сообщили о 86% улучшении симптомов при первичной three-snip punctoplasty (PMID: 25906237). Для обзора новейших результатов лечения и осложнений см. Tawfik & Ali Part II (PMID: 38796110). Определение оптимальной зоны разреза и методов предотвращения рестеноза является задачей на будущее.
Профилактическое вмешательство при обструкции слезных путей, связанной с S-1: Изучаются стратегии, такие как профилактическая установка силиконовой трубки до начала терапии S-1, а также полезность протокола регулярной оценки слезных точек после начала лечения. Продолжается сбор данных о частоте обструкции слезных путей и ее зависимости от дозы и продолжительности лечения.
Материалы слезных пробок и долгосрочные результаты: Проводятся сравнительные исследования долгосрочных результатов, частоты спонтанного выпадения и риска миграции силиконовых пробок (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) и пробок из ателлоколлагена (Keeptear®).
Долгосрочные результаты хирургической окклюзии слезных точек (лечение синдрома сухого глаза): Продолжаются исследования долгосрочной частоты реканализации и оптимальной техники намеренной окклюзии слезных точек (постоянное закрытие с помощью электрокоагуляции или шва) для лечения синдрома сухого глаза.
