O ponto lacrimal (punctum) é uma abertura de aproximadamente 0,5 mm de diâmetro, localizada uma em cada pálpebra superior e inferior no lado do canto interno do olho. É a entrada do sistema de drenagem lacrimal, funcionando como ponto de partida da ‘bomba lacrimal’ que drena as lágrimas através dos canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal para a cavidade nasal. Quando essa abertura se estreita (estenose) ou fecha completamente (oclusão), as lágrimas se acumulam no saco conjuntival, causando epífora.
A estenose/oclusão puntal é classificada de acordo com o mecanismo e causa em congênita e adquirida. A congênita é devida à má formação do ponto lacrimal durante o desenvolvimento embrionário. A adquirida é causada por diversas razões, como inflamação, cicatriz, medicamentos, idade e trauma.
Quando o local da oclusão é apenas no ponto lacrimal, é chamado de oclusão puntal (punctal occlusion), e mesmo que os canalículos abaixo estejam pérvios, o fluxo de entrada é bloqueado no ponto. Isso difere da oclusão do ducto nasolacrimal e outras oclusões do trato lacrimal inferior, sendo importante o diagnóstico diferencial (consulte a seção Diagnóstico e Métodos de Exame).
Abaixo está a classificação dos tipos de oclusão.
| Tipo | Causa principal |
|---|---|
| Ausência congênita do ponto lacrimal | Hipoplasia do ponto lacrimal no período embrionário (abertura aos 6 meses de gestação) |
| Oclusão inflamatória/cicatricial | Síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, inflamação crônica |
| Oclusão medicamentosa | Colírios para glaucoma, S-1 (TS-1®), IDU |
| Estenose relacionada à idade ou idiopática | Contração do ponto lacrimal com o envelhecimento |
| Traumática | Cicatrizes após queimaduras ou corrosão química |
A estenose do ponto lacrimal é um estreitamento da entrada do sistema de drenagem lacrimal (ponto lacrimal), enquanto a obstrução do ducto nasolacrimal é uma obstrução no lado de saída (ducto nasolacrimal). Ambos causam epífora, mas a estenose do ponto lacrimal é diagnosticada pela observação direta do ponto lacrimal com lâmpada de fenda, enquanto a obstrução do ducto nasolacrimal é diagnosticada pela irrigação do ducto lacrimal para confirmar a obstrução. Se o ponto lacrimal está patente ou não é o primeiro ponto de diferenciação.
O principal sintoma da estenose ou oclusão do ponto lacrimal é a epífora persistente.
Note que, se houver olho seco hipossecretor concomitante, a oclusão do ponto lacrimal pode estabilizar o menisco lacrimal na superfície ocular, tornando os sintomas de lacrimejamento menos evidentes. Nesses casos, o diagnóstico de oclusão do ponto lacrimal pode ser negligenciado, sendo necessário cuidado.
O ponto lacrimal se abre no sexto mês de gestação e está patente para o meato inferior ao nascimento. Se houver um distúrbio nesse processo, ocorre agenesia congênita do ponto lacrimal. Um ou mais pontos nas pálpebras superior e inferior podem estar ausentes, com padrões variados. Outras partes do sistema lacrimal geralmente se desenvolvem normalmente.
As causas de oclusão adquirida do ponto lacrimal são classificadas em inflamatórias, medicamentosas, relacionadas à idade e traumáticas. A blefarite crônica é a causa mais frequente relatada, representando 45% em um estudo prospectivo (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218). Consulte Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 para uma revisão abrangente da epidemiologia e etiologia.
Inflamatório / Cicatricial
Síndrome de Stevens-Johnson: Se a inflamação da superfície ocular na fase aguda for grave, ocorre formação de cicatriz ao redor do ponto lacrimal, levando à oclusão. O penfigoide ocular também causa inflamação crônica → cicatriz progressiva por mecanismo semelhante.
Inflamação crônica da superfície ocular: Conjuntivite alérgica crônica e conjuntivite infecciosa prolongada podem levar à fibrose ao redor do ponto lacrimal.
Induzido por medicamentos
Colírios para glaucoma: Timolol, dorzolamida e pilocarpina são considerados fatores de risco para obstrução da via lacrimal superior. O uso prolongado causa inflamação crônica no epitélio da via lacrimal.
S-1 (TS-1®): A obstrução do ponto lacrimal e canalículo durante o tratamento oncológico frequentemente se torna grave, sendo recomendada a inserção precoce de tubo.
IDU (antiviral): Colírios usados no tratamento tópico de doenças oculares herpéticas (iododesoxiuridina) também são fator de risco para obstrução da via lacrimal superior.
Relacionado à idade ou traumático
Estenose relacionada à idade ou idiopática: Com o envelhecimento, o ponto lacrimal pode se estreitar e ocorrer estenose idiopática. O estreitamento da abertura é mais predominante do que a obstrução total, e geralmente melhora com procedimentos de dilatação.
Traumático: A formação de cicatrizes após queimaduras ou corrosão química fecha o ponto lacrimal. Dependendo da gravidade da lesão, pode ocorrer obstrução total.
O distúrbio da via lacrimal causado pelo S-1 (combinação de tegafur, gimeracil e oteracil potássio) ocorre porque seu metabólito (5-fluorouracil; 5-FU) é secretado nas lágrimas. O 5-FU estimula quimicamente o epitélio da via lacrimal, levando a inflamação local → fibrose → formação de cicatriz. Acredita-se que progrida dependendo da dose e duração da administração, sendo importante a intervenção precoce.
Colírios para glaucoma como timolol, dorzolamida e pilocarpina são fatores de risco para obstrução do ducto lacrimal superior. O uso prolongado pode causar inflamação crônica no epitélio do ducto lacrimal, levando à estenose fibrosa do ponto lacrimal. Se surgirem sintomas de lacrimejamento durante o uso prolongado, recomenda-se a observação do ponto lacrimal com lâmpada de fenda.
O metabólito do S-1 (5-FU) é secretado nas lágrimas, causando irritação química no epitélio do ducto lacrimal, resultando em inflamação e formação de cicatrizes. Como pode se tornar grave, recomenda-se consultar um oftalmologista precocemente quando o lacrimejamento aparecer para avaliar a adequação da inserção de um tubo lacrimal. É preferível deixar o tubo no lugar para monitoramento enquanto o uso do anticancerígeno continuar.
O diagnóstico de estenose ou obstrução do ponto lacrimal começa com a observação direta do próprio ponto lacrimal com lâmpada de fenda. Após confirmar a patência e morfologia do ponto, a patência do canalículo inferior é avaliada por irrigação do ducto lacrimal.
O lacrimejamento tem múltiplas causas, sendo necessário diferenciar estenose ou obstrução do ponto lacrimal de outras doenças.
| Doenças Diferenciais | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Hipersecreção lacrimal (lacrimejamento reflexo) | Causado por conjuntivite ou ceratite. Ponto lacrimal normal. Teste de Schirmer normal ou elevado |
| Obstrução do canalículo lacrimal | Ponto lacrimal pérvio, mas há obstrução à irrigação da via lacrimal |
| Obstrução do ducto nasolacrimal | Ponto lacrimal pérvio, mas há obstrução à irrigação da via lacrimal. Pode haver tumefação do saco lacrimal |
| Olho seco | Diminuição da secreção lacrimal → lacrimejamento reflexo. Teste de Schirmer reduzido. BUT encurtado |
Se o ponto lacrimal estiver claramente pérvio à lâmpada de fenda e ainda assim houver lacrimejamento, considere obstrução distal da via lacrimal (obstrução do canalículo ou ducto nasolacrimal) ou lacrimejamento reflexo por olho seco.
Para estenose ou oclusão adquirida do ponto lacrimal, realiza-se uma abordagem gradual.
Passo 1: Dilatação ou incisão do ponto lacrimal
Procedimento: Sob anestesia tópica, o ponto lacrimal é incisado ou dilatado com dilatador puntal (punctal dilator) ou lâmina afiada (bisturi fino).
Indicações: Primeira escolha para estenose ou oclusão adquirida do ponto lacrimal. Particularmente eficaz em pontos lacrimais com oclusão membranosa.
Nota: O procedimento pode ser realizado em ambulatório em pouco tempo.
Passo 2: Colocação do plugue do ponto lacrimal
Técnica: Para prevenir a reoclusão após a dilatação, insere-se um plugue no ponto lacrimal por 2 a 4 semanas e depois remove-se.
Objetivo: Manter o ponto lacrimal dilatado aberto e prevenir a reestenose por cicatriz.
Seleção do plugue: Medir o diâmetro do ponto lacrimal com um calibrador e escolher o tamanho adequado.
Passo 3: Colocação do tubo de silicone
Indicação: Casos que apresentam reoclusão após o Passo 1.
Técnica: Após reincisar o ponto lacrimal, insere-se e deixa-se um tubo de silicone no canalículo lacrimal. Remove-se após 1 a 2 meses.
Objetivo: O tubo mantém a abertura do ponto lacrimal mecanicamente e suprime a formação de cicatriz.
A atividade da doença inflamatória de base é importante na escolha do tratamento; na fase ativa da síndrome de Stevens-Johnson ou penfigoide ocular, a taxa de reoclusão é alta. Controlar a inflamação da doença de base concomitantemente melhora os resultados do tratamento.
Na oclusão ou agenesia congênita do ponto lacrimal, o tratamento difere conforme o padrão do defeito.
Se ocorrer obstrução do ponto lacrimal ou canalículo durante a administração de S-1, recomenda-se a inserção precoce de tubo, pois tende a se agravar. Como a remoção do tubo durante o uso contínuo de quimioterápico pode causar reobstrução, é desejável manter o tubo durante o período de administração de S-1.
| Procedimento/Método | Conteúdo | Principais Indicações |
|---|---|---|
| Dilatação ou incisão do ponto lacrimal | Sob anestesia tópica com colírio, com agulha dilatadora ou bisturi afiado | Primeira escolha para estenose adquirida do ponto lacrimal |
| Inserção de plugue lacrimal (2–4 semanas) | Prevenção de reobstrução após dilatação | Terapia de manutenção após incisão do ponto lacrimal |
| Tubo de silicone canalicular (1–2 meses) | Remoção após permanência no canalículo | Casos de reobstrução |
| Bougie ou incisão do ponto lacrimal | Dilatação do ducto lacrimal | Tipo de obstrução membranosa congênita |
| CDCR (Anastomose Conjuntivo-Lacrimal) | Criação de via de drenagem com tubo de vidro | Agenesia congênita total do ponto lacrimal |
A reoclusão após dilatação ou incisão do ponto lacrimal pode ocorrer. A taxa de reoclusão é alta especialmente na fase ativa de doenças inflamatórias como síndrome de Stevens-Johnson e penfigoide ocular. Em casos de reoclusão, a colocação de tubo de silicone é realizada para manter a patência do ponto lacrimal por 1-2 meses. Controlar a atividade da doença de base é importante para prevenir a reoclusão.
O ponto lacrimal está localizado na borda palpebral superior e inferior, cerca de 6 mm do canto medial do olho. Uma abertura de aproximadamente 0,5 mm de diâmetro está presente em uma elevação papilar (papila lacrimal) e se conecta ao canalículo lacrimal. A contração do músculo orbicular do olho durante o piscar desempenha a função de “bomba lacrimal”, sugando as lágrimas do ponto lacrimal. Quando o ponto lacrimal está ocluído, essa função de bomba é perdida e as lágrimas se acumulam no saco conjuntival, causando epífora.
O mecanismo comum de oclusão adquirida do ponto lacrimal é “inflamação → fibrose → formação de cicatriz”.
Quando ocorre inflamação ao redor do ponto lacrimal, citocinas inflamatórias e fatores de crescimento ativam fibroblastos, aumentando a produção de colágeno. O tecido submucoso da abertura do ponto lacrimal é substituído por tecido fibroso, fazendo com que a abertura se estreite e feche gradualmente. Na síndrome de Stevens-Johnson, a inflamação aguda intensa na fase aguda forma cicatriz irreversível em curto período, enquanto no penfigoide ocular, a inflamação crônica por mecanismo autoimune progride lentamente. Em ambos, a reoclusão após o tratamento é comum durante a fase ativa da doença de base.
O principal componente do S-1, tegafur, é convertido em 5-FU no corpo. O 5-FU é secretado nas lágrimas e exibe citotoxicidade direta nas células epiteliais do ducto lacrimal. Danos epiteliais → inflamação → fibrose submucosa levam à obstrução cicatricial do ponto lacrimal e canalículo. Acredita-se que haja correlação entre dose e duração do tratamento com a gravidade da obstrução, com doses altas e longa duração aumentando o risco (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962; Kim et al., 2012 PMID: 22589332). Em um estudo prospectivo com pacientes com câncer gástrico por Kim et al., 18% dos pacientes em uso de S-1 apresentaram epífora, e obstrução do ducto lacrimal foi confirmada em 88% deles.
O sistema lacrimal se forma durante a vida fetal por invaginação ectodérmica e canalização. O ponto lacrimal se abre por volta do sexto mês de gestação, e o sistema lacrimal que se comunica com o meato inferior está completo ao nascimento. Se houver um distúrbio nesse processo de canalização e abertura, ocorre agenesia congênita do ponto lacrimal. Existem dois tipos: ausência total do sistema lacrimal (deficiência grave) e tipo de fechamento membranoso (o sistema lacrimal está formado, mas a entrada é fechada por uma membrana), sendo que o último tem melhores resultados de tratamento.
Embora existam procedimentos estabelecidos para o tratamento de estenose e oclusão do ponto lacrimal, pesquisas estão em andamento em várias áreas.
Comparação de técnicas de dilatação do ponto lacrimal: Comparações entre o método one-snip (incisão em um local na borda posterior do ponto lacrimal) e two-snip (incisão em dois locais na borda posterior e parte horizontal), além da técnica de three-snip punctoplasty, foram relatadas, e as diferenças nas taxas de reestenose e complicações continuam sendo estudadas. Murdock et al. (2015) relataram melhora dos sintomas em 86% com a three-snip punctoplasty primária (PMID: 25906237). Consulte a revisão de Tawfik & Ali Parte II (PMID: 38796110) para resultados de tratamento e complicações mais recentes. Determinar a extensão ideal da incisão e o método de prevenção de reestenose são desafios futuros.
Intervenção preventiva para obstrução do ducto lacrimal associada ao S-1: Estratégias de inserção profilática de tubo de silicone antes do início do tratamento com S-1 e a utilidade de um protocolo de avaliação periódica do ponto lacrimal após o início do tratamento estão sendo estudadas. A coleta de dados sobre a frequência de obstrução do ducto lacrimal e sua dependência da dose e duração do tratamento está em andamento.
Materiais dos plugs punctais e resultados a longo prazo: Estudos comparativos dos resultados de retenção a longo prazo, taxa de queda espontânea e risco de migração entre plugs de silicone (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) e plugs de atelocolágeno (KeepTear®) estão sendo realizados.
Resultados a longo prazo da oclusão cirúrgica do ponto lacrimal (tratamento do olho seco): Estudos sobre a taxa de recanalização a longo prazo e a técnica ideal para o fechamento intencional do ponto lacrimal (oclusão permanente por eletrocoagulação ou sutura) como tratamento para olho seco continuam.
