จุดน้ำตา (punctum) เป็นช่องเปิดขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 0.5 มม. มีหนึ่งจุดที่เปลือกตาบนและล่างแต่ละข้างทางด้านหัวตา เป็นทางเข้าของระบบระบายน้ำตา ทำหน้าที่เป็นจุดเริ่มต้นของ ‘ปั๊มน้ำตา’ ที่ระบายน้ำตาผ่านท่อน้ำตาเล็ก → ถุงน้ำตา → ท่อน้ำตาจมูกไปยังโพรงจมูก เมื่อช่องเปิดนี้ตีบแคบ (ตีบ) หรือปิดสนิท (อุดตัน) น้ำตาจะสะสมในถุงเยื่อบุตาทำให้น้ำตาไหล (epiphora)
การตีบ/อุดตันของจุดน้ำตาแบ่งตามกลไกและสาเหตุเป็นชนิดแต่กำเนิดและชนิดที่ได้มา ชนิดแต่กำเนิดเกิดจากการสร้างจุดน้ำตาที่ไม่สมบูรณ์ในช่วงการเจริญของตัวอ่อน ชนิดที่ได้มาเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น การอักเสบ แผลเป็น ยา อายุ และบาดเจ็บ
เมื่อตำแหน่งที่อุดตันอยู่ที่จุดน้ำตาเท่านั้น เรียกว่าการอุดตันของจุดน้ำตา (punctal occlusion) และแม้ว่าท่อน้ำตาเล็กด้านล่างจะเปิดอยู่ การไหลเข้าจะถูกขัดขวางที่จุดน้ำตา ซึ่งแตกต่างจากการอุดตันของท่อน้ำตาจมูกและการอุดตันของทางเดินน้ำตาส่วนล่างอื่นๆ และการแยกโรคเป็นสิ่งสำคัญ (ดูส่วนการวินิจฉัยและวิธีการตรวจ)
ด้านล่างนี้คือการจำแนกประเภทของการอุดตัน
| ชนิด | สาเหตุหลัก |
|---|---|
| ภาวะไม่มีจุดน้ำตาตั้งแต่กำเนิด | การเจริญไม่สมบูรณ์ของจุดน้ำตาในระยะตัวอ่อน (เปิดเมื่ออายุครรภ์ 6 เดือน) |
| การอุดตันจากการอักเสบ/แผลเป็น | กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, เพมฟิกอยด์ตา, การอักเสบเรื้อรัง |
| การอุดตันจากยา | ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน, S-1 (TS-1®), IDU |
| การตีบตันตามอายุหรือไม่ทราบสาเหตุ | การหดตัวของจุดน้ำตาตามอายุ |
| จากการบาดเจ็บ | แผลเป็นหลังการไหม้หรือการกัดกร่อนจากสารเคมี |
การตีบของจุดน้ำตาคือการตีบแคบของทางเข้าระบบระบายน้ำตา (จุดน้ำตา) ในขณะที่การอุดตันของท่อน้ำตาจมูกคือการอุดตันด้านทางออก (ท่อน้ำตาจมูก) ทั้งสองภาวะทำให้เกิดน้ำตาไหล แต่การตีบของจุดน้ำตาวินิจฉัยโดยการสังเกตจุดน้ำตาโดยตรงด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ส่วนการอุดตันของท่อน้ำตาจมูกวินิจฉัยโดยการล้างท่อน้ำตาเพื่อยืนยันสิ่งกีดขวาง การที่จุดน้ำตาเปิดหรือไม่เป็นจุดแยกโรคแรก
อาการหลักของการตีบหรืออุดตันของจุดน้ำตาคือภาวะน้ำตาไหลเรื้อรัง (epiphora)
ทั้งนี้ หากมีภาวะตาแห้งชนิดน้ำตาน้อยร่วมด้วย การอุดตันของปุ่มน้ำตาอาจทำให้ฟิล์มน้ำตาบนผิวตาคงที่ ส่งผลให้อาการน้ำตาไหลไม่ชัดเจน ในกรณีเช่นนี้ การวินิจฉัยการอุดตันของปุ่มน้ำตาอาจถูกมองข้าม จึงต้องระมัดระวัง
ปุ่มน้ำตาเปิดเมื่ออายุครรภ์ 6 เดือน และเปิดสู่ช่องจมูกส่วนล่างเมื่อแรกเกิด หากกระบวนการนี้ผิดปกติ จะเกิดภาวะปุ่มน้ำตาขาดแต่กำเนิด ปุ่มน้ำตาหนึ่งจุดหรือมากกว่าบนเปลือกตาบนและล่างอาจหายไป โดยมีรูปแบบที่หลากหลาย ส่วนอื่นๆ ของระบบท่อน้ำตามักเจริญปกติ
สาเหตุของการอุดตันปุ่มน้ำตาที่เกิดขึ้นภายหลังแบ่งเป็นชนิดอักเสบ เกิดจากยา เกี่ยวข้องกับอายุ และจากบาดแผล เปลือกตาอักเสบเรื้อรังเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดตามรายงาน โดยคิดเป็น 45% ในการศึกษาไปข้างหน้าหนึ่งฉบับ (Kashkouli และคณะ, 2003 PMID: 14644218) ดู Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 สำหรับการทบทวนระบาดวิทยาและสาเหตุอย่างครอบคลุม
อักเสบ / แผลเป็น
กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน: หากการอักเสบของผิวตาในระยะเฉียบพลันรุนแรง จะเกิดแผลเป็นรอบปุ่มน้ำตาทำให้อุดตัน โรคเพมฟิกอยด์ที่ตาก็ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง → แผลเป็นดำเนินไปโดยกลไกคล้ายกัน
การอักเสบเรื้อรังของผิวตา: เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้เรื้อรังและเยื่อบุตาอักเสบจากการติดเชื้อที่ยืดเยื้ออาจทำให้เกิดพังผืดรอบจุดน้ำตาได้
จากยา
ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน: ทิโมลอล ดอร์โซลาไมด์ และพิโลคาร์พีน ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนบน การใช้เป็นเวลานานทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุท่อน้ำตา
S-1 (ทีเอส-วัน®): การอุดตันของจุดน้ำตาและท่อน้ำตาระหว่างการรักษามะเร็งมักรุนแรง และแนะนำให้ใส่ท่อระบายน้ำตาตั้งแต่เนิ่นๆ
IDU (ยาต้านไวรัส): ยาหยอดตาที่ใช้รักษาโรคตาจากเริมเฉพาะที่ (ไอโอดีนดีออกซียูริดีน) ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนบนเช่นกัน
เกี่ยวกับอายุหรือการบาดเจ็บ
การตีบตันที่เกี่ยวกับอายุหรือไม่ทราบสาเหตุ: เมื่ออายุมากขึ้น จุดน้ำตาอาจแคบลงและเกิดการตีบตันโดยไม่ทราบสาเหตุ การตีบของช่องเปิดเป็นหลักมากกว่าการอุดตันสมบูรณ์ และมักดีขึ้นด้วยการขยาย
จากการบาดเจ็บ: การเกิดแผลเป็นหลังการไหม้หรือการกัดกร่อนจากสารเคมีทำให้จุดน้ำตาปิด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ อาจเกิดการอุดตันสมบูรณ์
ความผิดปกติของท่อน้ำตาที่เกิดจาก S-1 (ยาผสมเตกาฟูร์ จิเมอราซิล และโอเทอราซิลโพแทสเซียม) เกิดขึ้นเนื่องจากสารเมตาบอไลต์ (5-fluorouracil; 5-FU) ถูกขับออกทางน้ำตา 5-FU กระตุ้นเยื่อบุท่อน้ำตาโดยตรงทางเคมี ทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่ → พังผืด → การเกิดแผลเป็น เชื่อว่าดำเนินไปขึ้นอยู่กับขนาดยาและระยะเวลาในการให้ยา และการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญ
ยาหยอดตาสำหรับโรคต้อหิน เช่น ทิโมลอล ดอร์โซลาไมด์ และพิโลคาร์พีน เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนบน การใช้เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุท่อน้ำตา นำไปสู่การตีบตันแบบพังผืดของจุดน้ำตา หากมีอาการน้ำตาไหลระหว่างการใช้เป็นเวลานาน แนะนำให้ตรวจจุดน้ำตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
สารเมแทบอไลต์ของ S-1 (5-FU) ถูกขับออกทางน้ำตา ทำให้เกิดการระคายเคืองทางเคมีต่อเยื่อบุท่อน้ำตา ส่งผลให้เกิดการอักเสบและการเกิดแผลเป็น เนื่องจากอาจรุนแรงขึ้น แนะนำให้พบจักษุแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อมีน้ำตาไหล เพื่อประเมินความเหมาะสมในการใส่ท่อน้ำตา ควรปล่อยท่อไว้เพื่อติดตามผลในขณะที่ยังใช้ยาเคมีบำบัดต่อไป
การวินิจฉัยการตีบหรืออุดตันของจุดน้ำตาเริ่มต้นด้วยการสังเกตจุดน้ำตาโดยตรงด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด หลังจากยืนยันความแจ้งและรูปร่างของจุดน้ำตาแล้ว จะประเมินความแจ้งของท่อน้ำตาส่วนล่างด้วยการล้างท่อน้ำตา
อาการน้ำตาไหลมีสาเหตุหลายประการ จำเป็นต้องแยกการตีบหรืออุดตันของจุดน้ำตาออกจากโรคอื่นๆ
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| การหลั่งน้ำตามากเกิน (น้ำตาไหลแบบรีเฟล็กซ์) | สาเหตุจากเยื่อบุตาอักเสบหรือกระจกตาอักเสบ รูน้ำตาปกติ ค่า Schirmer ปกติถึงสูง |
| การอุดตันของท่อน้ำตาเล็ก (canaliculus) | รูน้ำตาเปิด แต่มีการอุดกั้นเมื่อล้างท่อน้ำตา |
| การอุดตันของท่อน้ำตาจมูก (nasolacrimal duct) | รูน้ำตาเปิด แต่มีการอุดกั้นเมื่อล้างท่อน้ำตา อาจมีถุงน้ำตาบวมร่วมด้วย |
| ตาแห้ง | การหลั่งน้ำตาลดลง → น้ำตาไหลแบบรีเฟล็กซ์ ค่า Schirmer ลดลง BUT สั้นลง |
หากรูน้ำตาเปิดชัดเจนภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) แต่ยังมีน้ำตาไหล ให้พิจารณาการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนปลาย (การอุดตันของท่อน้ำตาเล็กหรือท่อน้ำตาจมูก) หรือน้ำตาไหลแบบรีเฟล็กซ์จากตาแห้ง
สำหรับรูน้ำตาตีบหรืออุดตันที่เกิดขึ้นภายหลัง ให้ดำเนินการแบบเป็นขั้นตอน
ขั้นตอนที่ 1: การขยายหรือกรีดรูน้ำตา
วิธีการ: ภายใต้การหยดยาชาเฉพาะที่ กรีดหรือขยายรูน้ำตาด้วยเครื่องขยายรูน้ำตา (punctal dilator) หรือมีดคม (มีดบาง)
ข้อบ่งชี้: ทางเลือกแรกสำหรับรูน้ำตาตีบหรืออุดตันที่เกิดขึ้นภายหลัง มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในรูน้ำตาที่ปิดด้วยเยื่อ
หมายเหตุ: หัตถการสามารถทำได้ในผู้ป่วยนอกในระยะเวลาสั้น
ขั้นตอนที่ 2: การใส่ปลั๊กจุดน้ำตา
เทคนิค: เพื่อป้องกันการอุดตันซ้ำหลังการขยาย ใส่ปลั๊กจุดน้ำตาทิ้งไว้ 2–4 สัปดาห์แล้วจึงเอาออก
วัตถุประสงค์: รักษาจุดน้ำตาที่ขยายแล้วให้เปิดอยู่และป้องกันการตีบซ้ำจากแผลเป็น
การเลือกปลั๊ก: วัดเส้นผ่านศูนย์กลางจุดน้ำตาด้วยเกจจุดน้ำตาและเลือกขนาดที่เหมาะสม
ขั้นตอนที่ 3: การใส่ท่อซิลิโคน
ข้อบ่งชี้: กรณีที่เกิดการอุดตันซ้ำหลังจากขั้นตอนที่ 1
เทคนิค: หลังจากกรีดจุดน้ำตาซ้ำ ใส่ท่อซิลิโคนของท่อน้ำตาและทิ้งไว้ ถอดออกหลังจาก 1–2 เดือน
วัตถุประสงค์: ท่อช่วยรักษาช่องเปิดของจุดน้ำตาโดยกลไกและยับยั้งการเกิดแผลเป็น
การดำเนินของโรคอักเสบพื้นฐานมีความสำคัญในการเลือกการรักษา ในระยะ active ของ Stevens-Johnson syndrome หรือ ocular pemphigoid อัตราการอุดตันซ้ำสูง การควบคุมการอักเสบของโรคพื้นฐานควบคู่กันจะช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น
ในการอุดตันหรือไม่มีจุดน้ำตาแต่กำเนิด การรักษาจะแตกต่างกันตามรูปแบบของความบกพร่อง
หากเกิดการอุดตันของจุดน้ำตาหรือท่อน้ำตาขณะได้รับยา S-1 แนะนำให้ใส่ท่อนำน้ำตาเร็วเนื่องจากมีแนวโน้มรุนแรงขึ้น การถอดท่อขณะยังใช้ยาเคมีบำบัดต่อเนื่องอาจทำให้เกิดการอุดตันซ้ำ ดังนั้นควรคงท่อนำน้ำตาไว้ตลอดระยะเวลาที่ได้รับยา S-1
| หัตถการ/วิธีการ | เนื้อหา | ข้อบ่งชี้หลัก |
|---|---|---|
| การขยายหรือผ่าจุดน้ำตา | ภายใต้ยาชาหยอดตา ด้วยเข็มขยายจุดน้ำตาหรือมีดคม | ทางเลือกแรกสำหรับการตีบของจุดน้ำตาที่เกิดขึ้นภายหลัง |
| การใส่ปลั๊กจุดน้ำตา (2–4 สัปดาห์) | ป้องกันการอุดตันซ้ำหลังการขยาย | การรักษาคงสภาพหลังผ่าจุดน้ำตา |
| ท่อซิลิโคนท่อน้ำตา (1–2 เดือน) | การถอดออกหลังจากใส่ไว้ในท่อน้ำตา | กรณีที่เกิดการอุดตันซ้ำ |
| การขยายหรือผ่าจุดน้ำตา | การขยายท่อน้ำตา | ชนิดที่มีเยื่อกั้นแต่กำเนิด |
| CDCR (การต่อเชื่อมเยื่อบุตากับถุงน้ำตา) | การสร้างทางระบายด้วยท่อแก้ว | ภาวะไม่มีจุดน้ำตาแต่กำเนิดชนิดสมบูรณ์ |
การอุดตันซ้ำหลังการขยายหรือผ่าจุดน้ำตาสามารถเกิดขึ้นได้ อัตราการอุดตันซ้ำสูงโดยเฉพาะในระยะ active ของโรคอักเสบ เช่น Stevens-Johnson syndrome และ ocular pemphigoid ในกรณีที่อุดตันซ้ำ จะใส่ท่อซิลิโคนเพื่อรักษาความเปิดของจุดน้ำตาเป็นเวลา 1-2 เดือน การควบคุมกิจกรรมของโรคพื้นฐานมีความสำคัญในการป้องกันการอุดตันซ้ำ
จุดน้ำตาอยู่ที่ขอบเปลือกตาบนและล่าง ห่างจากหัวตาประมาณ 6 มม. มีช่องเปิดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 0.5 มม. อยู่บนปุ่มนูน (lacrimal papilla) และเชื่อมต่อกับท่อน้ำตา การหดตัวของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ขณะกระพริบตาทำหน้าที่ “ปั๊มน้ำตา” ดูดน้ำตาจากจุดน้ำตา เมื่อจุดน้ำตาอุดตัน ฟังก์ชันปั๊มนี้จะสูญเสียไป น้ำตาจะสะสมในถุงเยื่อบุตาทำให้เกิดน้ำตาไหล
กลไกทั่วไปของการอุดตันจุดน้ำตาที่ได้มาคือ “การอักเสบ → พังผืด → การเกิดแผลเป็น”
เมื่อเกิดการอักเสบรอบจุดน้ำตา ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบและปัจจัยการเจริญเติบโตจะกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ เพิ่มการผลิตคอลลาเจน เนื้อเยื่อใต้เยื่อเมือกของช่องเปิดจุดน้ำตาจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อพังผืด ทำให้ช่องเปิดค่อยๆ แคบลงและปิด ใน Stevens-Johnson syndrome การอักเสบเฉียบพลันรุนแรงในระยะเฉียบพลันทำให้เกิดแผลเป็นถาวรในระยะเวลาสั้น ในขณะที่ ocular pemphigoid การอักเสบเรื้อรังจากกลไกภูมิต้านตนเองจะดำเนินไปอย่างช้าๆ ทั้งสองกรณี การอุดตันซ้ำหลังการรักษามักเกิดขึ้นในช่วงที่โรคพื้นฐานยัง active
ส่วนประกอบหลักของ S-1 คือ tegafur จะถูกเปลี่ยนเป็น 5-FU ในร่างกาย 5-FU จะถูกหลั่งออกมาในน้ำตาและแสดงความเป็นพิษต่อเซลล์โดยตรงต่อเซลล์เยื่อบุผิวของท่อน้ำตา ความเสียหายของเยื่อบุผิว → การอักเสบ → พังผืดใต้เยื่อเมือก ทำให้เกิดการอุดตันแบบมีแผลเป็นที่ punctum และ canaliculus น้ำตา มีความสัมพันธ์ระหว่างขนาดยาและระยะเวลาในการให้ยากับความรุนแรงของการอุดตัน โดยที่ขนาดยาสูงและระยะเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยง (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962; Kim et al., 2012 PMID: 22589332) ในการศึกษาไปข้างหน้าในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหารโดย Kim et al. พบว่า 18% ของผู้ป่วยที่ได้รับ S-1 มีอาการน้ำตาไหล และยืนยันการอุดตันของท่อน้ำตาใน 88% ของผู้ป่วยเหล่านั้น
ระบบท่อน้ำตาถูกสร้างขึ้นในช่วงชีวิตของทารกในครรภ์โดยการบุกรุกของ ectoderm และการสร้างท่อ Punctum น้ำตาจะเปิดเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 6 เดือน และระบบท่อน้ำตาที่เชื่อมต่อกับช่องจมูกส่วนล่างจะสมบูรณ์เมื่อแรกเกิด หากมีความผิดปกติในกระบวนการสร้างท่อและการเปิดนี้ จะเกิดภาวะ punctum น้ำตาขาดแต่กำเนิด มีสองประเภท: การไม่มีระบบท่อน้ำตาเลย (ขาดรุนแรง) และชนิดปิดด้วยเยื่อ (ระบบท่อน้ำตาถูกสร้างขึ้นแต่ทางเข้าถูกปิดด้วยเยื่อ) ซึ่งชนิดหลังมีผลการรักษาที่ดีกว่า
แม้ว่าจะมีขั้นตอนที่ได้รับการยอมรับสำหรับการรักษาภาวะตีบและอุดตันของ punctum น้ำตา แต่การวิจัยยังคงดำเนินต่อไปในหลายด้าน
การเปรียบเทียบเทคนิคการขยาย punctum: มีรายงานการเปรียบเทียบระหว่างวิธี one-snip (กรีดหนึ่งตำแหน่งที่ขอบด้านหลังของ punctum) และ two-snip (กรีดสองตำแหน่งที่ขอบด้านหลังและส่วนแนวนอน) รวมถึงเทคนิค three-snip punctoplasty และยังคงมีการศึกษาความแตกต่างของอัตราการตีบซ้ำและภาวะแทรกซ้อน Murdock et al. (2015) รายงานการปรับปรุงอาการ 86% ด้วย primary three-snip punctoplasty (PMID: 25906237) ดูบทวิจารณ์ของ Tawfik & Ali ตอนที่ II (PMID: 38796110) สำหรับผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อนล่าสุด การกำหนดขอบเขตการกรีดที่เหมาะสมและวิธีการป้องกันการตีบซ้ำเป็นความท้าทายในอนาคต
การแทรกแซงป้องกันการอุดตันของท่อน้ำตาที่เกี่ยวข้องกับ S-1: กำลังศึกษากลยุทธ์การใส่ท่อซิลิโคนเพื่อป้องกันก่อนเริ่มการรักษาด้วย S-1 และประโยชน์ของโปรโตคอลการประเมินจุดน้ำตาเป็นระยะหลังเริ่มการรักษา การรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับความถี่ของการอุดตันของท่อน้ำตาและการขึ้นกับขนาดยาและระยะเวลาการรักษากำลังดำเนินอยู่
วัสดุของปลั๊กจุดน้ำตาและผลลัพธ์ระยะยาว: กำลังดำเนินการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์การคงอยู่ระยะยาว อัตราการหลุดเอง และความเสี่ยงของการเคลื่อนย้ายผิดที่ระหว่างปลั๊กซิลิโคน (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) และปลั๊กอะทีโลคอลลาเจน (KeepTear®)
ผลลัพธ์ระยะยาวของการผ่าตัดปิดจุดน้ำตา (การรักษาตาแห้ง): การศึกษาเกี่ยวกับอัตราการเปิดใหม่ระยะยาวและเทคนิคที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการปิดจุดน้ำตาโดยเจตนา (การปิดถาวรด้วยการจี้ไฟฟ้าหรือการเย็บ) เพื่อรักษาตาแห้งยังคงดำเนินต่อไป
