ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด

จุดสำคัญที่ควรรู้

ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด (CNLDO) เกิดขึ้นในทารกแรกเกิดร้อยละ 6–20 เป็นการอุดตันของระบบระบายน้ำตาที่มีมาแต่กำเนิด
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเยื่อบางๆ อุดตันบริเวณลิ้นของ Hasner ที่ปลายล่างของท่อน้ำตา
ประมาณร้อยละ 80 เป็นข้างเดียว และไม่มีความแตกต่างทางเพศ
ประมาณร้อยละ 90 หายได้เองภายในอายุ 12 เดือน
การรักษาแบบประคับประคองคือการนวดถุงน้ำตา (วิธี Crigler) ทำครั้งละ 5–10 ครั้ง วันละ 2–4 รอบ ⁴⁾
ในกรณีที่เป็นข้างเดียว แนะนำให้ทำการ probing ภายใต้ยาชาเฉพาะที่เมื่ออายุประมาณ 6-9 เดือน ⁴⁾
ไม่แนะนำให้ทำการ probing แบบ blind ซ้ำอีกในกรณีที่การ probing แบบ blind ครั้งแรกไม่สำเร็จ ⁴⁾
อัตราความสำเร็จของการ probing โดยใช้ dacryoendoscope ด้วยหัวมือจับแบบโค้งอยู่ที่ 92.3-100% ⁴⁾

1. ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดคืออะไร

ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด (congenital nasolacrimal duct obstruction; CNLDO) คือภาวะที่ปลายท่อน้ำตาส่วนท้ายไม่เปิดเข้าสู่โพรงจมูกส่วนล่างตั้งแต่กำเนิด พบได้ในทารกแรกเกิด 6-20% และเป็นโรคของระบบน้ำตาที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ¹⁾

ที่ปลายล่างของท่อน้ำตาจมูก ในสัปดาห์ที่ 13 ของการตั้งครรภ์ จะพบเยื่อบางๆ ที่เกิดจากการเชื่อมกันของเยื่อบุท่อน้ำตาจมูกและเยื่อบุจมูก เยื่อนี้จะเริ่มหายไปตั้งแต่ประมาณสัปดาห์ที่ 32 ของการตั้งครรภ์ ทำให้ท่อน้ำตาจมูกเปิดเข้าสู่โพรงจมูก แต่ในสัปดาห์ที่ 38 ซึ่งใกล้คลอด ยังคงมีเยื่อนี้เหลืออยู่ประมาณ 20% ภาวะที่เยื่อนี้ยังคงอยู่เรียกว่าภาวะท่อน้ำตาจมูกตีบตันแต่กำเนิด เยื่อนี้มักจะหายไปเองหลังคลอด และท่อน้ำตาจมูกมักจะเปิดได้เองตามธรรมชาติ ดังนั้นท่อน้ำตาของทารกแรกเกิดจึงถือว่ายังอยู่ในระหว่างการพัฒนา

ประมาณ 80% เป็นข้างเดียว และไม่พบความแตกต่างทางเพศหรือปัจจัยทางพันธุกรรมที่ชัดเจน ¹⁾

อัตราการหายเองได้สูง โดยประมาณ 60% หายได้เองภายใน 3 เดือนหลังคลอด และประมาณ 90% หายได้เองภายใน 12 เดือนหลังคลอด การศึกษาไปข้างหน้ารายงานว่าอัตราการหายได้เองภายใน 12 เดือนหลังคลอดสูงถึง 96% ⁴⁾ อัตราการหายได้เองภายใน 1 ปีหลังคลอดอยู่ที่ 89-96% ¹⁾

Q ภาวะท่อน้ำตาจมูกตีบตันแต่กำเนิดสามารถหายได้เองหรือไม่?

ประมาณ 90% หายได้เองภายใน 12 เดือนหลังคลอด การนวดถุงน้ำตา (วิธี Crigler) อย่างเหมาะสมอาจช่วยส่งเสริมการหายได้ ⁴⁾ หากอาการยังคงอยู่หลังจากอายุ 1 ปี ควรพิจารณาการรักษา เช่น การใช้หัววัด (probing)

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก (อาการที่ผู้ปกครองสังเกตเห็น)

อาการหลักคือการมีน้ำตาไหลและขี้ตา ซึ่งพบได้ตั้งแต่ช่วงแรกเกิด

น้ำตาไหล: เกิดขึ้นต่อเนื่องตั้งแต่แรกเกิด น้ำตาไหลลงมาที่แก้ม
ขี้ตา: มีสารคัดหลั่งชนิดเมือกหรือเมือกหนองติดรอบดวงตา โดยทั่วไปเมื่อใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะ ขี้ตาจะลดลง แต่เมื่อหยุดใช้จะกลับมาเป็นอีก
ระยะเวลาเริ่มมีอาการ: 95% แสดงอาการภายใน 1 เดือนหลังคลอด ¹⁾
ปัจจัยกระตุ้น: อาการแย่ลงเมื่อมีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนร่วมด้วย
ลักษณะของสารคัดหลั่ง: ในกรณีที่มีการอุดตันของลิ้นหัวใจของ Hasner จะเป็นเมือกหนอง ส่วนการอุดตันใกล้ลิ้นหัวใจของ Rosenmüller จะเป็นน้ำใส ¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

การเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตา: พบการสะสมของน้ำตาบริเวณ lacrimal caruncle
การกดบริเวณถุงน้ำตา: ในภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด มักมีถุงน้ำตาอักเสบร่วมด้วย เมื่อกดบริเวณถุงน้ำตาจะพบน้ำหนองหรือเมือกไหลย้อนกลับ
ผิวหนังรอบดวงตาแห้งหยาบ: มีสะเก็ดที่ขนตาจากการไหลของน้ำตาอย่างต่อเนื่อง ¹⁾
เปลือกตาอักเสบ: อาจพบร่วมกับภาวะเปลือกตาอักเสบได้ ⁴⁾
ตาแดง: โดยปกติไม่พบ ลูกตาจะเป็นสีขาว

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบระยะยาว

ภาวะตามัว (Amblyopia): พบได้ประมาณ 5% ¹⁾
ความผิดปกติของการหักเหของแสง (Refractive error): สายตายาวที่มีนัยสำคัญทางคลินิกเกิดขึ้น 2–8% ¹⁾
การเกิดร่วมกับภาวะหนังตาหงิก (Entropion): การเกิดร่วมกันของภาวะหนังตาหงิกและท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดพบได้บ่อย หากมีอาการน้ำตาไหลร่วมกับขี้ตามาก หรือมีขี้ตาและน้ำตาไหลข้างเดียว ควรสงสัยโรคของท่อน้ำตา
ถุงน้ำตาอักเสบเฉียบพลัน (Acute dacryocystitis) และเยื่อบุตาอักเสบก่อนผนังกั้นเบ้าตา (Preseptal cellulitis): เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยแต่รุนแรง
การแยกจากภาวะท่อน้ำตาอุดตันที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired nasolacrimal duct obstruction): หากเกิดอาการหลังจากอายุ 3–4 เดือน ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของภาวะท่อน้ำตาอุดตันที่เกิดขึ้นภายหลัง และสอบถามประวัติโรคตาแดงจากไวรัสระบาด (Epidemic keratoconjunctivitis) เป็นต้น ⁴⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ CNLDO คือการอุดตันของเยื่อหุ้มเนื่องจากการถดถอยล่าช้าที่ลิ้นของ Hasner สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ การอุดตันของกระดูก (การตีบของท่อน้ำตาทั้งหมดหรือการแคบของท่อกระดูก) และความผิดปกติแต่กำเนิดของท่อน้ำตาส่วนต้น (การพัฒนาที่ไม่สมบูรณ์ของ punctum และ canaliculus)

ปัจจัยเสี่ยงของ CNLDO มีดังนี้:

กลุ่มอาการดาวน์: พบ CNLDO ได้สูงถึง 30% ¹⁾
กลุ่มอาการหลอมรวมกะโหลกศีรษะก่อนกำหนด
กลุ่มอาการโกลเดนฮาร์
ปากแหว่งเพดานโหว่
กลุ่มอาการชาร์จ・ภาวะผิวหนังและอวัยวะเจริญผิดปกติ¹⁾
ทารกคลอดก่อนกำหนด¹⁾

รายงานสัดส่วนของ CNLDO ชนิดรุนแรง ได้แก่ การอุดตันสมบูรณ์ 35% การไม่มีช่องเปิดของจุดน้ำตา 15% ทวารแต่กำเนิด 10% และความบกพร่องของกระดูกกะโหลกศีรษะและใบหน้า 5% ¹⁾

หากมีขี้ตามาก ให้ใช้ผ้าก๊อซสะอาดชุบน้ำหมาดๆ เช็ดเบาๆ
ควรรับคำแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับวิธีการนวดถุงน้ำตา และปฏิบัติอย่างถูกต้องต่อเนื่อง (สิ่งสำคัญคือการกดเนื้อในถุงน้ำตาไปทางปลายท่อน้ำตาส่วนล่าง)
หากมีรอยแดงหรือบวมรอบดวงตา อาจเป็นถุงน้ำตาอักเสบ ควรรีบไปพบจักษุแพทย์

Q กลุ่มอาการดาวน์สัมพันธ์กับการอุดตันของท่อน้ำตาหรือไม่?

ในกลุ่มอาการดาวน์ พบ CNLDO ได้สูงถึง 30% ซึ่งสูงกว่าทารกแรกเกิดทั่วไป (6–20%) ¹⁾ ความผิดปกติของโครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าที่ร่วมด้วยเชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้อง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย CNLDO ทำได้โดยการซักประวัติ การตรวจดู การคลำ การทดสอบการคงเหลือของสี และการทดสอบการล้างท่อน้ำตา

การทดสอบการคงเหลือของสี (FDDT): ใช้กระดาษทดสอบสำหรับตรวจตาแบบฟลูออเรสซีนชุบน้ำเกลือแล้วแตะที่เยื่อบุตาของเปลือกตาล่าง รอประมาณ 15 นาทีโดยไม่ให้ขยี้ตา ตรวจดูผิวตาด้วยแสงสีฟ้าในห้องมืด หากมีสีคงเหลืออยู่แสดงว่ามีการอุดตันของท่อน้ำตา หากมีสีฟลูออเรสซีนถึงน้ำมูกแสดงว่าท่อน้ำตาเปิด จึงสามารถแยกการอุดตันของท่อน้ำตาแต่กำเนิดได้ ⁴⁾ รายงานความไว 90% ความจำเพาะ 100% ¹⁾

การทดสอบการล้างท่อน้ำตา: มีประโยชน์ในการวินิจฉัยยืนยันการอุดตันของท่อน้ำตา แต่ในเด็กจำเป็นต้องตรึงร่างกายเพื่อควบคุมการเคลื่อนไหว โดยใช้ผ้าขนหนูห่อตัวและตรึงศีรษะ ซึ่งเป็นการตรวจที่รุกล้ำ ⁴⁾ ในกรณีการอุดตันของท่อน้ำตาแต่กำเนิด จะพบการไหลย้อนกลับที่มีหนองเมื่อล้างท่อน้ำตา

การตรวจ CT: ทำเมื่อสงสัยว่ามีการอุดตันจากกระดูก

วิธีการตรวจ	ลักษณะเฉพาะ
การทดสอบการคงอยู่ของสี (FDDT)	ความไว 90% ความจำเพาะ 100%
การทดสอบการล้างท่อน้ำตา	ตรวจสอบการอุดตันของท่อน้ำตา ต้องใช้การสอดเครื่องมือเข้าไป ต้องตรึงเด็กไว้
ซีทีสแกน	ประเมินการอุดตันของกระดูก

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้ ⁴⁾

ท่อน้ำตาอุดตันที่ได้มา (หากเกิดหลังอายุ 3-4 เดือน ให้ตรวจสอบประวัติเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสระบาด)
เยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิด
ต้อหินแต่กำเนิด (มีอาการน้ำตาไหล กลัวแสง และกระจกตาขุ่น)
เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบ (ติดเชื้อหรือภูมิแพ้)
ภาวะขนตางอนเข้าตา
ความผิดปกติแต่กำเนิดของจุดน้ำตาและท่อน้ำตา

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง

การนวดถุงน้ำตา (วิธีของ Crigler)

เป็นเทคนิคที่ใช้นิ้วกดบริเวณถุงน้ำตา โดยกดเนื้อหาในถุงน้ำตาลงไปทางปลายท่อน้ำตา-จมูก โดยไม่ให้เนื้อหาออกทางจุดน้ำตา ทำ 1 ชุด 5-10 ครั้ง วันละ 2-4 ชุด การนวดแบบธรรมดา (แค่กดเบาๆ บริเวณถุงน้ำตา) ไม่ช่วยเพิ่มอัตราการหาย ⁴⁾

การนวดถุงน้ำตาได้รับการแนะนำให้ทำอย่างอ่อนแอ โดยมีหลักฐานระดับ C ⁴⁾

ผลการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่สำคัญ:

Kushner RCT (175 ราย): กลุ่ม Crigler 30.5%, กลุ่มนวดธรรมดา 8.6%, กลุ่มไม่นวด 6.9% เฉพาะกลุ่ม Crigler เท่านั้นที่มีอัตราการหายสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ⁴⁾
Shivpuri RCT (66 ราย): กลุ่ม Crigler 91%, กลุ่มนวดธรรมดา 21% ⁴⁾

จากข้อมูลที่มีอยู่ รายงานว่าอัตราความสำเร็จมากกว่า 85% ¹⁾ แม้จะไม่มีรายงานผลเสียที่ชัดเจน แต่มีรายงานกรณีที่การนวดทำให้ถุงน้ำตาระเบิดและเกิดเซลลูไลติส ผู้ปกครองอาจทำได้ยากในบางครั้ง

ยาหยอดตาต้านเชื้อแบคทีเรีย

ในกรณีที่มีขี้ตามาก อาจใช้โทสฟลอกซาซิน 0.3% การหยอดยาต้านเชื้อแบคทีเรียมีหลักฐานระดับ C และแนะนำให้ใช้อย่างอ่อน แต่มีข้อควรระวังที่สำคัญ ⁴⁾

การใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียเฉพาะที่ไม่ได้ช่วยส่งเสริมการหาย
สามารถคาดหวังผลในการลดขี้ตาและสารคัดหลั่งที่มีหนองหรือเมือก
เพื่อหลีกเลี่ยงการเพิ่มขึ้นของเชื้อดื้อยา ควรหลีกเลี่ยงการใช้เป็นเวลานาน และแนะนำให้ใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้น⁴⁾
หากสั่งจ่ายยาโดยไม่ระมัดระวัง อาจเกิดเชื้อดื้อยาและทำให้เด็กกลายเป็นพาหะได้

การตรวจวัดท่อน้ำตา (lacrimal probing)

แนวทางการตรวจวัดท่อน้ำตาตามอายุเป็นเดือนมีดังนี้

อายุน้อยกว่า 3 เดือน: เนื่องจากประมาณ 60% ของทารกจะหายได้เองภายในอายุ 3 เดือน จึงควรสังเกตอาการแบบประคับประคอง
3–6 เดือน: มีโอกาสหายเองสูง ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการทำโพรบ เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง ควรรอ แต่บางสถานพยาบาลทำในช่วงนี้เพราะยึดตรึงได้ง่าย
6–12 เดือน: โอกาสหายเองค่อยๆ ลดลง การยึดตรึงทำได้ยากขึ้นตามการเจริญเติบโต ดังนั้นหากทำโพรบภายใต้ยาชาเฉพาะที่ ควรทำในช่วงนี้
12 เดือนขึ้นไป: ยังมีโอกาสหายเองแต่ลดลง ต้องพิจารณาถึงความยากในการยึดตรึงและผลต่อพัฒนาการทางจิตใจ อาจต้องใช้ยาสลบ

ในกรณีข้างเดียว มีข้อเสนอแนะระดับหลักฐาน C ให้ทำโพรบภายใต้ยาชาเฉพาะที่เมื่ออายุประมาณ 6–9 เดือน สำหรับกรณีสองข้าง ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะกำหนดคำแนะนำ⁴⁾

ผลการทดลอง PEDIG RCT: ในผู้ป่วยข้างเดียว 163 ราย กลุ่มทำโพรบทันทีหาย 92% (69 จาก 75 ข้าง) เทียบกับกลุ่มรอทำโพรบ 82% (58 จาก 71 ข้าง) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ อัตราการหายเองระหว่างรอคือ 66% (44 จาก 67 ข้าง)⁴⁾

อัตราความสำเร็จของการตรวจวัดอายุตามอายุ (การวิเคราะห์อภิมาน 17 การศึกษา 7110 ตา): ³⁾

อายุ	อัตราความสำเร็จ
0–6 เดือน	90.67%
6–12 เดือน	85.18%
12–24 เดือน	82.34%
24–48 เดือน	85.33%
มากกว่า 48 เดือน	63.47%

เทคนิคการทำโพรบ : ทำภายใต้ยาชาหยอดตา (ลิโดเคน) พันตัวเด็กด้วยผ้าขนาดใหญ่ พยาบาลที่มีกำลังมากนั่งคร่อมและตรึงไหล่ คาง และศีรษะ (อย่ากดศีรษะแรงเกินไป) การสอดโพรบผ่านทางรูเปิดน้ำตาบน (superior punctum) มีข้อดีกว่า คือไม่มีสิ่งกีดขวาง (ampulla หรือการหักงอเฉียบพลัน) หน้าถุงน้ำตา ทำให้เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของท่อน้ำตาน้อยกว่า ภายในท่อน้ำตาจมูกสามารถสอดโพรบผ่านไปจนถึงส่วนปลายที่อุดตันได้โดยไม่มีแรงต้าน แรงต้านเมื่อทะลุส่วนที่อุดตันมีตั้งแต่แบบเยื่อบางไปจนถึงค่อนข้างแข็ง หลังทำหัตถการ ให้ยาหยอดตาและยารับประทานชนิดปฏิชีวนะ เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่ปนเปื้อน และพบภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือการติดเชื้อทั่วร่างกายได้น้อยมาก จึงต้องเฝ้าระวังไข้ในวันที่ทำหัตถการ

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำโพรบ : พบเลือดไหลย้อนออกจากรูเปิดน้ำตาในระหว่างทำโพรบประมาณ 20% ⁴⁾ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย ได้แก่ ภาวะแบคทีเรียในเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ข้อสะโพกอักเสบ และเยื่อบุหัวใจอักเสบ ¹⁾

การทำโพรบโดยใช้กล้องส่องท่อน้ำตา

การส่องกล้องท่อน้ำตาเป็นเทคนิคที่สามารถเปิดบริเวณที่อุดตันได้ภายใต้การมองเห็นขณะสังเกตภายในท่อน้ำตา มีหลักฐานระดับ C แนะนำให้ทำอย่างอ่อน⁴⁾

หัวมือจับแบบโค้ง: อัตราความสำเร็จ 92.3–100% จาก 8 เรื่อง (ผลลัพธ์ที่สม่ำเสมอเกือบทั้งหมด)
หัวมือจับแบบตรง: อัตราความสำเร็จ 53.8–94.4% จาก 3 เรื่อง (มีความแปรปรวน การวินิจฉัยการอุดตันของกระดูกพบมากถึง 11%)
ไม่มีการรายงานภาวะแทรกซ้อนใน 11 เรื่อง 337 ข้าง
การผ่าตัดส่องกล้องท่อน้ำตาถูกบรรจุในประกันสุขภาพในปี 2012 กำลังแพร่หลายในญี่ปุ่นเป็นหลัก
มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีที่การตรวจ probing แบบ blind ไม่สำเร็จ

การจัดการกรณีที่การ probing ไม่สำเร็จ

ไม่แนะนำให้ทำ blind probing ซ้ำ มีข้อเสนอแนะอย่างอ่อน (ระดับหลักฐาน C) ว่าไม่ควรทำ⁴⁾

อัตราการหายของ blind probing ซ้ำมีความแปรปรวนสูง: การศึกษาไปข้างหน้า 53% และ 25%, การศึกษาย้อนหลัง 61–85.7% ในการศึกษาไปข้างหน้าของ Honavar อัตราลดลงจาก 73.3% ในครั้งแรกเป็น 25.0% ในครั้งที่สอง⁴⁾

การใส่ท่อน้ำตากับการทำ blind probing ซ้ำ: กลุ่มใส่ท่อน้ำตา 92% เทียบกับกลุ่ม probing ซ้ำ 67% (การศึกษาย้อนหลัง, มีนัยสำคัญทางสถิติ) อัตราการหายของการใส่ท่อน้ำตา (stent) อยู่ที่ 75–100% จาก 7 บทความ⁴⁾

การใส่ท่อน้ำตา (การใส่ขดลวด) : ส่วนใหญ่ใช้ในกรณีที่การตรวจวัดล้มเหลว อัตราความสำเร็จในการใส่ครั้งแรกอยู่ที่ 90–96% และหลังการตรวจวัดล้มเหลวประมาณ 84% ¹⁾ ในญี่ปุ่นนิยมใช้ท่อรูปนันชัก ซึ่งมีรูปร่างแตกต่างจากท่อ Crawford ที่ใช้ในต่างประเทศ ภาวะแทรกซ้อนจากท่อ (ที่พบบ่อยที่สุดคือการหลุดหรือการดึงออกเอง) รายงานอยู่ที่ 0–31% ⁴⁾

การขยายด้วยบอลลูน : มีรายงานอัตราความสำเร็จ 53–95% แต่ยังไม่แสดงความเหนือกว่าการตรวจวัดอย่างชัดเจน

การผ่าตัดเชื่อมต่อถุงน้ำตากับโพรงจมูก (DCR)

DCR เป็นการผ่าตัดรักษาท่อน้ำตาอุดตันแบบรากถอนโคน หากการรักษาข้างต้นไม่ได้ผลหรือมีการอุดตันของกระดูก จะเป็นข้อบ่งชี้ เนื่องจากต้องผ่ากระดูกเยื่อหุ้มกระดูก จึงแนะนำให้ทำหลังอายุประมาณ 15 ปีเมื่อใบหน้าเจริญเติบโตเต็มที่ แต่ในกรณีรุนแรงอาจต้องผ่าตัดเร็ว

อัตราความสำเร็จของวิธีผ่าตัดภายนอกคือ 96% ส่วน DCR ผ่านกล้องส่องจมูกคือ 82–94% ¹⁾ วิธีผ่าตัดผ่านจมูกมีข้อดีคือไม่ทิ้งรอยแผลเป็นบนใบหน้าและตัดกระดูกน้อยกว่า แต่ต้องใช้เทคนิคที่ชำนาญ หลังผ่าตัดจะใส่ขดลวดทิ้งไว้ 8–12 สัปดาห์

การรักษาแบบประคับประคอง

การนวดถุงน้ำตา (วิธีของ Crigler) : 1 ชุด 5–10 ครั้ง วันละ 2–4 ชุด ⁴⁾

ยาหยอดตาต้านจุลชีพ : ใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้น ระวังความเสี่ยงเชื้อดื้อยา ⁴⁾

ข้อบ่งชี้ : เป็นทางเลือกแรกจนถึงอายุ 6 เดือน

การตรวจวัดความชัดแจ้งของท่อน้ำตา

ระยะเวลา: สำหรับข้างเดียว แนะนำเมื่ออายุประมาณ 6–9 เดือน ⁴⁾

เทคนิค: เจาะเยื่อด้วยหัววัดผ่านทาง canaliculus น้ำตาส่วนบน

อัตราความสำเร็จ: 63–91% ขึ้นอยู่กับอายุ ³⁾

การส่องกล้อง ท่อ และ DCR

การส่องกล้องทางเดินน้ำตา: แบบโค้งงอ 92.3–100% ⁴⁾ พิจารณาในกรณีที่ไม่สำเร็จ

ท่อน้ำตา : การใส่ท่อ 75–100% ⁴⁾

DCR : การผ่าตัดรักษาแบบรากถอนโคน วิธีภายนอกจมูก 96% ¹⁾

โดยหลักการแล้ว ไม่ควรทำการ probing ในเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน เนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
หากการ probing แบบ blind ครั้งแรกไม่สำเร็จ แนวทางปฏิบัติไม่แนะนำให้ทำ blind probing ซ้ำ แนะนำให้ใช้การส่องกล้องตรวจท่อน้ำตาหรือการใส่ท่อน้ำตา ⁴⁾
การใช้ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดตาเป็นเวลานานโดยไม่จำเป็นมีความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อดื้อยา ควรใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้น ⁴⁾
เชื้อก่อโรคถุงน้ำตาอักเสบในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่คือ Staphylococcus aureus และ Haemophilus influenzae จึงจำเป็นต้องรักษาอย่างรวดเร็ว

Q ควรทำการ probing เมื่อใดจึงจะเหมาะสมที่สุด?

ในกรณีที่มีอาการข้างเดียว มีข้อเสนอแนะอย่างอ่อนให้ทำการ probing ภายใต้ยาชาเฉพาะที่เมื่ออายุประมาณ 6-9 เดือน ⁴⁾ สำหรับกรณีสองข้าง หลักฐานยังมีจำกัด การศึกษา PEDIG RCT ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ทำ probing ทันทีกับกลุ่มที่รอ การพิจารณาให้การรักษาแบบประคับประคองจนถึงอายุ 12 เดือนก็เป็นทางเลือกหนึ่ง เนื่องจากมีโอกาสหายได้เอง

Q หากการ probing ล้มเหลว ควรทำอย่างไร?

ไม่แนะนำให้ทำการ probing แบบไม่เห็นภาพซ้ำอีก การ probing โดยใช้ lacrimal endoscope (อัตราความสำเร็จ 92.3-100% สำหรับแบบโค้ง) หรือการใส่ท่อน้ำตา (75-100%) เป็นทางเลือกที่แนะนำ ⁴⁾ หากวิธีเหล่านี้ไม่ได้ผล การผ่าตัด dacryocystorhinostomy (DCR) จะถูกพิจารณาเป็นการรักษาแบบรากถอนโคน

Q วิธีการนวดถุงน้ำตาที่ถูกต้องคืออะไร?

แนะนำวิธี Crigler ใช้นิ้วที่สะอาดวางบนตำแหน่งถุงน้ำตา (ด้านในของหัวตา, โคนจมูก) แล้วกดไปในทิศทางของปลายท่อน้ำตา (ด้านล่าง) เพื่อไม่ให้เนื้อหาในถุงน้ำตาไหลย้อนกลับไปทางลูกตา ทำ 5-10 ครั้งต่อชุด วันละ 2-4 ชุด ⁴⁾ การนวดแบบง่ายๆ โดยการกดเบาๆ ที่ถุงน้ำตาเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผลดี หากผิวหนังแดงหรือเจ็บปวด ให้หยุดและปรึกษาแพทย์

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การพัฒนาของท่อน้ำตาเริ่มขึ้นในสัปดาห์ที่ 3-5 ของการตั้งครรภ์ ร่องน้ำตาถูกสร้างจาก ectoderm ผิวเผิน และการสร้างโพรงจะดำเนินไปเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 3 เดือน ¹⁾ ส่วนปลายสุดของท่อน้ำตา (ลิ้น Hasner) จะเปิดเป็นครั้งสุดท้าย และมักจะสมบูรณ์เมื่ออายุครรภ์ 8 เดือน

ในสัปดาห์ที่ 13 ของการตั้งครรภ์ จะสังเกตเห็นเยื่อที่เชื่อมระหว่างเยื่อบุท่อน้ำตากับเยื่อบุจมูก ตั้งแต่ประมาณสัปดาห์ที่ 32 เยื่อนี้จะหายไป และท่อน้ำตาจะเปิดเข้าสู่โพรงจมูก แต่ในสัปดาห์ที่ 38 ก่อนคลอด ยังคงมีเยื่อนี้เหลืออยู่ประมาณ 20% ภาวะที่เยื่อนี้ยังคงอยู่คือภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด ซึ่งมักจะหายไปเองหลังคลอด ดังนั้นท่อน้ำตาของทารกแรกเกิดจึงถือว่าอยู่ในระหว่างการพัฒนา

กายวิภาคของท่อน้ำตามีดังนี้

จุดน้ำตา: เป็นทางเข้าของน้ำตาที่อยู่บริเวณขอบด้านในของเปลือกตาบนและล่าง
ท่อน้ำตาเล็ก: เป็นท่อที่ต่อจากจุดน้ำตา ประกอบด้วยส่วนแนวตั้งและส่วนแนวนอน
ท่อน้ำตารวม: เป็นจุดที่ท่อน้ำตาเล็กบนและล่างมาบรรจบกัน
ถุงน้ำตา: ถุงเก็บน้ำตาที่อยู่ในแอ่งถุงน้ำตาของกระดูกน้ำตา
ท่อน้ำตาจมูกส่วนกระดูก: ท่อกระดูกที่เชื่อมจากถุงน้ำตาไปยังช่องจมูกส่วนล่าง
ท่อน้ำตาจมูกส่วนเยื่อ: เนื้อเยื่ออ่อนที่วิ่งภายในท่อกระดูก เปิดเข้าสู่ช่องจมูกส่วนล่าง

ตำแหน่งและชนิดของการอุดตัน:

เยื่อของลิ้นหัสเนอร์คงค้าง: พบบ่อยที่สุด เป็นการอุดตันของเยื่อซึ่งสามารถหายได้เอง
การอุดตันบริเวณลิ้นของโรเซนมุลเลอร์: พบได้น้อย ทำให้มีน้ำตาไหลเป็นน้ำใส ¹⁾
การอุดตันชนิดกระดูก: ร่วมกับการตีบของท่อน้ำตา-จมูก การตรวจด้วยโพรบไม่ช่วยให้ดีขึ้น จำเป็นต้องผ่าตัด DCR

7. โรคแทรกซ้อนและโรคที่เกี่ยวข้อง

ถุงน้ำตาอักเสบในทารกแรกเกิด

เป็นภาวะที่พบได้ค่อนข้างน้อยซึ่งเกิดจากท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดร่วมกับถุงน้ำตาอักเสบเฉียบพลัน การรักษาใช้ยาหยอดตาหรือยารับประทานชนิดปฏิชีวนะ ในรายที่รุนแรงอาจให้ทางหลอดเลือดดำเพื่อลดการอักเสบ หลังลดการอักเสบแล้ว ควรทำการ probing โดยเร็วเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการแตกของผิวหนังหรือเซลลูไลติสหากเกิดการกลับเป็นซ้ำ เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยคือ Staphylococcus aureus และ Haemophilus influenzae

ถุงน้ำตาคั่งแต่กำเนิด (CDC: Congenital Dacryocele)

เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่พบได้ค่อนข้างน้อย โดยมีลักษณะเป็นก้อนนูนสีน้ำเงินเข้มบริเวณด้านในและใต้หัวตา มักพบร่วมกับถุงน้ำตาอักเสบหรือเซลลูไลติส ในรายที่มีถุงน้ำในโพรงจมูกขนาดใหญ่หรือเป็นทั้งสองข้าง อาจทำให้เกิดหายใจลำบาก

สำหรับถุงน้ำตาคั่งแต่กำเนิด มีรายงานข้อมูลทางระบาดวิทยา ประวัติธรรมชาติ และผลการรักษาดังนี้⁴⁾

ระบาดวิทยา: ความชุกหลังคลอด 0.005–0.1%
อัตราการหายเอง: 84% ในกรณีที่ไม่ติดเชื้อหลังคลอด (38 จาก 45 ราย), 68.2% ในกรณีที่มีการติดเชื้อร่วม (15 จาก 22 ราย)
อัตราการติดเชื้อร่วม: ถุงน้ำตาอักเสบ 15.2–75%, เซลลูไลติส 10–31% ควรระวังเป็นพิเศษในช่วงอายุประมาณ 1 เดือนหลังคลอด
ถุงน้ำในช่องจมูกส่วนล่าง: พบเฉลี่ย 51.6%, หายใจลำบาก 17–22% (71% ในกรณีที่เป็นทั้งสองข้าง)
การรักษา: อัตราความสำเร็จของการสอบสวน 53–100% (ความสม่ำเสมอต่ำ) การผ่าตัดเปิดทางจมูกประสบความสำเร็จ 100% (12 จาก 12 ข้าง)
ระยะเวลาในการแทรกแซง: ในกรณีที่ไม่ติดเชื้อ การรักษาแบบประคับประคองเป็นทางเลือก ควรผ่าตัดรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อมีการติดเชื้อ หายใจล้มเหลว หรือดูดนมไม่ได้

ความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ

ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะตัดสินว่าภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจหรือไม่ แต่แนะนำให้ทำการตรวจวัดการมองเห็นทั่วไปเท่าที่เป็นไปได้⁴⁾ รายงานจากญี่ปุ่นพบว่าในผู้ป่วยท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดข้างเดียว 94 ราย มีความผิดปกติของค่าสายตาที่เข้าข่ายเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจถึง 13% และมีรายงานบางฉบับระบุว่าพบภาวะตาขี้เกียจประมาณ 5%¹⁾

8. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การวิเคราะห์อภิมานของอัตราความสำเร็จในการตรวจวัดตามกลุ่มอายุ

Sultanbayeva และคณะ (2025) ได้ทำการวิเคราะห์อภิมานจาก 17 การศึกษา จำนวน 7110 ตา เพื่อศึกษาอัตราความสำเร็จของการตรวจล้างท่อน้ำตาตามช่วงอายุ³⁾ ในกลุ่มอายุ 0–6 เดือน อัตราความสำเร็จโดยรวมอยู่ที่ 90.67% (ภายใต้การดมยาสลบ 95.42% และภายใต้ยาชาเฉพาะที่ 88.82%) ในกลุ่มอายุ 6–12 เดือนอยู่ที่ 85.18% ในกลุ่มอายุ 12–24 เดือนอยู่ที่ 82.34% และในกลุ่มอายุมากกว่า 48 เดือนลดลงเหลือ 63.47% ความแน่นอนของหลักฐานในทุกกลุ่มย่อยถูกประเมินว่าอยู่ในระดับต่ำ

ความคุ้มค่าของการตรวจวัดในระยะเริ่มต้น

การวิเคราะห์อภิมานของ Farat และคณะ (2021) จาก RCT 4 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 423 คน) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการหายของภาวะท่อน้ำตาอุดตันระหว่างการตรวจวัดท่อน้ำตาตั้งแต่แรกเริ่มและการตรวจวัดในภายหลัง (RR 1.00; p=0.99)²⁾ ในขณะที่การศึกษา PEDIG แสดงให้เห็นว่าการตรวจวัดตั้งแต่แรกเริ่มมีความคุ้มค่าทางต้นทุนมากกว่า (562 ดอลลาร์ เทียบกับ 701 ดอลลาร์)

การแพร่หลายของการตรวจโพรงน้ำตาด้วยกล้องส่องช่วย

เมื่อเทียบกับการตรวจโพรงน้ำตาแบบไม่เห็นภาพแบบเดิม กำลังมีการพิจารณาใช้กล้องส่องช่วยในการตรวจ¹⁾ การใช้กล้องส่องโพรงน้ำตาทำให้สามารถมองเห็นตำแหน่งที่อุดตันได้โดยตรง คาดว่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บจากหัตถการและเพิ่มอัตราความสำเร็จ ปัจจุบันสถานพยาบาลที่สามารถใช้กับเด็กได้มีจำกัดมาก การแพร่หลายในอนาคตจึงเป็นประเด็นที่ต้องแก้ไข⁴⁾

การใช้ไมโตมัยซินซีเสริมในการผ่าตัด DCR

เพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จของการผ่าตัด DCR ผ่านกล้องส่อง กำลังมีการศึกษาการใช้ไมโตมัยซินซีทาบริเวณรอยต่อ¹⁾ คาดว่าจะมีผลป้องกันการเกิดเนื้อเยื่อแผลเป็นและการอุดตันจากพังผืด แต่จำเป็นต้องมีการเก็บข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับความปลอดภัยในระยะยาว

9. เอกสารอ้างอิง

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716. doi:10.3390/jcm14113716. PMID:40507477; PMCID:PMC12155872.
Farat JG, Schellini SA, Dib RE, Santos FGD, Meneghim RLFS, Jorge EC. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2021;84(1):91-98. doi:10.5935/0004-2749.20210005. PMID:33470349; PMCID:PMC12289159.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, Issergepova B, Kuanyshbekov Y, Taushanova M, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2025;61(8). doi:10.3390/medicina61081432. PMID:40870477; PMCID:PMC12388011.
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日眼会誌. 2022;126(11):991-1021.