ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด (CNLDO) คือการอุดตันแต่กำเนิดของระบบขับถ่ายน้ำตา เกิดขึ้นในทารกแรกเกิด 6-20%
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเยื่อกั้นที่ลิ้น Hasner บริเวณปลายล่างของท่อน้ำตา
ประมาณ 80% เป็นข้างเดียว ไม่มีความแตกต่างทางเพศ
ประมาณ 90% หายได้เองเมื่ออายุ 12 เดือน
การรักษาแบบประคับประคองรวมถึงการนวดถุงน้ำตา (วิธี Crigler) ครั้งละ 5-10 ครั้ง วันละ 2-4 ชุด ⁴⁾
ในกรณีข้างเดียว แนะนำให้ทำการ probing ภายใต้ยาชาเฉพาะที่เมื่ออายุประมาณ 6-9 เดือน ⁴⁾
ไม่แนะนำให้ทำ probing ซ้ำแบบไม่เห็นภาพในกรณีที่ probing ครั้งแรกไม่สำเร็จ ⁴⁾
อัตราความสำเร็จของการ probing โดยใช้กล้องส่องท่อน้ำตาอยู่ที่ 92.3-100% ด้วยหัวมือจับโค้ง ⁴⁾

1. ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดคืออะไร

ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิด (congenital nasolacrimal duct obstruction; CNLDO) คือการที่ปลายท่อน้ำตาส่วนหางไม่เปิดสู่ช่องจมูกส่วนล่างแต่กำเนิด เกิดขึ้นในทารกแรกเกิด 6-20% และเป็นโรคของระบบน้ำตาที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ¹⁾

ในสัปดาห์ที่ 13 ของการตั้งครรภ์ ที่ปลายล่างของท่อน้ำตาจมูก จะสังเกตเห็นเยื่อที่เชื่อมระหว่างเยื่อบุท่อน้ำตาจมูกและเยื่อบุจมูก เยื่อนี้มักจะหายไปตั้งแต่ประมาณสัปดาห์ที่ 32 ของการตั้งครรภ์ และท่อน้ำตาจมูกจะเปิดเข้าสู่โพรงจมูก แต่ยังคงเหลืออยู่ประมาณ 20% ในสัปดาห์ที่ 38 ก่อนคลอด ภาวะที่เยื่อนี้ยังคงอยู่เรียกว่า ภาวะท่อน้ำตาจมูกตันแต่กำเนิด เยื่อนี้มักจะหายไปเองหลังคลอด และท่อน้ำตาจมูกมักจะเปิดตามธรรมชาติ เชื่อกันว่าท่อน้ำตาของทารกแรกเกิดยังอยู่ในระหว่างการพัฒนา

ประมาณ 80% เป็นข้างเดียว ไม่มีความแตกต่างทางเพศหรือปัจจัยทางพันธุกรรมที่ชัดเจน ¹⁾

อัตราการหายเองสูง: ประมาณ 60% หายเองเมื่ออายุ 3 เดือน และประมาณ 90% เมื่ออายุ 12 เดือน การศึกษาไปข้างหน้ารายงานอัตราการหายเองสูงถึง 96% เมื่ออายุ 12 เดือน ⁴⁾ อัตราการหายเองภายในปีแรกของชีวิตประมาณ 89–96% ¹⁾

Q ภาวะท่อน้ำตาจมูกตันแต่กำเนิดสามารถหายเองได้หรือไม่?

ประมาณ 90% หายเองเมื่ออายุ 12 เดือน การนวดถุงน้ำตา (วิธี Crigler) อย่างเหมาะสมอาจช่วยส่งเสริมการหาย ⁴⁾ หากอาการยังคงอยู่หลังจากอายุ 1 ปี จะพิจารณาการแทรกแซง เช่น การใช้หัววัด

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก (อาการที่ผู้ปกครองสังเกตเห็น)

อาการหลักคือ น้ำตาไหลและขี้ตา ซึ่งปรากฏตั้งแต่ช่วงต้นหลังคลอด

น้ำตาไหล: เกิดขึ้นต่อเนื่องตั้งแต่แรกเกิด น้ำตาไหลลงแก้ม
ขี้ตา: สารคัดหลั่งที่มีลักษณะเป็นเมือกถึงเมือกหนองติดอยู่รอบดวงตา โดยทั่วไป ขี้ตาจะลดลงเมื่อใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะ แต่จะกลับมาเป็นอีกเมื่อหยุดใช้
ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ: 95% ของกรณีมีอาการภายในเดือนแรกของชีวิต ¹⁾
ปัจจัยกระตุ้น: อาการแย่ลงเมื่อมีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนร่วมด้วย
ลักษณะของสารคัดหลั่ง: ในกรณีที่ลิ้นหัวใจ Hasner อุดตัน สารคัดหลั่งจะเป็นเมือกหนอง ส่วนในกรณีที่อุดตันใกล้ลิ้นหัวใจ Rosenmüller สารคัดหลั่งจะเป็นน้ำใส ¹⁾

ผลการตรวจทางคลินิก

ระดับน้ำตาเพิ่มขึ้น: สังเกตเห็นการสะสมของน้ำตาในบริเวณหัวตาด้านใน
การกดถุงน้ำตา: ภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดมักมีถุงน้ำตาอักเสบร่วมด้วย เมื่อกดถุงน้ำตาจะพบว่ามีน้ำหนองหรือเมือกไหลย้อนกลับ
ผิวหนังรอบตาหยาบกร้าน: มีสะเก็ดที่ขนตาจากการมีน้ำตาไหลเรื้อรัง ¹⁾
เปลือกตาอักเสบ: บางกรณีพบร่วมกับเปลือกตาอักเสบ ⁴⁾
ตาแดง: โดยปกติไม่พบ ตาขาวเป็นสีขาว

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ตาขี้เกียจ: พบประมาณ 5% ของผู้ป่วย ¹⁾
สายตาผิดปกติ: สายตายาวที่มีนัยสำคัญทางคลินิกเกิดขึ้น 2-8% ¹⁾
ร่วมกับหนังตาหงิก: การร่วมกันของหนังตาหงิกและท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดพบบ่อย หากมีอาการขี้ตามากหรือน้ำตาไหลต่อเนื่องเพียงข้างเดียว ให้สงสัยโรคของท่อน้ำตา
ถุงน้ำตาอักเสบเฉียบพลันและเยื่อบุตาอักเสบก่อนผนังกั้น: ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยแต่รุนแรง
การแยกจากท่อน้ำตาอุดตันที่เกิดภายหลัง: หากเริ่มมีอาการหลังอายุ 3-4 เดือน ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของท่อน้ำตาอุดตันที่เกิดภายหลัง และสอบถามประวัติเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อไวรัส เป็นต้น ⁴⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ CNLDO คือการอุดตันแบบเยื่อบางเนื่องจากการถดถอยของลิ้น Hasner ที่ล่าช้า สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ การอุดตันของกระดูก (การตีบของท่อน้ำตาทั้งหมดหรือการแคบของท่อกระดูก) และการสร้างท่อน้ำตาส่วนต้นไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด (การเจริญไม่เต็มที่ของจุดน้ำตาและท่อน้ำตาส่วนต้น)

ปัจจัยเสี่ยงของ CNLDO มีดังนี้:

กลุ่มอาการดาวน์: มากถึง 30% มี CNLDO ¹⁾
ภาวะกะโหลกศีรษะเชื่อมติดแต่กำเนิด
กลุ่มอาการโกลเด้นฮาร์
ปากแหว่งเพดานโหว่
กลุ่มอาการชาร์จ และ ภาวะผิวหนังชั้นนอกเจริญผิดปกติ¹⁾
ทารกคลอดก่อนกำหนด¹⁾

องค์ประกอบของ CNLDO ชนิดรุนแรง ได้แก่ การอุดตันสมบูรณ์ 35%, การไม่มีจุดน้ำตาแต่กำเนิด 15%, รูเปิดผิดปกติแต่กำเนิด 10% และความบกพร่องของกะโหลกศีรษะและใบหน้า 5%.¹⁾

หากมีขี้ตามาก ให้เช็ดออกเบาๆ ด้วยผ้าก๊อซสะอาดชุบน้ำหมาดๆ
รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการนวดถุงน้ำตาจากแพทย์ผู้รักษา และปฏิบัติตามเทคนิคที่ถูกต้องอย่างต่อเนื่อง (สิ่งสำคัญคือต้องดันเนื้อหาในถุงน้ำตาไปทางปลายล่างของท่อน้ำตาจมูก)
หากมีรอยแดงหรือบวมรอบดวงตา อาจเป็นถุงน้ำตาอักเสบ ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที

Q กลุ่มอาการดาวน์สัมพันธ์กับการอุดตันของท่อน้ำตาจมูกหรือไม่?

ในกลุ่มอาการดาวน์ พบ CNLDO ได้ถึง 30% ซึ่งสูงกว่าทารกแรกเกิดปกติ (6-20%).¹⁾ เชื่อว่าความผิดปกติของโครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าที่ร่วมด้วยมีส่วนเกี่ยวข้อง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย CNLDO ทำได้โดยการซักประวัติ การตรวจดู การคลำ การทดสอบสารสีตกค้าง และการทดสอบการให้น้ำผ่านท่อน้ำตา

การทดสอบสารสีตกค้าง (FDDT): ทำให้กระดาษทดสอบตาฟลูออเรสซีนเปียกด้วยน้ำเกลือ แล้ววางบนเยื่อบุตาของเปลือกตาล่าง หลีกเลี่ยงการขยี้ตา และรอประมาณ 15 นาที ในห้องมืด ฉายแสงสีฟ้าเพื่อสังเกตพื้นผิวตา หากมีสารสีตกค้าง ถือว่ามีความผิดปกติในการระบายน้ำตา หากสารสีเรืองแสงไปถึงน้ำมูก แสดงว่าท่อน้ำตายังเปิดอยู่ จึงสามารถตัดการอุดตันของท่อน้ำตาจมูกแต่กำเนิดได้⁴⁾ ความไว 90% ความจำเพาะ 100%.¹⁾

การทดสอบการให้น้ำผ่านท่อน้ำตา: มีประโยชน์ในการยืนยันการวินิจฉัยการอุดตันของท่อน้ำตา แต่ในเด็กจำเป็นต้องตรึงเพื่อควบคุมการเคลื่อนไหว เด็กจะถูกห่อด้วยผ้าขนหนูและตรึงศีรษะเพื่อทำการตรวจที่รุกล้ำนี้⁴⁾ ในกรณีอุดตันของท่อน้ำตาจมูกแต่กำเนิด จะพบการไหลย้อนกลับที่มีหนองในระหว่างการให้น้ำ

การตรวจซีที (CT): ทำเมื่อสงสัยว่ามีการอุดตันของกระดูก

วิธีการตรวจ	ลักษณะเฉพาะ
การทดสอบการค้างของสี (FDDT)	ความไว 90% ความจำเพาะ 100%
การทดสอบการล้างท่อน้ำตา	ยืนยันการอุดตัน หัตถการรุกล้ำ เด็กต้องตรึง
ซีที (CT)	ประเมินการอุดตันของกระดูก

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกจากโรคต่อไปนี้: ⁴⁾

การอุดตันของท่อน้ำตาจมูกที่ได้มา (หากเริ่มหลังอายุ 3-4 เดือน ให้ตรวจประวัติโรคตาแดงจากไวรัสระบาด)
เยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิด
ต้อหินแต่กำเนิด (มีอาการน้ำตาไหล กลัวแสง กระจกตาขุ่น)
กระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบ (ติดเชื้อ ภูมิแพ้)
ภาวะหนังตาหงิก (ขนตาชี้เข้า)
ความผิดปกติแต่กำเนิดของจุดน้ำตาและท่อน้ำตา

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง

การนวดถุงน้ำตา (วิธี Crigler)

เป็นขั้นตอนที่วางนิ้วบนบริเวณถุงน้ำตาและกดไปทางปลายล่างของท่อน้ำตาจมูก โดยป้องกันไม่ให้สิ่งที่อยู่ในถุงน้ำตาออกมาทางจุดน้ำตา ทำ 5-10 ครั้งต่อเซต วันละ 2-4 เซต การนวดแบบธรรมดา (แค่กดเบาๆ ที่ถุงน้ำตา) ไม่ช่วยเพิ่มอัตราการหาย ⁴⁾

ข้อแนะนำของแนวทางปฏิบัติคือ CQ1 «แนะนำอย่างอ่อนให้ทำ» (ระดับหลักฐาน C) ⁴⁾

ผลการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลัก:

การทดลองแบบสุ่มของ Kushner (175 ราย): กลุ่มวิธี Crigler 30.5%, กลุ่มนวดธรรมดา 8.6%, กลุ่มไม่นวด 6.9% มีเพียงกลุ่มวิธี Crigler เท่านั้นที่มีอัตราการหายสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ⁴⁾
การทดลองแบบสุ่มของ Shivpuri (66 ราย): กลุ่มวิธี Crigler 91%, กลุ่มนวดธรรมดา 21% ⁴⁾

ข้อมูลที่มีอยู่รายงานอัตราความสำเร็จมากกว่า 85% ¹⁾ ไม่มีรายงานผลเสียที่ชัดเจน แต่มีรายงานกรณีถุงน้ำตาแตกทำให้เกิดเซลลูไลติสจากการนวด ผู้ดูแลอาจทำได้ยาก

ยาหยอดตาต้านแบคทีเรีย

หากมีขี้ตามาก ให้ใช้ tosufloxacin 0.3% ข้อแนะนำของแนวทางปฏิบัติ CQ2 คือ «แนะนำอย่างอ่อนให้ทำ» (ระดับหลักฐาน C) แต่มีข้อควรระวังที่สำคัญ ⁴⁾

การใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ไม่ได้ช่วยส่งเสริมการหาย
สามารถคาดหวังผลในการลดขี้ตาและสารคัดหลั่งที่มีหนองปนเมือก
เนื่องจากอาจเกิดเชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้น ควรหลีกเลี่ยงการใช้เป็นเวลานาน และให้ใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้น ⁴⁾
หากสั่งจ่ายโดยไม่เลือกปฏิบัติ อาจเกิดเชื้อดื้อยาและเด็กอาจกลายเป็นพาหะ

การตรวจวัดท่อน้ำตา (Lacrimal Probing)

ข้อพิจารณาในการตรวจวัดท่อน้ำตาตามอายุเป็นเดือนมีดังนี้:

น้อยกว่า 3 เดือน: ประมาณ 60% หายได้เองเมื่ออายุ 3 เดือน ดังนั้นควรสังเกตอาการแบบประคับประคอง
3-6 เดือน: โอกาสหายเองสูง มีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากการตรวจวัด ควรรอ แต่บางสถานที่ทำในวัยนี้เพราะตรึงเด็กได้ง่ายกว่า
6-12 เดือน: โอกาสหายเองลดลงเรื่อยๆ การตรึงเด็กทำได้ยากขึ้นตามการเจริญเติบโต ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจวัดภายใต้ยาชาเฉพาะที่ในวัยนี้
12 เดือนขึ้นไป: ยังมีโอกาสหายเองแต่ลดลง เนื่องจากความยากในการตรึงและผลกระทบต่อพัฒนาการทางจิต อาจต้องใช้ยาสลบ

ในแนวทางปฏิบัติ CQ3 สำหรับกรณีข้างเดียว แนะนำอย่างอ่อนให้ “ตรวจวัดท่อน้ำตาภายใต้ยาชาเฉพาะที่เมื่ออายุประมาณ 6-9 เดือน” (ระดับหลักฐาน C) สำหรับกรณีสองข้าง ไม่สามารถสรุปได้ ⁴⁾

ผลการทดลองแบบสุ่ม PEDIG: ใน 163 รายข้างเดียว อัตราความสำเร็จของการตรวจวัดทันที 92% (69 จาก 75 ข้าง) เทียบกับการตรวจวัดแบบรอ 82% (58 จาก 71 ข้าง) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ อัตราการหายเองระหว่างรอคือ 66% (44 จาก 67 ข้าง) ⁴⁾

อัตราความสำเร็จของการตรวจวัดท่อน้ำตาตามอายุ (การวิเคราะห์อภิมาน 17 การศึกษา 7110 ตา): ³⁾

อายุ	อัตราความสำเร็จ
0-6 เดือน	90.67%
6–12 เดือน	85.18%
12–24 เดือน	82.34%
24–48 เดือน	85.33%
>48 เดือน	63.47%

เทคนิคการสวน: ทำภายใต้ยาชาหยอดตา (ลิโดเคน) เด็กถูกห่อด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่ และพยาบาลที่แข็งแรงนั่งคร่อมเพื่อยึดไหล่ คาง และศีรษะ (อย่ากดศีรษะแรงเกินไป) การใส่หัวตรวจจากท่อน้ำตาส่วนบนมีข้อดีกว่า เพราะไม่มีแรงต้านก่อนถึงถุงน้ำตา (เช่น แอมพูลลาหรือส่วนโค้งหักศอก) ทำให้เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของท่อน้ำตาน้อยกว่า ภายในท่อน้ำตาจมูก หัวตรวจสามารถผ่านไปได้ง่ายจนถึงจุดอุดตันปลาย และแรงต้านเมื่อทะลุจุดอุดตันมีตั้งแต่เบาเหมือนเยื่อจนถึงค่อนข้างแข็ง หลังทำหัตถการ ให้ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดตาและรับประทาน เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่ปนเปื้อน พบการติดเชื้อทั่วร่างกายเช่นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้น้อยมาก ดังนั้นควรระวังไข้ในวันที่ทำหัตถการ

ภาวะแทรกซ้อนของการสวน: พบเลือดไหลย้อนจากจุดน้ำตาประมาณ 20% ของกรณีขณะสวน ⁴⁾ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย ได้แก่ แบคทีเรียในเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ข้อสะโพกอักเสบ และเยื่อบุหัวใจอักเสบ ¹⁾

การสวนโดยใช้กล้องส่องท่อน้ำตา

กล้องส่องท่อน้ำตาเป็นเทคนิคที่ช่วยให้เห็นภายในท่อน้ำตาและเปิดจุดอุดตันภายใต้การมองเห็นโดยตรง ในแนวทางปฏิบัติ CQ4 แนะนำให้ทำอย่างอ่อน (ระดับหลักฐาน C) ⁴⁾

หัวมือจับโค้ง: อัตราความสำเร็จใน 8 การศึกษา 92.3–100% (ผลลัพธ์ค่อนข้างสม่ำเสมอ)
หัวมือจับตรง: อัตราความสำเร็จใน 3 การศึกษา 53.8–94.4% (มีความแปรปรวน โดยวินิจฉัยการอุดตันของกระดูกใน 11% ของกรณี)
ใน 11 การศึกษา 337 ข้าง ไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อน
การผ่าตัดส่องกล้องท่อน้ำตาได้รับการบรรจุในประกันสุขภาพเมื่อปี 2012 โดยหลักกำลังแพร่หลายในญี่ปุ่น
มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีที่การตรวจแบบไม่เห็นภาพ (blind probing) ล้มเหลว

การจัดการกรณีการตรวจล้มเหลว

ไม่แนะนำให้ตรวจแบบไม่เห็นภาพซ้ำ (แนวทาง CQ5: “แนะนำอย่างอ่อนให้ไม่ทำ” ระดับหลักฐาน C) ⁴⁾

อัตราการหายของการตรวจแบบไม่เห็นภาพซ้ำมีความแปรปรวน: 53% และ 25% ในการศึกษาไปข้างหน้า, 61–85.7% ในการศึกษาย้อนหลัง ในการศึกษาไปข้างหน้าของ Honavar อัตราลดลงจาก 73.3% (ครั้งแรก) เป็น 25.0% (ครั้งที่สอง) ⁴⁾

การใส่ท่อน้ำตาเทียบกับการตรวจแบบไม่เห็นภาพซ้ำ: กลุ่มใส่ท่อ 92% เทียบกับกลุ่มตรวจซ้ำ 67% (การศึกษาย้อนหลัง, แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ) อัตราการหายของการใส่ท่อ (stent) อยู่ที่ 75–100% ใน 7 การศึกษา ⁴⁾

การใส่ท่อน้ำตา (stent): ส่วนใหญ่ใช้ในกรณีที่การตรวจล้มเหลว อัตราความสำเร็จในการใส่ครั้งแรก 90–96% หลังการตรวจล้มเหลวประมาณ 84% ¹⁾ ในญี่ปุ่น ท่อชนิดนันชากุเป็นหลัก (รูปร่างต่างจากท่อ Crawford ที่ใช้ในต่างประเทศ) ภาวะแทรกซ้อนของท่อ (หลุดหรือดึงออกเองเป็นส่วนใหญ่) รายงาน 0–31% ⁴⁾

การขยายด้วยบอลลูน: อัตราความสำเร็จรายงาน 53–95% แต่ยังไม่แสดงความเหนือกว่าการตรวจอย่างชัดเจน

การผ่าตัดต่อถุงน้ำตากับโพรงจมูก (DCR)

DCR คือการผ่าตัด根治สำหรับการอุดตันของท่อน้ำตาจมูก ใช้เมื่อการรักษาข้างต้นล้มเหลวหรือมีการอุดตันของกระดูก เนื่องจากเกี่ยวข้องกับการบุกรุกเยื่อหุ้มกระดูก ควรทำหลังการเจริญเติบโตของกระดูกใบหน้าสมบูรณ์ประมาณอายุ 15 ปี แต่กรณีรุนแรงอาจต้องผ่าตัดเร็ว

อัตราความสำเร็จของ DCR ทางภายนอก 96%, DCR ส่องกล้อง 82–94% ¹⁾ ทางจมูกไม่ทิ้งแผลเป็นบนใบหน้าและตัดกระดูกน้อยกว่า แต่ต้องใช้ทักษะที่ชำนาญ ใส่ stent ไว้ 8–12 สัปดาห์หลังผ่าตัด

การรักษาแบบประคับประคอง

การนวดถุงน้ำตา (วิธี Crigler): 5–10 ครั้งต่อเซต, 2–4 เซตต่อวัน ⁴⁾

ยาหยอดตาปฏิชีวนะ: ใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้น ระวังความเสี่ยงดื้อยา ⁴⁾

ข้อบ่งชี้: ทางเลือกแรกจนถึงอายุ 6 เดือน

การตรวจวัด (Probing)

ช่วงเวลา: สำหรับการอุดตันข้างเดียว แนะนำให้ทำเมื่ออายุประมาณ 6-9 เดือน ⁴⁾

เทคนิค: ใช้หัววัดเจาะทะลุเยื่อจากท่อน้ำตาส่วนบน

อัตราความสำเร็จ: 63-91% ขึ้นอยู่กับอายุ ³⁾

การส่องกล้อง, การใส่ท่อ, และ DCR

การส่องกล้องท่อน้ำตา: ในกรณีที่มีความโค้ง อัตราความสำเร็จ 92.3-100% ⁴⁾ แนะนำสำหรับกรณีที่ไม่สำเร็จ

การใส่ท่อน้ำตา: การใส่ท่อสำเร็จ 75-100% ⁴⁾

DCR: การผ่าตัด根治 วิธีภายนอกจมูก 96% ¹⁾

ไม่ควรทำการตรวจวัดในเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือนโดยหลักการเนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
หากการตรวจวัดแบบไม่เห็นครั้งแรกไม่สำเร็จ ไม่แนะนำให้ทำซ้ำตามแนวทาง แนะนำให้ใช้การส่องกล้องท่อน้ำตาหรือการใส่ท่อน้ำตา ⁴⁾
การใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะเป็นเวลานานโดยไม่จำเป็นมีความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อดื้อยา ควรใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้น ⁴⁾
เนื่องจากแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดถุงน้ำตาอักเสบในทารกแรกเกิดมักเป็น Staphylococcus aureus และ Haemophilus influenzae จึงจำเป็นต้องรักษาอย่างรวดเร็ว

Q เวลาใดที่เหมาะสมที่สุดในการตรวจวัด?

แนวทางระบุว่าสำหรับการอุดตันข้างเดียว การตรวจวัดภายใต้ยาชาเฉพาะที่เมื่ออายุประมาณ 6-9 เดือนได้รับการแนะนำอย่างอ่อน ⁴⁾ สำหรับการอุดตันทั้งสองข้าง ไม่สามารถสรุปได้ ในการทดลอง PEDIG RCT ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ตรวจวัดทันทีและกลุ่มที่รอตรวจวัด เมื่อพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการหายเอง นโยบายที่ให้ความสำคัญกับการรักษาแบบประคับประคองจนถึงอายุ 12 เดือนก็เป็นทางเลือกหนึ่ง

Q จะทำอย่างไรหากการตรวจด้วยหัววัดล้มเหลว?

ไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำแบบไม่เห็นภาพ (แนวทาง CQ5) แนะนำให้ตรวจด้วยหัววัดผ่านกล้องส่องทางน้ำตา (อัตราความสำเร็จ 92.3-100% ด้วยหัววัดแบบโค้ง) หรือการใส่ท่อน้ำตา (75-100%) ⁴⁾ หากวิธีเหล่านี้ไม่ได้ผล ให้พิจารณาการผ่าตัดเชื่อมต่อถุงน้ำตากับโพรงจมูก (DCR) เป็นการรักษาที่ถอนรากถอนโคน

Q วิธีการนวดถุงน้ำตาที่ถูกต้องคืออะไร?

แนะนำวิธีของคริกเลอร์ วางนิ้วที่สะอาดบนตำแหน่งถุงน้ำตา (มุมตาด้านใน, โคนจมูก) แล้วกดไปทางปลายล่างของท่อน้ำตาจมูก (ไปทางเท้า) เพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อหาในถุงน้ำตาไหลย้อนกลับเข้าตา ทำ 5-10 ครั้งต่อชุด วันละ 2-4 ชุด ⁴⁾ การนวดแบบง่ายๆ โดยกดเบาๆ ที่ถุงน้ำตาเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผล หากผิวหนังแดงหรือเจ็บปวด ให้หยุดและปรึกษาแพทย์

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การพัฒนาของท่อน้ำตาเริ่มต้นในสัปดาห์ที่ 3-5 ของการตั้งครรภ์ ร่องน้ำตาก่อตัวจากเอ็กโทเดิร์มผิวหนัง และการเกิดช่องดำเนินไปประมาณเดือนที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ¹⁾ ส่วนปลายสุดของท่อน้ำตาจมูก (ลิ้นฮาสเนอร์) เปิดเป็นส่วนสุดท้าย และมักจะสมบูรณ์ภายในเดือนที่ 8 ของการตั้งครรภ์

ในสัปดาห์ที่ 13 ของการตั้งครรภ์ จะสังเกตเห็นเยื่อที่เชื่อมกันระหว่างเยื่อบุท่อน้ำตาจมูกและเยื่อบุจมูก ประมาณสัปดาห์ที่ 32 เยื่อนี้จะหายไป และท่อน้ำตาจมูกจะเปิดเข้าสู่โพรงจมูก แต่ยังคงเหลืออยู่ประมาณ 20% จนถึงสัปดาห์ที่ 38 ก่อนคลอด ภาวะที่เยื่อนี้ยังคงอยู่คือภาวะท่อน้ำตาจมูกตันแต่กำเนิด และมักจะหายไปเองหลังคลอด ดังนั้นท่อน้ำตาของทารกแรกเกิดจึงถือว่าอยู่ในระหว่างการพัฒนา

กายวิภาคของท่อน้ำตามีดังนี้:

จุดน้ำตา: ทางเข้าน้ำตาที่ขอบด้านในของเปลือกตาบนและล่าง
ท่อน้ำตาเล็ก: ท่อที่ต่อจากจุดน้ำตา ประกอบด้วยส่วนตั้งและส่วนนอน
ท่อน้ำตาเล็กร่วม: จุดที่ท่อน้ำตาเล็กบนและล่างมาบรรจบกัน
ถุงน้ำตา: ถุงเก็บน้ำตาที่อยู่ในแอ่งถุงน้ำตาของกระดูกน้ำตา
ท่อน้ำตาจมูกส่วนกระดูก: ท่อกระดูกจากถุงน้ำตาไปยังช่องจมูกส่วนล่าง
ท่อน้ำตาจมูกส่วนเยื่อ: เนื้อเยื่ออ่อนที่วิ่งภายในท่อกระดูก เปิดสู่ช่องจมูกส่วนล่าง

ตำแหน่งที่ตันและชนิดของโรค:

เยื่อลิ้น Hasner ค้างอยู่: พบบ่อยที่สุด การอุดตันแบบเยื่อ คาดว่าหายได้เอง
การอุดตันใกล้ลิ้น Rosenmüller: พบน้อย แสดงสารคัดหลั่งใส ¹⁾
การอุดตันของกระดูก: ร่วมกับการตีบของท่อน้ำตาจมูก ไม่ดีขึ้นเมื่อใช้หัวตรวจ และต้องผ่าตัด DCR

7. โรคร่วมและโรคที่เกี่ยวข้อง

ถุงน้ำตาอักเสบในทารกแรกเกิด

ภาวะที่พบได้ค่อนข้างน้อยซึ่งเกิดถุงน้ำตาอักเสบเฉียบพลันจากการอุดตันของท่อน้ำตาจมูกแต่กำเนิด การอักเสบถูกควบคุมด้วยยาหยอดตาและยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน ในกรณีรุนแรงให้ทางหลอดเลือดดำ หลังการอักเสบลดลง ให้ทำการตรวจด้วยหัวตรวจอย่างรวดเร็วเนื่องจากเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ แผลที่ผิวหนัง หรือเซลลูไลติส เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยคือ Staphylococcus aureus และ Haemophilus influenzae

ถุงน้ำตาคั่งแต่กำเนิด (CDC)

ความผิดปกติแต่กำเนิดที่พบได้ค่อนข้างน้อย โดยมีก้อนนูนลักษณะเฉพาะสีน้ำเงินเข้มบริเวณด้านในล่างของหัวตา อาจร่วมกับถุงน้ำตาอักเสบหรือเซลลูไลติส ในกรณีที่มีถุงน้ำในจมูกขนาดใหญ่หรือเป็นสองข้าง อาจทำให้หายใจลำบาก

ข้อมูลแนวทาง CQ7: ⁴⁾

ระบาดวิทยา: ความชุกหลังคลอด 0.005-0.1%
อัตราการหายเอง: 84% ในกรณีที่ไม่ติดเชื้อหลังคลอด (38 จาก 45), 68.2% ในกรณีที่มีการติดเชื้อ (15 จาก 22)
อัตราการติดเชื้อ: ถุงน้ำตาอักเสบ 15.2-75%, เซลลูไลติส 10-31% ต้องระวังเป็นพิเศษช่วงอายุประมาณ 1 เดือนหลังคลอด
ถุงน้ำในช่องจมูกส่วนล่าง: พบเฉลี่ย 51.6%, หายใจลำบาก 17-22% (71% ในกรณีสองข้าง)
การรักษา: อัตราความสำเร็จของการตรวจด้วยหัวตรวจ 53-100% (ไม่สม่ำเสมอ) อัตราความสำเร็จของการผ่าตัดเปิดถุงน้ำตาผ่านจมูก 100% (12 จาก 12 ข้าง)
ระยะเวลาในการแทรกแซง: ในกรณีที่ไม่ติดเชื้อ สามารถรักษาแบบประคับประคองได้ ในกรณีที่มีการติดเชื้อ ระบบหายใจล้มเหลว หรือดูดนมไม่ได้ ควรได้รับการผ่าตัดรักษาเร็ว

ความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ

ไม่สามารถระบุได้ว่าภาวะท่อน้ำตาอุดตันแต่กำเนิดเป็นปัจจัยทำให้เกิดภาวะตาขี้เกียจหรือไม่ (ระดับหลักฐาน D) แต่แนะนำอย่างยิ่งให้ตรวจทั่วไปเท่าที่ทำได้ ⁴⁾ ในรายงานของญี่ปุ่น พบความผิดปกติของการหักเหของแสงที่เสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจใน 13% ของ 94 รายที่มีการอุดตันข้างเดียว มีรายงานว่าประมาณ 5% มีภาวะตาขี้เกียจ ¹⁾

8. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การวิเคราะห์อภิมานของอัตราความสำเร็จของการตรวจวัดตามช่วงอายุ

Sultanbayeva และคณะ (2025) ได้ทำการวิเคราะห์อภิมานจาก 17 การศึกษาและ 7110 ตา เพื่อประเมินอัตราความสำเร็จของการตรวจวัดตามช่วงอายุ ³⁾ ในกลุ่มอายุ 0-6 เดือน อัตราโดยรวมคือ 90.67% (95.42% ภายใต้การดมยาสลบ, 88.82% ภายใต้การฉีดยาชาเฉพาะที่), ในกลุ่ม 6-12 เดือนคือ 85.18%, ในกลุ่ม 12-24 เดือนคือ 82.34% และในกลุ่มอายุมากกว่า 48 เดือนลดลงเหลือ 63.47% ความแน่นอนของหลักฐานถูกประเมินว่าต่ำในทุกกลุ่มย่อย

ความคุ้มค่าของการตรวจวัดเร็ว

ในการวิเคราะห์อภิมานของ RCT 4 เรื่อง (423 ราย) โดย Farat และคณะ (2021) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการหายระหว่างการตรวจวัดเร็วและการตรวจวัดช้า (RR 1.00; p=0.99) ²⁾ ในทางกลับกัน การศึกษา PEDIG แสดงให้เห็นว่าการตรวจวัดเร็วนั้นคุ้มค่ากว่า (562 ดอลลาร์เทียบกับ 701 ดอลลาร์)

การแพร่หลายของการตรวจวัดโดยใช้กล้องส่องท่อน้ำตาช่วย

เมื่อเทียบกับการตรวจวัดแบบไม่เห็นภาพแบบดั้งเดิม กำลังมีการพิจารณาทำโดยใช้กล้องส่องช่วย ¹⁾ การใช้กล้องส่องท่อน้ำตาช่วยให้มองเห็นตำแหน่งที่อุดตันได้โดยตรง ลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บจากหัตถการและเพิ่มอัตราความสำเร็จ สถานพยาบาลที่สามารถใช้ในเด็กได้ในปัจจุบันมีจำกัดมาก และการแพร่หลายในอนาคตเป็นความท้าทาย ⁴⁾

การใช้ mitomycin C ช่วยในการผ่าตัด DCR

เพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จของการผ่าตัด DCR ผ่านกล้อง กำลังมีการศึกษาการทา mitomycin C ที่บริเวณรอยต่อ ¹⁾ คาดว่าจะป้องกันการเกิดเนื้อเยื่อแกรนูลและการอุดตันจากแผลเป็น แต่จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับความปลอดภัยในระยะยาว

9. เอกสารอ้างอิง

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日眼会誌. 2022;126(11):991-1021.