انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی

نکات کلیدی در یک نگاه

انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی (CNLDO) یک انسداد مادرزادی سیستم تخلیه اشک است که در ۶ تا ۲۰٪ نوزادان رخ می‌دهد.
شایع‌ترین علت، انسداد غشایی در دریچه هاسنر در انتهای تحتانی مجرای اشکی-بینی است.
حدود ۸۰٪ موارد یک‌طرفه هستند و تفاوت جنسیتی وجود ندارد.
حدود ۹۰٪ موارد تا ۱۲ ماهگی خودبه‌خود بهبود می‌یابند.
درمان محافظه‌کارانه شامل ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر) است که ۵ تا ۱۰ بار در هر ست و ۲ تا ۴ ست در روز انجام می‌شود. ⁴⁾
در موارد یک‌طرفه، پروب تحت بی‌حسی موضعی در حدود ۶ تا ۹ ماهگی پیشنهاد می‌شود. ⁴⁾
پروب کور مکرر پس از شکست پروب اولیه توصیه نمی‌شود. ⁴⁾
میزان موفقیت پروب با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی با هندپیس خمیده ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ است. ⁴⁾

۱. انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی چیست؟

انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی (congenital nasolacrimal duct obstruction; CNLDO) وضعیتی است که در آن دهانه انتهایی مجرای اشکی-بینی به طور مادرزادی به مجرای بینی تحتانی باز نمی‌شود. این عارضه در ۶ تا ۲۰٪ نوزادان رخ می‌دهد و شایع‌ترین بیماری دستگاه اشکی در کودکان است. ¹⁾

در هفته سیزدهم جنینی، در انتهای تحتانی مجرای اشکی-بینی، یک غشای ناشی از همجوشی اپیتلیوم مجرای اشکی-بینی و مخاط بینی مشاهده می‌شود. این غشا از حدود هفته ۳۲ جنینی ناپدید شده و مجرای اشکی-بینی به حفره بینی باز می‌شود، اما حتی در هفته ۳۸ جنینی (درست قبل از تولد) حدود ۲۰٪ موارد باقی می‌ماند. وضعیت باقی‌ماندن این غشا، انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی نامیده می‌شود. این غشا اغلب پس از تولد خودبه‌خود از بین رفته و مجرای اشکی-بینی باز می‌شود؛ بنابراین مجرای اشکی نوزادان در حال تکامل در نظر گرفته می‌شود.

حدود ۸۰٪ موارد یک‌طرفه هستند و تفاوت جنسیتی یا استعداد ژنتیکی واضحی مشاهده نشده است. ¹⁾

نرخ بهبود خودبه‌خودی بالا است: حدود ۶۰٪ تا ۳ ماهگی و حدود ۹۰٪ تا ۱۲ ماهگی بهبود می‌یابند. در یک مطالعه آینده‌نگر، نرخ بهبود خودبه‌خودی تا ۱۲ ماهگی ۹۶٪ گزارش شده است ⁴⁾. نرخ بهبود خودبه‌خودی در سال اول زندگی ۸۹ تا ۹۶٪ تخمین زده می‌شود ¹⁾.

Q آیا انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی خودبه‌خود بهبود می‌یابد؟

حدود ۹۰٪ موارد تا ۱۲ ماهگی خودبه‌خود بهبود می‌یابند. انجام صحیح ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر) ممکن است بهبود را تسریع کند ⁴⁾. اگر علائم پس از یک سالگی ادامه یابد، مداخلاتی مانند پروب کردن در نظر گرفته می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی (علائمی که والدین متوجه می‌شوند)

علائم اصلی شامل اشک‌ریزش و ترشحات چشمی است که از اوایل دوره نوزادی مشاهده می‌شود.

اشک‌ریزش: از بدو تولد ادامه دارد. اشک از روی گونه جاری می‌شود.
ترشحات چشمی: ترشحات مخاطی تا مخاطی-چرکی در اطراف چشم جمع می‌شود. به طور معمول، با استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی، ترشحات کاهش می‌یابد اما با قطع آن عود می‌کند.
زمان شروع: ۹۵٪ موارد در ماه اول زندگی علائم را نشان می‌دهند. ¹⁾
عوامل تشدیدکننده: علائم با عفونت همزمان دستگاه تنفسی فوقانی بدتر می‌شود.
ماهیت ترشحات: در انسداد دریچه هاسنر، ترشحات مخاطی-چرکی و در انسداد نزدیک دریچه روزنمولر، ترشحات آبکی است. ¹⁾

یافته‌های بالینی

افزایش منیسک اشکی: تجمع اشک در ناحیه کارونکل مشاهده می‌شود.
یافته فشار بر کیسه اشکی: انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی اغلب با داکریوسیستیت همراه است و فشار بر کیسه اشکی باعث برگشت ترشحات چرکی-مخاطی می‌شود.
خشکی و تحریک پوست اطراف چشم: همراه با تشکیل پوسته روی مژه‌ها به دلیل اشک‌ریزش مداوم. ¹⁾
بلفاریت: در برخی موارد همراه با التهاب پلک دیده می‌شود. ⁴⁾
قرمزی چشم: معمولاً مشاهده نمی‌شود و چشم سفید است.

عوارض و پیامدها

آمبلیوپی: در حدود ۵٪ موارد دیده می‌شود. ¹⁾
عیوب انکساری: دوربینی قابل توجه بالینی در ۲ تا ۸٪ موارد رخ می‌دهد. ¹⁾
همراهی با انتروپیون مژه‌ها: همراهی انتروپیون مژه‌ها و انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی شایع است. در صورت وجود علائمی مانند اشک‌ریزش زیاد، ترشحات چشمی زیاد، یا ادامه اشک‌ریزش و ترشحات فقط در یک چشم، باید به بیماری مجرای اشکی مشکوک شد.
داکریوسیستیت حاد و سلولیت پیش‌سپتال: عوارض نادر اما جدی هستند.
تشخیص افتراقی از انسداد اکتسابی مجرای اشکی: در صورت بروز علائم پس از ۳ تا ۴ ماهگی، احتمال انسداد اکتسابی مجرای اشکی را در نظر گرفته و سابقه بیماری‌هایی مانند کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک را بپرسید. ⁴⁾

۳. علل و عوامل خطر

شایع‌ترین علت CNLDO انسداد غشایی به دلیل تأخیر در بازگشت دریچه هاسنر است. سایر علل شامل انسداد استخوانی (تنگی کل مجرای بینی-اشکی یا باریک شدن کانال استخوانی) و ناهنجاری مادرزادی مجرای اشکی پروگزیمال (توسعه ناقص پونکتوم و کانالیکول) می‌باشد.

عوامل خطر CNLDO به شرح زیر است:

سندرم داون: تا ۳۰٪ موارد CNLDO رخ می‌دهد. ¹⁾
کرانیوسینوستوز
سندرم گلدنهار
شکاف لب و کام
سندرم CHARGE و دیسپلازی اکتودرمال¹⁾
نوزادان نارس¹⁾

در موارد شدید CNLDO، انسداد کامل ۳۵٪، آژنزی پونکتوم ۱۵٪، فیستول مادرزادی ۱۰٪ و نقص استخوان جمجمه-صورتی ۵٪ گزارش شده است.¹⁾

Q آیا بین سندرم داون و انسداد مجرای بینی-اشکی ارتباطی وجود دارد؟

در سندرم داون، CNLDO تا ۳۰٪ موارد رخ می‌دهد که بیشتر از نوزادان عادی (۶-۲۰٪) است¹⁾. ناهنجاری‌های ساختاری جمجمه-صورتی همراه در این امر نقش دارند.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص CNLDO با شرح حال، معاینه دیداری، لمس، تست باقی‌مانده رنگ و تست عبور مجرای اشکی انجام می‌شود.

تست باقی‌مانده رنگ (FDDT): کاغذ تست چشمی فلورسین را با سرم فیزیولوژی مرطوب کرده و روی ملتحمه پلک پایین قرار دهید، مراقب باشید چشم مالیده نشود و حدود ۱۵ دقیقه صبر کنید. در اتاق تاریک با نور آبی سطح چشم را مشاهده کنید، باقی‌ماندن رنگ نشان‌دهنده اختلال در تخلیه اشک است. اگر رنگ فلورسنت در ترشحات بینی دیده شود، مجرای اشکی باز است و انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی رد می‌شود⁴⁾. حساسیت ۹۰٪ و ویژگی ۱۰۰٪ گزارش شده است¹⁾.

تست عبور مجرای اشکی: برای تشخیص قطعی انسداد مجرای اشکی مفید است، اما در کودکان به دلیل کنترل حرکتی نیاز به ثابت‌سازی دارد. این یک آزمایش تهاجمی است که با پیچیدن کودک در حوله و ثابت کردن سر انجام می‌شود⁴⁾. در انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی، برگشت چرکی هنگام عبور آب مشاهده می‌شود.

سی‌تی اسکن: در صورت مشکوک بودن به انسداد استخوانی انجام می‌شود.

روش آزمایش	ویژگی
آزمایش باقی‌مانده رنگ (FDDT)	حساسیت ۹۰٪، ویژگی ۱۰۰٪
آزمایش عبور مجرای اشکی	تأیید انسداد عبوری. تهاجمی. در کودکان نیاز به ثابت‌سازی دارد
سی‌تی	ارزیابی انسداد استخوانی

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی با بیماری‌های زیر ضروری است.⁴⁾

انسداد اکتسابی مجرای اشکی بینی (در صورت بروز پس از ۳-۴ ماهگی، سابقه کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک را بررسی کنید)
کونژونکتیویت نوزادی
گلوکوم مادرزادی (با اشک‌ریزش، فوتوفوبی و کدورت قرنیه تظاهر می‌یابد)
کراتوکونژونکتیویت (عفونی، آلرژیک)
انتروپیون مژه‌ها
ناهنجاری‌های مادرزادی نقطه اشکی و کانال اشکی

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان محافظه‌کارانه

ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر)

این روش شامل قرار دادن انگشت روی کیسه اشکی و اعمال فشار به سمت پایین مجرای بینی-اشکی است به طوری که محتویات کیسه اشکی از نقطه اشکی خارج نشود. هر ست ۵ تا ۱۰ بار، روزانه ۲ تا ۴ ست انجام می‌شود. ماساژ ساده (فشار ملایم روی کیسه اشکی) بهبودی در نرخ درمان ایجاد نمی‌کند. ⁴⁾

ماساژ کیسه اشکی با سطح شواهد C به صورت ضعیف توصیه می‌شود⁴⁾.

نتایج کارآزمایی بالینی تصادفی اصلی:

کارآزمایی بالینی تصادفی Kushner (۱۷۵ مورد): گروه روش کریگلر ۳۰.۵٪، گروه ماساژ ساده ۸.۶٪، گروه بدون ماساژ ۶.۹٪. تنها گروه روش کریگلر نرخ درمان معنی‌داری داشت⁴⁾
کارآزمایی بالینی تصادفی Shivpuri (۶۶ مورد): گروه روش کریگلر ۹۱٪، گروه ماساژ ساده ۲۱٪⁴⁾

داده‌های موجود نرخ موفقیت بیش از ۸۵٪ را گزارش می‌دهند¹⁾. هیچ عارضه جانبی آشکاری گزارش نشده است، اما مواردی از پارگی کیسه اشکی و سلولیت به دنبال ماساژ وجود دارد. انجام صحیح آن توسط والدین ممکن است دشوار باشد.

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک

در صورت ترشحات چشمی زیاد، ممکن است از تووسفلوکساسین ۰.۳٪ استفاده شود. قطره چشمی آنتی‌بیوتیک با سطح شواهد C به صورت ضعیف توصیه می‌شود، اما نکات مهمی وجود دارد⁴⁾.

تجویز موضعی آنتی‌بیوتیک باعث بهبودی نمی‌شود
می‌توان انتظار کاهش ترشحات چشمی و ترشحات مخاطی-چرکی را داشت
برای جلوگیری از افزایش باکتری‌های مقاوم، از مصرف طولانی‌مدت خودداری کرده و فقط در صورت نیاز تجویز شود⁴⁾
تجویز بی‌رویه ممکن است منجر به ایجاد باکتری‌های مقاوم و تبدیل کودک به ناقل شود

پروب‌کردن (بوژی مجرای اشکی)

اندیکاسیون‌های پروب‌کردن بر اساس سن به شرح زیر است:

کمتر از ۳ ماه: حدود ۶۰٪ موارد تا ۳ ماهگی خودبه‌خود بهبود می‌یابند، بنابراین پیگیری محافظه‌کارانه توصیه می‌شود
۳ تا ۶ ماه: احتمال بهبود خودبه‌خودی بالا است. پروب‌کردن خطر سپسیس شدید به عنوان عارضه دارد. انتظار ترجیح داده می‌شود، اما برخی مراکز به دلیل سهولت ثابت‌سازی در این سن انجام می‌دهند
۶ تا ۱۲ ماه: احتمال بهبود خودبه‌خودی به تدریج کاهش می‌یابد. با رشد کودک، ثابت‌سازی دشوارتر می‌شود، بنابراین پروب‌کردن تحت بی‌حسی موضعی در این سن توصیه می‌شود
۱۲ ماه به بالا: احتمال بهبود خودبه‌خودی هنوز وجود دارد اما کاهش می‌یابد. با توجه به دشواری ثابت‌سازی و تأثیر بر رشد روانی، ممکن است نیاز به بیهوشی عمومی باشد

در موارد یک‌طرفه، پروب‌کردن تحت بی‌حسی موضعی در حدود ۶ تا ۹ ماهگی با سطح شواهد C ضعیفاً توصیه می‌شود. برای موارد دوطرفه، شواهد کافی برای ارائه توصیه وجود ندارد⁴⁾.

نتایج کارآزمایی PEDIG: در ۱۶۳ مورد یک‌طرفه، گروه پروب فوری ۹۲٪ (۶۹ از ۷۵ چشم) در مقابل گروه پروب انتظاری ۸۲٪ (۵۸ از ۷۱ چشم). تفاوت معنی‌دار نبود. میزان بهبود خودبه‌خودی در دوره انتظار ۶۶٪ (۴۴ از ۶۷ چشم) بود.⁴⁾

موفقیت پروب‌کردن بر اساس سن (متاآنالیز، ۱۷ مطالعه، ۷۱۱۰ چشم):³⁾

سن	موفقیت
۰ تا ۶ ماه	۹۰٫۶۷٪
۶ تا ۱۲ ماه	۸۵.۱۸٪
۱۲ تا ۲۴ ماه	۸۲.۳۴٪
۲۴ تا ۴۸ ماه	۸۵.۳۳٪
بیش از ۴۸ ماه	۶۳.۴۷٪

روش پروب‌گذاری: با بی‌حسی قطره‌ای (لیدوکائین) انجام می‌شود. کودک را با حوله بزرگ محکم می‌پیچند و یک پرستار قوی روی او سوار می‌شود تا شانه‌ها، فک و سر را ثابت کند (سر را زیاد فشار ندهید). وارد کردن بوژی از مجرای اشکی فوقانی ارجح است، زیرا مقاومت قبل از کیسه اشکی (آمپول یا خمیدگی شدید) وجود ندارد و احتمال آسیب به مجرای اشکی کمتر است. در داخل مجرای بینی-اشکی، بوژی تا انتهای محل انسداد بدون مقاومت پیش می‌رود و مقاومت هنگام عبور از انسداد از خفیف (غشایی) تا نسبتاً سفت متغیر است. پس از عمل، قطره و قرص آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود. این یک جراحی آلوده است و به ندرت ممکن است عفونت سیستمیک مانند سپسیس ایجاد کند، بنابراین به تب در روز عمل توجه ویژه شود.

عوارض پروب‌گذاری: در حدود ۲۰٪ موارد خونریزی برگشتی از نقطه اشکی هنگام پروب‌گذاری دیده می‌شود⁴⁾. عوارض نادر شامل باکتریمی، مننژیت، آرتریت مفصل ران و اندوکاردیت گزارش شده است¹⁾.

پروب‌گذاری با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی

آندوسکوپی مجرای اشکی تکنیکی است که امکان مشاهده داخل مجرا و باز کردن انسداد را تحت دید مستقیم فراهم می‌کند. با سطح شواهد C، انجام آن به طور ضعیف توصیه می‌شود⁴⁾.

هندپیس خمیده: میزان موفقیت در ۸ مقاله ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ (نتایج تقریباً یکسان)
هندپیس مستقیم: میزان موفقیت در ۳ مقاله ۵۳.۸ تا ۹۴.۴٪ (متغیر؛ تشخیص انسداد استخوانی در ۱۱٪ موارد بیشتر)
در ۱۱ مقاله با ۳۳۷ چشم، هیچ عارضه‌ای گزارش نشد
جراحی آندوسکوپی مجرای اشکی از سال 2012 تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. این روش عمدتاً در ژاپن در حال گسترش است.
به ویژه در مواردی که پروبینگ کور ناموفق بوده است، مفید است.

مدیریت موارد ناموفق پروبینگ

پروبینگ کور مجدد توصیه نمی‌شود. انجام ندادن آن با سطح شواهد C به طور ضعیف پیشنهاد شده است⁴⁾.

نرخ بهبودی پروبینگ کور مجدد در مطالعات آینده‌نگر 53% و 25% و در مطالعات گذشته‌نگر 61 تا 85.7% با تنوع زیاد گزارش شده است. در کوهورت آینده‌نگر Honavar، نرخ بهبودی از 73.3% در بار اول به 25.0% در بار دوم کاهش یافت.⁴⁾

قرار دادن لوله اشکی در مقابل پروبینگ کور مجدد: گروه قرار دادن لوله اشکی 92% در مقابل گروه پروبینگ مجدد 67% (مطالعه گذشته‌نگر، تفاوت معنی‌دار). نرخ بهبودی قرار دادن لوله اشکی (استنت گذاری) در 7 مقاله 75 تا 100% گزارش شده است⁴⁾.

قرار دادن لوله اشکی (استنت گذاری): عمدتاً برای موارد ناموفق پروبینگ انجام می‌شود. نرخ موفقیت اولیه 90 تا 96% و پس از شکست پروبینگ حدود 84% است¹⁾. در ژاپن، لوله‌های نانچاک شکل رایج هستند که با لوله Crawford در خارج از کشور متفاوت هستند. عوارض لوله (شایع‌ترین: افتادن یا خارج کردن خودسرانه) در 0 تا 31% موارد گزارش شده است⁴⁾.

اتساع بالونی: نرخ موفقیت 53 تا 95% گزارش شده است، اما برتری واضحی نسبت به پروبینگ نشان داده نشده است.

داکریوسیستورینوستومی (DCR)

DCR جراحی ریشه‌ای برای انسداد مجرای بینی-اشکی است. در صورت عدم پاسخ به درمان‌های فوق یا در انسداد استخوانی اندیکاسیون دارد. از آنجایی که با تهاجم به پریوست همراه است، معمولاً پس از تکامل استخوان‌های صورت در حدود 15 سالگی توصیه می‌شود، اما در موارد شدید ممکن است جراحی زودهنگام ضروری باشد.

نرخ موفقیت روش خارج بینی 96% و DCR آندوسکوپیک 82 تا 94% است¹⁾. روش داخل بینی مزیت عدم ایجاد اسکار صورت و برداشت استخوان کمتر را دارد، اما نیاز به مهارت کافی دارد. پس از جراحی، استنت به مدت 8 تا 12 هفته قرار داده می‌شود.

درمان محافظه‌کارانه

ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر): هر ست 5 تا 10 بار، 2 تا 4 ست در روز. ⁴⁾

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک: فقط در صورت نیاز استفاده شود. به خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی توجه کنید. ⁴⁾

اندیکاسیون: تا 6 ماهگی اولین گزینه درمانی است.

پروب‌کردن (سوندگذاری)

زمان: برای موارد یک‌طرفه، حدود ۶ تا ۹ ماهگی پیشنهاد می‌شود. ⁴⁾

روش: از طریق کانال اشکی فوقانی با بوژی (سوند) غشاء را سوراخ می‌کنند.

میزان موفقیت: بسته به سن، ۶۳ تا ۹۱٪. ³⁾

آندوسکوپی، لوله و DCR

آندوسکوپ مجرای اشکی: در نوع خمیده ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ ⁴⁾. در موارد ناموفق بررسی می‌شود.

لوله مجرای اشکی: قرار دادن لوله ۷۵ تا ۱۰۰٪. ⁴⁾

DCR: جراحی ریشه‌ای. روش خارج بینی ۹۶٪. ¹⁾

پروب‌کردن در نوزادان زیر ۶ ماه به دلیل خطر سپسیس اصولاً انجام نمی‌شود.
اگر پروب‌کردن کور اولیه ناموفق باشد، پروب‌کردن کور مجدد طبق راهنما توصیه نمی‌شود. استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی یا لوله‌گذاری مجرای اشکی پیشنهاد می‌شود. ⁴⁾
استفاده طولانی‌مدت و بی‌رویه از قطره‌های آنتی‌بیوتیک خطر ایجاد باکتری‌های مقاوم را دارد. فقط در صورت نیاز استفاده شود. ⁴⁾
عوامل ایجادکننده داکریوسیستیت نوزادی اغلب استافیلوکوکوس اورئوس و هموفیلوس آنفلوانزا هستند، بنابراین درمان سریع ضروری است.

Q بهترین زمان برای پروب‌کردن چه زمانی است؟

در موارد یک‌طرفه، انجام پروب‌کردن تحت بی‌حسی موضعی در حدود ۶ تا ۹ ماهگی به‌طور ضعیف پیشنهاد می‌شود ⁴⁾. برای موارد دوطرفه، شواهد کافی محدود است. در کارآزمایی بالینی تصادفی PEDIG، تفاوت معنی‌داری بین گروه پروب‌کردن فوری و گروه پروب‌کردن انتظاری مشاهده نشد. با توجه به احتمال بهبود خودبه‌خودی، اولویت دادن به درمان محافظه‌کارانه تا ۱۲ ماهگی نیز یک گزینه است.

Q اگر پروب‌کردن ناموفق باشد چه باید کرد؟

پروب‌کردن کورکورانه مجدد توصیه نمی‌شود. پروب‌کردن با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی (با نرخ موفقیت ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ با نوع خمیده) یا قرار دادن لوله در مجرای اشکی (۷۵ تا ۱۰۰٪) پیشنهاد می‌شود⁴⁾. اگر این روش‌ها مؤثر نباشند، داکریوسیستورینوستومی (DCR) به عنوان درمان ریشه‌ای در نظر گرفته می‌شود.

Q روش صحیح ماساژ کیسه اشکی چیست؟

روش کریگلر توصیه می‌شود. انگشت تمیز را روی محل کیسه اشکی (داخل گوشه داخلی چشم، ریشه بینی) قرار داده و با فشار به سمت پایین (به سمت انتهای تحتانی مجرای بینی-اشکی) فشار وارد کنید تا محتویات کیسه اشکی به سمت کره چشم برگشت نکند. هر ست ۵ تا ۱۰ بار، روزانه ۲ تا ۴ ست انجام شود⁴⁾. ماساژ ساده با فشار ملایم روی کیسه اشکی تأثیر کمی دارد. در صورت قرمزی پوست یا درد، ماساژ را متوقف کرده و با پزشک مشورت کنید.

۶. فیزیولوژی پاتولوژیک و مکانیسم دقیق بروز

رشد مجرای اشکی از هفته ۳ تا ۵ جنینی آغاز می‌شود. شیار اشکی از اکتودرم سطحی تشکیل می‌شود و در حدود ماه سوم جنینی، لومن‌سازی پیشرفت می‌کند¹⁾. دورترین بخش مجرای بینی-اشکی (دریچه هاسنر) آخرین بار باز می‌شود و معمولاً تا ماه هشتم جنینی تکمیل می‌شود.

در هفته ۱۳ جنینی، یک غشای متحد از اپیتلیوم مجرای بینی-اشکی و مخاط بینی مشاهده می‌شود. از حدود هفته ۳۲ جنینی، این غشا ناپدید می‌شود و مجرای بینی-اشکی به حفره بینی باز می‌شود، اما در هفته ۳۸ جنینی (درست قبل از تولد) حدود ۲۰٪ موارد هنوز باقی است. باقی‌ماندن این غشا باعث انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی می‌شود که اغلب پس از تولد خودبه‌خود برطرف می‌شود، بنابراین مجرای اشکی نوزادان در مراحل رشد در نظر گرفته می‌شود.

آناتومی مجرای اشکی به شرح زیر است:

نقطه اشکی: ورودی اشک در انتهای داخلی پلک‌های بالا و پایین.
مجرای اشکی: لوله‌ای که از نقطه اشکی ادامه می‌یابد و از بخش عمودی و افقی تشکیل شده است.
مجرای مشترک اشکی: محل تلاقی مجاری اشکی بالا و پایین.
کیسه اشکی: کیسه ذخیره‌ای که در حفره کیسه اشکی استخوان اشکی قرار دارد.
مجرای استخوانی بینی-اشکی: مجرای استخوانی از کیسه اشکی به مجرای تحتانی بینی.
مجرای غشایی بینی-اشکی: بافت نرمی که در داخل مجرای استخوانی قرار دارد و به مجرای تحتانی بینی باز می‌شود.

محل و نوع انسداد:

باقی‌ماندن غشای دریچه هاسنر: شایع‌ترین نوع. انسداد غشایی است و بهبود خودبه‌خودی انتظار می‌رود.
انسداد نزدیک دریچه روزنمولر: نادر. ترشحات آبکی ایجاد می‌کند. ¹⁾
انسداد استخوانی: همراه با تنگ شدن مجرای بینی-اشکی، با پروب بهبود نمی‌یابد و نیاز به DCR دارد.

7. عوارض و بیماری‌های مرتبط

داکریوسیستیت نوزادی

داکریوسیستیت حاد ناشی از انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی، نسبتاً نادر است. درمان با قطره/قطره‌های چشمی آنتی‌بیوتیک، خوراکی و در موارد شدید، تزریقی برای کاهش التهاب انجام می‌شود. پس از کاهش التهاب، به دلیل خطر عود، خودتخریبی پوست یا سلولیت، باید سریعاً پروب انجام شود. عوامل شایع: استافیلوکوکوس اورئوس و هموفیلوس آنفلوانزا.

داکریوسل مادرزادی (CDC)

یک ناهنجاری مادرزادی نسبتاً نادر که با برجستگی تومور مانند به رنگ آبی تیره در پایین و داخل گوشه چشم مشخص می‌شود. ممکن است با داکریوسیستیت و سلولیت عارضه شود. در موارد با کیست بزرگ داخل بینی یا دوطرفه، ممکن است دیسترس تنفسی ایجاد کند.

در مورد داکریوسل مادرزادی، اپیدمیولوژی، سیر طبیعی و نتایج درمان زیر گزارش شده است ⁴⁾:

اپیدمیولوژی: شیوع پس از تولد 0.005 تا 0.1%
نرخ بهبود خودبه‌خودی: 84% در موارد غیرعفونی پس از تولد (38 از 45 مورد)، 68.2% در موارد همراه با عفونت (15 از 22 مورد)
نرخ عوارض عفونی: داکریوسیستیت 15.2 تا 75%، سلولیت 10 تا 31%. به ویژه در حدود یک ماهگی توجه شود.
کیست مجرای تحتانی بینی: به طور متوسط در 51.6% موارد دیده می‌شود، دیسترس تنفسی 17 تا 22% (در موارد دوطرفه 71%)
درمان: موفقیت پروب 53 تا 100% (ناهماهنگ). موفقیت داکریوسیستورینوستومی آندوسکوپیک 100% (12 از 12 طرف)
زمان مداخله: در موارد غیرعفونی، درمان محافظه‌کارانه گزینه است. در صورت عفونت، نارسایی تنفسی یا ناتوانی در تغذیه، درمان جراحی زودهنگام

خطر آمبلیوپی

شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی عامل آمبلیوپی است یا خیر وجود ندارد، اما توصیه می‌شود تا حد امکان آزمایش‌های عمومی بینایی انجام شود⁴⁾. در یک گزارش ژاپنی، در ۱۳٪ از ۹۴ مورد انسداد یک‌طرفه مادرزادی مجرای اشکی-بینی، عیوب انکساری مرتبط با خطر آمبلیوپی مشاهده شد. همچنین گزارش دیگری حاکی از وجود آمبلیوپی در حدود ۵٪ موارد است¹⁾.

8. آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

متاآنالیز میزان موفقیت پروب‌گذاری بر اساس گروه سنی

Sultanbayeva و همکاران (2025) در یک متاآنالیز شامل 17 مطالعه و 7110 چشم، میزان موفقیت پروبینگ را بر اساس گروه‌های سنی بررسی کردند³⁾. در سن 0 تا 6 ماه، میزان موفقیت کلی 90.67% (تحت بیهوشی عمومی 95.42%، تحت بی‌حسی موضعی 88.82%)، در 6 تا 12 ماه 85.18%، در 12 تا 24 ماه 82.34% و در بالای 48 ماه به 63.47% کاهش یافت. در تمام زیرگروه‌ها، قطعیت شواهد پایین ارزیابی شد.

هزینه‌اثربخشی پروب‌گذاری زودهنگام

در متاآنالیز Farat و همکاران (2021) بر روی 4 کارآزمایی تصادفی‌شده (423 نفر)، تفاوت معنی‌داری در نرخ رفع انسداد بین پروب زودهنگام و دیرهنگام مشاهده نشد (RR 1.00; p=0.99)²⁾. از سوی دیگر، مطالعه PEDIG نشان داد که پروب زودهنگام مقرون‌به‌صرفه‌تر است (562 دلار در مقابل 701 دلار).

گسترش پروب‌گذاری با کمک آندوسکوپ مجرای اشکی

در مقایسه با پروبینگ کورکورانه سنتی، انجام آن با کمک آندوسکوپ در حال بررسی است¹⁾. استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی امکان مشاهده مستقیم محل انسداد را فراهم کرده و انتظار می‌رود خطر آسیب‌های ایتروژنیک کاهش و میزان موفقیت افزایش یابد. در حال حاضر، مراکز قادر به استفاده از این روش در کودکان بسیار محدود هستند و گسترش آن در آینده یک چالش محسوب می‌شود⁴⁾.

کمک میتومایسین C در DCR

به منظور افزایش موفقیت DCR آندوسکوپیک، استفاده از میتومایسین C بر روی محل آناستوموز مورد بررسی قرار گرفته است¹⁾. این روش برای جلوگیری از تشکیل بافت گرانولاسیون و انسداد اسکاری امیدوارکننده است، اما برای ایمنی طولانی‌مدت نیاز به جمع‌آوری داده‌های بیشتر در آینده وجود دارد.

9. منابع

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716. doi:10.3390/jcm14113716. PMID:40507477; PMCID:PMC12155872.
Farat JG, Schellini SA, Dib RE, Santos FGD, Meneghim RLFS, Jorge EC. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2021;84(1):91-98. doi:10.5935/0004-2749.20210005. PMID:33470349; PMCID:PMC12289159.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, Issergepova B, Kuanyshbekov Y, Taushanova M, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2025;61(8). doi:10.3390/medicina61081432. PMID:40870477; PMCID:PMC12388011.
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日眼会誌. 2022;126(11):991-1021.