انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی

نکات کلیدی در یک نگاه

انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی (CNLDO) یک انسداد مادرزادی سیستم تخلیه اشک است که در ۶ تا ۲۰٪ نوزادان رخ می‌دهد.
شایع‌ترین علت، انسداد غشایی در دریچه هاسنر در انتهای تحتانی مجرای اشکی-بینی است.
حدود ۸۰٪ موارد یک‌طرفه هستند و تفاوت جنسیتی وجود ندارد.
حدود ۹۰٪ موارد تا ۱۲ ماهگی خودبه‌خود بهبود می‌یابند.
درمان محافظه‌کارانه شامل ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر) است که ۵ تا ۱۰ بار در هر ست و ۲ تا ۴ ست در روز انجام می‌شود. ⁴⁾
در موارد یک‌طرفه، پروب تحت بی‌حسی موضعی در حدود ۶ تا ۹ ماهگی توصیه می‌شود. ⁴⁾
پروب کور مکرر در موارد عدم موفقیت پروب اولیه توصیه نمی‌شود. ⁴⁾
میزان موفقیت پروب با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی با هندپیس خمیده ۹۲٫۳ تا ۱۰۰٪ است. ⁴⁾

۱. انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی چیست؟

انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی (CNLDO) وضعیتی است که در آن دهانه انتهایی مجرای اشکی-بینی به طور مادرزادی به مجرای تحتانی بینی باز نمی‌شود. این عارضه در ۶ تا ۲۰٪ نوزادان رخ می‌دهد و شایع‌ترین بیماری دستگاه اشکی در کودکان است. ¹⁾

انتهای تحتانی مجرای اشکی بینی در هفته سیزدهم جنینی به صورت یک غشای جوش خورده از اپیتلیوم مجرای اشکی بینی و مخاط بینی مشاهده می‌شود. این غشا از حدود هفته سی و دوم جنینی ناپدید شده و مجرای اشکی بینی به داخل حفره بینی باز می‌شود، اما حتی در هفته سی و هشتم جنینی (درست قبل از تولد) حدود 20٪ باقی می‌ماند. وضعیت باقی ماندن این غشا انسداد مادرزادی مجرای اشکی بینی نامیده می‌شود. این غشا اغلب پس از تولد خود به خود ناپدید می‌شود و مجرای اشکی بینی باز می‌شود؛ تصور می‌شود مجرای اشکی نوزادان هنوز در حال رشد است.

حدود 80٪ موارد یک طرفه هستند و هیچ تفاوت جنسی یا استعداد ژنتیکی واضحی مشاهده نشده است. ¹⁾

نرخ بهبود خودبه‌خودی بالا است: حدود 60٪ تا 3 ماهگی و حدود 90٪ تا 12 ماهگی بهبود می‌یابند. یک مطالعه آینده‌نگر نرخ بهبود خودبه‌خودی تا 12 ماهگی را 96٪ گزارش کرده است. ⁴⁾ نرخ بهبود خودبه‌خودی در سال اول زندگی 89 تا 96٪ تخمین زده می‌شود. ¹⁾

Q آیا انسداد مادرزادی مجرای اشکی بینی خود به خود بهبود می‌یابد؟

حدود 90٪ موارد تا 12 ماهگی خود به خود بهبود می‌یابند. ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر) ممکن است بهبود را تسریع کند. ⁴⁾ اگر علائم پس از یک سالگی ادامه یابد، مداخلاتی مانند پروب کردن در نظر گرفته می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی (علائمی که والدین متوجه می‌شوند)

علائم اصلی شامل اشک ریزش و ترشحات چشمی است که از اوایل دوره نوزادی مشاهده می‌شود.

اشک ریزش: از بدو تولد ادامه دارد. اشک از روی گونه جاری می‌شود.
ترشحات چشمی: ترشحات مخاطی تا مخاطی-چرکی در اطراف چشم جمع می‌شود. به طور معمول، استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک ترشحات را کاهش می‌دهد، اما پس از قطع، عود می‌کند.
زمان شروع: 95٪ موارد در ماه اول زندگی علائم را نشان می‌دهند. ¹⁾
عوامل تشدیدکننده: علائم با عفونت همزمان دستگاه تنفسی فوقانی بدتر می‌شود.
ماهیت ترشحات: در انسداد دریچه هاسنر، ترشحات مخاطی-چرکی و در انسداد نزدیک دریچه روزنمولر، ترشحات آبکی است. ¹⁾

یافته‌های بالینی

افزایش مینیسک اشکی: تجمع اشک در ناحیه کارونکل مشاهده می‌شود.
فشار بر کیسه اشکی: انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی اغلب با داکریوسیستیت همراه است و با فشار بر کیسه اشکی، برگشت ترشحات چرکی-مخاطی مشاهده می‌شود.
خشکی و تحریک پوست اطراف چشم: همراه با تشکیل پوسته روی مژه‌ها به دلیل اشک‌ریزش مداوم. ¹⁾
بلفاریت: در برخی موارد با بلفاریت همراه است. ⁴⁾
قرمزی چشم: معمولاً مشاهده نمی‌شود و چشم سفید است.

عوارض و پیامدها

تنبلی چشم: در حدود ۵٪ موارد دیده می‌شود. ¹⁾
عیوب انکساری: دوربینی قابل توجه بالینی در ۲ تا ۸٪ موارد رخ می‌دهد. ¹⁾
همراهی با تریکیازیس: تریکیازیس و انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی اغلب با هم دیده می‌شوند. اگر علاوه بر اشک‌ریزش، ترشحات چشمی زیاد یا اشک‌ریزش و ترشحات تنها در یک چشم ادامه داشته باشد، باید به بیماری مجرای اشکی مشکوک شد.
داکریوسیستیت حاد و سلولیت پیش‌سپتال: عوارض نادر اما جدی هستند.
تشخیص افتراقی از انسداد اکتسابی مجرای اشکی: در صورت بروز علائم پس از ۳ تا ۴ ماهگی، احتمال انسداد اکتسابی مجرای اشکی را در نظر گرفته و سابقه بیماری‌هایی مانند کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک را بپرسید. ⁴⁾

۳. علل و عوامل خطر

شایع‌ترین علت CNLDO انسداد غشایی به دلیل تأخیر در بازگشت دریچه هاسنر است. سایر علل شامل انسداد استخوانی (تنگی کل مجرای بینی-اشکی یا باریک شدن کانال استخوانی) و ناهنجاری مادرزادی مجرای اشکی پروگزیمال (توسعه ناقص پونکتوم و کانالیکول) می‌باشد.

عوامل خطر CNLDO به شرح زیر است:

سندرم داون: تا ۳۰٪ موارد CNLDO رخ می‌دهد. ¹⁾
کرانیوسینوستوز
سندرم گلدنهار
شکاف لب و کام
سندرم CHARGE و دیسپلازی اکتودرمال¹⁾
نوزاد نارس¹⁾

در موارد شدید CNLDO، انسداد کامل 35٪، آژنزی پونکتوم 15٪، فیستول مادرزادی 10٪ و نقص استخوان جمجمه-صورت 5٪ گزارش شده است. ¹⁾

Q آیا ارتباطی بین سندرم داون و انسداد مجرای بینی-اشکی وجود دارد؟

در سندرم داون، CNLDO تا 30٪ موارد رخ می‌دهد که بیشتر از نوزادان عادی (6-20٪) است. ¹⁾ تصور می‌شود ناهنجاری‌های ساختاری جمجمه-صورت مرتبط در این امر نقش دارند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص CNLDO با استفاده از شرح حال، معاینه بصری، لمس، تست باقیمانده رنگ و تست عبور مجرای اشکی انجام می‌شود.

تست باقیمانده رنگ (FDDT): کاغذ تست چشم فلورس را با سالین مرطوب کرده و روی ملتحمه پلک پایین قرار دهید، مراقب باشید چشم مالیده نشود و حدود 15 دقیقه صبر کنید. در اتاق تاریک با نور آبی سطح چشم را مشاهده کنید، اگر رنگ باقی بماند، اختلال در تخلیه اشک تشخیص داده می‌شود. اگر رنگ فلورسنت در ترشحات بینی برسد، مجرای اشکی باز است و انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی رد می‌شود. ⁴⁾ حساسیت 90٪ و ویژگی 100٪ گزارش شده است. ¹⁾

تست عبور مجرای اشکی: برای تشخیص قطعی انسداد مجرای اشکی مفید است، اما در کودکان به دلیل کنترل حرکتی نیاز به ثابت‌سازی دارد. این یک آزمایش تهاجمی است که با پیچیدن کودک در حوله و ثابت کردن سر انجام می‌شود. ⁴⁾ در انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی، برگشت چرکی هنگام شستشو مشاهده می‌شود.

سی‌تی اسکن: در صورت مشکوک بودن به انسداد استخوانی انجام می‌شود.

روش آزمایش	ویژگی
تست باقی‌مانده رنگ (FDDT)	حساسیت 90٪، ویژگی 100٪
آزمایش عبور مجرای اشکی	تأیید انسداد عبور. تهاجمی. کودکان نیاز به ثابت‌سازی دارند
سی‌تی	ارزیابی انسداد استخوانی

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از بیماری‌های زیر ضروری است. ⁴⁾

انسداد اکتسابی مجرای بینی-اشکی (در صورت بروز پس از 3-4 ماهگی، سابقه کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک را بررسی کنید)
کونژونکتیویت نوزادی
گلوکوم تکاملی (با اشک‌ریزش، فوتوفوبی و کدورت قرنیه تظاهر می‌کند)
کراتوکونژونکتیویت (عفونی، آلرژیک)
انتروپیون مژه‌ها
ناهنجاری‌های مادرزادی نقطه اشکی و مجرای اشکی

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان محافظه‌کارانه

ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر)

این روش شامل قرار دادن انگشت روی کیسه اشکی و اعمال فشار به سمت پایین مجرای بینی-اشکی است، به طوری که محتویات کیسه اشکی از نقطه اشکی خارج نشود. هر ست ۵ تا ۱۰ بار، روزانه ۲ تا ۴ ست انجام می‌شود. ماساژ ساده (فقط فشار ملایم روی کیسه اشکی) بهبودی در نرخ درمان ایجاد نمی‌کند. ⁴⁾

توصیه راهنما CQ1 «پیشنهاد ضعیف برای انجام» (قوت شواهد C) است. ⁴⁾

نتایج کارآزمایی‌های تصادفی اصلی:

کارآزمایی تصادفی Kushner (۱۷۵ مورد): گروه روش کریگلر ۳۰.۵٪، گروه ماساژ ساده ۸.۶٪، گروه بدون ماساژ ۶.۹٪. تنها گروه روش کریگلر نرخ درمان به طور معنی‌داری بالاتری داشت. ⁴⁾
کارآزمایی تصادفی Shivpuri (۶۶ مورد): گروه روش کریگلر ۹۱٪، گروه ماساژ ساده ۲۱٪. ⁴⁾

داده‌های موجود نرخ موفقیت بیش از ۸۵٪ را گزارش کرده‌اند. ¹⁾ هیچ عارضه آشکاری گزارش نشده است، اما مواردی از پارگی کیسه اشکی و سلولیت متعاقب ماساژ وجود دارد. انجام صحیح توسط والدین ممکن است دشوار باشد.

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک

در صورت ترشحات چشمی زیاد، از تووسفلوکساسین ۰.۳٪ استفاده می‌شود. در راهنمای CQ2 «پیشنهاد ضعیف برای انجام» (قوت شواهد C) ذکر شده است، اما نکات مهمی وجود دارد. ⁴⁾

تجویز موضعی آنتی‌بیوتیک باعث بهبودی نمی‌شود
می‌توان انتظار کاهش ترشحات چشمی و ترشحات چرکی-مخاطی را داشت
از آنجایی که ممکن است باکتری‌های مقاوم افزایش یابند، از مصرف طولانی مدت خودداری کرده و فقط در صورت نیاز تجویز شود ⁴⁾
تجویز بی‌رویه می‌تواند منجر به ایجاد باکتری‌های مقاوم شده و کودک ناقل شود

پروب‌کردن (بوژی مجرای اشکی)

اندیکاسیون‌های پروب‌کردن بر اساس سن به شرح زیر است:

کمتر از ۳ ماه: حدود ۶۰٪ موارد تا ۳ ماهگی خودبه‌خود بهبود می‌یابند، بنابراین درمان محافظه‌کارانه و پیگیری توصیه می‌شود
۳ تا ۶ ماه: احتمال بهبود خودبه‌خودی بالا است. پروب‌کردن خطر عارضه سپسیس را افزایش می‌دهد. انتظار ترجیح داده می‌شود، اما برخی مراکز به دلیل سهولت ثابت‌سازی نوزاد در این سن پروب می‌کنند
۶ تا ۱۲ ماه: احتمال بهبود خودبه‌خودی به تدریج کاهش می‌یابد. با رشد کودک، ثابت‌سازی دشوارتر می‌شود، بنابراین پروب‌کردن تحت بی‌حسی موضعی در این سن توصیه می‌شود
۱۲ ماه و بالاتر: احتمال بهبود خودبه‌خودی هنوز وجود دارد اما کاهش می‌یابد. با توجه به دشواری ثابت‌سازی و تأثیر بر رشد روانی، ممکن است نیاز به بیهوشی عمومی باشد

در CQ3 راهنما، برای موارد یک‌طرفه «پروب‌کردن تحت بی‌حسی موضعی در حدود ۶ تا ۹ ماهگی به‌طور ضعیف توصیه می‌شود» (قدرت شواهد C). برای موارد دوطرفه، قضاوت ممکن نبود. ⁴⁾

نتایج RCT PEDIG: در ۱۶۳ مورد یک‌طرفه، موفقیت در گروه پروب فوری ۹۲٪ (۶۹ از ۷۵ چشم) در مقابل گروه پروب انتظاری ۸۲٪ (۵۸ از ۷۱ چشم). تفاوت معنی‌دار نبود. میزان بهبود خودبه‌خودی در دوره انتظار ۶۶٪ (۴۴ از ۶۷ چشم) بود. ⁴⁾

نرخ موفقیت پروب‌کردن بر اساس سن (متاآنالیز، ۱۷ مطالعه، ۷۱۱۰ چشم): ³⁾

سن	نرخ موفقیت
۰ تا ۶ ماه	۹۰٫۶۷٪
۶ تا ۱۲ ماه	۸۵.۱۸٪
۱۲ تا ۲۴ ماه	۸۲.۳۴٪
۲۴ تا ۴۸ ماه	۸۵.۳۳٪
بیش از ۴۸ ماه	۶۳.۴۷٪

روش پروب‌گذاری: با بی‌حسی قطره‌ای (لیدوکائین) انجام می‌شود. کودک را با حوله بزرگ محکم می‌پیچند و یک پرستار قوی بالای او می‌نشیند و شانه‌ها، فک و سر را ثابت می‌کند (سر را زیاد فشار ندهید). قرار دادن پروب از مجرای اشکی فوقانی برتری دارد، زیرا مقاومت جلوی کیسه اشکی (آمپول یا خمیدگی ناگهانی) وجود ندارد و احتمال آسیب به مجرای اشکی کمتر است. در داخل مجرای بینی-اشکی، پروب تا انتهای محل انسداد به راحتی پیش می‌رود و مقاومت هنگام عبور از انسداد از خفیف (مانند پرده) تا نسبتاً سفت متغیر است. پس از عمل، قطره و قرص آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود. این یک جراحی آلوده است و به ندرت عفونت سیستمیک مانند سپسیس رخ می‌دهد، بنابراین به تب در روز عمل توجه کافی شود.

عوارض پروب‌گذاری: در حدود ۲۰٪ موارد، خونریزی از نقطه اشکی به عقب در حین پروب‌گذاری دیده می‌شود. ⁴⁾ عوارض نادر شامل باکتریمی، مننژیت، آرتریت مفصل ران و اندوکاردیت گزارش شده است. ¹⁾

پروب‌گذاری با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی

آندوسکوپ مجرای اشکی تکنیکی است که امکان مشاهده داخل مجرای اشکی و باز کردن انسداد را تحت دید مستقیم فراهم می‌کند. در راهنمای بالینی CQ4، «توصیه ضعیف به انجام» (قدرت شواهد C) ذکر شده است. ⁴⁾

دسته خمیده: موفقیت ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ در ۸ مطالعه (نتایج تقریباً یکسان)
دسته مستقیم: موفقیت ۵۳.۸ تا ۹۴.۴٪ در ۳ مطالعه (پراکندگی؛ تشخیص انسداد استخوانی در ۱۱٪ موارد بیشتر)
در ۱۱ مطالعه با ۳۳۷ چشم، هیچ عارضه‌ای گزارش نشد.
جراحی آندوسکوپی مجرای اشکی در سال 2012 تحت پوشش بیمه قرار گرفت. عمدتاً در ژاپن در حال گسترش است.
به ویژه در موارد عدم موفقیت پروبینگ کور مفید است.

مدیریت موارد عدم موفقیت پروبینگ

پروبینگ کور مکرر توصیه نمی‌شود (راهنمای CQ5: «توصیه ضعیف برای عدم انجام» قدرت شواهد C). ⁴⁾

نرخ بهبودی پروبینگ کور مکرر در مطالعات آینده‌نگر 53% و 25% و در مطالعات گذشته‌نگر 61% تا 85.7% با تنوع زیاد است. در کوهورت آینده‌نگر Honavar، نرخ بهبودی از 73.3% در بار اول به 25.0% در بار دوم کاهش یافت. ⁴⁾

قرار دادن لوله اشکی در مقابل پروبینگ کور مجدد: گروه قرار دادن لوله اشکی 92% در مقابل گروه پروبینگ مجدد 67% (مطالعه گذشته‌نگر، تفاوت معنی‌دار). نرخ بهبودی قرار دادن لوله اشکی (استنت گذاری) در 7 مقاله 75% تا 100% است. ⁴⁾

قرار دادن لوله اشکی (استنت گذاری): عمدتاً برای موارد عدم موفقیت پروبینگ. نرخ موفقیت اولیه 90% تا 96% و پس از شکست پروبینگ حدود 84% است. ¹⁾ در ژاپن لوله نوع نانچاک رایج است (شکل متفاوت با لوله Crawford خارجی). عوارض لوله (شایع‌ترین: افتادن یا خارج کردن خودسرانه) در 0% تا 31% گزارش شده است. ⁴⁾

اتساع بالونی: نرخ موفقیت 53% تا 95% گزارش شده است، اما برتری واضحی نسبت به پروبینگ نشان داده نشده است.

داکریوسیستورینوستومی (DCR)

DCR جراحی ریشه‌ای برای انسداد مجرای بینی-اشکی است. در صورت عدم پاسخ به درمان‌های فوق یا انسداد استخوانی اندیکاسیون دارد. به دلیل تهاجم به پریوست، معمولاً بعد از حدود 15 سالگی که رشد استخوان صورت کامل می‌شود ترجیح داده می‌شود، اما در موارد شدید ممکن است جراحی زودهنگام لازم باشد.

نرخ موفقیت روش خارج بینی 96% و DCR آندوسکوپیک 82% تا 94% است. ¹⁾ روش داخل بینی مزیت عدم ایجاد اسکار صورت و برداشت استخوان کمتر را دارد، اما نیاز به مهارت کافی دارد. پس از عمل، استنت به مدت 8 تا 12 هفته قرار داده می‌شود.

درمان محافظه‌کارانه

ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر): 5 تا 10 بار در هر ست، 2 تا 4 ست در روز. ⁴⁾

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک: فقط در صورت نیاز استفاده شود. به خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی توجه کنید. ⁴⁾

اندیکاسیون: خط اول درمان تا 6 ماهگی.

پروب‌گذاری

زمان: برای انسداد یک‌طرفه، حدود ۶ تا ۹ ماهگی توصیه می‌شود. ⁴⁾

روش: از طریق کانال اشکی فوقانی با بوژی، غشا را سوراخ می‌کنند.

میزان موفقیت: بسته به سن، ۶۳ تا ۹۱٪. ³⁾

آندوسکوپی، لوله و DCR

آندوسکوپی مجرای اشکی: با نوع خمیده، ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪. ⁴⁾ در موارد ناموفق توصیه می‌شود.

لوله مجرای اشکی: قرار دادن لوله ۷۵ تا ۱۰۰٪. ⁴⁾

DCR: جراحی ریشه‌ای. روش خارج بینی ۹۶٪. ¹⁾

پروب‌گذاری در نوزادان زیر ۶ ماه به دلیل خطر سپسیس اصولاً انجام نمی‌شود.
در صورت ناموفق بودن پروب‌گذاری اولیه کور، پروب‌گذاری کور مجدد در دستورالعمل‌ها توصیه نمی‌شود. استفاده از آندوسکوپی مجرای اشکی یا قرار دادن لوله مجرای اشکی پیشنهاد می‌شود. ⁴⁾
استفاده طولانی‌مدت و بی‌رویه از قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی خطر ایجاد باکتری‌های مقاوم را دارد. فقط در صورت لزوم استفاده شود. ⁴⁾
عوامل ایجاد کننده داکریوسیستیت نوزادی اغلب استافیلوکوکوس اورئوس و هموفیلوس آنفلوانزا هستند، بنابراین درمان سریع ضروری است.

Q بهترین زمان برای پروب‌گذاری چه زمانی است؟

در دستورالعمل‌ها برای انسداد یک‌طرفه «پروب‌گذاری تحت بی‌حسی موضعی در حدود ۶ تا ۹ ماهگی به طور ضعیف توصیه می‌شود». ⁴⁾ برای انسداد دوطرفه، نظر قطعی داده نشده است. در کارآزمایی بالینی تصادفی PEDIG، تفاوت معنی‌داری بین گروه پروب‌گذاری فوری و گروه پروب‌گذاری با تأخیر مشاهده نشد. با توجه به احتمال بهبود خودبه‌خودی، اولویت دادن به درمان محافظه‌کارانه تا ۱۲ ماهگی نیز یک گزینه است.

Q اگر پروبینگ ناموفق باشد چه باید کرد؟

پروبینگ کورکورانه مجدد توصیه نمی‌شود (راهنمای CQ5). پروبینگ با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی (با نرخ موفقیت ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ با نوع خمیده) یا قرار دادن لوله اشکی (۷۵ تا ۱۰۰٪) پیشنهاد می‌شود. ⁴⁾ اگر این موارد مؤثر نباشند، داکریوسیستورینوستومی (DCR) به عنوان درمان ریشه‌ای در نظر گرفته می‌شود.

Q روش صحیح ماساژ کیسه اشکی چیست؟

روش کریگلر توصیه می‌شود. انگشت تمیز را روی محل کیسه اشکی (داخل گوشه داخلی چشم، ریشه بینی) قرار داده و با فشار به سمت پایین مجرای بینی-اشکی (سمت پا) فشار وارد کنید تا محتویات کیسه اشکی به سمت کره چشم برگشت نکند. هر ست ۵ تا ۱۰ بار، ۲ تا ۴ ست در روز انجام شود. ⁴⁾ ماساژ ساده با فشار ملایم روی کیسه اشکی مؤثر نیست. اگر پوست قرمز شد یا کودک درد داشت، ماساژ را متوقف کرده و با پزشک مشورت کنید.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

رشد مجرای اشکی از هفته ۳ تا ۵ جنینی آغاز می‌شود. شیار اشکی از اکتودرم سطحی تشکیل می‌شود و در حدود ماه سوم جنینی لومن‌سازی پیشرفت می‌کند. ¹⁾ دورترین بخش مجرای بینی-اشکی (دریچه هاسنر) آخرین بار باز می‌شود و معمولاً تا ماه هشتم جنینی تکمیل می‌گردد.

در هفته ۱۳ جنینی، یک غشای متصل بین اپیتلیوم مجرای بینی-اشکی و مخاط بینی مشاهده می‌شود. از حدود هفته ۳۲ جنینی این غشا ناپدید می‌شود و مجرای بینی-اشکی به حفره بینی باز می‌شود، اما حتی در هفته ۳۸ جنینی (درست قبل از تولد) حدود ۲۰٪ موارد باقی می‌ماند. وضعیت باقی‌ماندن این غشا انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی است که اغلب پس از تولد خودبه‌خود برطرف می‌شود، بنابراین مجرای اشکی نوزادان در مراحل تکامل در نظر گرفته می‌شود.

آناتومی مجرای اشکی به شرح زیر است:

نقطه اشکی: ورودی اشک در انتهای داخلی پلک‌های بالا و پایین.
مجرای اشکی: لوله‌ای که از نقطه اشکی ادامه می‌یابد و از بخش عمودی و افقی تشکیل شده است.
مجرای مشترک اشکی: محل تلاقی مجاری اشکی بالا و پایین.
کیسه اشکی: کیسه ذخیره‌ای که در حفره کیسه اشکی استخوان اشکی قرار دارد.
مجرای استخوانی بینی-اشکی: مجرای استخوانی از کیسه اشکی به مجرای تحتانی بینی.
مجرای غشایی بینی-اشکی: بافت نرمی که در داخل مجرای استخوانی قرار دارد و به مجرای تحتانی بینی باز می‌شود.

محل و نوع انسداد:

بقایای دریچه هاسنر: شایع‌ترین. انسداد غشایی است و بهبود خودبه‌خودی انتظار می‌رود.
انسداد نزدیک دریچه روزنمولر: نادر. ترشحات آبکی ایجاد می‌کند. ¹⁾
انسداد استخوانی: همراه با تنگ شدن مجرای اشکی-بینی، با پروب بهبود نمی‌یابد و نیاز به DCR دارد.

7. عوارض و بیماری‌های مرتبط

داکریوسیستیت نوزادی

این یک وضعیت نسبتاً نادر است که در آن داکریوسیستیت حاد به دنبال انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی رخ می‌دهد. درمان شامل قطره/قطره چشمی آنتی‌بیوتیک، آنتی‌بیوتیک خوراکی و در موارد شدید آنتی‌بیوتیک وریدی برای کاهش التهاب است. پس از کاهش التهاب، برای جلوگیری از عود، فیستول پوستی یا سلولیت، باید سریعاً پروب انجام شود. شایع‌ترین عوامل بیماری‌زا استافیلوکوکوس اورئوس و هموفیلوس آنفلوانزا هستند.

داکریوسل مادرزادی (CDC)

این یک ناهنجاری مادرزادی نسبتاً نادر است که با یک برآمدگی تومور مانند به رنگ آبی تیره در زیر و داخل گوشه داخلی چشم مشخص می‌شود. ممکن است با داکریوسیستیت و سلولیت عارضه شود. در موارد با کیست بزرگ داخل بینی یا موارد دوطرفه، ممکن است دیسترس تنفسی رخ دهد.

داده‌های CQ7 راهنما: ⁴⁾

اپیدمیولوژی: شیوع پس از تولد 0.005 تا 0.1٪
نرخ بهبود خودبه‌خودی: 84٪ در موارد غیرعفونی پس از تولد (38 از 45)، 68.2٪ در موارد همراه با عفونت (15 از 22)
نرخ عوارض عفونی: داکریوسیستیت 15.2 تا 75٪، سلولیت 10 تا 31٪. به ویژه در حدود یک ماهگی احتیاط کنید.
کیست مجرای تحتانی بینی: به طور متوسط در 51.6٪ موارد یافت می‌شود، دیسترس تنفسی 17 تا 22٪ (در موارد دوطرفه 71٪)
درمان: نرخ موفقیت پروب 53 تا 100٪ (ناهماهنگ). نرخ موفقیت داکریوسیستورینوستومی آندوسکوپیک 100٪ (12 از 12 طرف)
زمان مداخله: در موارد غیرعفونی، درمان محافظه‌کارانه گزینه‌ای است. در صورت عفونت، نارسایی تنفسی یا ناتوانی در تغذیه، درمان جراحی زودهنگام

خطر تنبلی چشم

اینکه انسداد مادرزادی مجرای اشکی بینی عامل تنبلی چشم باشد یا خیر، قابل تعیین نیست (قوت شواهد D)، اما انجام معاینات عمومی در حد امکان به شدت توصیه می‌شود. ⁴⁾ در یک گزارش ژاپنی، در 13٪ از 94 مورد انسداد یک‌طرفه مادرزادی مجرای اشکی بینی، عیوب انکساری منطبق با خطر تنبلی چشم مشاهده شد. همچنین گزارش‌هایی از وجود تنبلی چشم در حدود 5٪ موارد وجود دارد. ¹⁾

8. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

متاآنالیز میزان موفقیت پروبینگ بر اساس گروه سنی

Sultanbayeva و همکاران (2025) در یک متاآنالیز روی 17 مطالعه و 7110 چشم، میزان موفقیت پروبینگ را بر اساس گروه سنی بررسی کردند. ³⁾ در سن 0 تا 6 ماه، میزان موفقیت کلی 90.67٪ (تحت بیهوشی عمومی 95.42٪، موضعی 88.82٪)، در 6 تا 12 ماه 85.18٪، در 12 تا 24 ماه 82.34٪ و در بالای 48 ماه به 63.47٪ کاهش یافت. در همه زیرگروه‌ها، قطعیت شواهد پایین ارزیابی شد.

هزینه‌اثربخشی پروبینگ زودهنگام

Farat و همکاران (2021) در یک متاآنالیز روی 4 کارآزمایی تصادفی‌شده (423 نفر) تفاوت معنی‌داری در میزان رفع انسداد بین پروبینگ زودهنگام و دیرهنگام نیافتند (RR 1.00؛ p=0.99). ²⁾ از سوی دیگر، مطالعه PEDIG نشان داد که پروبینگ زودهنگام مقرون‌به‌صرفه‌تر است (562 دلار در مقابل 701 دلار).

گسترش پروبینگ با کمک آندوسکوپی مجرای اشکی

در مقابل پروبینگ کور سنتی، انجام پروبینگ با کمک آندوسکوپ در حال بررسی است. ¹⁾ استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی امکان مشاهده مستقیم محل انسداد را فراهم کرده و انتظار می‌رود خطر آسیب ایاتروژنیک را کاهش و میزان موفقیت را افزایش دهد. در حال حاضر، مراکز معدودی می‌توانند از این روش برای کودکان استفاده کنند و گسترش آن در آینده یک چالش است. ⁴⁾

کمک میتومایسین C در DCR

به منظور افزایش میزان موفقیت DCR آندوسکوپیک، استفاده از میتومایسین C در محل آناستوموز در حال بررسی است. ¹⁾ انتظار می‌رود از تشکیل بافت دانه‌ای و انسداد اسکاری جلوگیری کند، اما برای ایمنی طولانی‌مدت نیاز به جمع‌آوری داده‌های بیشتر است.

9. منابع

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.
先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日眼会誌. 2022;126(11):991-1021.