داکریوسیستورینوستومی (DCR) یک جراحی قطعی برای اشک ریزش و داکریوسیستیت ناشی از انسداد مجرای اشکی-بینی است که با ایجاد یک پنجره در استخوان بین کیسه اشکی و حفره بینی، یک مسیر جدید برای تخلیه اشک ایجاد میکند.
اشک از نقاط اشکی بالا و پایین از طریق کانالیکولها به کیسه اشکی جمع شده و از طریق مجرای اشکی-بینی به حفره بینی تخلیه میشود. هنگامی که این مسیر در سطح مجرای اشکی-بینی مسدود میشود، اشک و ترشحات در کیسه اشکی جمع شده و باعث اشک ریزش، ترشحات چشمی و داکریوسیستیت میشود. DCR با ایجاد یک مسیر تخلیه جدید که محل انسداد را دور میزند، راه حلی اساسی ارائه میدهد.
برای درمان انسداد مجرای اشکی-بینی، روش لوله گذاری مجرای اشکی نیز وجود دارد، اما این فقط یک اقدام موقتی برای گشاد کردن و باز نگه داشتن محل انسداد است و میزان انسداد مجدد پس از خارج کردن لوله بالا است. در مقابل، DCR با ایجاد یک مسیر تخلیه جدید از نظر آناتومیک، درمان قطعیتری ارائه میدهد. میزان موفقیت 90 تا 99 درصد گزارش شده است 2).
DCR عمدتاً دو رویکرد دارد: روش خارج بینی و روش داخل بینی.
روش خارج بینی (DCR از طریق پوست) یک روش کلاسیک است که در آن از طریق برش پوست در گوشه داخلی چشم (کنار بینی) به کیسه اشکی دسترسی پیدا میشود. از آنجایی که عمل تحت دید مستقیم انجام میشود و میتوان پنجره استخوانی بزرگی ایجاد کرد، میزان موفقیت بالاست. به دلیل نیاز به برش پوست، ممکن است پس از عمل جای زخم روی پوست باقی بماند.
روش داخل بینی (DCR آندوسکوپیک) یک روش کمتهاجمی است که در آن از طریق بینی و با استفاده از آندوسکوپ به دیواره جانبی کیسه اشکی دسترسی پیدا میشود. این روش نیازی به برش پوست ندارد و از نظر زیبایی برتری دارد، اما پنجره استخوانی معمولاً کوچکتر است و برخی گزارشها حاکی از موفقیت اندک پایینتر آن هستند3, 4).
این جراحی با ایجاد یک پنجره در استخوان بین کیسه اشکی و حفره بینی، یک مسیر خروجی جدید برای اشک ایجاد میکند. این یک درمان قطعی برای اشکریزش و التهاب کیسه اشکی ناشی از انسداد مجرای اشکی-بینی است و میزان موفقیت آن 90 تا 99 درصد بالاست. دو روش وجود دارد: روش خارج بینی که از طریق برش پوست انجام میشود و روش داخل بینی که از داخل بینی انجام میشود. برخلاف قرار دادن لوله در مجرای اشکی، این روش یک مسیر خروجی جدید از نظر آناتومیکی ایجاد میکند و بنابراین درمان قطعیتری است.
التهاب کیسه اشکی یک بیماری التهابی است که در اثر انسداد مسیر اشکی و ایجاد عفونت باکتریایی در کیسه اشکی ایجاد میشود و به دو نوع حاد و مزمن تقسیم میشود.
| طبقهبندی | علائم اصلی | ویژگیها |
|---|---|---|
| التهاب حاد کیسه اشکی | قرمزی، تورم و درد در ناحیه کیسه اشکی، اشکریزش و ترشح چرکی | پس از کاهش التهاب، برنامهریزی برای DCR. توجه به پیشرفت به سلولیت اربیتال |
| التهاب مزمن کیسه اشکی | اشکریزش و ترشح چرکی، برگشت چرک با فشار روی کیسه اشکی | درمان با آنتیبیوتیک به تنهایی دشوار است. برای درمان قطعی نیاز به DCR است. |
داکریوسیستیت حاد وضعیتی است که در آن التهاب چرکی حاد از کیسه اشکی به بافتهای اطراف گسترش مییابد. علائم اصلی شامل قرمزی، تورم و درد شدید در ناحیه پایینتر از گوشه داخلی چشم (داخلی چشم) است و لمس آن با درد شدید همراه است. ممکن است با تب بالا و ضعف عمومی همراه باشد. در موارد شدید، ممکن است به سلولیت اربیت (عفونت عمقی حدقه چشم) پیشرفت کرده و باعث بیرونزدگی چشم، محدودیت حرکت چشم و کاهش بینایی شود.
در مرحله حاد، با آنتیبیوتیکهای سیستمیک و موضعی التهاب را کاهش داده و پس از کاهش التهاب، DCR برنامهریزی میشود.
داکریوسیستیت مزمن وضعیتی است که در اثر تنگی یا انسداد کیسه اشکی و مجرای اشکی، مواد زائد و مخاط تجمع یافته و باکتریها به طور غیرطبیعی تکثیر مییابند. علائم اصلی شامل اشکریزش مداوم و ترشحات چشمی است. با فشار بر کیسه اشکی یا آزمایش شستشوی مجرای اشکی، برگشت چرک از نقطه اشکی تأیید میشود.
در صورت عود مکرر ورم ملتحمه مزمن مقاوم به درمان، باید احتمال وجود داکریوسیستیت مزمن در زمینه را در نظر گرفت.
بیشتر موارد انسداد مجرای اشکی ایدیوپاتیک (مرتبط با افزایش سن) با علت ناشناخته است، اما عفونت، ضربه، بیماریهای سینوس، پرتودرمانی و داروها (از جمله قطرههای چشمی) نیز میتوانند عوامل محرک باشند. شایعترین محل انسداد، ورودی مجرای اشکی است.
شایعترین باکتری عامل داکریوسیستیت، استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) است و پس از آن کورینهباکتریوم (Corynebacterium spp.) و استرپتوکوکوس پنومونیه (Streptococcus pneumoniae) شناسایی میشوند7, 8).
انسداد اکتسابی مجرای اشکی در زنان مسن شایعتر است و تصور میشود که باریکی آناتومیک مجرای اشکی با غلبه زنان مرتبط باشد2).
داکریوسیستیت مزمن با مصرف مداوم آنتیبیوتیک به طور کامل درمان نمیشود و رفع انسداد مجرای اشکی درمان قطعی است. عوارض داکریوسیستیت مزمن شامل زخم قرنیه و اندوفتالمیت پس از جراحی داخل چشمی است. برای کاهش خطر عفونت در جراحی داخل چشمی، درمان داکریوسیستیت قبل از عمل ضروری است.
میزان موفقیت لوله گذاری مجرای اشکی (قرار دادن لوله تحت آندوسکوپی مجرای اشکی) یک سال پس از برداشتن لوله 70 تا 87 درصد است و خطر عود طولانی مدت باقی میماند1). از سوی دیگر، DCR از ریشهکنی بالایی برخوردار است و نتایج بلندمدت بهتری نسبت به لوله گذاری مجرای اشکی نشان میدهد، بنابراین به عنوان جراحی ریشهای برای داکریوسیستیت مزمن انتخاب اول است.
وضعیت مجرای اشکی قبل از عمل به طور دقیق ارزیابی میشود.
تست فشار بر کیسه اشکی (روش کریگلر) شامل فشار بر کیسه اشکی در زیر گوشه داخلی چشم و بررسی برگشت چرک یا مخاط از نقاط اشکی است. اگر برگشت مشاهده شود، تقریباً داکریوسیستیت تأیید میشود.
تست شستشوی مجرای اشکی شامل تزریق سرم فیزیولوژیک از نقطه اشکی و ارزیابی وضعیت عبور و ماهیت برگشت (چرک، مخاط، اشک) است. اگر بدون عبور، برگشت چرک مشاهده شود، میتوان داکریوسیستیت همراه با انسداد مجرای بینی-اشکی را تشخیص داد.
آندوسکوپی مجرای اشکی شامل وارد کردن آندوسکوپ از نقطه اشکی و مشاهده مستقیم لومن کانالیکول اشکی، کیسه اشکی و مجرای بینی-اشکی است. این روش امکان ارزیابی دقیق بزرگ شدن کیسه اشکی، یافتههای التهابی و محل انسداد را فراهم میکند و برای درک وضعیت قبل از عمل مفید است1).
سیتی اسکن قبل از عمل شکل مدار چشم، حفره کیسه اشکی و حفره بینی و همچنین وجود سینوزیت را بررسی میکند. با درک قبل از عمل عرض حفره کیسه اشکی که برای ایجاد پنجره استخوانی استفاده میشود، موقعیت تیغه بینی، پولیپ بینی و غیره، میتوان یک برنامه جراحی ایمن داشت.
اندیکاسیون اصلی مواردی است که بیمار علائم طولانی مدت اشک ریزش و ترشحات چشمی دارد و تمایل به جراحی دارد. در داکریوسیستیت حاد، ابتدا با برش و تخلیه چرک، آنتیبیوتیک وریدی و خوراکی التهاب را کاهش داده و سپس برنامه جراحی تنظیم میشود. جراحی در حضور التهاب حاد باقیمانده به دلیل افزایش خطر خونریزی و عفونت توصیه نمیشود.
در داکریوسیستیت مزمن، نباید مصرف آنتیبیوتیک را به طور نامحدود ادامه داد و باید DCR را به عنوان جراحی ریشهای به طور فعال در نظر گرفت.
در تمایز بین لوله گذاری و DCR، لوله گذاری مجرای اشکی (تحت آندوسکوپی مجرای اشکی) مزیت کم تهاجمی بودن و امکان انجام آن به صورت سرپایی را دارد و با توجه به وضعیت عمومی بیمار و تجربه جراح انتخاب میشود. با این حال، DCR از نظر ریشهای بودن برتر است.
اگر جراحی چشم داخلی در حضور داکریوسیستیت مزمن انجام شود، خطر ورود باکتریهای کیسه اشکی به چشم و ایجاد اندوفتالمیت وجود دارد. در صورت برنامهریزی برای جراحی چشم داخلی مانند جراحی آب مروارید، توصیه میشود قبل از آن با DCR داکریوسیستیت را درمان کنید. پس از تأیید نرمال شدن مجرای اشکی، میتوان جراحی چشم داخلی را با مدیریت ریسک معمول انجام داد.
| مرحله | روش | نکته |
|---|---|---|
| 1. بیهوشی | بیهوشی عمومی (بیحسی موضعی نیز قابل قبول) | آمادگی برای خطر ریزش خون به حنجره |
| 2. اقدامات قبل از عمل داخل بینی | مخلوط 1:1 بوسمین® و زایلوكائین® 2% | ضروری برای به حداقل رساندن خونریزی |
| 3. برش پوست | برش در امتداد تاج اشکی قدامی (با استفاده از تیغ گرد) | از لبه بالایی تاندون کانتوس داخلی تا ورودی مجرای بینی اشکی |
| 4. ایجاد پنجره استخوانی | پنجره استخوانی حدود 1×1 سانتیمتر در حفره کیسه اشکی | اسکنه + چکش یا مته برقی |
| 5. بخیه زدن فلپ مخاطی | برش H شکل → بخیه دو فلپ | روش بدون فلپ نیز نتایج مشابهی دارد |
| 6. قرار دادن استنت | قرار دادن لوله + پاد + بزکیتین® | خارج کردن: بزکیتین ۱ هفته، پاد ۱ ماه، لوله ۲ ماه |
بیهوشی عمومی استاندارد است. به دلیل احتمال خونریزی شدید و ورود خون به حنجره یا بیقراری بیمار ناشی از لرزش حین ایجاد پنجره استخوانی، بیهوشی عمومی با لوله گذاری داخل تراشه از نظر ایمنی توصیه می شود. در بیماران با خطر بالای بیهوشی عمومی، جراحی تحت بی حسی موضعی نیز امکان پذیر است.
مخلوط ۱:۱ بوسمین® (آدرنالین) و زایلوكائین® ۲% (لیدوکائین) را روی گاز آغشته کرده و با پنس گوش و حلق و بینی در مخاط بینی محل ایجاد پنجره استخوانی قرار داده و پر کنید. آماده سازی کافی داخل بینی قبل از عمل برای به حداقل رساندن خونریزی از مخاط بینی حین عمل ضروری است و مرحله مهمی است که بر نتیجه جراحی تأثیر می گذارد.
خط برش پوستی را از لبه بالایی تاندون کانتوس داخلی تا ورودی مجرای اشکی-بینی، در امتداد تاج اشکی قدامی ترسیم کرده و با تیغ بیستوری برش پوستی ایجاد کنید. تنظیم خط برش بر دسترسی به پنجره استخوانی و نمایان شدن اسکار پس از عمل تأثیر می گذارد، بنابراین برش در موقعیت دقیق مهم است.
در حفره کیسه اشکی (فرورفتگی استخوانی بین تاج اشکی قدامی و خلفی) پنجره استخوانی به ابعاد حدود ۱×۱ سانتی متر ایجاد کنید. این کار با استفاده از اسکنه تخت و گرد به همراه چکش یا با دریل برقی انجام می شود. اندازه پنجره استخوانی مستقیماً با موفقیت DCR مرتبط است، بنابراین توصیه می شود تا حد امکان بزرگ ایجاد شود.
بر روی مخاط کیسه اشکی و مخاط بینی برش H شکل ایجاد کرده و فلپهای مخاطی برای بخیه زدن آماده میشوند. به طور معمول، دو فلپ قدامی و خلفی (دو فلپ مخاطی) بخیه زده میشوند. با این حال، گزارش شده است که حتی در روشی که مخاط بینی و کیسه اشکی تا حد امکان برداشته شده و فلپ ساخته نمیشود، تفاوت عمدهای در نتایج جراحی وجود ندارد.
لوله سیلیکونی و پاد سیلیکونی مخصوص جداشدگی شبکیه در پنجره استخوانی قرار داده میشوند. استفاده از Beshikitin® (عامل هموستاتیک کیتینی) برای حفظ فضای پنجره استخوانی و هموستاز مفید است. پاد سیلیکونی از سمت سر به تاندون کانتوس داخلی بخیه زده میشود.
| جنس | زمان خارج کردن | توضیحات |
|---|---|---|
| Beshikitin® | ۱ هفته پس از جراحی | برای حفظ فضای پنجره استخوانی و هموستاز |
| پاد سیلیکونی | ۱ ماه پس از جراحی | خارج کردن از طریق بینی |
| لوله سیلیکونی | ۲ ماه پس از جراحی | خارج کردن از بین نقاط اشکی |
روش خارج بینی (DCR از راه پوست)
رویکرد: برش پوستی از گوشه داخلی چشم
اندازه پنجره استخوانی: حدود ۱×۱ سانتیمتر (قابل ایجاد بزرگ)
میزان انسداد مجدد: کمتر از ۱۰٪ با نتایج پایدار
زیبایی: ممکن است جای زخم پوستی باقی بماند
موارد مناسب: انسداد استاندارد مجرای اشکی-بینی، موارد با آناتومی پیچیده بینی
روش داخل بینی (DCR آندوسکوپیک)
رویکرد: از طریق آندوسکوپ بینی، از سمت حفره بینی
اندازه پنجره استخوانی: معمولاً کمی کوچکتر از روش خارج بینی
میزان انسداد مجدد: برخی گزارشها نتایج کمی ضعیفتر را نشان میدهند3, 4)
زیبایی: بدون نیاز به برش پوستی و بدون جای زخم
موارد مناسب: مواردی که زیبایی اهمیت دارد، مواردی که روش خارج بینی دشوار است
روش داخل بینی یک تکنیک جراحی است که با استفاده از آندوسکوپ بینی از سمت حفره بینی به دیواره جانبی کیسه اشکی دسترسی پیدا میکند. این روش نیاز به برش پوستی ندارد و از نظر زیبایی برتر است. چالش آن این است که پنجره استخوانی معمولاً کوچکتر از روش خارج بینی ایجاد میشود و برخی گزارشها نتایج کمی ضعیفتر را نشان میدهند4)، با این حال گزارشهای فزایندهای وجود دارد که با مهارت جراح، نتایج مشابه روش خارج بینی قابل دستیابی است3). معرفی ابزارهای برقی (powered endonasal DCR) دقت برداشتن استخوان را در زیر آندوسکوپ بهبود بخشیده است5).
برای داکریوسیستیت حاد ابتدا با برش و تخلیه چرک و آنتیبیوتیک (وریدی یا خوراکی) التهاب را کاهش میدهند. پس از تأیید کاهش التهاب، DCR برنامهریزی و انجام میشود. DCR در مرحله التهاب حاد به دلیل افزایش خونریزی و خطر عفونت اجتناب میشود.
روش خارج بینی پنجره استخوانی بزرگتری ایجاد میکند و میزان انسداد مجدد کمتر از ۱۰٪ با نتایج پایدار گزارش شده است. روش داخل بینی بدون اسکار پوستی و از نظر زیبایی برتر است، اما برخی گزارشها پنجره استخوانی کوچکتر و نتایج ضعیفتری را نشان میدهند 3, 4). انتخاب بر اساس ساختار حفره بینی، وجود سینوزیت، تمایل به زیبایی و تجربه جراح به صورت جامع انجام میشود. اخیراً با پیشرفت تکنیکهای آندوسکوپی، نتایج روش داخل بینی نیز در حال بهبود است.
پس از عمل، قطره چشمی آنتیبیوتیک و آنتیبیوتیک خوراکی برای پیشگیری از عفونت تجویز میشود. به بیمار توصیه میشود از تحریک مخاط بینی خودداری کند. طبق برنامه خارج کردن استنت (بسکیتین® ۱ هفته، پود سیلیکونی ۱ ماه، لوله سیلیکونی ۲ ماه) به صورت سرپایی به تدریج خارج میشود.
پس از خارج کردن لوله، به طور منظم آزمایش عبور مایع از مجرای اشکی انجام میشود تا باز بودن پنجره استخوانی تأیید شود.
خونریزی ممکن است حین یا پس از عمل رخ دهد. خونریزی مخاط بینی حین عمل با اقدامات قبل از عمل داخل بینی (بوسمین® + زایلوكائین®) به حداقل میرسد. در صورت خونریزی بینی پس از عمل، فشار مستقیم اعمال میشود.
انسداد مجدد در روش خارج بینی کمتر از ۱۰٪ گزارش شده است. علل اصلی شامل تشکیل بافت دانهای، انقباض اسکار و کوچک شدن پنجره استخوانی است. در پیگیری پس از عمل، تجویز موضعی استروئید ممکن است مؤثر باشد 10).
اسکار پوستی عارضه خاص روش خارج بینی است و ممکن است اسکار خطی در ناحیه گوشه داخلی چشم باقی بماند. با بخیه مناسب پوست و مراقبت پس از عمل میتوان آن را کمتر نمایان کرد. در روش داخل بینی اسکار پوستی ایجاد نمیشود.
آسیب کانال اشکی به ندرت در هنگام برش پوست یا دستکاری ابزار رخ میدهد. در صورت آسیب کانال اشکی، ممکن است نیاز به جراحی ترمیمی باشد.
مننژیت در صورت آسیب به سختشامه هنگام ایجاد پنجره استخوانی، به ندرت ممکن است رخ دهد.
عوارض ناشی از عدم درمان داکریوسیستیت مزمن: اگر در وضعیت داکریوسیستیت مزمن جراحی داخل چشمی (مانند جراحی آب مروارید) انجام شود، خطر اندوفتالمیت و زخم قرنیه افزایش مییابد. درمان قبلی داکریوسیستیت با DCR کلید افزایش ایمنی جراحی داخل چشمی است.
نرخ انسداد مجدد در روش خارج بینی کمتر از ۱۰٪ است. علت اصلی انسداد مجدد، تشکیل بافت گرانولاسیون یا انقباض اسکار در ناحیه پنجره استخوانی است. قرار دادن استنت پس از جراحی (لوله به مدت ۲ ماه، پاد به مدت ۱ ماه) و پیگیری منظم برای پیشگیری از انسداد مجدد مهم است. در صورت انسداد مجدد، جراحی مجدد (DCR تجدیدنظری) یا درمان از طریق آندوسکوپ مجرای اشکی در نظر گرفته میشود.
مسیر تخلیه اشک از نقاط اشکی بالا و پایین → کانالیکولهای اشکی (بخش عمودی ۲ میلیمتر، بخش افقی ۸ میلیمتر) → کانالیکول مشترک → کیسه اشکی (طول حدود ۱۲ میلیمتر) → مجرای بینی-اشکی (طول حدود ۱۲ میلیمتر) → به مجرای تحتانی بینی ادامه مییابد. کیسه اشکی در حفره استخوانی کیسه اشکی (بین تاج قدامی و خلفی کیسه اشکی) قرار دارد و در DCR، استخوان حفره کیسه اشکی برداشته شده و آناستوموز با حفره بینی انجام میشود.
شایعترین مکانیسم انسداد مجرای بینی-اشکی، ایجاد اسکار و تنگی مجرا به دلیل التهاب مزمن مخاط است. شایعترین محل انسداد، ورودی مجرای بینی-اشکی است و آتروفی و فیبروز مخاط مرتبط با افزایش سن به عنوان عوامل اصلی در نظر گرفته میشوند.
هنگامی که انسداد رخ میدهد، اشک و ترشحات در کیسه اشکی در سمت نزدیک به انسداد جمع میشوند. با رشد بیش از حد باکتریهایی مانند استافیلوکوکوس اورئوس و کورینهباکتریوم، داکریوسیستیت ایجاد میشود. با ادامه التهاب مزمن، ضخیم شدن و فیبروز مخاط کیسه اشکی پیشرفت کرده و انسداد بدتر میشود و یک چرخه معیوب ایجاد میکند.
DCR مجرای بینی-اشکی مسدود شده را دور زده و یک مسیر تخلیه مستقیم بین کیسه اشکی و حفره بینی ایجاد میکند. آناستوموز مخاطی از طریق پنجره استخوانی یک مسیر جدید برای تخلیه ایجاد میکند. هرچه اندازه پنجره استخوانی بزرگتر باشد، خطر انسداد مجدد کمتر است؛ بنابراین، توانایی ایجاد پنجره استخوانی بزرگتر در روش خارج بینی مستقیماً با نرخ موفقیت بالاتر مرتبط است.
تجویز موضعی حین عمل میتومایسین C (MMC) به منظور پیشگیری از انسداد مجدد، با مهار تکثیر فیبروبلاستها ممکن است تشکیل اسکار در اطراف پنجره استخوانی را کاهش دهد. در مرور سیستماتیک، اثر آماری معنیداری در گروه دریافت MMC ثابت نشده است 10) و استفاده استاندارد آن در حال حاضر محدود است.
معرفی ابزارهای برقی (DCR اندونازال با قدرت) و پردازش دقیق مخاط با استفاده از میکرودبریدر، اندازه پنجره استخوانی در روش درونبینی را بهبود بخشیده و نتایج بهتری گزارش شده است 5). در کارآزماییهای تصادفیسازی شده که نتایج روش خارجبینی و DCR آندوسکوپیک را مستقیماً مقایسه کردهاند، دادههایی جمعآوری شده است که نشان میدهد تفاوت معنیداری در میزان موفقیت اولیه وجود ندارد 6).
انسداد مجرای اشکی-بینی تروماتیک و ایتروژنیک از نظر پاتوفیزیولوژی با انسداد معمولی وابسته به سن متفاوت است و علت اصلی آن انسداد ناشی از شکستگی و اسکار پس از جراحی است. در این موارد، برداشت وسیعتر استخوان و ارزیابی وضعیت مخاط بینی اهمیت دارد.
DCR ملتحمه-کیسه اشکی (CDCR) گزینهای برای موارد انسداد کانالیکول اشکی (انسداد کانالیکول + داکریوسیستیت) است و با قرار دادن لوله جونز (لوله شیشهای) از کیسه ملتحمه به داخل بینی، مسیر تخلیه اشک ایجاد میشود 1).
جابجایی کیسه اشکی (آناستوموز ملتحمه-کیسه اشکی) به عنوان یک روش جراحی جدید که در آن کیسه اشکی به سمت جلو چرخانده شده و به کیسه ملتحمه آناستوموز میشود، توضیح داده شده است 9).
