Dakriosistorinostomi (dacryocystorhinostomy: DCR) adalah operasi kuratif untuk epifora dan dakriosistitis akibat obstruksi duktus nasolakrimal, dengan membuat jendela pada tulang antara kantung lakrimal dan rongga hidung untuk menciptakan jalur drainase air mata baru.
Air mata terkumpul dari punctum lakrimal superior dan inferior melalui kanalikuli ke kantung lakrimal, kemudian dialirkan melalui duktus nasolakrimal ke rongga hidung. Ketika jalur ini tersumbat pada tingkat duktus nasolakrimal, air mata dan sekret menumpuk di kantung lakrimal, menyebabkan epifora, sekret, dan dakriosistitis. DCR membuat jalur drainase baru yang memotong lokasi obstruksi secara bedah, memberikan solusi radikal.
Untuk obstruksi duktus nasolakrimal, ada juga pemasangan tabung kanalikulus, tetapi ini hanya prosedur untuk melebarkan dan mempertahankan patensi sementara, dengan tingkat reoklusi tinggi setelah tabung dilepas. Sebaliknya, DCR menciptakan jalur drainase baru secara anatomis, sehingga lebih radikal. Tingkat keberhasilan dilaporkan mencapai 90-99% 2).
DCR memiliki dua pendekatan utama: pendekatan eksternal dan pendekatan internal.
Pendekatan eksternal (DCR transkutan) adalah teknik klasik yang mencapai kantung lakrimal melalui sayatan kulit di sudut mata bagian dalam (kantus medial). Karena dapat dilakukan di bawah penglihatan langsung dan jendela tulang dapat dibuat lebih besar, tingkat keberhasilannya tinggi. Namun, karena memerlukan sayatan kulit, dapat meninggalkan bekas luka setelah operasi.
Pendekatan internal (DCR endoskopik) adalah prosedur invasif minimal yang mendekati dinding lateral kantung lakrimal dari sisi rongga hidung menggunakan endoskop hidung. Tidak memerlukan sayatan kulit sehingga lebih baik secara kosmetik, tetapi jendela tulang cenderung lebih kecil, dan beberapa laporan menunjukkan hasil yang sedikit lebih rendah3, 4).
Operasi ini membuat jendela pada tulang antara kantung lakrimal dan hidung untuk menciptakan saluran baru bagi drainase air mata. Ini adalah pengobatan definitif untuk epifora dan dakriosistitis akibat obstruksi duktus nasolakrimalis, dengan tingkat keberhasilan 90-99%. Ada dua metode: pendekatan eksternal yang memotong kulit, dan pendekatan internal yang dilakukan dari dalam hidung. Berbeda dengan pemasangan tube lakrimal, operasi ini menciptakan saluran anatomis baru sehingga bersifat kuratif.
Dakriosistitis adalah penyakit inflamasi akibat infeksi bakteri di dalam kantung lakrimal karena gangguan aliran air mata, yang terbagi menjadi akut dan kronis.
| Klasifikasi | Gejala Utama | Karakteristik |
|---|---|---|
| Dakriosistitis Akut | Kemerahan, bengkak, nyeri di area kantung lakrimal, epifora, sekret mata | Rencanakan DCR setelah peradangan mereda. Waspadai perkembangan ke selulitis orbita |
| Dakriosistitis Kronis | Epifora, sekret mata, regurgitasi nanah saat menekan kantung lakrimal | Sulit sembuh hanya dengan antibiotik. Membutuhkan DCR untuk pengobatan definitif |
Dakriosistitis akut adalah kondisi di mana peradangan purulen akut menyebar dari kantung lakrimal ke jaringan sekitarnya. Gejala utamanya adalah kemerahan, pembengkakan, dan nyeri hebat di sudut dalam mata (sedikit di bawah kelopak mata bagian dalam), dengan nyeri hebat saat disentuh. Dapat disertai demam tinggi dan malaise umum. Pada kasus berat, dapat berkembang menjadi selulitis orbita (infeksi dalam rongga mata), menyebabkan proptosis, gangguan gerakan mata, dan penurunan penglihatan.
Pada fase akut, antibiotik sistemik dan antibiotik topikal digunakan untuk meredakan peradangan, dan DCR direncanakan setelah peradangan mereda.
Dakriosistitis kronis adalah kondisi di mana terjadi penumpukan limbah dan lendir akibat stenosis atau obstruksi kantung lakrimal dan duktus nasolakrimalis, menyebabkan pertumbuhan berlebih bakteri. Gejala utamanya adalah lakrimasi persisten dan sekret mata. Diagnosis dikonfirmasi dengan menekan kantung lakrimal atau tes irigasi duktus lakrimal, di mana terlihat regurgitasi nanah dari punctum lakrimal.
Jika terjadi konjungtivitis kronis refrakter berulang, pertimbangkan kemungkinan dakriosistitis kronis sebagai penyebab yang mendasari.
Sebagian besar obstruksi duktus nasolakrimalis bersifat idiopatik (terkait usia), tetapi infeksi, trauma, penyakit sinus, radiasi, dan obat-obatan (termasuk tetes mata) dapat menjadi faktor pemicu. Lokasi obstruksi yang paling umum adalah pintu masuk duktus nasolakrimalis.
Bakteri penyebab dakriosistitis yang paling umum adalah Staphylococcus aureus, diikuti oleh Corynebacterium spp. dan Streptococcus pneumoniae 7, 8).
Obstruksi duktus nasolakrimalis didapat lebih sering terjadi pada wanita lanjut usia, dan diyakini bahwa penyempitan anatomis duktus nasolakrimalis berkontribusi pada dominasi wanita 2).
Dakriosistitis kronis sulit disembuhkan sepenuhnya dengan antibiotik saja, dan menghilangkan obstruksi saluran lakrimal adalah pengobatan kuratif. Komplikasi dakriosistitis kronis termasuk ulkus kornea dan endoftalmitis setelah operasi intraokular. Untuk mengurangi risiko infeksi selama operasi intraokular, penting untuk menyembuhkan dakriosistitis sebelum operasi.
Tingkat keberhasilan pemasangan tabung saluran lakrimal (pemasangan tabung di bawah endoskopi saluran lakrimal) adalah 70-87% satu tahun setelah pelepasan tabung, dengan risiko kekambuhan jangka panjang yang tersisa 1). Di sisi lain, DCR memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi dan menunjukkan hasil jangka panjang yang lebih baik daripada pemasangan tabung saluran lakrimal, menjadikannya pilihan pertama untuk pengobatan dakriosistitis kronis.
Evaluasi kondisi saluran air mata secara detail sebelum operasi.
Tes tekanan kantung lakrimal (metode Crigler) dilakukan dengan menekan kantung lakrimal di bawah sudut dalam mata untuk memeriksa refluks nanah/lendir dari punctum lakrimal. Jika refluks ditemukan, dakriosistitis hampir pasti.
Tes irigasi saluran lakrimal dilakukan dengan menyuntikkan larutan garam fisiologis dari punctum lakrimal dan mengevaluasi status irigasi serta sifat refluks (nanah, lendir, air mata). Jika tidak ada irigasi dan ditemukan refluks nanah, dapat didiagnosis dakriosistitis dengan obstruksi duktus nasolakrimalis.
Endoskopi saluran lakrimal dilakukan dengan memasukkan endoskop dari punctum lakrimal untuk mengamati langsung lumen kanalikuli lakrimal, kantung lakrimal, dan duktus nasolakrimalis. Pembesaran kantung lakrimal, temuan inflamasi, dan lokasi obstruksi dapat dievaluasi secara detail, berguna untuk memahami kondisi praoperasi1).
CT scan praoperasi memeriksa bentuk orbita, fossa kantung lakrimal, rongga hidung, dan adanya sinusitis. Dengan mengetahui lebar fossa kantung lakrimal tempat jendela tulang akan dibuat, posisi septum nasi, polip hidung, dll. sebelum operasi, perencanaan operasi yang aman menjadi mungkin.
Indikasi utama adalah adanya gejala epifora dan sekret mata selama bertahun-tahun dengan keinginan pasien untuk operasi. Pada dakriosistitis akut, pertama-tama dilakukan insisi dan drainase nanah, pemberian antibiotik intravena atau oral untuk meredakan inflamasi, kemudian perencanaan operasi setelah inflamasi mereda. Operasi pada saat inflamasi akut masih ada tidak dianjurkan karena meningkatkan risiko perdarahan dan infeksi.
Dakriosistitis kronis tidak boleh diteruskan dengan pemberian antibiotik secara sembarangan, tetapi harus dipertimbangkan secara aktif untuk operasi radikal DCR.
Perbedaan antara pemasangan tube dan DCR, pemasangan tube saluran lakrimal (di bawah endoskopi saluran lakrimal) memiliki keuntungan minimal invasif dan dapat dilakukan di rawat jalan, dipilih berdasarkan kondisi umum pasien dan pengalaman operator. Namun, DCR lebih unggul dalam hal radikalitas.
Jika operasi mata internal dilakukan dengan adanya dakriosistitis kronis, ada risiko bakteri dari kantung lakrimal masuk ke mata dan menyebabkan endoftalmitis. Jika Anda merencanakan operasi mata internal seperti operasi katarak, dianjurkan untuk menyembuhkan dakriosistitis terlebih dahulu dengan DCR. Setelah memastikan normalisasi saluran lakrimal, operasi mata internal dapat dilakukan dengan manajemen risiko biasa.
| Langkah | Teknik | Poin Penting |
|---|---|---|
| 1. Anestesi | Anestesi umum (anestesi lokal juga dapat dilakukan) | Bersiap terhadap risiko darah mengalir ke laring saat perdarahan |
| 2. Perawatan intranasal praoperasi | Campuran 1:1 Bosmin® dan Xylocaine® 2% | Penting untuk meminimalkan perdarahan |
| 3. Insisi kulit | Insisi sepanjang krista lakrimalis anterior (menggunakan pisau bundar) | Dari tepi atas tendon kantus medial hingga muara duktus nasolakrimalis |
| 4. Pembuatan jendela tulang | Jendela tulang sekitar 1×1 cm di fossa sakus lakrimalis | Pahat dan palu atau bor listrik |
| 5. Penjahitan flap mukosa | Insisi H → penjahitan two flap | Teknik tanpa flap juga tidak berbeda jauh hasilnya |
| 6. Pemasangan stent | Pemasangan tube + pod + Beskitin® | Pengangkatan: Beskitin 1 minggu, pod 1 bulan, tube 2 bulan |
Anestesi umum adalah dasar. Anestesi umum dengan intubasi endotrakeal direkomendasikan dari segi keamanan, karena perdarahan hebat dapat mengalir ke laring, atau pasien dapat menjadi gelisah akibat getaran saat pembuatan jendela tulang. Operasi dapat dilakukan dengan anestesi lokal pada pasien dengan risiko tinggi anestesi umum.
Campurkan Bosmin® (adrenalin) dan Xylocaine® 2% (lidokain) dengan perbandingan 1:1, rendam kasa, lalu masukkan dan padatkan ke mukosa hidung di area pembuatan jendela tulang menggunakan forsep THT. Persiapan intranasal preoperatif yang memadai sangat penting untuk meminimalkan perdarahan dari mukosa hidung selama operasi, dan merupakan langkah penting yang mempengaruhi hasil operasi.
Gambar garis insisi kulit di sepanjang krista lakrimalis anterior, dari tepi atas ligamentum palpebra medial hingga muara duktus nasolakrimalis, lalu lakukan insisi kulit dengan pisau bedah melengkung. Penentuan posisi insisi yang tepat penting karena mempengaruhi akses ke jendela tulang dan tampilan bekas luka pasca operasi.
Buka jendela tulang sekitar 1×1 cm di fossa sakus lakrimalis (cekungan tulang antara krista lakrimalis anterior dan posterior). Dapat menggunakan pahat datar atau bulat dengan palu, atau bor listrik. Ukuran jendela tulang berhubungan langsung dengan keberhasilan DCR, sehingga sebaiknya dibuat sebesar mungkin.
Sayatan berbentuk H dibuat pada kantung lakrimal dan mukosa hidung untuk membuat flap mukosa untuk penjahitan. Pada prinsipnya, flap anterior dan posterior (dua flap mukosa) dijahit. Namun, dilaporkan bahwa tidak ada perbedaan besar dalam hasil operasi bahkan pada metode di mana mukosa hidung dan kantung lakrimal dieksisi sebanyak mungkin tanpa membuat flap.
Tabung silikon dan pod silikon untuk ablasi retina ditempatkan di jendela tulang. Penggunaan Beshikitin® (bahan hemostatik kitin) berguna untuk menjaga ruang jendela tulang dan hemostasis. Sisi kepala pod silikon dijahit ke tendon kantus medial.
| Bahan | Waktu pelepasan | Catatan |
|---|---|---|
| Beshikitin® | 1 minggu setelah operasi | Untuk menjaga ruang jendela tulang dan hemostasis |
| Pod silikon | 1 bulan setelah operasi | Dilepas melalui hidung |
| Tabung silikon | 2 bulan setelah operasi | Dilepas dari antara puncta lakrimal |
Metode Eksternal (DCR Perkutan)
Pendekatan: Sayatan kulit dari sudut dalam mata
Ukuran jendela tulang: Sekitar 1×1 cm (dapat dibuat besar)
Tingkat reoklusi: Kurang dari 10%, hasil stabil
Estetika: Bekas luka kulit mungkin tertinggal
Indikasi: Obstruksi duktus nasolakrimalis standar, kasus dengan anatomi hidung kompleks
Metode Internal (DCR Endoskopik)
Pendekatan: Di bawah endoskopi hidung, dari sisi hidung
Ukuran jendela tulang: Cenderung sedikit lebih kecil dari metode eksternal
Tingkat reoklusi: Beberapa laporan menunjukkan hasil sedikit lebih rendah 3, 4)
Estetika: Tidak perlu sayatan kulit, tanpa bekas luka
Indikasi: Kasus yang mengutamakan estetika, kasus di mana metode eksternal sulit dilakukan
Metode internal adalah teknik di mana dinding lateral kantung lakrimal didekati dari sisi hidung menggunakan endoskopi hidung. Tidak diperlukan sayatan kulit, unggul secara estetika. Tantangannya adalah jendela tulang cenderung lebih kecil dari metode eksternal, dan beberapa laporan menunjukkan hasil yang sedikit lebih rendah 4), namun semakin banyak laporan bahwa dengan keahlian operator, hasil yang setara dengan metode eksternal dapat dicapai 3). Pengenalan instrumen bertenaga (powered endonasal DCR) telah meningkatkan presisi reseksi tulang di bawah endoskopi 5).
Untuk dakriosistitis akut, pertama-tama dilakukan insisi dan drainase serta pemberian antibiotik (intravena atau oral) untuk meredakan peradangan. Setelah peradangan mereda, DCR direncanakan dan dilakukan. DCR pada fase inflamasi akut dihindari karena meningkatkan risiko perdarahan dan infeksi.
Metode eksternal hidung memungkinkan pembuatan jendela tulang yang besar dan menunjukkan hasil yang stabil dengan tingkat rekurensi obstruksi di bawah 10%. Metode internal hidung tidak meninggalkan bekas luka kulit sehingga unggul dalam hal kosmetik, namun jendela tulang agak lebih kecil dan beberapa laporan menunjukkan hasil yang lebih rendah 3, 4). Pemilihan didasarkan pada pertimbangan komprehensif struktur hidung, adanya sinusitis, keinginan kosmetik, dan pengalaman operator. Dalam beberapa tahun terakhir, hasil metode internal hidung juga membaik seiring kemajuan teknik endoskopi.
Setelah operasi, diberikan tetes mata antibiotik dan antibiotik oral untuk mencegah infeksi. Pasien diedukasi untuk menghindari iritasi mukosa hidung. Stent dilepas secara bertahap di poliklinik sesuai jadwal (Besikitin® 1 minggu, silikon pod 1 bulan, silikon tube 2 bulan).
Setelah pelepasan tube, dilakukan pemeriksaan irigasi saluran lakrimal secara berkala untuk memastikan patensi jendela tulang.
Perdarahan dapat terjadi selama atau setelah operasi. Perdarahan mukosa hidung intraoperatif dapat diminimalkan dengan penanganan hidung praoperasi (Bosmin® + Xylocaine®). Jika terjadi perdarahan hidung pasca operasi, dilakukan penekanan hemostatik.
Rekurensi obstruksi dilaporkan pada metode eksternal hidung dengan tingkat di bawah 10%. Penyebab utama adalah pembentukan jaringan granulasi, kontraksi jaringan parut, dan penyempitan jendela tulang. Pada beberapa kasus, pemberian steroid topikal efektif selama follow-up pasca operasi 10).
Bekas luka kulit adalah komplikasi khas metode eksternal hidung, di mana bekas luka linier dapat tertinggal di sudut medial mata. Hal ini dapat dibuat kurang mencolok dengan penjahitan kulit yang tepat dan perawatan pasca operasi. Metode internal hidung tidak menimbulkan bekas luka kulit.
Cedera kanalikulus lakrimal jarang terjadi selama insisi kulit atau manipulasi instrumen. Jika kanalikulus rusak, mungkin diperlukan operasi perbaikan.
Meningitis sangat jarang terjadi jika dura mater otak rusak saat pembuatan jendela tulang.
Komplikasi akibat dakriosistitis kronis yang tidak diobati: Jika operasi intraokular (misalnya operasi katarak) dilakukan pada pasien dengan dakriosistitis kronis, risiko endoftalmitis dan ulkus kornea meningkat. Penyembuhan dakriosistitis sebelumnya melalui DCR menjadi kunci untuk meningkatkan keamanan operasi intraokular.
Tingkat obstruksi ulang pada pendekatan eksternal rendah, di bawah 10%. Penyebab utama obstruksi ulang adalah pembentukan jaringan granulasi atau kontraksi sikatrik di sekitar jendela tulang. Pemasangan stent pascaoperasi (tube 2 bulan, pod 1 bulan) dan pemantauan yang tepat penting untuk mencegah obstruksi ulang. Jika terjadi obstruksi ulang, pertimbangkan operasi ulang (revisional DCR) atau prosedur endoskopi duktus lakrimalis.
Jalur drainase air mata berurutan dari punctum lakrimalis superior dan inferior → kanalikuli lakrimalis (bagian vertikal 2 mm, horizontal 8 mm) → kanalikulus komunis → sakus lakrimalis (panjang sekitar 12 mm) → duktus nasolakrimalis (panjang sekitar 12 mm) → meatus nasi inferior. Sakus lakrimalis terletak di fossa sakus lakrimalis (antara krista lakrimalis anterior dan posterior), dan pada DCR, tulang fossa sakus lakrimalis diangkat untuk membuat anastomosis dengan rongga hidung.
Obstruksi duktus nasolakrimalis paling sering disebabkan oleh jaringan parut dan stenosis lumen akibat inflamasi kronis mukosa. Lokasi obstruksi tersering adalah muara duktus nasolakrimalis, dan atrofi mukosa serta fibrosis terkait usia dianggap sebagai pemicu utama.
Ketika obstruksi terjadi, air mata dan sekret menumpuk di sakus lakrimalis di sisi proksimal obstruksi. Bakteri seperti Staphylococcus aureus dan Corynebacterium berkembang biak secara abnormal, menyebabkan dakriosistitis. Jika inflamasi kronis berlanjut, penebalan dan fibrosis mukosa sakus lakrimalis berkembang, memperburuk obstruksi dalam lingkaran setan.
DCR mem-bypass duktus nasolakrimalis yang tersumbat dan membuat jalur drainase langsung antara sakus lakrimalis dan rongga hidung. Anastomosis mukosa melalui jendela tulang membentuk jalur drainase baru. Semakin besar ukuran jendela tulang, semakin rendah risiko obstruksi ulang, sehingga kemampuan untuk mendapatkan jendela tulang yang lebih besar pada pendekatan eksternal berkontribusi langsung pada tingkat keberhasilan yang tinggi.
Pemberian lokal mitomisin C (MMC) intraoperatif untuk mencegah obstruksi ulang dilaporkan berpotensi mengurangi pembentukan jaringan parut di sekitar jendela tulang dengan menghambat proliferasi fibroblas. Tinjauan sistematis belum menetapkan efek yang signifikan secara statistik pada kelompok MMC 10), dan penggunaan standar saat ini terbatas.
Pengenalan instrumen listrik (powered endonasal DCR) dan penggunaan mikrodebrider untuk penanganan mukosa yang presisi telah meningkatkan ukuran jendela tulang pada metode intranasal dan dilaporkan meningkatkan hasil 5). Dalam RCT yang membandingkan langsung hasil metode eksternal dan DCR endoskopi, data yang terkumpul menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat keberhasilan primer 6).
Obstruksi duktus nasolakrimalis traumatik dan iatrogenik memiliki patofisiologi yang berbeda dari obstruksi terkait usia, dengan penyebab utama berupa obstruksi akibat fraktur atau jaringan parut pasca operasi. Pada kasus ini, reseksi tulang yang lebih luas dan evaluasi kondisi mukosa hidung menjadi penting.
CDCR (Conjunctivodacryocystorhinostomy) adalah pilihan untuk kasus dengan obstruksi kanalikulus lakrimalis (obstruksi kanalikulus + dakriosistitis), di mana tabung Jones (tabung kaca) ditempatkan dari forniks konjungtiva ke rongga hidung untuk memastikan jalur drainase air mata 1).
Pemindahan kantung lakrimalis (konjungtivodakriosistostomi) adalah prosedur baru di mana kantung lakrimalis diputar ke depan dan dianastomosis dengan forniks konjungtiva, seperti yang dijelaskan dalam referensi 9).
