Kanalikulitis adalah peradangan infeksi kronis pada kanalikulus lakrimalis (atas dan bawah) yang membentuk sistem lakrimalis. Sebagian besar penyebabnya adalah Actinomyces israelii yang membentuk batu kuman (concretion/dacryolith) di dalam kanalikulus, jarang disebabkan oleh bakteri seperti Propionibacterium, streptokokus, atau jamur (Aspergillus, Candida).
Sistem lakrimalis merupakan struktur berkesinambungan dari punctum → kanalikulus (atas dan bawah) → kanalikulus komunis → sakus lakrimalis → duktus nasolakrimalis, dan kanalikulitis adalah infeksi yang terbatas pada kanalikulus dalam sistem ini. Sering terjadi pada kanalikulus bawah, dan lebih banyak pada wanita paruh baya dan lanjut usia.
Pasien sering datang ke klinik mata dengan keluhan konjungtivitis unilateral yang sulit diobati, dan mungkin butuh waktu untuk mencapai diagnosis dan terapi yang tepat. Menyadari perubahan khas pada punctum (dilatasi, kemerahan, ekspresi sekret) adalah kunci diagnosis dini.
Tipe aktinomiset (tersering)
Penyebab: Actinomyces israelii
Jamur anaerobik Gram-positif berbentuk filamen. Paling beradaptasi dengan lingkungan anaerobik di dalam kanalikulus lakrimalis, dan membentuk granula sulfur. Batu lakrimal tumbuh dengan pengendapan kalsium pada koloni aktinomikosis.
Bakterial
Penyebab: Propionibacterium, Nocardia, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Nocardia diklasifikasikan sebagai aktinomikosis aerobik. Fusobacterium adalah bakteri anaerobik, dan juga dapat membentuk batu lakrimal.
Jamur
Penyebab: Aspergillus, Candida
Jarang tetapi cenderung menjadi refrakter. Mungkin perlu penambahan antijamur (misalnya tetes pimarisin).
Keluhan utama adalah mata merah unilateral, sekret, dan mata berair. Sering dicurigai ketika didiagnosis sebagai konjungtivitis kronis dan tidak membaik dengan tetes antibiotik. Temuan khas adalah kemerahan dan pelebaran punctum lakrimalis (penampilan punch-out), dan saat menekan punctum, keluar sekret purulen atau seperti granula sulfur. Temuan ekspresi ini menjadi kunci diagnosis.
Keluhan utama adalah mata merah, sekret, dan mata berair, yang mirip dengan konjungtivitis kronis unilateral. Dalam banyak kasus, lesi terjadi di kanalikulus lakrimalis inferior. Awalnya, tetes antibiotik diresepkan sebagai konjungtivitis kronis, tetapi tidak membaik dan seringkali memiliki perjalanan refrakter.
| Temuan | Deskripsi | Signifikansi Klinis |
|---|---|---|
| Pelebaran punctum lakrimalis (tampilan punch-out) | Punctum melebar dan tampak kemerahan | Temuan paling khas. Menimbulkan kecurigaan kanalikulitis |
| Pembengkakan di sekitar punctum | Pembengkakan seperti tali sepanjang kanalikulus lakrimalis | Menunjukkan adanya peradangan atau massa jamur di dalam kanalikulus |
| Sekret saat ditekan | Saat punctum ditekan, keluar sekret purulen atau seperti butiran belerang | Temuan patognomonik |
| Peradangan konjungtiva palpebra | Hiperemia, penebalan, dan proliferasi papiler | Gambaran konjungtivitis refrakter |
Pengeluaran granul seperti belerang saat menekan punctum lakrimalis merupakan temuan dengan spesifisitas tinggi untuk kanalikulitis, dan jika temuan ini dapat dikonfirmasi, diagnosis klinis hampir dapat dipastikan.
Massa bakteri yang diamati secara makroskopis sebagai bahan granular kuning hingga putih, merupakan koloni aktinomiset yang mengalami deposisi garam kalsium. Nama “belerang” diberikan berdasarkan warna dan bentuk penampilan luar, bukan belerang itu sendiri. Di bawah mikroskop, dapat diamati struktur padat dari hifa aktinomiset.
Bahan seperti batu yang terbentuk ketika granul belerang menetap dan tumbuh di dalam kanalikulus lakrimalis. Adanya batu jamur di dalam kanalikulus menyebabkan peradangan kronis yang berlanjut dan menjadi penyebab tidak sembuhnya infeksi dengan antibiotik saja.
Sering terjadi pada wanita paruh baya dan lanjut usia, dengan pola kunjungan ke poliklinik mata sebagai konjungtivitis kronis unilateral yang sulit diobati. Diketahui sering terjadi pada kanalikulus lakrimalis inferior. Meskipun data demografis yang jelas terbatas, penting untuk membedakan antara konjungtivitis kronis dan kanalikulitis pada pasien dengan keluhan utama mata berair dan sekret mata.
Pada kasus obstruksi saluran lakrimalis, batu (dacryolith) sering menyertai di dalam saluran lakrimalis dengan tingkat tinggi. Menurut pedoman praktik endoskopi saluran lakrimalis, disebutkan bahwa batu kantung lakrimalis menyertai 7,5% kasus obstruksi duktus nasolakrimalis 1), menunjukkan adanya predisposisi pembentukan batu di seluruh sistem lakrimalis.
Ada kasus di mana punctal plug yang digunakan untuk pengobatan mata kering bermigrasi ke dalam kanalikulus lakrimalis, menyebabkan reaksi benda asing dan peradangan yang memicu kanalikulitis 1). Jika pasien dengan riwayat pemasangan punctal plug menunjukkan konjungtivitis kronis yang sulit diobati, perlu dipertimbangkan kanalikulitis akibat migrasi plug.
Jika konjungtivitis kronis unilateral berlanjut, penting untuk secara aktif mencurigai kanalikulitis. Berikut adalah prosedur diagnosis di poliklinik.
Langkah 1: Inspeksi visual punctum lakrimal Periksa adanya kemerahan atau pelebaran (tampilan punch-out) pada punctum lakrimal.
Langkah 2: Tes tekanan punctum lakrimal Tekan punctum lakrimal sepanjang jalur kanalikulus lakrimal dan periksa pengeluaran sekret. Jika keluar sekret purulen atau seperti butiran belerang, diagnosis klinis kanalikulitis ditegakkan.
Langkah 3: Irigasi saluran lakrimal Lakukan irigasi saluran lakrimal. Pada kanalikulitis, sering tidak ditemukan obstruksi saluran lakrimal. Pada dakriosistitis, sering disertai obstruksi saluran lakrimal, sehingga pemeriksaan patensi berguna untuk diagnosis banding.
Langkah 4: Pemeriksaan mikrobiologi Ambil sekret purulen dari kanalikulus lakrimal dan lakukan pewarnaan Gram, apusan mikroskopis, dan kultur anaerob untuk mengidentifikasi bakteri penyebab.
| Pemeriksaan | Metode/Penilaian | Makna |
|---|---|---|
| Pewarnaan Gram | Gram positif, hifa bercabang (ciri Actinomyces) | Dapat memperkirakan infeksi Actinomyces dengan cepat |
| Kultur anaerob | Kultur dalam kondisi anaerob | Actinomyces bersifat anaerob, sehingga perlu kultur anaerob |
| Kultur aerob | Kultur biasa | Deteksi Nocardia, Candida, Aspergillus, dll. |
Temuan mikroskopis apusan Actinomyces bersifat khas, dan dengan mengonfirmasi adanya hifa bercabang Gram-positif, diagnosis dugaan dacryocystitis Actinomyces dapat ditegakkan.
Dacryoendoskopi memungkinkan visualisasi langsung batu lakrimal dan temuan inflamasi di dalam kanalikulus lakrimal. Ini berguna untuk menentukan lokasi dan ukuran batu secara akurat serta memastikan pengangkatan total 1). Pengangkatan batu dengan panduan dacryoendoskopi memungkinkan operasi di bawah penglihatan langsung, yang berkontribusi pada pencegahan kekambuhan pasca operasi 2).
| Penyakit Banding | Temuan Khas | Irigasi Lakrimal | Poin Pembeda |
|---|---|---|---|
| Kanalikulitis | Ektasia punctum, keluarnya granula sulfur, pembengkakan seperti tali | Patens | Konjungtivitis unilateral refrakter + temuan punctum |
| Dakriosistitis | Pembengkakan sakus lakrimal, refluks nanah masif saat penekanan sakus lakrimal | Obstruksi | Obstruksi saluran lakrimal dan pembengkakan sakus lakrimal dominan |
| Konjungtivitis kronis | Hiperemia dan penebalan konjungtiva palpebra | Normal | Sering bilateral, tidak ada temuan punctum lakrimal |
| Kalazion | Massa subkutan kelopak mata yang tidak nyeri | Normal | Massa di tengah kelopak mata, tidak ada temuan punctum lakrimal |
Kanalikulitis ditandai dengan pembengkakan di sekitar punctum lakrimal dan dilatasi punctum, dan pada irigasi saluran lakrimal sering tidak ditemukan obstruksi. Sebaliknya, dakriosistitis terutama ditandai dengan pembengkakan di area sakus lakrimal (di bawah sudut medial mata), dan tekanan pada sakus lakrimal menyebabkan nanah mengalir balik dari punctum, serta obstruksi dikonfirmasi pada irigasi. Ada tidaknya temuan lokal punctum (dilatasi, sekret saat tekanan) merupakan titik pembeda utama.
Pengangkatan fisik lengkap massa bakteri (batu bakteri) di dalam kanalikulus adalah inti pengobatan. Batu bakteri memiliki struktur massa padat yang sulit ditembus antibiotik, sehingga tetes mata antibiotik saja tidak dapat mengangkat massa dan tidak menyembuhkan. Insisi bedah dan kuretase sangat penting.
Langkah 1: Insisi kanalikulus dan pengangkatan massa bakteri
Insisi kanalikulus dilakukan dengan anestesi lokal.
Kuret (curette) digunakan untuk mengeruk isi kanalikulus lakrimal secara menyeluruh, dan membersihkan massa jamur serta batu lakrimal secara tuntas. Karena sisa massa jamur merupakan penyebab utama kekambuhan, pengangkatan total adalah yang terpenting.
Jika menggunakan endoskopi saluran lakrimal, pengangkatan batu lakrimal dan konfirmasi pengangkatan total dapat dilakukan di bawah penglihatan langsung1).
Langkah 2: Tetes mata antibiotik pasca operasi dan irigasi kanalikulus lakrimal
Tetes mata golongan kuinolon baru dilanjutkan setelah operasi.
Levofloxacin tetes mata 0,5% (Cravit®) diberikan 4-6 kali sehari. Irigasi kanalikulus lakrimal dengan tetes mata kuinolon baru juga berguna sebagai perawatan pasca operasi.
Pada kasus kanalikulitis lakrimal jamur, pertimbangkan penambahan antijamur (seperti tetes mata pimarisin).
Langkah 3: Antibiotik sistemik dan observasi
Pada kasus aktinomikosis, berikan penisilin sistemik selama beberapa minggu.
Amoksisilin 250-500 mg (Sawacillin® dll.) diberikan 3 kali sehari selama beberapa minggu. Setelah operasi, lakukan irigasi saluran lakrimal berulang kali untuk mencegah kekambuhan. Sesuaikan antibiotik sesuai kebutuhan berdasarkan hasil kultur.
Kanalikulotomi (canaliculotomy)
Pengangkatan total massa jamur adalah yang terpenting, sisa massa jamur akibat reseksi tidak lengkap merupakan penyebab utama kekambuhan.
Pengangkatan batu jamur di bawah endoskopi saluran air mata
Dengan menggunakan endoskopi saluran air mata, batu jamur dapat diangkat sambil mengamati langsung lokasi yang tepat. Pengangkatan total dapat dikonfirmasi, dan dianggap berguna untuk mencegah kekambuhan2).
Penanganan sumbat punctum yang tersesat
Jika penyebabnya adalah tersesatnya sumbat punctum, coba lakukan pengangkatan melalui insisi punctum atau pengeluaran ke dalam rongga hidung di bawah endoskopi saluran air mata1).
| Obat | Dosis dan cara penggunaan | Indikasi |
|---|---|---|
| Tetes mata levofloxacin 0,5% (Cravit®) | 4-6 kali sehari | Lanjutan pasca operasi, bilas kanalikulus lakrimalis |
| Kapsul amoksisilin 250 mg (Sawacillin® dll.) | 3 kali sehari selama beberapa minggu | Infeksi aktinomikosis (pemberian sistemik) |
| Pimarisin tetes mata (Natamisin tetes mata) | 4-6 kali sehari | Jamur (jika diperlukan) |
Kekambuhan akibat pengangkatan massa jamur yang tidak lengkap ditangani dengan operasi ulang (insisi dan kuretase). Jika obstruksi saluran air mata berlanjut, mungkin diperlukan pemasangan tube lakrimal atau DCR (dakriosistorinostomi).
Biasanya tidak sembuh hanya dengan tetes mata. Massa jamur (batu jamur) yang terbentuk di dalam kanalikulus lakrimal memiliki struktur padat, sehingga antibiotik sulit mencapai bakteri di dalam massa. Insisi kanalikulus lakrimal dengan anestesi lokal dan pengangkatan fisik massa jamur secara lengkap dengan sendok tajam merupakan inti pengobatan. Setelah operasi, kombinasi tetes mata antibiotik (fluorokuinolon) dan pemberian sistemik (penisilin untuk aktinomikosis) meningkatkan angka kesembuhan.
Jika massa jamur diangkat sepenuhnya, prognosis baik dan kekambuhan jarang. Sebaliknya, jika pengangkatan tidak lengkap dan batu jamur tertinggal di dalam kanalikulus, kekambuhan lebih mungkin terjadi. Penggunaan endoskopi saluran air mata dapat memastikan pengangkatan batu jamur secara lengkap dan berguna untuk mencegah kekambuhan. Jika kambuh, dilakukan insisi dan kuretase ulang.
Kanalikulus lakrimal dimulai dari punctum lakrimal dan berjalan horizontal sepanjang tepi kelopak mata. Panjang kanalikulus atas dan bawah masing-masing sekitar 8-10 mm, dan bergabung membentuk kanalikulus komunis sebelum bermuara ke sakus lakrimal. Lumen kanalikulus lakrimal gepeng, dengan diameter normal sekitar 0,5-1 mm.
Lumen kanalikulus lakrimal memiliki kontak terbatas dengan udara luar, sehingga mudah terbentuk lingkungan anaerob. Actinomyces israelii adalah bakteri anaerob obligat atau fakultatif, dan mudah beradaptasi serta berkembang biak di lingkungan ini. Kemampuan aktinomikosis untuk berkoloni di kanalikulus lakrimal, bukan di area terbuka (kulit, konjungtiva), disebabkan oleh karakteristik anatomis ini.
Struktur konkresi menyerupai massa padat dari koloni padat dengan endapan kalsium, sehingga molekul antibiotik sulit mencapai bakteri di dalam massa. Selain itu, struktur seperti biofilm pada permukaan massa menghambat penetrasi obat. Oleh karena itu, tetes mata antibiotik saja hanya dapat menghilangkan bakteri permukaan secara parsial tetapi tidak mencapai eliminasi total massa, sehingga setelah penghentian obat, terjadi pertumbuhan kembali dan kekambuhan. Pengangkatan massa secara bedah adalah satu-satunya terapi kuratif.
Dakrioendoskopi adalah teknik memasukkan fiberskop berdiameter kecil ke dalam saluran lakrimal untuk mengamati lumen saluran lakrimal secara langsung1). Pada kanalikulitis, keberadaan, lokasi, dan ukuran konkresi dapat dikonfirmasi secara langsung, memungkinkan verifikasi pengangkatan total2). Dibandingkan dengan sayatan dan kuretase buta konvensional, pengangkatan konkresi yang lebih pasti diharapkan. Dalam pedoman praktik dakrioendoskopi, disebutkan bahwa pengangkatan total konkresi berhubungan langsung dengan kesembuhan pada kanalikulitis dengan konkresi1), dan penyebaran teknologi endoskopi berkontribusi pada peningkatan hasil pengobatan.
Telah dilaporkan kasus di mana plug punctum lakrimal yang banyak digunakan untuk terapi mata kering tersesat dan menyebabkan kanalikulitis1). Setelah plug jatuh ke dalam kanalikuli, ia menjadi inti peradangan dan infeksi sebagai benda asing. Pada kasus konjungtivitis refrakter pada pasien dengan plug punctum, kondisi ini harus dipertimbangkan. Penanganannya meliputi pengangkatan melalui sayatan punctum atau pengeluaran intranasal di bawah dakrioendoskopi.
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.
