ท่อน้ำตาอักเสบ

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• ท่อน้ำตาอักเสบคือการติดเชื้อเรื้อรังของท่อน้ำตา โดยเชื้อสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ Actinomyces israelii
• มักแสดงเป็นเยื่อบุตาอักเสบข้างเดียวที่รักษายาก และมักถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง
• ลักษณะเฉพาะคือการขยายของรูน้ำตา (punch-out appearance) และมีหนองหรือเม็ดคล้ายกำมะถันออกมาเมื่อกดที่รูน้ำตา
• การล้างท่อน้ำตามักจะผ่านได้ดี ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกจากถุงน้ำตาอักเสบ
• การรักษาอันดับแรกคือการผ่าท่อน้ำตาใต้ยาชาเฉพาะที่และการขูดก้อนเชื้อออกให้หมดด้วยช้อนคม การใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวไม่หาย
• หลังผ่าตัด ให้หยอดตากลุ่มฟลูออโรควิโนโลนต่อไปวันละ 4-6 ครั้ง และสำหรับการติดเชื้อแอคติโนมัยสีส ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนิซิลลินทั้งตัว (เช่น อะม็อกซีซิลลิน) เป็นเวลาหลายสัปดาห์
• หากกำจัดก้อนเชื้อออกหมด การพยากรณ์โรคดี แต่ถ้าตัดออกไม่หมดจะกลับเป็นซ้ำได้ง่าย

1. ท่อน้ำตาอักเสบคืออะไร

ท่อน้ำตาอักเสบ (canaliculitis) คือการอักเสบติดเชื้อเรื้อรังที่เกิดขึ้นในท่อน้ำตา (บนและล่าง) ซึ่งเป็นส่วนประกอบของระบบท่อน้ำตา เชื้อสาเหตุส่วนใหญ่คือ Actinomyces israelii ซึ่งสร้างก้อนเชื้อ (concretion/dacryolith) ภายในท่อน้ำตา พบได้น้อยจากแบคทีเรีย เช่น Propionibacterium, สเตรปโตค็อกคัส หรือเชื้อรา (Aspergillus, Candida)

ระบบท่อน้ำตาเป็นโครงสร้างต่อเนื่องตามลำดับ: รูน้ำตา → ท่อน้ำตา (บนและล่าง) → ท่อน้ำตาร่วม → ถุงน้ำตา → ท่อน้ำตาจมูก และท่อน้ำตาอักเสบคือการติดเชื้อที่จำกัดเฉพาะในท่อน้ำตาภายในระบบนี้ พบได้บ่อยในท่อน้ำตาล่าง และพบมากในหญิงวัยกลางคนและสูงอายุ

ผู้ป่วยมักมาคลินิกจักษุด้วยอาการเยื่อบุตาอักเสบข้างเดียวที่รักษายาก และอาจต้องใช้เวลาในการวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสม การสังเกตการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะของรูน้ำตา (ขยาย แดง มีสารคัดหลั่งออกมา) เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยตั้งแต่แรกเริ่ม

ชนิดแอคติโนมัยสีส (พบบ่อยที่สุด)

เชื้อสาเหตุ: Actinomyces israelii

เชื้อราเส้นใยแกรมบวกชนิดไม่ใช้ออกซิเจน ปรับตัวได้ดีที่สุดกับสภาพแวดล้อมไร้ออกซิเจนในท่อน้ำตา และสร้างเม็ดกำมะถัน นิ่วในท่อน้ำตาเกิดจากการสะสมของแคลเซียมบนโคโลนีของแอคติโนมัยสีท

แบคทีเรีย

เชื้อก่อโรค: Propionibacterium, Nocardia, สเตรปโตค็อกคัส, สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส, ซูโดโมแนส แอรูจิโนซา

Nocardia จัดเป็นแอคติโนมัยสีทชนิดใช้ออกซิเจน Fusobacterium เป็นแบคทีเรียชนิดไม่ใช้ออกซิเจน และสามารถก่อให้เกิดนิ่วในท่อน้ำตาได้เช่นกัน

เชื้อรา

เชื้อก่อโรค: Aspergillus, Candida

พบได้น้อยแต่มักดื้อต่อการรักษา อาจจำเป็นต้องเพิ่มยาต้านเชื้อรา (เช่น ยาหยอดพิมาริซิน)

Q อาการใดที่มักทำให้สังเกตเห็นท่อน้ำตาอักเสบ?

A

อาการหลักคือ ตาแดงข้างเดียว มีขี้ตา และน้ำตาไหล มักสงสัยเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังและไม่ดีขึ้นด้วยยาหยอดยาปฏิชีวนะ ลักษณะเฉพาะคือ รอยบุ๋มน้ำตาแดงและขยายออก (ลักษณะเหมือนถูกเจาะ) และเมื่อกดที่รอยบุ๋มน้ำตา จะมีหนองหรือสารคัดหลั่งคล้ายเม็ดกำมะถันถูกขับออกมา การกดให้สารคัดหลั่งออกมานี้เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ท่อน้ำตาอักเสบ: รอยบุ๋มน้ำตาล่างบวมและมีหนอง (ก่อนผ่าตัด) และหายสนิทหลัง 3 เดือน (ภาพจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด)

Zheng Q, Shen T, Luo H, et al. Application of lacrimal endoscopy in the diagnosis and treatment of primary canaliculitis. Medicine (Baltimore). 2019;98(33):e16789. Figure 4. PMCID: PMC6831237. DOI: 10.1097/MD.0000000000016789. License: CC BY 4.0.

ภาพจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดก่อนผ่าตัดแสดงอาการบวมอย่างชัดเจนรอบรอยบุ๋มน้ำตาล่างและมีหนองสะสมโดยที่ช่องเปิดของรอยบุ๋มน้ำตาอุดตัน (ซ้าย) และภาพหลังผ่าตัด 3 เดือนแสดงอาการบวมและหนองหายไปหมด (ขวา) ซึ่งสอดคล้องกับรอยบุ๋มน้ำตาขยาย (ลักษณะเหมือนถูกเจาะ) และการขับหนองที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการหลักและอาการทั่วไป

อาการหลักคือ ตาแดง มีขี้ตา และน้ำตาไหล ซึ่งคล้ายกับเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังข้างเดียว ในกรณีส่วนใหญ่ รอยโรคจะเกิดที่ท่อน้ำตาล่าง ในระยะแรกจะได้รับยาหยอดยาปฏิชีวนะเหมือนเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง แต่ไม่ดีขึ้นและมักมีอาการดื้อต่อการรักษา

อาการแสดงเฉพาะที่ลักษณะเฉพาะ

ลักษณะที่พบ	รายละเอียด	ความสำคัญทางคลินิก
การขยายของจุดน้ำตา (ลักษณะเหมือนถูกเจาะ)	จุดน้ำตาขยายใหญ่และมีรอยแดง	ลักษณะที่พบได้ชัดเจนที่สุด ทำให้สงสัยท่อน้ำตาอักเสบ
อาการบวมรอบจุดน้ำตา	อาการบวมเป็นแนวตามแนวท่อน้ำตา	บ่งชี้ว่ามีการอักเสบหรือก้อนเชื้อราภายในท่อน้ำตา
มีสารคัดหลั่งเมื่อกด	เมื่อกดจุดน้ำตา จะมีสารคัดหลั่งเป็นหนองหรือคล้ายเม็ดกำมะถันออกมา	ลักษณะเฉพาะของโรค (pathognomonic)
การอักเสบของเยื่อบุตาส่วนเปลือกตา	มีเลือดคั่ง หนาตัว และปุ่ม增生	ภาพเยื่อบุตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษา

การขับถ่ายสารคล้ายเม็ดกำมะถันเมื่อกดที่จุดน้ำตาเป็นลักษณะเฉพาะที่มีความจำเพาะสูงต่อท่อน้ำตาอักเสบ และหากยืนยันพบลักษณะนี้ การวินิจฉัยทางคลินิกก็แทบจะแน่นอน

เม็ดกำมะถัน (sulfur granule)

ก้อนแบคทีเรียที่สังเกตได้ด้วยตาเปล่าเป็นสารเม็ดสีเหลืองถึงขาว เป็นโคโลนีของแอคติโนมัยซีตที่มีการสะสมของเกลือแคลเซียม ชื่อ “กำมะถัน” ตั้งตามสีและรูปร่างภายนอก ไม่ใช่กำมะถันจริงๆ ภายใต้กล้องจุลทรรศน์จะเห็นโครงสร้างหนาแน่นของเส้นใยแอคติโนมัยซีต

นิ่งจากเชื้อ (concretion / dacryolith)

สารคล้ายนิ่งที่เกิดจากเม็ดกำมะถันค้างอยู่และเติบโตภายในท่อน้ำตา การมีนิ่งจากเชื้ออยู่ในท่อน้ำตาทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังต่อเนื่อง และเป็นสาเหตุที่ไม่หายขาดด้วยยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว

3. ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

กลุ่มผู้ป่วยและแนวโน้มการเกิดโรค

พบบ่อยในหญิงวัยกลางคนและสูงอายุ โดยมักมาพบแพทย์ที่แผนกผู้ป่วยนอกด้วยอาการเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังข้างเดียวที่รักษายาก เป็นที่ทราบกันว่ามักเกิดที่ท่อน้ำตาส่วนล่าง แม้ข้อมูลประชากรที่ชัดเจนจะมีจำกัด แต่การแยกความแตกต่างระหว่างเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังและท่อน้ำตาอักเสบเป็นสิ่งสำคัญในผู้ป่วยที่มีอาการหลักคือน้ำตาไหลและขี้ตา

อัตราการเกิดร่วมกับนิ่งในท่อน้ำตา

ในกรณีที่มีการอุดตันของท่อน้ำตา มักพบนิ่ง (dacryolith) ร่วมภายในท่อน้ำตาในอัตราสูง ตามแนวทางการปฏิบัติงานส่องกล้องท่อน้ำตา ระบุว่านิ่งในถุงน้ำตาพบร่วมใน 7.5% ของกรณีท่อน้ำตาจมูกอุดตัน ¹⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจมีปัจจัยโน้มนำให้เกิดนิ่งได้ทั่วทั้งระบบท่อน้ำตา

การเลื่อนหลุดของปลั๊กจุดน้ำตา

มีกรณีที่ปลั๊กจุดน้ำตาที่ใช้รักษาตาแห้งเลื่อนหลุดเข้าไปในท่อน้ำตา ทำให้เกิดปฏิกิริยาสิ่งแปลกปลอมและการอักเสบซึ่งนำไปสู่ท่อน้ำตาอักเสบ ¹⁾ หากผู้ป่วยที่มีประวัติใส่ปลั๊กจุดน้ำตามีอาการเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่รักษายาก ควรคำนึงถึงท่อน้ำตาอักเสบจากการเลื่อนหลุดของปลั๊ก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ขั้นตอนการวินิจฉัย

หากเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังข้างเดียวยังคงอยู่ ควรสงสัยท่อน้ำตาอักเสบอย่างจริงจัง ขั้นตอนการวินิจฉัยในผู้ป่วยนอกแสดงไว้ด้านล่าง

ขั้นตอนที่ 1: การตรวจดูจุดน้ำตาด้วยตา ตรวจสอบว่ามีรอยแดงหรือขยาย (ลักษณะเหมือนถูกเจาะ) ที่จุดน้ำตาหรือไม่

ขั้นตอนที่ 2: การทดสอบกดจุดน้ำตา กดจุดน้ำตาตามแนวท่อน้ำตาและตรวจดูการขับของสารคัดหลั่ง หากมีสารคัดหลั่งเป็นหนองหรือคล้ายเม็ดกำมะถัน การวินิจฉัยทางคลินิกของท่อน้ำตาอักเสบก็ได้รับการยืนยัน

ขั้นตอนที่ 3: การล้างท่อน้ำตา ทำการล้างท่อน้ำตา ในท่อน้ำตาอักเสบ มักไม่พบการอุดตันของท่อน้ำตา ในถุงน้ำตาอักเสบ มักมีการอุดตันของท่อน้ำตา ดังนั้นการตรวจสอบความ通畅จึงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค

ขั้นตอนที่ 4: การตรวจทางจุลชีววิทยา เก็บสารคัดหลั่งที่เป็นหนองจากท่อน้ำตาและทำการย้อมแกรม ตรวจสเมียร์ด้วยกล้องจุลทรรศน์ และเพาะเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนเพื่อระบุเชื้อก่อโรค

การตรวจทางจุลชีววิทยา

การตรวจ	วิธีการ/การประเมิน	ความสำคัญ
การย้อมแกรม	แกรมบวก เส้นใยแตกแขนง (ลักษณะของแอคติโนไมซีส)	สามารถประมาณการติดเชื้อแอคติโนไมซีสได้อย่างรวดเร็ว
การเพาะเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน	การเพาะเชื้อภายใต้สภาวะไร้ออกซิเจน	แอคติโนไมซีสเป็นเชื้อที่ไม่ต้องการออกซิเจน จึงต้องเพาะแบบไม่ใช้ออกซิเจน
การเพาะเชื้อแบบใช้ออกซิเจน	การเพาะเชื้อปกติ	การตรวจหา Nocardia, Candida, Aspergillus เป็นต้น

ผลการย้อมสีตรงจากเชื้อ Actinomyces มีลักษณะเฉพาะ โดยการพบเส้นใยแตกแขนงติดสีแกรมบวกทำให้สามารถวินิจฉัยเบื้องต้นของท่อน้ำตาอักเสบจากเชื้อ Actinomyces ได้

การส่องกล้องท่อน้ำตา

การส่องกล้องท่อน้ำตา (dacryoendoscopy) ช่วยให้เห็นก้อนหินน้ำตาและรอยโรคอักเสบภายในท่อน้ำตาได้โดยตรง มีประโยชน์ในการระบุตำแหน่งและขนาดที่แน่นอนของก้อนหิน และยืนยันการนำออกได้หมด ¹⁾ การนำก้อนหินออกภายใต้การนำของการส่องกล้องท่อน้ำตาช่วยให้ผ่าตัดภายใต้การมองเห็นโดยตรง ซึ่งช่วยป้องกันการกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัด ²⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	ลักษณะเด่น	การล้างท่อน้ำตา	จุดที่ใช้แยก
ท่อน้ำตาอักเสบ	รูน้ำตาขยาย, มีเม็ดกำมะถันออกมา, บวมเป็นเส้น	ผ่านได้	เยื่อบุตาอักเสบข้างเดียวที่ดื้อรักษา + ลักษณะที่รูน้ำตา
ถุงน้ำตาอักเสบ	บวมบริเวณถุงน้ำตา, มีหนองไหลย้อนกลับมากเมื่อกดถุงน้ำตา	อุดตัน	ท่อน้ำตาอุดตันและบวมบริเวณถุงน้ำตาเป็นหลัก
เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง	เยื่อบุตาหนังตาคั่งเลือดและหนาตัว	ปกติ	มักเป็นสองตา ไม่พบลักษณะที่จุดน้ำตา
ก้อนไขมันที่เปลือกตา	ก้อนใต้ผิวหนังเปลือกตาไม่เจ็บ	ปกติ	ก้อนที่กลางเปลือกตา ไม่พบลักษณะที่จุดน้ำตา

Q จะแยกท่อน้ำตาอักเสบกับถุงน้ำตาอักเสบอย่างไร?

A

ท่อน้ำตาอักเสบมีลักษณะบวมรอบจุดน้ำตาและจุดน้ำตาขยาย และการล้างท่อน้ำตามักไม่พบการอุดตัน ในทางตรงกันข้าม ถุงน้ำตาอักเสบมีลักษณะบวมบริเวณถุงน้ำตา (ใต้หัวตาด้านใน) และเมื่อกดถุงน้ำตาจะมีหนองไหลย้อนออกจากจุดน้ำตาจำนวนมาก และการล้างท่อน้ำตาจะพบการอุดตัน การมีหรือไม่มีลักษณะเฉพาะที่จุดน้ำตา (ขยาย, มีสารคัดหลั่งเมื่อกด) เป็นจุดแยกที่สำคัญที่สุด

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

หลักการรักษา

การกำจัดก้อนแบคทีเรีย (นิ่วแบคทีเรีย) ภายในท่อน้ำตาออกให้หมดโดยวิธีทางกายภาพเป็นพื้นฐานของการรักษา นิ่วแบคทีเรียมีโครงสร้างก้อนแน่นที่ยาปฏิชีวนะซึมผ่านได้ยาก ดังนั้นการใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวไม่สามารถกำจัดก้อนและไม่ทำให้หายขาด การผ่าตัดเปิดและขูดเป็นสิ่งจำเป็น

ขั้นตอนที่ 1: การผ่าตัดเปิดท่อน้ำตาและกำจัดก้อนแบคทีเรีย

ทำการผ่าตัดเปิดท่อน้ำตาภายใต้ยาชาเฉพาะที่

ใช้ curette ขูดเอาสิ่งที่อยู่ภายใน canaliculus ออกให้หมด และกำจัดก้อนเชื้อราและนิ่วในท่อน้ำตาออกให้หมด การกำจัดให้หมดเป็นสิ่งสำคัญที่สุดเนื่องจากการเหลืออยู่ของก้อนเชื้อราเป็นสาเหตุหลักของการกลับเป็นซ้ำ

เมื่อใช้กล้องส่องท่อน้ำตา สามารถนำนิ่วในท่อน้ำตาออกและยืนยันการกำจัดออกหมดภายใต้การมองเห็นโดยตรง¹⁾

ขั้นตอนที่ 2: ยาหยอดตาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดและการล้าง canaliculus

ให้ยาหยอดตากลุ่ม quinolone รุ่นใหม่ต่อเนื่องหลังผ่าตัด

ให้ยาหยอดตา levofloxacin 0.5% (Cravit®) วันละ 4-6 ครั้ง การล้าง canaliculus ด้วยยาหยอดตากลุ่ม quinolone รุ่นใหม่ก็มีประโยชน์ในการดูแลหลังผ่าตัด

ในกรณี canaliculitis จากเชื้อรา ให้พิจารณาเพิ่มยาต้านเชื้อรา (เช่น ยาหยอดตา pimaricin)

ขั้นตอนที่ 3: ยาปฏิชีวนะทั้งร่างกายและการติดตามผล

ในกรณี actinomycosis ให้ penicillin ทั้งร่างกายเป็นเวลาหลายสัปดาห์

ให้ amoxicillin 250-500 มก. (Sawacillin® เป็นต้น) วันละ 3 ครั้งเป็นเวลาหลายสัปดาห์ หลังผ่าตัด ให้ล้างท่อน้ำตาซ้ำๆ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ปรับยาปฏิชีวนะตามความเหมาะสมโดยพิจารณาจากผลเพาะเชื้อ

รายละเอียดการรักษาโดยการผ่าตัด

การผ่า canaliculus (canaliculotomy)

1. ให้ยาชาเฉพาะที่รอบ punctum และ canaliculus
2. ขยาย punctum ด้วยเครื่องขยาย punctum
3. กรีดตามยาวที่ canaliculus เพื่อเปิด lumen
4. ใช้ curette ขูดเอาก้อนเชื้อรา นิ่วในท่อน้ำตา และสารคัดหลั่งที่เป็นหนองภายใน lumen ออกให้หมด
5. ล้างด้วยยาหยอดตากลุ่มนิวควิโนโลน
6. หลังผ่าตัด มักปล่อยให้แผลเปิดเพื่อให้หายโดยการสมานแผลแบบรอง

การกำจัดก้อนเชื้อราออกให้หมดเป็นสิ่งสำคัญที่สุด การเหลือของก้อนเชื้อราเนื่องจากการตัดออกไม่สมบูรณ์เป็นสาเหตุหลักของการกลับเป็นซ้ำ

การนำนิ่วเชื้อราออกภายใต้การส่องกล้องท่อน้ำตา

การใช้กล้องส่องท่อน้ำตาช่วยให้สามารถนำนิ่วเชื้อราออกได้ขณะสังเกตตำแหน่งที่แน่นอนโดยตรง สามารถยืนยันการนำออกได้หมด และถือว่ามีประโยชน์ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ²⁾

การจัดการกับปลั๊กจุดน้ำตาที่เคลื่อนย้าย

หากสาเหตุเกิดจากการเคลื่อนย้ายของปลั๊กจุดน้ำตา ให้พยายามนำออกโดยการกรีดจุดน้ำตาหรือขับออกไปยังโพรงจมูกภายใต้การส่องกล้องท่อน้ำตา¹⁾

รายการการรักษาด้วยยา

ยา	ขนาดและวิธีใช้	ข้อบ่งใช้
ยาหยอดตาเลโวฟลอกซาซิน 0.5% (คราวิท®)	4-6 ครั้งต่อวัน	ต่อเนื่องหลังผ่าตัด, ล้างท่อน้ำตา
แคปซูลอะม็อกซีซิลลิน 250 มก. (ซาวาซิลลิน® ฯลฯ)	3 ครั้งต่อวันเป็นเวลาหลายสัปดาห์	การติดเชื้อแอคติโนมัยซิส (ให้ทั่วร่างกาย)
พิมาริซิน ยาหยอดตา (นาตามัยซิน ยาหยอดตา)	4-6 ครั้งต่อวัน	เชื้อรา (เมื่อจำเป็น)

การจัดการกรณีกลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษา

การกลับเป็นซ้ำเนื่องจากการนำก้อนเชื้อราออกไม่หมด ให้รักษาด้วยการผ่าตัดซ้ำ (กรีดและขูด) หากการอุดตันของท่อน้ำตาเป็นมากขึ้น อาจต้องใส่ท่อน้ำตาหรือทำ DCR (การผ่าตัดเชื่อมต่อถุงน้ำตากับโพรงจมูก)

Q รักษาให้หายได้ด้วยยาหยอดตาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวหรือไม่?

A

โดยปกติแล้วไม่หายด้วยยาหยอดตาเพียงอย่างเดียว ก้อนเชื้อรา (นิ่วเชื้อรา) ที่ก่อตัวภายในท่อน้ำตามีโครงสร้างหนาแน่น ทำให้ยาปฏิชีวนะเข้าถึงแบคทีเรียภายในก้อนได้ยาก การกรีดท่อน้ำตาภายใต้ยาชาเฉพาะที่และการนำก้อนเชื้อราออกทางกายภาพอย่างสมบูรณ์ด้วยช้อนขูดคมเป็นพื้นฐานของการรักษา หลังผ่าตัด การใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะ (ฟลูออโรควิโนโลน) ร่วมกับการให้ยาทางระบบ (เพนิซิลลินสำหรับเชื้อแอคติโนมัยซีส) ช่วยเพิ่มอัตราการหาย

Q ท่อน้ำตาอักเสบสามารถกลับเป็นซ้ำได้หรือไม่?

A

หากนำก้อนเชื้อราออกได้หมด การพยากรณ์โรคดีและกลับเป็นซ้ำน้อย ในทางกลับกัน หากนำออกไม่หมดและนิ่วเชื้อรายังคงอยู่ในท่อน้ำตา มีแนวโน้มกลับเป็นซ้ำสูง การใช้กล้องส่องท่อน้ำตาสามารถยืนยันการนำนิ่วเชื้อราออกได้หมดและมีประโยชน์ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ หากกลับเป็นซ้ำ ให้ทำการกรีดและขูดซ้ำ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กายวิภาคปกติของท่อน้ำตา

ท่อน้ำตาเริ่มต้นที่จุดน้ำตาและวิ่งในแนวนอนตามขอบเปลือกตา ท่อน้ำตาบนและล่างแต่ละข้างยาวประมาณ 8-10 มม. และรวมกันเป็นท่อน้ำตาร่วมก่อนเปิดเข้าสู่ถุงน้ำตา รูภายในของท่อน้ำตาแบน โดยปกติมีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 0.5-1 มม.

สภาพแวดล้อมไร้ออกซิเจนภายในท่อน้ำตา

รูภายในท่อน้ำตามีการติดต่อกับอากาศภายนอกจำกัด ทำให้เกิดสภาพแวดล้อมไร้ออกซิเจนได้ง่าย Actinomyces israelii เป็นแบคทีเรียที่ต้องการออกซิเจนต่ำแบบบังคับหรือแบบไม่เคร่งครัด และปรับตัวและเจริญเติบโตได้ดีในสภาพแวดล้อมนี้ การที่เชื้อแอคติโนมัยซีสสามารถตั้งรกรากในท่อน้ำตาได้ดีกว่าบริเวณเปิด (ผิวหนัง เยื่อบุตา) เกิดจากลักษณะทางกายวิภาคนี้

การเกิดเม็ดกำมะถันและการพัฒนาไปเป็นนิ่วเชื้อรา

1. การตั้งรกรากของแอคติโนไมซีส: Actinomyces israelii ตั้งรกรากในท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัส
2. การเกิดแกรนูลกำมะถัน: แอคติโนไมซีสสร้างโคโลนีหนาแน่นระหว่างกระบวนการเมแทบอลิซึม เกิดเป็นก้อนแบคทีเรียที่เรียกว่าแกรนูลกำมะถัน ตั้งชื่อตามลักษณะสีขาวเหลืองเป็นเม็ดคล้ายกำมะถัน
3. การสะสมแคลเซียม: เกลือแคลเซียมสะสมบนโคโลนี ซึ่งจะเติบโตเป็นนิ่วในท่อน้ำตา (dacryolith)
4. การอักเสบเรื้อรังต่อเนื่อง: นิ่วในท่อน้ำตาค้างอยู่ในท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัส ทำให้เกิดการระคายเคืองและการอักเสบต่อเนื่องต่อเนื้อเยื่อรอบข้าง
5. การเกิดเนื้อเยื่อแกรนูเลชัน: การอักเสบเรื้อรังทำให้เกิดเนื้อเยื่อแกรนูเลชันที่ผนังท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัส

กลไกที่ยาหยอดตาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผล

โครงสร้างของนิ่วในท่อน้ำตามีลักษณะคล้ายก้อนแข็งของโคโลนีหนาแน่นที่มีแคลเซียมสะสม ทำให้โมเลกุลของยาปฏิชีวนะเข้าถึงแบคทีเรียภายในก้อนได้ยาก นอกจากนี้ โครงสร้างคล้ายไบโอฟิล์มบนพื้นผิวก้อนยังขัดขวางการซึมผ่านของยา ดังนั้น การใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวอาจกำจัดแบคทีเรียผิวบางส่วนได้ แต่ไม่สามารถกำจัดก้อนทั้งหมดได้ ทำให้เกิดการเติบโตซ้ำและการกลับเป็นซ้ำหลังจากหยุดยา การผ่าตัดนำก้อนออกเป็นวิธีการรักษาที่หายขาดเพียงวิธีเดียว

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ข้อควรระวังสำหรับส่วนนี้

ข้อมูลในส่วนนี้รวมถึงข้อค้นพบที่อยู่ในระหว่างการวิจัยและพัฒนา เมื่อนำไปใช้ทางคลินิก ควรอ้างอิงแนวทางและเอกสารล่าสุด

ความก้าวหน้าของการส่องกล้องทางเดินน้ำตา (dacryoendoscopy)

การส่องกล้องทางเดินน้ำตาเป็นเทคนิคที่ใส่ใยแก้วนำแสงขนาดเล็กเข้าไปในทางเดินน้ำตาเพื่อสังเกตภายในทางเดินน้ำตาโดยตรง¹⁾ ในกรณีท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัสอักเสบ สามารถยืนยันการมีอยู่ ตำแหน่ง และขนาดของนิ่วได้โดยตรง ทำให้สามารถตรวจสอบการนำออกได้หมด²⁾ เมื่อเทียบกับการผ่าและขูดแบบไม่เห็นโดยตรงแบบดั้งเดิม คาดว่าจะสามารถนำนิ่วออกได้แน่นอนยิ่งขึ้น ในแนวทางการปฏิบัติการส่องกล้องทางเดินน้ำตา ระบุว่าการนำนิ่วออกหมดสัมพันธ์โดยตรงกับการหายของท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัสอักเสบที่มีนิ่ว¹⁾ และการแพร่หลายของเทคโนโลยีส่องกล้องมีส่วนช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น

ปลั๊กจุดน้ำตาที่เคลื่อนย้ายและท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัสอักเสบ

มีรายงานกรณีที่ปลั๊กจุดน้ำตาซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาตาแห้งเคลื่อนย้ายและทำให้เกิดท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัสอักเสบ¹⁾ หลังจากปลั๊กหลุดเข้าไปในท่อน้ำตาส่วนแคนาลิคูลัส มันจะกลายเป็นแกนกลางของการอักเสบและการติดเชื้อในฐานะสิ่งแปลกปลอม ในกรณีเยื่อบุตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษาในผู้ป่วยที่มีปลั๊กจุดน้ำตา ควรพิจารณาภาวะนี้ การจัดการรวมถึงการนำออกผ่านการผ่าจุดน้ำตาหรือการขับออกทางจมูกภายใต้การส่องกล้องทางเดินน้ำตา

ความท้าทายในอนาคต

• การสะสมข้อมูลเปรียบเทียบเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดเปิดท่อน้ำตา (วิธีกรีดเดียวเทียบกับวิธีกรีดสองครั้ง)
• การกำหนดโปรโตคอลยาต้านเชื้อราที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการอักเสบของท่อน้ำตาจากเชื้อรา
• การประเมินเชิงปริมาณของอัตราการกลับเป็นซ้ำในระยะยาวและผลการรักษาด้วยการผ่าตัด
• การระบุเชื้อก่อโรคอย่างครอบคลุมโดยใช้การหาลำดับรุ่นถัดไป (การวิเคราะห์ 16S rRNA) และการศึกษาการรักษาที่เหมาะสมที่สุดตามชนิดของแบคทีเรีย

8. เอกสารอ้างอิง

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.

2. Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.