La canaliculite est une inflammation infectieuse chronique des canalicules lacrymaux (supérieur et inférieur) qui composent le système lacrymal. La plupart des agents pathogènes sont des Actinomyces israelii qui forment des concrétions (dacryolithes) dans le canalicule, et plus rarement des bactéries comme Propionibacterium, les streptocoques ou des champignons (Aspergillus, Candida).
Le système lacrymal est une structure continue allant du point lacrymal → canalicule (supérieur et inférieur) → canalicule commun → sac lacrymal → canal nasolacrymal. La canaliculite est une infection limitée au canalicule dans ce système. Elle survient préférentiellement au niveau du canalicule inférieur et touche davantage les femmes d’âge moyen.
Les patients consultent souvent en ophtalmologie pour une conjonctivite unilatérale réfractaire, et il peut s’écouler un certain temps avant un diagnostic et un traitement appropriés. La détection des modifications caractéristiques du point lacrymal (élargissement, rougeur, expression de sécrétions) est essentielle pour un diagnostic précoce.
Actinomyces (le plus fréquent)
Agent causal: Actinomyces israelii
Champignon filamenteux anaérobie à Gram positif. Il est le mieux adapté à l’environnement anaérobie du canalicule lacrymal et forme des granules de soufre. Les calculs lacrymaux se développent par dépôt de calcium sur les colonies d’actinomycètes.
Bactérien
Agents pathogènes : Propionibacterium, Nocardia, streptocoques, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Nocardia est classé parmi les actinomycètes aérobies. Fusobacterium est une bactérie anaérobie et peut également former des calculs lacrymaux.
Fongique
Agents pathogènes : Aspergillus, Candida
Rare mais souvent réfractaire au traitement. L’ajout d’antifongiques (comme la pimaricine en collyre) peut être nécessaire.
Les principales plaintes sont une rougeur unilatérale, un écoulement oculaire et un larmoiement. Elle est souvent suspectée lorsqu’un diagnostic de conjonctivite chronique ne s’améliore pas avec des collyres antibiotiques. Un signe caractéristique est une rougeur et une dilatation du point lacrymal (aspect de poinçon), et la pression sur le point lacrymal provoque un écoulement purulent ou ressemblant à des granules de soufre. Ce signe de pression est la clé du diagnostic.
Les plaintes principales sont la rougeur, l’écoulement oculaire et le larmoiement, ressemblant à une conjonctivite chronique unilatérale. Dans la plupart des cas, la lésion se produit dans le canalicule lacrymal inférieur. Au début, des collyres antibiotiques sont prescrits pour une conjonctivite chronique, mais ils ne s’améliorent pas et l’évolution est souvent réfractaire.
| Signe | Description | Signification clinique |
|---|---|---|
| Dilatation du point lacrymal (aspect perforé) | Le point lacrymal est élargi et présente une rougeur | Signe le plus caractéristique. Point de départ pour suspecter une canaliculite |
| Gonflement autour du point lacrymal | Gonflement cordiforme le long du trajet du canalicule lacrymal | Suggère la présence d’une inflammation ou d’un amas fongique dans le canalicule |
| Écoulement de sécrétions à la pression | La pression du point lacrymal provoque un écoulement purulent ou de granules sulfurés | Signe pathognomonique (hautement spécifique) |
| Inflammation conjonctivale palpébrale | Hyperémie, épaississement, hypertrophie papillaire | Aspect de conjonctivite réfractaire |
L’expression de sécrétions ressemblant à des granules de soufre par compression du point lacrymal est un signe très spécifique de canaliculite, et sa présence confirme presque le diagnostic clinique.
Il s’agit d’une masse bactérienne observée à l’œil nu comme une substance granuleuse jaune à blanche, formée par le dépôt de sels de calcium sur des colonies d’actinomycètes. Le terme « soufre » fait référence à l’apparence et à la couleur, et non à la présence de soufre lui-même. Au microscope, on peut observer une structure dense de filaments d’actinomycètes.
Il s’agit d’une substance ressemblant à un calcul formée par la rétention et la croissance de granules de soufre dans le canalicule lacrymal. La présence d’un dacryolithe dans le canalicule entraîne une inflammation chronique persistante, qui ne guérit pas avec des antibiotiques seuls.
Elle survient fréquemment chez les femmes d’âge moyen à avancé, et se présente souvent en consultation ophtalmologique comme une conjonctivite unilatérale réfractaire. On sait qu’elle affecte préférentiellement le canalicule lacrymal inférieur. Bien que les données démographiques précises soient limitées, il est important de la distinguer d’une conjonctivite chronique chez les patients se plaignant de larmoiement et de sécrétions oculaires.
Dans les cas d’obstruction des voies lacrymales, des calculs (dacryolithes) sont fréquemment associés dans les voies lacrymales. Selon les directives pour le diagnostic endoscopique des voies lacrymales, les calculs du sac lacrymal sont associés à 7,5 % des cas d’obstruction du canal nasolacrimal 1), ce qui indique qu’il peut exister une prédisposition à la formation de calculs dans l’ensemble du système lacrymal.
Il existe des cas où un bouchon méatique utilisé pour le traitement de la sécheresse oculaire migre dans le canalicule lacrymal, provoquant une réaction à corps étranger et une inflammation, entraînant une canaliculite 1). Chez les patients ayant des antécédents de pose de bouchon méatique et présentant une conjonctivite réfractaire, il faut envisager une canaliculite due à la migration du bouchon.
En cas de conjonctivite unilatérale réfractaire persistante, il est important de suspecter activement une canaliculite. La procédure diagnostique en consultation externe est décrite ci-dessous.
Étape 1 : Inspection du point lacrymal Vérifier la présence de rougeur et d’élargissement (aspect « punch-out ») du point lacrymal.
Étape 2 : Test de compression du point lacrymal Comprimer le point lacrymal le long du trajet du canalicule et vérifier l’écoulement de sécrétions. Si des sécrétions purulentes ou ressemblant à des granules de soufre sont évacuées, le diagnostic clinique de canaliculite est établi.
Étape 3 : Lavage des voies lacrymales Effectuer un lavage des voies lacrymales. Dans la canaliculite, on observe souvent une absence d’obstruction des voies lacrymales. Comme la dacryocystite s’accompagne fréquemment d’une obstruction, la vérification de la perméabilité est utile pour le diagnostic différentiel.
Étape 4 : Examen microbiologique Prélever les sécrétions purulentes évacuées du canalicule et réaliser une coloration de Gram, un examen microscopique direct et une culture anaérobie pour identifier l’agent pathogène.
| Examen | Méthode / Interprétation | Signification |
|---|---|---|
| Coloration de Gram | Filaments bactériens Gram-positifs ramifiés (caractéristiques des actinomycètes) | Permet une estimation rapide de l’étiologie actinomycosique |
| Culture anaérobie | Culture en conditions anaérobies | Les actinomycètes étant anaérobies, une culture anaérobie est nécessaire |
| Culture aérobie | Culture standard | Détection de Nocardia, Candida, Aspergillus, etc. |
Les résultats de l’examen microscopique des frottis d’Actinomyces sont caractéristiques : la présence de filaments Gram-positifs ramifiés permet un diagnostic présomptif de canaliculite actinomycosique.
La dacryoendoscopie permet d’observer directement les concrétions et l’inflammation dans le canalicule lacrymal. Elle est utile pour confirmer la position et la taille exactes des concrétions et pour vérifier leur ablation complète 1). L’ablation des concrétions sous guidage dacryoendoscopique permet une manipulation sous vision directe et contribue à prévenir les récidives postopératoires 2).
| Maladie différentielle | Signes caractéristiques | Lavage lacrymal | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|---|---|
| Canaliculite | Dilatation du point lacrymal, écoulement de granules sulfurés, gonflement cordonal | Perméable | Conjonctivite unilatérale réfractaire + signes au point lacrymal |
| Dacryocystite | Gonflement du sac lacrymal, reflux de pus abondant à la compression du sac lacrymal | Obstrué | Obstruction lacrymale et gonflement du sac lacrymal prédominants |
| Conjonctivite chronique | Hyperémie et épaississement de la conjonctive palpébrale | Normal | Souvent bilatéral, pas de signe au niveau du point lacrymal |
| Chalazion | Masse indolore sous-cutanée de la paupière | Normal | Centré sur la masse palpébrale, pas de signe au niveau du point lacrymal |
La canaliculite se caractérise par un gonflement autour du point lacrymal et une dilatation du point lacrymal, et le lavage des voies lacrymales ne montre souvent pas d’obstruction. En revanche, la dacryocystite se manifeste principalement par un gonflement du sac lacrymal (sous le canthus interne), et la compression du sac lacrymal provoque un reflux de pus abondant par le point lacrymal, tandis que le lavage des voies lacrymales confirme une obstruction. La présence ou l’absence de signes locaux au niveau du point lacrymal (dilatation, écoulement à la compression) est le principal élément de différenciation.
Le traitement fondamental consiste en l’ablation physique complète du conglomérat bactérien (calcul bactérien) dans le canalicule lacrymal. Le calcul bactérien a une structure dense qui empêche la pénétration des antibiotiques, et l’instillation d’antibiotiques seule ne permet pas d’éliminer le conglomérat, ce qui empêche la guérison. Une incision chirurgicale et un curetage sont indispensables.
Étape 1 : Canaliculotomie et ablation du conglomérat bactérien
Une canaliculotomie est réalisée sous anesthésie locale.
Gratter soigneusement le contenu du canalicule lacrymal avec une curette et retirer complètement les amas fongiques et les dacryolithes. La persistance d’amas fongiques étant la principale cause de récidive, l’ablation complète est primordiale.
L’utilisation d’un endoscope lacrymal permet de visualiser directement l’extraction des dacryolithes et de confirmer leur ablation complète1).
Étape 2 : Collyre antibiotique postopératoire et lavage du canalicule lacrymal
Poursuivre l’instillation d’un collyre de nouvelle quinolone après l’opération.
Administrer du collyre de lévofloxacine à 0,5 % (Cravit®) 4 à 6 fois par jour. Le lavage du canalicule lacrymal avec un collyre de nouvelle quinolone est également utile pour la gestion postopératoire.
En cas de canaliculite fongique, envisager l’ajout d’un antifongique (collyre de pimaricine, etc.).
Étape 3 : Antibiotiques systémiques et suivi
En cas d’infection actinomycosique, administrer une pénicilline par voie systémique pendant plusieurs semaines.
Continuer l’amoxicilline 250 à 500 mg (Sawacillin®, etc.) 3 fois par jour pendant plusieurs semaines. Après l’opération, effectuer des lavages lacrymaux répétés pour prévenir la récidive. Ajuster les antibiotiques en fonction des résultats de culture.
Canaliculotomie
L’ablation complète du conglomérat fongique est primordiale ; la persistance de fragments due à une résection incomplète est la principale cause de récidive.
Ablation du dacryolithe sous endoscopie lacrymale
L’utilisation d’un endoscope lacrymal permet de visualiser directement la position exacte du dacryolithe et de l’extraire. Il est possible de confirmer l’ablation complète, ce qui est utile pour prévenir les récidives2).
Prise en charge d’un bouchon lacrymal migré
En cas de migration d’un bouchon lacrymal, on tente une extraction par incision du point lacrymal ou une expulsion dans la cavité nasale sous endoscopie lacrymale1).
| Médicament | Posologie | Indication |
|---|---|---|
| Collyre de lévofloxacine 0,5 % (Cravit®) | 4 à 6 fois par jour | Traitement postopératoire continu, lavage du canalicule lacrymal |
| Gélule d’amoxicilline 250 mg (Sawacillin® etc.) | 3 fois par jour pendant plusieurs semaines | Infection actinomycosique (administration systémique) |
| Pimarisine collyre (natamycine collyre) | 4 à 6 fois par jour | Fongique (si nécessaire) |
En cas de récidive due à une ablation incomplète du conglomérat fongique, une réintervention (réincision et curetage) est réalisée. Si l’obstruction des voies lacrymales progresse, une intubation du canal lacrymal ou une DCR (dacryocystorhinostomie) peut être nécessaire.
En général, un collyre seul ne suffit pas à guérir. Le conglomérat fongique (dacryolithe) formé dans le canalicule lacrymal a une structure dense, ce qui rend difficile la pénétration des antibiotiques jusqu’aux bactéries à l’intérieur. Le traitement de base consiste à inciser le canalicule sous anesthésie locale et à retirer physiquement le conglomérat à l’aide d’une curette tranchante. L’association postopératoire de collyres antibiotiques (fluoroquinolones) et d’antibiotiques systémiques (pénicillines pour les infections actinomycosiques) augmente le taux de guérison.
Si le conglomérat fongique est complètement retiré, le pronostic est bon et les récidives sont rares. En revanche, si l’ablation est incomplète et qu’il reste des dacryolithes dans le canalicule, les récidives sont fréquentes. L’utilisation d’un endoscope lacrymal permet de confirmer l’ablation complète et est utile pour prévenir les récidives. En cas de récidive, une réincision et un curetage sont effectués.
Le canalicule lacrymal commence au point lacrymal et court horizontalement le long du bord de la paupière. Les canalicules supérieur et inférieur mesurent chacun environ 8 à 10 mm de long, se rejoignent pour former le canalicule commun, puis s’ouvrent dans le sac lacrymal. La lumière du canalicule est plate, avec un diamètre normal d’environ 0,5 à 1 mm.
La lumière du canalicule lacrymal a une communication limitée avec l’air extérieur, ce qui favorise un environnement anaérobie. Actinomyces israelii est une bactérie anaérobie stricte ou facultative, qui s’adapte bien à cet environnement et prolifère facilement. Cette caractéristique anatomique explique pourquoi les actinomycètes, qui se développent difficilement dans les zones ouvertes (peau, conjonctive), peuvent coloniser préférentiellement le canalicule lacrymal.
La structure du dacryolithe est proche d’un solide avec des colonies denses et des dépôts de calcium, ce qui rend difficile l’accès des molécules antibiotiques aux bactéries à l’intérieur de l’amas. De plus, la structure de type biofilm à la surface de l’amas empêche la pénétration du médicament. Ainsi, les collyres antibiotiques seuls ne peuvent éliminer partiellement que les bactéries de surface, sans parvenir à éliminer l’amas entier, ce qui entraîne une repousse et une récidive après l’arrêt du traitement. C’est pourquoi l’ablation chirurgicale de l’amas est le seul traitement curatif.
La dacryoendoscopie est une technique qui consiste à insérer un fibroscope de petit diamètre dans les voies lacrymales pour observer directement la lumière du canal lacrymal1). Dans la canaliculite, elle permet de confirmer directement la présence, la position et la taille du dacryolithe, et de vérifier son ablation complète2). Par rapport au curetage et à l’incision aveugles traditionnels du canalicule, on s’attend à une ablation plus fiable du dacryolithe. Selon les directives pour la pratique de la dacryoendoscopie, l’ablation complète du calcul est directement liée à la guérison dans la canaliculite avec calcul lacrymal1), et la diffusion de la technique endoscopique contribue à l’amélioration des résultats thérapeutiques.
Des cas de canaliculite causée par la migration de bouchons lacrymaux, largement utilisés pour le traitement de la sécheresse oculaire, ont été rapportés1). Après la chute du bouchon dans le canalicule lacrymal, il devient le noyau d’une inflammation et d’une infection en tant que corps étranger. En cas de conjonctivite réfractaire chez un patient porteur d’un bouchon lacrymal, il faut envisager cette pathologie. Le traitement consiste en une ablation par incision du point lacrymal ou une expulsion nasale sous dacryoendoscopie.
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