La canalicolite è un’infiammazione infettiva cronica dei canalicoli lacrimali (superiore e inferiore) che compongono il sistema lacrimale. La maggior parte degli agenti patogeni sono Actinomyces israelii, che formano concrezioni (dacrioliti) all’interno del canalicolo; più raramente è causata da batteri come Propionibacterium, streptococchi o funghi (Aspergillus, Candida).
La via lacrimale è una struttura continua: punto lacrimale → canalicolo (superiore e inferiore) → canalicolo comune → sacco lacrimale → dotto nasolacrimale. La canalicolite è un’infezione limitata al canalicolo in questo sistema. Colpisce preferenzialmente il canalicolo inferiore ed è più frequente nelle donne di mezza età.
I pazienti si presentano spesso all’ambulatorio oculistico con una congiuntivite unilaterale refrattaria e può trascorrere del tempo prima che vengano diagnosticate e trattate correttamente. Riconoscere le alterazioni caratteristiche del punto lacrimale (dilatazione, arrossamento, espressione di secrezioni) è fondamentale per una diagnosi precoce.
Attinomiceti (più frequenti)
Agente eziologico: Actinomyces israelii
Fungo filamentoso anaerobio Gram-positivo. È il più adatto all’ambiente anaerobico del canalicolo lacrimale e forma granuli di zolfo. I calcoli lacrimali crescono per deposito di calcio sulle colonie di actinomiceti.
Batterico
Agenti patogeni: Propionibacterium, Nocardia, streptococchi, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Nocardia è classificato tra gli actinomiceti aerobi. Fusobacterium è un batterio anaerobio e può anch’esso formare calcoli lacrimali.
Fungino
Agenti patogeni: Aspergillus, Candida
Raro ma spesso refrattario al trattamento. Può essere necessaria l’aggiunta di antifungini (come la pimaricina in collirio).
I sintomi principali sono arrossamento monolaterale, secrezione oculare e lacrimazione. Viene spesso sospettata quando viene diagnosticata una congiuntivite cronica che non migliora con colliri antibiotici. Un segno caratteristico è l’arrossamento e la dilatazione del punto lacrimale (aspetto a punzone), e la pressione sul punto lacrimale provoca secrezione purulenta o simile a granuli di zolfo. Questo segno di pressione è la chiave per la diagnosi.
I sintomi principali sono arrossamento, secrezione oculare e lacrimazione, simili a una congiuntivite cronica monolaterale. Nella maggior parte dei casi, la lesione si verifica nel canalicolo lacrimale inferiore. Inizialmente vengono prescritti colliri antibiotici per una congiuntivite cronica, ma non migliorano e il decorso è spesso refrattario.
| Segno | Descrizione | Significato clinico |
|---|---|---|
| Dilatazione del punto lacrimale (aspetto a punzone) | Il punto lacrimale è dilatato e presenta arrossamento | Segno più caratteristico. Punto di partenza per sospettare una canalicolite |
| Gonfiore intorno al punto lacrimale | Gonfiore cordoniforme lungo il decorso del canalicolo lacrimale | Suggerisce la presenza di infiammazione o massa fungina nel canalicolo |
| Secrezione alla pressione | La pressione sul punto lacrimale provoca secrezione purulenta o simile a granuli di zolfo | Segno patognomonico (altamente specifico) |
| Infiammazione della congiuntiva palpebrale | Iperemia, ispessimento, ipertrofia papillare | Aspetto di congiuntivite refrattaria |
La fuoriuscita di secrezioni simili a granuli di zolfo alla compressione del punto lacrimale è un segno altamente specifico di canalicolite e, se confermato, rende la diagnosi clinica quasi certa.
Si tratta di una massa batterica osservabile a occhio nudo come una sostanza granulosa giallo-biancastra, formata dalla deposizione di sali di calcio su colonie di attinomiceti. Il termine ‘zolfo’ si riferisce all’aspetto e al colore, non alla presenza di zolfo vero e proprio. Al microscopio si osserva una struttura densa di filamenti di attinomiceti.
È una sostanza simile a un calcolo formata dalla ritenzione e dalla crescita di granuli di zolfo nel canalicolo lacrimale. La presenza di un dacriolito nel canalicolo provoca un’infiammazione cronica persistente, che non guarisce con i soli antibiotici.
Si verifica frequentemente in donne di mezza età e anziane, e si presenta spesso come congiuntivite unilaterale refrattaria in ambulatorio oftalmologico. È noto che colpisce preferenzialmente il canalicolo lacrimale inferiore. I dati demografici precisi sono limitati, ma è importante differenziarla dalla congiuntivite cronica nei pazienti con lacrimazione e secrezioni oculari.
Nei casi di ostruzione delle vie lacrimali, i calcoli (dacrioliti) sono frequentemente associati all’interno delle vie lacrimali. Secondo le linee guida per l’endoscopia delle vie lacrimali, i calcoli del sacco lacrimale sono associati al 7,5% dei casi di ostruzione del dotto nasolacrimale 1), indicando che può esistere una predisposizione alla formazione di calcoli in tutto il sistema lacrimale.
Esistono casi in cui un tappo puntale utilizzato per il trattamento dell’occhio secco migra nel canalicolo lacrimale, provocando una reazione da corpo estraneo e infiammazione, causando canalicolite 1). Nei pazienti con anamnesi di inserimento di tappo puntale che presentano congiuntivite refrattaria, è necessario considerare una canalicolite dovuta alla migrazione del tappo.
In caso di congiuntivite unilaterale refrattaria persistente, è importante sospettare attivamente una canalicolite. La procedura diagnostica ambulatoriale è descritta di seguito.
Passo 1: Ispezione del punto lacrimale Verificare la presenza di arrossamento e dilatazione (aspetto a punzone) del punto lacrimale.
Passo 2: Test di compressione del punto lacrimale Comprimere il punto lacrimale lungo il decorso del canalicolo lacrimale e verificare la fuoriuscita di secrezioni. Se vengono espulse secrezioni purulente o simili a granuli di zolfo, la diagnosi clinica di canalicolite è stabilita.
Passo 3: Lavaggio delle vie lacrimali Eseguire un lavaggio delle vie lacrimali. Nella canalicolite spesso non si osserva ostruzione delle vie lacrimali. Poiché la dacriocistite è spesso accompagnata da ostruzione delle vie lacrimali, la verifica della pervietà è utile per la diagnosi differenziale.
Passo 4: Esame microbiologico Raccogliere le secrezioni purulente espulse dal canalicolo lacrimale ed eseguire colorazione di Gram, esame microscopico diretto e coltura anaerobica per identificare l’agente patogeno.
| Esame | Metodo / Giudizio | Significato |
|---|---|---|
| Colorazione di Gram | Batteri filamentosi ramificati Gram-positivi (caratteristici degli attinomiceti) | Consente una rapida stima dell’eziologia attinomicotica |
| Coltura anaerobica | Coltura in condizioni anaerobiche | Gli attinomiceti sono anaerobi, quindi è necessaria la coltura anaerobica |
| Coltura aerobica | Coltura standard | Rilevamento di Nocardia, Candida, Aspergillus, ecc. |
I reperti microscopici dello striscio di Actinomyces sono caratteristici: la presenza di batteri filamentosi ramificati Gram-positivi consente una diagnosi presuntiva di canalicolite actinomicotica.
La dacrioendoscopia consente di osservare direttamente i concrements e l’infiammazione nel canalicolo lacrimale. È utile per confermare la posizione e le dimensioni esatte dei concrements e per verificare la rimozione completa 1). La rimozione dei concrements sotto guida dacrioendoscopica consente una manipolazione a visione diretta e contribuisce a prevenire le recidive postoperatorie 2).
| Malattia differenziale | Reperti caratteristici | Lavaggio lacrimale | Punto chiave differenziale |
|---|---|---|---|
| Canalicolite | Dilatazione del punto lacrimale, emissione di granuli di zolfo, gonfiore cordonale | Pervio | Congiuntivite unilaterale refrattaria + reperto al punto lacrimale |
| Dacriocistite | Gonfiore del sacco lacrimale, reflusso abbondante di pus alla compressione del sacco lacrimale | Occluso | Ostruzione lacrimale e gonfiore del sacco lacrimale predominanti |
| Congiuntivite cronica | Iperemia e ispessimento della congiuntiva palpebrale | Normale | Spesso bilaterale, nessun reperto al punto lacrimale |
| Calazio | Massa sottocutanea indolore della palpebra | Normale | Centrata sulla massa palpebrale, nessun reperto al punto lacrimale |
La canalicolite è caratterizzata da gonfiore intorno al punto lacrimale e dilatazione del punto lacrimale, e il lavaggio delle vie lacrimali spesso non mostra ostruzione. La dacriocistite, invece, si manifesta principalmente con gonfiore nella regione del sacco lacrimale (sotto la commessura interna), e la compressione del sacco lacrimale provoca un reflusso di abbondante pus dal punto lacrimale, mentre il lavaggio delle vie lacrimali conferma l’ostruzione. La presenza o assenza di segni locali al punto lacrimale (dilatazione, secrezione alla compressione) è il principale elemento differenziale.
Il trattamento fondamentale consiste nella rimozione fisica completa del conglomerato batterico (calcolo batterico) all’interno del canalicolo lacrimale. Il calcolo batterico ha una struttura densa che impedisce la penetrazione degli antibiotici, e il solo collirio antibiotico non è in grado di rimuovere il conglomerato, impedendo la guarigione. Sono indispensabili l’incisione chirurgica e il curettage.
Passo 1: Canalicolotomia e rimozione del conglomerato batterico
La canalicolotomia viene eseguita in anestesia locale.
Raschiare accuratamente il contenuto del canalicolo lacrimale con una curette e rimuovere completamente masse fungine e dacrioliti. La persistenza di masse fungine è la principale causa di recidiva, quindi la rimozione completa è della massima importanza.
Utilizzando un endoscopio lacrimale, è possibile rimuovere i dacrioliti e confermare la rimozione completa sotto visione diretta1).
Passaggio 2: Collirio antibiotico postoperatorio e lavaggio del canalicolo lacrimale
Continuare il collirio a base di fluorochinolone dopo l’intervento.
Somministrare levofloxacina 0,5% collirio (Cravit®) 4-6 volte al giorno. Anche il lavaggio del canalicolo lacrimale con collirio a base di fluorochinolone è utile nella gestione postoperatoria.
In caso di canalicolite fungina, considerare l’aggiunta di un antimicotico (collirio a base di pimaricina, ecc.).
Passaggio 3: Antibiotici sistemici e follow-up
Per l’infezione da actinomiceti, somministrare penicillina per via sistemica per diverse settimane.
Continuare amoxicillina 250-500 mg (Sawacillin®, ecc.) 3 volte al giorno per diverse settimane. Dopo l’intervento, eseguire lavaggi lacrimali ripetuti per prevenire la recidiva. Regolare gli antibiotici in base ai risultati della coltura.
Canalicolotomia
La rimozione completa del conglomerato fungino è fondamentale; la persistenza di residui dovuta a una resezione incompleta è la causa principale di recidiva.
Rimozione del calcolo fungino sotto endoscopia lacrimale
L’uso di un endoscopio lacrimale consente di visualizzare direttamente la posizione esatta del calcolo fungino e di rimuoverlo. È possibile confermare la rimozione completa, il che è utile per prevenire le recidive2).
Gestione del plug lacrimale migrato
Se la causa è la migrazione di un plug lacrimale, si tenta la rimozione tramite incisione del punto lacrimale o l’espulsione nella cavità nasale sotto endoscopia lacrimale1).
| Farmaco | Dosaggio e modalità d’uso | Indicazione |
|---|---|---|
| Collirio di levofloxacina 0,5% (Cravit®) | 4-6 volte al giorno | Continuazione post-operatoria, lavaggio del canalicolo lacrimale |
| Capsule di amoxicillina 250 mg (Sawacillin® ecc.) | 3 volte al giorno per diverse settimane | Infezione actinomicotica (somministrazione sistemica) |
| Pimaricina collirio (natamicina collirio) | 4-6 volte al giorno | Fungino (se necessario) |
In caso di recidiva dovuta a rimozione incompleta del conglomerato fungino, si esegue un reintervento (reincisione e curettage). Se l’ostruzione delle vie lacrimali progredisce, può essere necessaria l’intubazione del canalicolo lacrimale o la DCR (dacriocistorinostomia).
Di solito il solo collirio non è sufficiente per guarire. Il conglomerato fungino (dacriolite) formato nel canalicolo lacrimale ha una struttura densa, che rende difficile per gli antibiotici raggiungere i batteri al suo interno. Il trattamento di base consiste nell’incidere il canalicolo in anestesia locale e rimuovere fisicamente il conglomerato con un cucchiaio tagliente. La combinazione post-operatoria di colliri antibiotici (fluorochinolonici) e antibiotici sistemici (penicilline per le infezioni da actinomiceti) aumenta il tasso di guarigione.
Se il conglomerato fungino viene rimosso completamente, la prognosi è buona e le recidive sono rare. D’altra parte, se la rimozione è incompleta e rimangono dacrioliti nel canalicolo, le recidive sono frequenti. L’uso di un endoscopio lacrimale consente di confermare la rimozione completa ed è utile per prevenire le recidive. In caso di recidiva, si esegue una reincisione e un curettage.
Il canalicolo lacrimale inizia al punto lacrimale e decorre orizzontalmente lungo il bordo palpebrale. I canalicoli superiore e inferiore sono lunghi ciascuno circa 8-10 mm, si uniscono per formare il canalicolo comune, quindi si aprono nel sacco lacrimale. Il lume del canalicolo è appiattito, con un diametro normale di circa 0,5-1 mm.
Il lume del canalicolo lacrimale ha una comunicazione limitata con l’aria esterna, favorendo la formazione di un ambiente anaerobico. Actinomyces israelii è un batterio anaerobico obbligato o facoltativo, che si adatta bene a questo ambiente e prolifera facilmente. Il fatto che gli attinomiceti, che difficilmente crescono in siti aperti (pelle, congiuntiva), possano colonizzare preferenzialmente il canalicolo lacrimale è dovuto a questa caratteristica anatomica.
La struttura del dacriolito è simile a un solido con colonie dense e depositi di calcio, rendendo difficile per le molecole antibiotiche raggiungere i batteri all’interno dell’ammasso. Inoltre, la struttura simile a un biofilm sulla superficie dell’ammasso impedisce la penetrazione del farmaco. Pertanto, i soli colliri antibiotici possono rimuovere parzialmente i batteri superficiali, ma non l’intero ammasso, portando a ricrescita e recidiva dopo la sospensione del trattamento. Questo è il motivo per cui la rimozione chirurgica dell’ammasso è l’unico trattamento curativo.
La dacrioendoscopia è una tecnica che prevede l’inserimento di un fibroscopio sottile nelle vie lacrimali per osservare direttamente il lume del canale lacrimale1). Nella canalicolite, consente di confermare direttamente la presenza, la posizione e le dimensioni del dacriolito e di verificare la sua rimozione completa2). Rispetto alla tradizionale canalicolotomia cieca e al curettage, ci si aspetta una rimozione più affidabile del dacriolito. Secondo le linee guida per la pratica della dacrioendoscopia, la rimozione completa del calcolo nella canalicolite con calcolo lacrimale è direttamente correlata alla guarigione1) e la diffusione della tecnica endoscopica contribuisce al miglioramento dei risultati terapeutici.
Sono stati riportati casi di canalicolite causata dalla migrazione di tappi puntali, ampiamente utilizzati per il trattamento dell’occhio secco1). Dopo che il tappo cade nel canalicolo lacrimale, diventa il nucleo di infiammazione e infezione come corpo estraneo. In pazienti portatori di tappo puntale che sviluppano congiuntivite refrattaria, è necessario considerare questa patologia. Il trattamento comprende la rimozione mediante puntotomia o l’espulsione nasale sotto dacrioendoscopia.
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